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2022年10月21日
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 甲狀腺基因檢測(cè)突變一定是乳頭障礙嗎？ 嗯，甲狀腺基因一個(gè)突變，就是像最常見的還是一個(gè)B基因的一個(gè)檢測(cè)，也就是V500E這種這種基因，它就是只是說B基因它的一個(gè)突變的一個(gè)甲狀腺癌的一個(gè)可能性，它的準(zhǔn)確率能達(dá)到95%左右，也就是說。 如果是說你這個(gè)基因是突變了，95%的可能性是這個(gè)乳頭狀元，同時(shí)你還得需要做檢，結(jié)合一個(gè)細(xì)菌穿刺，一個(gè)病理學(xué)的一個(gè)診斷，兩者相互結(jié)合。 他說只是說他是95%的可能性，大概率的是甲狀腺癌，嗯。 如果是那個(gè)病理學(xué)院診斷考慮是個(gè)乳頭狀的話，但是他倆一結(jié)合，可能就說乳頭狀癌的可能性是非常非常大了。2022年10月20日50
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2022年10月19日50
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 假如說你像是V突變啊，基因的一個(gè)突變，還是說這個(gè)V660啥是不基因嗎？ V60，啥基因之稱？ 如果是不發(fā)二基因的突變，還是說建議你這個(gè)他是考慮惡性的可能性，在這個(gè)90%以上，嗯，這個(gè)還是得結(jié)合一下那個(gè)，呃，穿刺病理的一個(gè)結(jié)果。 宋詞書。 V6601啊，我們還目前來說。 嗯。 這種情況下吧，還是說考慮這個(gè)惡性的一個(gè)可能性大，嗯，至少在這個(gè)90%左右吧。 穿刺結(jié)果我不知道是什么情況。 因?yàn)檫@個(gè)，為了那個(gè)B基因啊，它是測(cè)量這個(gè)乳頭狀癌一個(gè)非常常見的一個(gè)突變結(jié)因。 如果是他突變了，說明你是個(gè)甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)概率就是非常大，嗯。2022年10月19日92
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展普及，越來越多的甲狀腺癌在早期被發(fā)現(xiàn)。其中大多數(shù)新診斷的甲狀腺乳頭狀癌的最大直徑小于10mm，被稱作甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，PTMC患者需立即接受外科手術(shù)進(jìn)行治療。而長期的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，5mm以內(nèi)的結(jié)節(jié)可以觀察，不會(huì)對(duì)患者造成傷害，而且PTMC手術(shù)延遲超過18個(gè)月也不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，甲狀腺全或近全切除術(shù)容易導(dǎo)致大量并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，PTMC的積極監(jiān)測(cè)成為了手術(shù)治療的可能替代方案。所謂積極監(jiān)測(cè)，就是在不立即手術(shù)的情況下，定期進(jìn)行細(xì)致的檢查來觀察病情變化，直到疾病出現(xiàn)明顯進(jìn)展，多適用于惰性腫瘤，如前列腺癌等。哪些甲狀腺癌患者適合積極監(jiān)測(cè)？目前，美國、韓國和日本甲狀腺協(xié)會(huì)均推薦將積極監(jiān)測(cè)作為PTMC的合理治療方案之一，但保守的英國甲狀腺協(xié)會(huì)并沒有對(duì)積極監(jiān)測(cè)顯示出同樣的關(guān)注，說明積極監(jiān)測(cè)是否適用于臨床推廣還存在一定爭(zhēng)議。美國和韓國指南推薦的PTMC患者積極監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)如下：極低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；預(yù)期壽命相對(duì)較短；存在術(shù)前需要解決的合并癥或外科問題。日本相關(guān)研究認(rèn)為，位于腹側(cè)被膜下的PTMC也可積極監(jiān)測(cè)。雖然一般認(rèn)為被膜下的腫瘤容易穿透被膜侵犯周圍組織，但腹側(cè)被膜下腫瘤可能只侵犯帶狀肌肉，容易術(shù)中切除。位于甲狀腺葉外側(cè)囊的PTMC很少侵入頸動(dòng)脈，也允許進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)。國內(nèi)指南規(guī)定的PTMC積極監(jiān)測(cè)適應(yīng)證非常明確：l非病理學(xué)高危亞型；l腫瘤直徑不超過5mm；l腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；l無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；l無甲狀腺癌家族史；l無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；l患者心理壓力不大，且能積極配合。以上7點(diǎn)需同時(shí)滿足方可采取積極監(jiān)測(cè)來替代手術(shù)。由此可見，國內(nèi)雖然將積極監(jiān)測(cè)納入指南，但其要求相當(dāng)嚴(yán)格，甚至高于日本的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。這也與國內(nèi)缺乏大規(guī)模前瞻性研究有關(guān)。積極監(jiān)測(cè)期間需要關(guān)注哪些指標(biāo)？患者可以在前2年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行1次超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，可每1~2年隨訪1次。建議患者每年檢查甲狀腺功能。有研究表明，甲狀腺球蛋白升高是PTMC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。促甲狀腺激素（TSH）與PTMC進(jìn)展的關(guān)系還不清楚。日本的研究顯示，積極監(jiān)測(cè)期間的平均TSH水平與腫瘤體積的變化沒有顯著相關(guān)性。但韓國研究報(bào)道，高TSH水平是PTMC增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然目前還不清楚TSH抑制治療對(duì)患者是否有益，但最好將患者的TSH水平保持在正常范圍，避免其對(duì)甲狀腺的過度刺激。積極監(jiān)測(cè)期間是否需要CT檢查仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有一些研究提示在積極監(jiān)測(cè)期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)PTMC發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性極低，常規(guī)胸部CT可能弊大于利。因此在B超未提示疾病進(jìn)展時(shí)，胸部CT不是必須的?；顧z也并不是必須的。美國指南不建議對(duì)小于10mm的可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。但對(duì)位于被膜下或毗鄰氣管軟骨的大小超過5mm的可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢可能是合理的，以減少腫瘤侵犯周圍組織的可能。積極監(jiān)測(cè)需要持續(xù)多久？低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的進(jìn)展率隨著年齡的增長而降低。然而，如果老年患者的PTMC進(jìn)展，他們的預(yù)后可能很差。因此，建議終身積極監(jiān)測(cè)。一旦出現(xiàn)疾病的明顯進(jìn)展則要考慮手術(shù)治療。超聲上腫瘤直徑增長≥3mm?被認(rèn)為代表進(jìn)展。日本專家認(rèn)為允許腫瘤最大直徑達(dá)到13mm再手術(shù)。也有專家認(rèn)為，腫瘤體積增加≥50%可作為疾病進(jìn)展的標(biāo)志，不過這一方案的接受度不如前者。近期也有研究認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑達(dá)到20mm再手術(shù)對(duì)患者預(yù)后也沒有影響。但該研究人數(shù)有限，結(jié)論缺乏更多的證據(jù)支持。綜合考慮，仍然建議將腫瘤直徑增長≥3mm或發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為積極監(jiān)測(cè)和手術(shù)治療的分界線。2022年10月08日565
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 有個(gè)朋友問，甲狀腺癌全切術(shù)后。 浮點(diǎn)一年多了，就是做了點(diǎn)131治療一年多了吧，應(yīng)該是這么理解吧，復(fù)查TSH一直在0.00期。 呃，T理論上來講越低當(dāng)然越好啊，所以甲狀腺牙全切，而且浮點(diǎn)一般是不是還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是不是這種情況下才會(huì)讓你去吃點(diǎn)療撐腰。 呃，T0.007第一點(diǎn)也并不是特別不好，但是前提是T3T4水平要在正常范圍內(nèi)，不要超出上限，不要有這種甲亢的這種表現(xiàn)就可以。 呃，在0.1左右就可以了，小于0.1，比如0.0幾就可以，你在0.0.7，你這壓太低了，這種大劑量的優(yōu)甲樂去壓低，瘋狂的去，這樣壓低呢，對(duì)心臟毒性，包括骨質(zhì)疏松可能會(huì)有一定的影響。 啊，就是說你不光是盯著TSSH看，你還要同時(shí)看T3T4這兩個(gè)指標(biāo)啊，不要超出。 不要有感覺，這種心慌，這種臨床的癥狀，這樣的話比較好。 下一位，下一位。2022年09月29日114
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李恒宇副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 甲乳外科 呃，您好，您這樣的，呃，一個(gè)4a級(jí)的結(jié)節(jié)，它這個(gè)結(jié)節(jié)是，我看您這個(gè)描述是很，呃，很很。 就是說很不一樣的哈，它是，呃，10.8乘以0.75，這是一個(gè)呃，非常長條形的一個(gè)結(jié)節(jié)了，呃，那么這樣的一個(gè)結(jié)節(jié)會(huì)報(bào)到4a級(jí)嗎？就是說，嗯，它是一厘米啊，乘以7.5毫米啊，那么這樣的結(jié)節(jié)縱橫比大于一啊，和上面的描述并不完全一致啊，因?yàn)轫敔顝?qiáng)回升啊，如果是4a級(jí)的話呢，我還是建議能做個(gè)穿刺啊。2022年09月18日142
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 近日，一位同事的朋友來到筆者門診。原因是當(dāng)?shù)爻曮w檢發(fā)現(xiàn)他左側(cè)甲狀腺有一個(gè)低回聲的微小結(jié)節(jié)，直徑4mm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的超聲分級(jí)是4a。估計(jì)各位朋友都清楚，被評(píng)為4級(jí)以上的結(jié)節(jié)意味有一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生已經(jīng)談及到手術(shù)的問題，為了穩(wěn)妥起見，病人決定再到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查一次，以便決定治療方案。于是病人來到了筆者的門診。剛拿到超聲報(bào)告，看到結(jié)節(jié)的低回聲和邊界不規(guī)則的表現(xiàn)，筆者的第一感覺是惡性可能大。而且結(jié)節(jié)的位置尚處于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。筆者給病人的意見是：左側(cè)結(jié)節(jié)考慮惡性的可能高，建議考慮穿刺+射頻消融治療。與此同時(shí)，筆者給病人馬上開具了本院的超聲檢查。下圖是病人外院檢查的超聲圖像。但令人意外的是，我院超聲復(fù)查給結(jié)節(jié)的評(píng)級(jí)是3級(jí)。也就是，我院超聲科醫(yī)生考慮結(jié)節(jié)為良性。兩份報(bào)告結(jié)論出現(xiàn)了較大的反差，到底哪個(gè)更可信？是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的傾向惡性診斷，還是上級(jí)醫(yī)院的傾向良性診斷？舉棋不定的情況下，筆者決定親自再做一次超聲。利用手術(shù)室內(nèi)平時(shí)射頻消融專用的超聲設(shè)備，筆者再次評(píng)估了病人的結(jié)節(jié)。左側(cè)結(jié)節(jié)回聲偏低，而且邊界顯著不清晰。良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的一個(gè)重要區(qū)別是，良性結(jié)節(jié)都擁有光滑完整的包膜，而惡性結(jié)節(jié)向周圍正常組織擴(kuò)增時(shí)會(huì)造成結(jié)節(jié)包膜不光滑的表現(xiàn)。比如：肺癌在CT影像上的毛刺征表現(xiàn)。由于該結(jié)節(jié)的邊界看著極不舒服，筆者認(rèn)為惡性的可能很高。筆者坦率的向病人告知了筆者對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷，極其原因。病人和家屬仍有些躊躇不定，但是對(duì)結(jié)節(jié)可能是惡性的擔(dān)憂還是促使他決定采取射頻消融治療。次日下午，筆者為其安排了穿刺+射頻消融治療。手術(shù)耗時(shí)15分鐘，完美消融了惡性結(jié)節(jié)。近期細(xì)針穿刺結(jié)果報(bào)告提示：甲狀腺乳頭狀癌。從這個(gè)案例我們能得到的教訓(xùn)是，超聲報(bào)告具有較大的主觀性。對(duì)于不夠典型的結(jié)節(jié)，不同的超聲醫(yī)生給出的檢查結(jié)論可能完全不同。如果這次筆者不堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，病人可能就帶著惡性腫瘤回去了。對(duì)于與該病人類似的4mm左右的微小癌，射頻消融治療等熱消融手段可謂是近乎完美的治療手段。在微小癌幾乎不影響病人壽命的大前提下，毫無區(qū)分的一味切除已經(jīng)造成了太多的過度治療，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成了不可逆的影響。如果這個(gè)病人堅(jiān)持在當(dāng)?shù)刂委?，大的概率他?huì)走上切除+終生服藥的道路。但這一次，筆者有幸?guī)椭委熈四[瘤的同時(shí)保全了生活質(zhì)量。2022年09月13日340
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陳志軍主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 點(diǎn)131治療后，第一、第三第五個(gè)月復(fù)查哪些項(xiàng)目，我們做完治療以后的第一個(gè)月，第三個(gè)月，第五個(gè)月到醫(yī)院里面來定點(diǎn)的復(fù)查，第一個(gè)月是因?yàn)槲覀冏隽税d壓腺治療以后，我們體內(nèi)的甲狀腺做了手術(shù)以后，大家要吃優(yōu)假樂，那這個(gè)優(yōu)角樂量要根據(jù)血里面的激素的水平來調(diào)整，調(diào)整的結(jié)果呢，就不同時(shí)期TSH要到達(dá)一個(gè)不同的控制狀態(tài)，所以第一個(gè)月我們D壓塞治療以后，因?yàn)榇罅康腄壓塞藥。 進(jìn)去以后，把我們殘余的甲狀腺組織幾乎就全部破壞了以后，體內(nèi)幾乎就沒有生產(chǎn)這個(gè)激素的這個(gè)工廠啊，全部被摧毀掉了，就像那個(gè)原子彈放過去，把所有的廠房全部炸的沒了，這就需要我們外援性的落落來補(bǔ)充了，呃，通過我們的第一個(gè)月的調(diào)整藥量以后，第三個(gè)月我們可以來看一下我們的抽期的治療效果到底怎么樣，哎，我們做完治療以后，血液里面呢，體積的水平是不是已經(jīng)到達(dá)了我們治療的比較理想的根治狀態(tài)，我們的超聲的檢查，哎，局部的淋巴結(jié)殘留的小原組織是不是已經(jīng)沒有了，哎，比如說我們的肝腎功能啊，血常規(guī)呀，因?yàn)樗吘故且粋€(gè)放射性治療，有的人可能對(duì)色線比較敏感，它有可能會(huì)引起白細(xì)胞的下降，嗯，這次指標(biāo)是不是已經(jīng)恢復(fù)正常了，嗯。 所以第三個(gè)月的時(shí)候是一個(gè)早期療效2022年09月03日128
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