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鄧俊杰醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 好，有朋友在提問，甲狀腺穿刺顯示基因突變是什么概念啊，那我們呃，我們甲狀腺穿刺的目的其實就是為了一個，呃，有兩個結果，一個就是細胞學的，細胞學的診斷，就是看里面有沒有甲狀腺癌的一個細胞，那么還有一個診，還有一個目的就是判斷這個有沒有基因突變的，那么我們認定啊，基本上我們做的那個graph基因啊，和甲狀腺乳頭狀癌它的關聯(lián)性是非常強的啊，如果說存在這種基因突變，但是沒有看到有癌細胞的話，我們一般也會建議把它當成惡性的來處理掉啊，因為啊，它因為剛剛說了，它的這種基因如果存在突變，那么和這種乳頭障礙它的啊關聯(lián)性是非常強的啊，就算現(xiàn)在。 是良性的，那么存在基因突變之后，也是有可能會進一步發(fā)展成惡性的結節(jié)，那么那個時候也需要做手術，所以我們一般還是建議去把它，如果存在基因突變，也還是建議把它積極處理掉，大概就是這么回事。2024年04月02日
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 章建全章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團上海百匯醫(yī)院介入超聲科上海國際醫(yī)學中心介入超聲科英文overdiagnosis是十幾年前某些英文版醫(yī)學雜志上比較“火”的一個詞，其中文含義是過度診斷。近年來，這個詞匯被國內某些醫(yī)生借鑒較多，在學術會議或學術論文上大談特談甲狀腺乳頭狀癌被“過度診斷”現(xiàn)象。如果僅僅是限于嘴仗，倒也無所謂，最多就是觀點碰撞。然而，一旦在日常診療工作中向同行、向患者灌輸“甲狀腺乳頭狀癌被過度診斷”的觀點，可能會產生誤人子弟、延誤病情的不良后果。臨床醫(yī)學的任務是診治疾病與健康保健，診斷是治療的先導，診斷必須正確、準確、全面、細致，來不得半點馬虎，否則就難以保證正確、準確、適度的治療。如果說甲狀腺乳頭狀癌診療工作中存在“過度”的現(xiàn)象，也一定是過度治療。診斷哪有什么過度可言，只有弄清楚與否和搞全面與否之分。甲狀腺乳頭狀癌的過度治療通常表現(xiàn)為本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺體組織，或者只切除患側腺葉而保留正常對側腺葉，結果全部甲狀腺被切除了，造成患者終身服藥。合適的治療理念應該是根據患者的實際病情，例如病理診斷結論、腫瘤的局部生長侵襲情況、患者的全身狀態(tài)、患者的心理預期等，提供手術切除和熱消融治療等多種方案供患者選擇。原則上能保留正常甲狀腺則一定要保留，能避免頸部大范圍清掃淋巴結則無需大費周章，需把病和人綜合起來加以考量。要做到這一點，高質量的診斷工作則是必須的。下面就一例患者的超聲診斷與超聲引導下穿刺活檢病理診斷工作探討一下她的情況到底是過度診斷還是診斷不足?；颊撸?，42歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺上極有一枚最大直徑約11.5mm的實性結節(jié)，綜合多項超聲影像表現(xiàn)（圖1），主診超聲醫(yī)師診斷該結節(jié)C-TIRADS4c級，高度疑似甲狀腺乳頭狀癌，并建議行穿刺活檢明確病理診斷（圖2）。應該說該患者的超聲診斷與病理診斷都很準確、明了，但是我們團隊卻認為她存在著診斷不足，這是為何呢？該患者期望能夠在治愈乳頭狀癌的前提下保住甲狀腺，她渴望尋求熱消融治療，所以帶著希望來到我們團隊。我們對她的甲狀腺與頸部進行全面細致的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她左側甲狀腺乳頭狀癌灶已經突破局部甲狀腺前被膜，突入了前方的帶狀肌，帶狀肌處于腫脹狀態(tài)（圖3）；癌灶也侵及了甲狀腺內側被膜，與氣管壁緊貼在一起（圖4）。十幾年來，我們團隊在熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌領域一直保持旺盛的探索勢頭，治愈了近2千例各種類型的甲狀腺乳頭狀癌，比如微小癌、非微小癌（直徑大于1cm者）、單灶癌、多灶癌（最多者腺體內同時存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范圍占癌灶周長最大達92.4%）、同時伴頸部淋巴結轉移癌（轉移區(qū)域最多達4個區(qū)域，轉移淋巴結數(shù)最多達12枚）。但是，癌灶與氣管、食管、喉返神經、頸總動脈沒有發(fā)生嚴重的粘連是我們采取熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的底線要求。因此，工作中我們高度重視判斷癌灶與周圍毗鄰結構粘連情況的研究，并且將該任務目標與甲狀腺細針穿刺活檢結合到一起，在實施細針穿刺活檢的同時運用液體分離技術將病灶的局部生長與侵襲情況摸得一清二楚。該患者門診時反復消融治療的強烈愿望，急切地想知道是否可行。我們明確地告訴她，就她癌灶的病理類型、大小、位置等而言消融治療都是可行的，只是我們懷疑癌灶與帶狀肌已經粘連，與氣管壁是否粘連尚不確定。我們需要在弄清楚粘連情況之后才能確定是否可行消融治療。要想弄清楚粘連與否以及粘連的程度，必須借助細針穿刺液體隔離法，這個過程與穿刺活檢是相同的，也就是說再做一次穿刺?；颊邌柕綄嵤┮后w隔離法判斷粘連情況是不是需要收費呢？如果判定有粘連不能消融，那么豈不是白白浪費錢了嗎？她的問題令我們費解，也令我們感慨：如果在之前的穿刺活檢時就把她的腫瘤粘連情況搞清楚了，如果發(fā)現(xiàn)沒有粘連，今天我們就可以為她安排消融治療了；如果當時就發(fā)現(xiàn)了粘連，那么她也就不會再心存消融的念頭，而可直接去外科尋求手術切除治療。十分遺憾的是，迄今為止能夠在穿刺活檢時就把腫瘤的綜合病情提前判明者鳳毛麟角。針對這種情況，大家說到底是診斷過度還是診斷不足呢？也許有人會說，穿刺活檢已經明確了病理診斷，哪有診斷不足呢？請別忘記，診斷不只是病理診斷，它還包括病情診斷……，等等。2023年11月09日606
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 介紹甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內迅速增加。這種增加通常歸因于在廣泛采用超聲檢查(US)和US引導的細針穿刺細胞學(FNAC)等成像方式后，小甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的檢出率增加。以前僅在尸檢時才檢測到小的PTC。甲狀腺癌死亡率保持穩(wěn)定。因此，人們越來越擔心小PTC的過度診斷和過度治療。自1990年代以來，Kuma醫(yī)院和癌癥研究所醫(yī)院(CIH)兩家日本機構就低風險(T1aN0M0)甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)進行了主動監(jiān)測(AS)的前瞻性臨床研究。這些研究顯示出有利的結果：(1)癌癥生長率和淋巴結轉移(LNM)的新出現(xiàn)率較低；(2)沒有因腫瘤生長或新的LNM接受手術的患者出現(xiàn)危及生命的復發(fā)或死于甲狀腺癌；(3)在AS期間沒有患者發(fā)生遠處轉移或死于甲狀腺癌?；谶@些發(fā)現(xiàn)，2010年日本內分泌外科醫(yī)師協(xié)會和日本甲狀腺外科學會（這兩個協(xié)會合并到于2018年成立了現(xiàn)在的日本內分泌外科協(xié)會[JAES])。2015年，該管理策略被美國甲狀腺協(xié)會管理指南視為成年甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的替代管理策略。AS作為全球低風險PTMC的可接受管理選項已獲得一定程度的共識。事實上，根據2018年對JAES成員機構的調查，當時53.8%的低危PTMC成年患者在這些日本機構中接受了AS。然而，許多醫(yī)療保健提供者仍然對在現(xiàn)實世界中提供AS存在各種擔憂。因此，由JAES創(chuàng)建的PTMC管理工作組就AS的適應癥和策略產生了目前的共識聲明，以促進對診斷為低風險PTMC的成年患者實施這種管理替代方案。方法JAES管理PTMC工作組的成員由JAES董事會任命，成員包括11名內分泌/甲狀腺外科醫(yī)生、1名頭頸外科醫(yī)生、1名內分泌學家和1名甲狀腺疾病病理學家。作為共識方法，我們根據工作組采用了修改后的名義小組流程。相關臨床問題是在工作組成員的意見下創(chuàng)建的。使用搜索引擎（PubMed、Cochrane圖書館和Ichushiweb）搜索了截至2019年6月的英語和日語相關文獻，并進行了額外的手動搜索。我們確定了六項關于成年低危PTC患者中AS的臨床研究。表格1)但沒有發(fā)現(xiàn)隨機研究比較立即手術和AS之間的結果。這些陳述是根據盡可能多的科學證據做出的；在缺乏證據的情況下，根據成員的共識決定，至少目前認為適當?shù)脑瓌t是適用的。證據分級被認為不適合目前的共識聲明。表格1。低危甲狀腺乳頭狀微小癌患者主動監(jiān)測的臨床研究作者，國家，年份患者人數(shù)隨訪時間（月）腫瘤增大（≥3mm）腫瘤體積增加(＞50%)淋巴結轉移的發(fā)展伊東，日本，2014(8)1235平均，60共4.6%ND共1.5%4.9%/5年1.7%/5年8.0%/10年3.8%/10年日本福岡，2016(15)409平均值，81.6共6.0%ND共1.0%6.3%/5年7.3%/10年塔特爾，美國，2017(16)291個中位數(shù)，25共3.8%12.4%0%2.5%/2年11.5%/2年12.1%/10年24.8%/5年韓國，2018(17)370中位數(shù)，32.53.5%23.2%1.4%哥倫比亞薩納布里亞，2018(18)57個中位數(shù)，13.33.5%NDND莫利納羅，意大利，2020(19)93中位數(shù)，192.1%16%1.1%說明：a包括直徑10-15毫米的甲狀腺乳頭狀癌患者。ND，沒有數(shù)據。診斷和決策AS的適應癥和PTMC的立即手術PTMC定義為最大直徑≤10mm的PTC。AS的候選者是患有低風險PTMC的成年患者。表2顯示了那些適合手術的PTMC。具有臨床LNM、遠處轉移（盡管非常罕見）和侵犯鄰近器官（特別是氣管和喉返神經[RLN]）等高危特征的PTMC應立即手術，如有指征應給予術后放射性碘治療.表2。無需主動監(jiān)測的甲狀腺微小乳頭狀癌立即手術的指征1.存在臨床淋巴結轉移或遠處轉移（罕見）2.臨床上明顯侵犯RLN或氣管3.細胞學診斷侵襲性甲狀腺乳頭狀癌亞型（罕見）4.腫瘤附著于氣管，可能侵犯5.位于RLN過程中的腫瘤6.伴有其他需要手術的甲狀腺或甲狀旁腺疾病7.年齡＜20歲（無當前證據）RLN，喉返神經。當預防性清掃頸部各區(qū)時，甚至在臨床淋巴結陰性的PTMC中，不僅在中央區(qū)而且在側頸中也以相當高的比率檢測到顯微LNM。然而，根據接受AS的患者的結果，這種微觀轉移在臨床上變得明顯的比率似乎很低。在出現(xiàn)臨床LNM后進行的轉換手術是成功的，而且不會影響患者的預后。此外，F(xiàn)NAC特征提示PTC的侵襲性亞型，例如高細胞變異，建議立即手術，盡管缺乏直接證據，而且僅根據FNAC懷疑此類亞型在實踐中不容易診斷。郭等人。研究了18,260個常規(guī)PTMC的手術病例，發(fā)現(xiàn)了97個PTMC的高細胞變體和90個PTMC的彌漫性硬化變體。研究人員還發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)PTMC相比，PTMC的彌漫性硬化變體具有甲狀腺外延伸(ETE)和LNM的頻率明顯更高，并且PTMC的高細胞變體具有顯著更大的腫瘤，以及更高的腫瘤多樣性和ETE率。對于附著在氣管上或位于RLN過程中的腫瘤，也建議立即手術，盡管這些特征不一定具有生物學侵襲性。2018年發(fā)布的修訂后的JAES治療甲狀腺結節(jié)臨床實踐指南建議AS應由“適當?shù)尼t(yī)療團隊”進行。包括在頸部成像方面經驗豐富的美國專家在內的多學科團隊對于進行AS是必不可少的，以便在AS開始和期間準確評估原發(fā)腫瘤和淋巴結，并與個別患者適當?shù)刈龀龉餐瑳Q定。重要的是，目前缺乏AS對20歲以下患者安全性的證據。關鍵點：AS的候選對象是臨床T1aN0M0低危PTMC的成年患者。ETE和LNM的評估位于甲狀腺腹側且具有提示侵犯帶狀肌的超聲特征的腫瘤不一定適合立即手術。此類病例進展后的轉換手術不會影響患者的生活質量(QoL)，因為只需要部分切除肌肉。此外，這種最小的ETE對患者預后的影響很小。位于甲狀腺葉外側囊的PTMC很少侵犯頸動脈，導致AS。然而，對于背側的腫瘤并懷疑侵入氣管或RLN，應非常謹慎地決定管理策略。為了評估侵入氣管和RLN，不僅US成像而且計算機斷層掃描(CT)可能有用，尤其是在腫瘤鈣化模糊了腫瘤與這些結構之間關系的情況下。必要時采用喉鏡檢查是否存在聲帶麻痹。隈研吾報告[腫瘤與氣管呈鈍角，浸潤風險高。圖。1）。如果腫瘤和RLN病程之間沒有正常的甲狀腺組織邊緣，則RLN可能有侵襲的風險。圖2）。在手術過程中，沒有PTMCs＜7mm顯示侵入氣管或RLN。然而，在腫瘤和氣管之間具有鈍角的51個PTMC中，有12個(24%)≥7mm需要剃除軟骨或切除氣管的全層。類似地，98個≥7mm的PTMC中有9個（9%）在腫瘤和RLN病程之間沒有正常邊緣，需要在手術過程中進行剃須切除術、部分層切除術或切除術并重建RLN。僅觸及氣管或遠離RLN過程的腫瘤可能是AS的候選者。圖1.腫瘤與氣管之間的夾角。(A)鈍角；(B)幾乎是直角；(C)銳角。L，左側；R，右側。圖2.腫瘤和RLN病程之間存在(A)和不存在(B)正常邊緣。RLN的路徑在右側比左側更傾斜。因此，遠離氣管食管溝但位于背側區(qū)域的腫瘤可能仍然有侵入RLN的風險。L，左側；R，右側；RLN，喉返神經。US通常用于評估LNM。當懷疑側頸存在LNM時，建議使用FNAC并測量針頭沖洗液中的甲狀腺球蛋白。在慢性甲狀腺炎病例中經常觀察到淋巴結腫脹，需要仔細考慮個別病例。伊藤等報道，位于甲狀腺上極的PTMC更可能表現(xiàn)出臨床或病理性橫向LNM，Jeon等人確定年齡＜50歲、男性和腫瘤中的微鈣化是橫向LNM的危險因素。然而，由于沒有證據表明除年輕之外的這些風險因素是疾病進展的預測因素，因此顯示這些風險因素的病例不應被視為不是AS的候選者。要點：ETE和LNM應由超聲大夫評估。如果需要可以添加CT成像。評估侵入氣管和RLN時，應特別注意腫瘤表面和氣管之間形成的角度，以及腫瘤和RLN病程之間是否存在正常的甲狀腺組織邊緣。胸部CT評估遠處轉移關于低風險PTMC遠處轉移的發(fā)生率，Sugitani等人。據報道，148名T1aN0PTMC患者在手術治療后均未出現(xiàn)遠處轉移或遠處復發(fā)。據報道，626名接受手術的T1aN0患者在隨訪期間均未檢測到遠處轉移。崔等人。報道稱，滿足紀念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)適應癥的4927個低風險PTMC中沒有一個顯示遠處轉移。賴因克等人。在803個PTMC中有6個（0.7%）檢測到遠處轉移，但527個T1aN0PTMC中沒有一個有遠處轉外。此外，川野等人回顧了1000名連續(xù)接受胸部CT作為常規(guī)術前研究的低風險PTMC患者。他們報告說，這些患者中沒有一個在胸部CT上有轉移性病變。綜合來看，低危PTMC遠處轉移的發(fā)生率極低，常規(guī)胸部CT可能弊大于利。至于AS期間遠處轉移的出現(xiàn)，Sugitani等人。據報道，他們的230名患者均未出現(xiàn)遠處轉移（平均隨訪60個月）。伊藤等人。在他們的1235例PTMC中同樣沒有檢測到任何遠處轉移（平均隨訪60個月）。塔特爾等人。MSKCC的291個低風險PTC（定義為≤1.5cm）在AS（中位隨訪時間，25個月）期間均未檢測到遠處轉移，表明AS期間出現(xiàn)遠處轉移的發(fā)生率為低風險PTMC也極低。關鍵點：在AS開始時不建議胸部CT檢查，但如果有疾病進展，則可能需要進行胸部CT檢查。影響成年PTMC患者決策的因素年齡Kuma醫(yī)院一項納入1235例觀察中的低危PTMC的研究表明，≥60歲患者的10年進展率（腫瘤直徑增大至≥12mm或出現(xiàn)LNM）為2.5%，4.9%在40-59歲的人群中，22.5%在40歲以下的人群中。多變量分析顯示年輕（≤40歲）是PTMC進展的獨立危險因素（優(yōu)勢比，4.348；95%置信區(qū)間[CI2.293–8.196]；p＜0.0001）。宮內等人估計就診時20多歲的患者終生疾病進展概率為48.6%，30多歲為25.3%，40多歲為20.9%，50多歲為10.3%，60多歲為8.2%，70多歲為3.5%。其他研究也表明老年患者的PTMC進展率較低。要點：具有低風險PTMC的老年患者是AS的理想人選。盡管年輕患者的腫瘤更容易進展，但這些患者仍然是AS的候選者，因為AS后手術的結果非常好，即使在就診時20多歲的患者中，終生進展概率也小于50%。多發(fā)癌灶自2003年Kuma醫(yī)院最初的AS報告以來，多發(fā)病變不被視為排除標準。162例AS中有30例(18.5%)有多個病變。伊藤等人的報告2010年發(fā)現(xiàn)多發(fā)病例和單發(fā)病例的PTMC擴大率沒有顯著差異。此外，在1055名接受立即手術的患者中，未觀察到多發(fā)灶與無病生存率(DFS)之間的顯著關聯(lián)。2014年，他們對1235例AS期間PTMC進展的危險因素進行了多變量分析，表明多發(fā)展不是腫瘤擴大≥3mm或出現(xiàn)LNM的危險因素。杉谷等人在CIH和日本醫(yī)科學校醫(yī)院招募了571名低風險PTMC并進行了≥1年的AS，發(fā)現(xiàn)115例多發(fā)病例和456例孤立病例的10年進展率分別為14.8%和12.2%（p=0.51）.此外，通過多變量分析，多重性不是進展的危險因素。在該研究中，10名多發(fā)病變患者中有9名接受甲狀腺全切除術，作者得出結論，AS有利于多個PTMC，以避免甲狀腺全切除術和由此產生的手術并發(fā)癥。美國、加拿大或韓國的低風險PTMC方案和報告中并未將多發(fā)灶列為排除標準。關鍵點：沒有數(shù)據表明腫瘤多發(fā)灶與腫瘤增大和LNM的出現(xiàn)有關。因此，患有PTMC和多處病變的患者可能是AS的候選者。家族史內野等人回顧性分析了6458例分化型甲狀腺癌(DTC)手術病例，并報告其中258例(4.0%)為家族性DTC。這些病例更有可能是多發(fā)性，并在殘余甲狀腺中表現(xiàn)出復發(fā)，并且DFS率低于散發(fā)性DTC。然而，家族性和散發(fā)性DTC的遠處復發(fā)率和總生存率沒有差異。伊藤等人報道稱，在6015例PTC手術病例中，273例（4.5%）為家族性PTC和臨床病理特征（多樣性除外），家族性和散發(fā)性PTC之間的DFS率和病因特異性死亡率沒有差異。他們得出的結論是，家族性患者的治療策略應與散發(fā)性患者的治療策略相同，但家族性患者建議行甲狀腺全切除術。盧波利等人1999年分析了7例家族性PTMC并報告了高多重性和LNM。Capezzone等人回顧性分析了291例PTMC手術病例（中位隨訪時間，8.3年），并比較了248例散發(fā)病例和43例家族性病例之間的變量。發(fā)現(xiàn)家族性病例更可能在雙葉都有病理性病變，臨床LNM陽性并有復發(fā)。因此，他們得出結論，在PTMC的管理中應充分考慮家族史。然而，伊藤等人發(fā)現(xiàn)家族性和散發(fā)性病例的LNM增大和外觀無顯著差異。因此，家族史的存在不應成為AS的禁忌癥。然而，家族性PTC可能更具侵襲性。當計劃對AS后的家族性病例進行手術時，應考慮甲狀腺全切除術。關鍵點：有PTC家族史的患者的PTMC可能是AS的候選者。生育和懷孕在適當?shù)墓芾硐?，懷孕期間的DTC顯示出良好的結果，患者可以安全地分娩。Shindo等人Kuma醫(yī)院的研究人員分析了懷孕期間的低風險PTMC患者，并報告與年齡調整的對照組（27名患者中的3名，11.1%;p=0.0497)(45)。然而，研究隊列較小，調查周期較短。伊藤等人Kuma醫(yī)院的Kuma醫(yī)院隨后通過增加研究時間較長的病例數(shù)，調查了能夠懷孕的低風險PTMC女性患者是否可以成為AS的候選者。在這份報告中，50名低危PTMC患者在AS期間懷孕了51次。盡管4名患者(8%)的PTMC直徑增加≥3mm，但在其余46名患者(92%)中未觀察到尺寸變化。4例擴大病例中，2例分娩后接受手術且未復發(fā)。剩下的2個因為分娩后沒有擴大而接受了連續(xù)的AS。關鍵點：由于仔細和持續(xù)的監(jiān)測可以安全管理妊娠期低風險的PTMC，因此希望生育的患者和妊娠患者可能是AS的候選者。鈣化福岡等人報道鈣化程度與PTMC的增大有關。他們通過將患者分為四類鈣化：無鈣化、微鈣化、宏觀鈣化和邊緣鈣化，對384名接受AS平均6.8年的患者（484個病灶）進行了研究。各組平均年齡分別為52.1、54.2、56.3、60.1歲，增大≥3mm的比例分別為9.6%、5.5%、3.2%和0%。鈣化程度與患者年齡顯著相關，鈣化較粗的腫瘤腫大的可能性較小。此外，在AS期間，分別有25.1%和51.8%的病變在5年和10年的隨訪中顯示鈣化程度增加。在多變量分析中，最近一次檢查中粗鈣化（宏觀或邊緣）的病例顯示出明顯較低的擴大率（優(yōu)勢比，0.34[CI0.11-0.87]；p=0.022）。在Kuma醫(yī)院的一項研究中，180名在AS一年后接受手術的患者中，160例AS期間未擴大的病例中有13.8%顯示大鈣化≥2mm并伴有聲影，而18例擴大病例中沒有一個顯示此。相比之下，Oh等人。來自韓國的273例低風險PTMC觀察了≥1年（中位數(shù)，42個月），并證明在AS開始時有大鈣化的病例比有微鈣化的病例更可能顯示腫瘤體積擴大≥50%，與日本的報道不一致?？傊?，與鈣化強的結節(jié)相比，弱鈣化的低風險PTMC可能會進展，但據報道，鈣化會隨著時間的推移而變得強烈。因此，具有精細鈣化或無鈣化的PTMC仍然是AS的候選者。關鍵點：沒有令人信服的證據可以根據鈣化的程度或類型將PTMC患者排除在考慮AS作為管理策略之外。血管性2010年，杉谷等人CIH證明，在平均5年的230例患者（300個病灶）中，血管豐富的腫瘤（33個病灶，12%）比血管分布差的腫瘤增大≥3mm的比率更高（245個病灶，88%）（30.3%對3.7%；p＜0.0001）。此外，在2016年，福岡等人。在同一機構研究了每個腫瘤中血管分布隨時間的變化與預后之間的關系。根據他們的數(shù)據，AS開始時血管豐富的70個病灶中14.6%擴大≥3mm，明顯高于410個血管較差的病灶（4.6%）的擴大率。此外，在初始評估時，61.4%具有豐富血管的PTMC在AS期間血管分布減少。在多變量分析中，最近一次檢查中血管化不良的病例顯示出顯著較低的腫瘤增大率（比值比，0.17[CI0.07–0.43]；p=0.0004）。因此，盡管血管豐富的腫瘤比血管少的腫瘤擴大的風險更高，但低風險PTMC的血管分布會隨著時間的推移而減少。關鍵點：缺乏證據表明根據血管分布程度將PTMC排除在考慮AS作為管理策略之外。Graves病和良性結節(jié)的共存似乎沒有報告調查過格雷夫斯病對AS下PTMC的影響。關于格雷夫斯病PTC手術后預后的結論存在差異。Graves病的共存是否影響PTMC的生物學行為尚不清楚。但是，至少沒有證據表明此類案例應被排除在AS候選之外。由于格雷夫斯病的治療，促甲狀腺激素(TSH)水平的變化可能會影響AS期間的腫瘤擴大。對于共存的良性結節(jié)，雖然未來可能因良性結節(jié)擴大而進行手術，但尚無證據表明良性結節(jié)患者的PTMCs除外AS。要點：沒有證據表明PTMC的AS應排除Graves病或良性結節(jié)患者。應根據合并癥的手術指征決定治療策略。跟進和監(jiān)測如圖所示表一，一AS下少量PTMCs顯示進展，即腫瘤增大或新的LNM出現(xiàn)。因此，必須進行后續(xù)檢查，以避免因疾病進展而忽視手術的必要性。表3總結了AS期間的手術指征。表3。甲狀腺微小乳頭狀癌主動監(jiān)測后的手術指征1.腫瘤直徑達到13mm2.出現(xiàn)新的淋巴結轉移3.患者偏好的變化4.出現(xiàn)其他需要手術的甲狀腺疾病或甲狀旁腺疾病適當?shù)臋z查間隔在由兩家日本機構進行的AS前瞻性研究方案中，在AS開始時每年進行兩次美國檢查，之后至少每年進行一次。經驗豐富的檢查員評估了腫瘤大小的變化以及新甲狀腺病變和LNM的外觀。AS的其他協(xié)議建議每年一次或兩次美國檢查，或在AS開始后兩年內每六個月檢查一次，如果沒有任何變化，則每兩年一次。雖然沒有發(fā)表關于美國檢查的最佳間隔的比較研究，但大多數(shù)前瞻性研究采用每六個月或一年檢查一次進行隨訪。沒有證據表明何時可以進一步延長檢查間隔，例如每2-3年一次。關鍵點：建議在AS開始后1-2年內每6個月由經驗豐富的檢查員對PTMC進行美國評估，如果未檢測到疾病進展，則此后每年一次。腫瘤腫大的定義和合適的手術時機腫瘤大小是由超聲在矢狀面和冠狀面圖像上測量的，最大值通常被認為是最大直徑。Ito等人將擴大定義為“最大直徑增加≥3mm”。2007年。2010年，伊藤等人和杉谷等人。報告了該定義下的放大率，用于長期觀察。這個定義很簡單，因此被許多中心采用。使用這個定義，沒有患者在AS期間表現(xiàn)出RLN麻痹或遠處轉移。最近，一些研究人員已經通過測量三個維度（定義如放大腫瘤體積增加50％）。另一份報告發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積的倍增時間提供了一個非常有用的腫瘤生長速度標志物。他們報告說，對腫瘤體積的評估可以準確反映腫瘤大小的變化，并且可以用作其他惡性腫瘤中用于未來生長的潛在預后標志物。然而，這種方法似乎過于敏感，因為從6×6×6到7×7×7毫米的結節(jié)的增長率為59%。將最大直徑增加≥3mm視為增大的兩個日本機構均未報告手術干預為時已晚的病例。腫瘤體積的測量受觀察者高度可變性的影響，因為US是一種二維技術，并且體積是用這種測量的所有潛在缺陷推斷出來的。因此，推薦基于最大直徑的評估作為一種實用且簡單的方法。至于手術時間，Miyauchi和Ito指出，如果患者愿意，可以允許AS持續(xù)到腫瘤直徑達到13毫米（24），因為最大PTMC增加3毫米（即最大直徑10毫米）)形成一個13毫米的腫瘤。坂井等人報道，T1bN0M0PTC（最大直徑，11-16毫米；平均，11.7毫米）的5年和10年疾病進展率分別為5%和12%，與T1aN0M0沒有差異，PTCT1bN0M0＜15mm表明手術后復發(fā)。宮內等人對AS下169個PTMC的腫瘤體積進行動力學分析，報告僅3%顯示出相當快的增長（倍增率＞0.5/年），17%甚至縮小（＜0.1/年），并且腫大結節(jié)的發(fā)生率隨著年齡（55歲）。關于擴大后PTMC的臨床過程，Ito等人。分析了一系列824個低風險PTMC并報告說，在曾經顯示最大直徑≥3mm和腫瘤體積≥50%的腫瘤中，分別只有7.7%和3.8%顯示進一步增大。腫大后生長較腫大前明顯下降，多見腫瘤縮小。這些發(fā)現(xiàn)表明，并不總是需要在直徑超過10毫米后立即對PTMC進行手術。對于這種情況，考慮到腫瘤位置（侵犯RLN和氣管的可能性）、生長速度和患者偏好，可以進行連續(xù)AS。要點：為了評估腫瘤生長，應使用最大腫瘤直徑，并且在超聲上增加≥3mm被認為代表腫大。當最大PTMC直徑超過10毫米時，并不總是需要立即手術。AS期間是否應該進行TSH抑制治療？沒有發(fā)表關于AS期間TSH抑制治療低風險PTMC的隨機前瞻性試驗，但已經發(fā)表了一些關于TSH水平與腫瘤增大之間關系的報告。杉谷等人報道，323名患者（415個病灶）的診斷時TSH水平和AS期間（平均隨訪6.5年）的平均TSH水平在腫大組（≥3毫米）和非腫大組之間沒有差異。在多變量分析中，診斷時的TSH不被認為是腫瘤擴大的重要預測因素，并且AS期間的平均TSH水平與腫瘤體積的變化沒有顯著相關性。相比之下，伊藤等人。報道在一系列1235例病例（平均隨訪60個月）中，1184例未接受TSH抑制治療的患者中有57例（4.8%）出現(xiàn)腫瘤增大，而PTMC僅1例（2.0%）51名接受TSH抑制的患者擴大。雖然差異不顯著，但接受TSH抑制治療的患者均未出現(xiàn)臨床疾病進展（腫瘤大小達到12mm或更大或新出現(xiàn)LNM），他們建議TSH抑制治療可能預防低危PTMC進展。金等人韓國報道，在126名患者的AS中（中位隨訪，26個月），高TSH組的腫瘤體積增加率高于其他組≥50%。他們報告高TSH水平是PTMC擴大的獨立危險因素，TSH＞2.50mIU/L的低風險PTMC的無進展生存率明顯低于其他組。綜上所述，不能排除高TSH水平影響低危PTMC進展的可能性，但至少目前還不能得出TSH抑制治療對患者有益的結論。主動抑制TSH可能對心臟或骨骼產生不利影響，尤其是對老年患者。將TSH水平保持在較低的正常水平以避免過度刺激對于年輕患者來說是可以接受的，因為他們的PTMC更有可能擴大。關鍵點：關于AS期間TSH抑制治療對低風險PTMC的影響的證據不足。執(zhí)行時，將TSH水平保持在正常低水平可能是最好的。AS應該持續(xù)多久和多少年？如前所述，低風險PTMC的進展率被認為隨著年齡的增長而降低。然而，高齡是預測不良預后的最重要因素之一。如果老年患者的PTMC進展并且未及早發(fā)現(xiàn)，則可能性很小，可能會出現(xiàn)危及生命的情況。目前，沒有證據表明何時和什么年齡可以停止AS。終生持續(xù)AS并不代表AS的缺點，因為即使在手術后，除了定期的術后隨訪外，可能還需要使用甲狀腺激素。尾田等人比較了即刻手術和AS之間10年的管理醫(yī)療費用。據報道，在日本醫(yī)療系統(tǒng)中，即刻手術組的成本是AS組的4.1倍。在香港的一份報告中，AS組在開始治療后16年的醫(yī)療費用較低，其后的成本效益甚至優(yōu)于即刻手術組。關鍵點：低風險PTMC進展的發(fā)生率可能會隨著年齡的增長而降低。然而，如果老年患者的PTMC進展，他們的預后可能很差。沒有證據表明AS可以在多少年后停止使用。因此，建議在整個生命周期中使用AS。未來研究的主題分子標記PTC中常見的基因改變包括BRAF、RAS和RET/PTC突變。BRAF基因突變是最常見的一種，一些研究人員報告說PTMC中的這種突變與ETE、LNM和復發(fā)有關。BRAF和TERT啟動子突變的組合與臨床PTC的不良預后有關。Yabuta等檢查了AS后取出的PTMC的手術標本，并報告說BRAF疾病穩(wěn)定組(61%)、腫瘤增大組(70%)和LNM外觀組(80%)的基因突變沒有顯著差異。這些病例中沒有一個對TERT啟動子基因突變呈陽性。雖然deBiase等人報道，431個PTMC中有4.7%具有TERT基因突變。然而，這些突變與其隊列中的侵襲性特征或臨床結果無關。關鍵點：目前，缺乏可靠的PTMCs行為分子標記?；颊邎蟾娴慕Y果患者的觀點代表了重要信息。選擇AS可以避免手術并發(fā)癥和不良事件，但患者可能會出現(xiàn)對疾病進展的焦慮。相比之下，手術可能會減少對“癌癥”的焦慮，因為患者已經“治愈”，但手術的副作用可能會持續(xù)存在。關于甲狀腺癌患者的焦慮，Hedman等人發(fā)現(xiàn)48%的診斷為DTC的患者報告了對復發(fā)的焦慮，即使已經過去了14-17年。索卡等人報道稱即使對于PTMC患者，對疾病的焦慮也會在一定程度上影響他們的日常生活。Smulever等人。表明135名PTC≤15mm的患者中只有26名(19%)在細胞學診斷時選擇了AS，許多患者將焦慮作為選擇手術的原因。相比之下，戴維斯等人。對在Kuma醫(yī)院接受AS的234名患者進行了半結構式訪談和現(xiàn)場觀察的混合方法調查研究。盡管37%的患者對癌癥進展感到不安，但60%的患者回答說，與AS早期相比，他們的焦慮有所減輕。此外，83%的患者報告AS是他們個人的最佳管理策略。已發(fā)表的數(shù)量有限的研究比較了接受AS和接受立即手術的患者之間的焦慮。吉田等人在一項橫斷面研究中使用狀態(tài)-特質焦慮量表比較了20名接受AS的患者和30名接受手術的患者之間的焦慮，發(fā)現(xiàn)選擇AS的患者往往比接受手術的患者有更深的焦慮。然而，焦慮程度與每個患者的特質焦慮相關，與治療選擇（AS或立即手術）無關，與時間段呈負相關。全等人在一項橫斷面研究中使用12項簡表(SF-12)問卷比較了43名接受AS的患者和148名接受腺葉切除術的患者的QoL，并報告說AS組的心理負擔小于肺葉切除組（系數(shù)，-7.71[CI-15.26至-0.16]；p=0.045）?？椎热恕Ｊ褂冕槍谞钕俚腝oL問卷縱向比較了203名接受AS的患者與192名接受手術治療的患者。他們報告說，在調查開始時的心理健康和八個月調查結束時的心理和身體健康方面，AS組優(yōu)于手術組。AS在身體QoL方面似乎優(yōu)于手術，但焦慮可能比立即手術觀察到的更強烈。通過適當?shù)慕忉尯歪t(yī)療保健提供者的態(tài)度，患者的焦慮被認為會逐漸減少，但未來需要對AS和手術的患者報告結果（PROs）進行長期比較研究。考慮患者的價值觀和偏好并以適當?shù)膽B(tài)度提供適當?shù)男畔⒃诠餐瑳Q策和后續(xù)過程中至關重要。關鍵點：PROs關于低風險PTMC管理的證據仍然不足，需要未來長期的比較研究2023年10月29日1719
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 穿刺見少量的甲狀腺濾泡。橡皮和。 喝稍大，然后野生型，那你這個應該還是傾向一個良性，這種情況下。 因為你這個基因也沒有突變，就說你這個基因突沒有突變，這個基因檢測這個東西吧，它這個它的一個意義其實也不是特別大，怎么說呢，就是我舉個例子啊，如果是一個甲狀腺癌吧，它。 基因突變的概率也就是60%。 左右，然后如果是他不是一個甲狀腺癌吧。 就說這個，嗯，簡單說就是說這個基因突變，它不一定是甲狀腺癌，基因不突變它也不一定不是不是甲狀腺，所以說這個分子分型啊，它這個呃，只是一個參考性的，但是你這個肯定是多出隱性腺，隱性型是啥意思，野性型就是它它沒有突變，就是正常的一個基因啊，這個穿刺呢，有能看到少量的鋁泡上皮，所以說根據你現(xiàn)在這個穿刺結果，還有你這個。 呃，不知道是基因結果來說，應該還是傾向一個良性，這種情況下，如果結節(jié)不太大的話，還是傾向一個短期的復查就可以。 啊，你好。2023年10月26日50
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晏濱主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 經常有患者朋友拿著甲狀腺彩超單，看來看去不僅看不明白，反而越來越擔心。今天跟大家分享一下關于甲狀腺彩超解讀和惡性甲狀腺結節(jié)彩超特征（大家千萬不要誤以為有一個或兩個惡性特征就診斷甲狀腺癌，根據惡性特征的種類和數(shù)目只能得出一個惡性甲狀腺結節(jié)的概率）甲狀腺彩超重點對甲狀腺結節(jié)進行成分、回聲、形態(tài)、邊界、鈣化等方面的評估，之后會給出一個結論，也就是TI-RADS分類，不同的分類對應著不同的惡性概率，一般情況下3類以下為正?；蛄夹圆∽儯?類及以上為惡性或可疑惡性病變，可能需要進一步隨訪、穿刺甚至手術。那么考慮惡性的甲狀腺結節(jié)有哪些彩超特征呢？①表現(xiàn)為低回聲或極低回聲；②形態(tài)不規(guī)則；③邊界不清楚；④縱橫比大于1，也叫垂直位生長模式；⑤點狀鈣化，彩超里也會描述為強回聲點；⑥局限性豐富血流；所謂彩超下惡性甲狀腺結節(jié)特征只能做個參考，還是要具體案例具體分析，另外甲狀腺癌有很多種，不同類型的甲狀腺癌彩超下表現(xiàn)也是有很大差異的。下面這幾個經手術證實為甲狀腺乳頭狀癌的彩超圖像（TI-RADS分類都在4a類及以上）給大家展示一下2023年10月12日85
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晏濱主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 很多患者朋友拿到體檢單后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)就懷疑是惡性的，這時候往往胡思亂想、憂心忡忡，我國的一項調查研究表明18歲以上成年人甲狀腺結節(jié)患病率超過20%，然而只有8-16%的甲狀腺結節(jié)是惡性的，甲狀腺癌是在甲狀腺組織中形成的惡性腫瘤，那么甲狀腺癌到底如何確診呢？1.頸前區(qū)視診：平時注意觀察頸前區(qū)有無腫大，特別是相當于男性喉結水平以下氣管兩側區(qū)域有沒有包塊，隨著吞咽動作上下活動（時常對著鏡子看一看，發(fā)現(xiàn)問題及時看醫(yī)生哦）；2.甲狀腺觸診（感覺頸部腫大或不舒服，自己摸一摸或者去看醫(yī)生，自己嘗試摸的話，用食指、中指和無名指并攏輕輕觸摸對側甲狀腺區(qū)域，即左手摸右側甲狀腺，右手摸左側甲狀腺），一般人群觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的概率約為5%；3.頸部超聲檢查：對于已知或懷疑甲狀腺結節(jié)的患者首選甲狀腺彩超檢查，借助彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的檢出率將近80%，彩超可以同時掃查甲狀腺結節(jié)和頸部淋巴結情況（在大多數(shù)醫(yī)院，甲狀腺和頸部淋巴結彩超是兩個部位的彩超?。?.驗血：抽血檢查（一般建議空腹抽血）甲狀腺功能情況，對于懷疑甲狀腺髓樣癌的患者還需檢查CEA和降鈣素，對于懷疑甲狀旁腺腫瘤的還要查甲狀旁腺激素PTH、血鈣和血磷（記得哦，對甲狀腺進行評估要兼顧形態(tài)和功能哦。對于甲狀腺彩超檢查提示甲狀腺彌漫性改變或回聲不均勻的，甲功盡量全面一點至少包括甲狀腺球蛋白抗體TgAb和甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb，以明確是否伴有橋本甲狀腺炎，關于橋本甲狀腺炎詳見市一醫(yī)院甲乳外科·橋本甲狀腺炎是個啥？）；5.穿刺活檢：可疑惡性的甲狀腺結節(jié)進行彩超引導下細針抽吸活檢FNAB（俗稱穿刺），以明確診斷，可以考慮同時做BRAFV600E等基因檢測以提高診斷準確率（有時候單純的細胞病理學不能明確診斷，患者會更加焦慮）。以甲狀腺癌中最常見的甲狀腺乳頭狀癌為例，帶大家認識一下甲狀腺乳頭狀癌在彩超、肉眼和顯微鏡下長啥樣上海市第一人民醫(yī)院·甲乳外科我們專注于甲狀腺、甲狀旁腺、乳腺、副乳腺疾病診療和相關研究，為患者朋友提供優(yōu)質、精準、科學、微創(chuàng)、全病程的規(guī)范化診療服務！您的意見和建議是我們前行的動力！您的滿意是我們追求的目標！2023年10月08日372
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