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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療的目標(biāo)值1.對于高?；颊?，初始TSH應(yīng)控制在＜0.1mU/L。2.對于中?；颊?，初始TSH應(yīng)控制在0.1～0.5mU/L。3.對于未檢出血清Tg的低?；颊?，不論是否已行131I清甲治療，TSH應(yīng)控制在0.5~2mU/L。4.對于已行131I清甲治療并且低水平Tg的低?；颊?，或未行131I清甲治療、Tg水平稍高的低危患者，TSH應(yīng)控制在0.1～0.5mU/L。5.對于腺葉切除患者，TSH應(yīng)控制在0.5～2mU/L。6.對于影像學(xué)療效不滿意（SIR）的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH應(yīng)無限期控制在＜0.1mU/L。7.對于血清學(xué)療效不滿意（BIR）的患者，根據(jù)初始ATA危險分層、Tg水平、Tg變化趨勢以及TSH抑制治療的不良反應(yīng)，應(yīng)控制TSH在0.1～0.5mU/L。8.對于初始評為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH控制在0.1~0.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度。9.對于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險為低危者，TSH控制在0.5~2mU/L。10.對于未行131I清甲治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性Tg較低或未檢出，并且Tg或TgAb未呈增高趨勢，TSH控制在0.5～2mU/L。如何進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險的判斷?參考文獻(xiàn)：2018年中國甲狀腺癌診療規(guī)范2023年11月27日
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李大鵬副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 甲狀腺頸部腫瘤科 開放性手術(shù)因為術(shù)中視野良好，暴露充分，操作方便，目前是甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但因其頸部切口及術(shù)后瘢痕增生的發(fā)生，也令廣大患者尤其是年輕女性患者有所忌憚。目前雖然我們也開展非頸部入路的內(nèi)鏡下手術(shù)（如：腋窩入路，鎖骨下入路，乳暈入路或經(jīng)口腔前庭入路等），但需要強(qiáng)調(diào)的是，這些入路的手術(shù)并不“微創(chuàng)”。這些術(shù)式在規(guī)避了頸部切口的同時，不同程度的增加了遠(yuǎn)處部位的創(chuàng)傷，因此只適合部分甲狀腺癌患者。對于大部分甲狀腺癌患者的選擇仍然是頸部開放性手術(shù)治療。那么，精細(xì)減張美容縫合是什么？優(yōu)勢有多大？與皮內(nèi)縫合的區(qū)別是什么？在介紹減張美容縫合之前，我們需要知道：什么因素影響著瘢痕的形成？瘢痕形成的原因較多，其中最主要的因素是：皮膚張力、皮膚感染、個體差異這三點。對皮膚傷口的牽拉的動作，即皮膚張力，是造成傷口增生的最重要的因素之一。皮膚張力大的部位，最容易出現(xiàn)瘢痕，比如：關(guān)節(jié)部位，胸廓，前胸，頸部等。因為這些部分皮膚總在不停的運(yùn)動，被牽扯（比如：總抬頭就會牽扯頸部切口）。人體非常的奇妙，如果傷口不停的感受到張力，它會不停的分泌東西保障傷口不被“扯開”，久而久之，生理性的疤痕就產(chǎn)生了。那么問題來了：切口瘢痕和增生就沒有辦法預(yù)防和減輕么？答案一定是：有辦法！“減張美容縫合”是由美容整形醫(yī)生在實踐中慢慢形成的一套縫合方法，它不同于傳統(tǒng)的“皮內(nèi)縫合”：皮內(nèi)縫合是目前全國99%以上的醫(yī)院常規(guī)應(yīng)用的縫合技術(shù)：術(shù)后傷口平整，不需要拆線；手術(shù)后初期的美觀度較好。但是，30-50%的患者在術(shù)后2-3個月開始，會出現(xiàn)不同程度的增生，與先前剛做完手術(shù)以后的縫合樣子有很大不同，極大的影響美觀度（圖1）。皮內(nèi)縫合為什么出疤痕呢？因為普通皮內(nèi)縫合從技術(shù)層面有一個弱點：正是因為平整，反而無法抗張力。因此，整形美容外科醫(yī)生發(fā)明了減張美容縫合的辦法來有效抵抗人體日?；顒赢a(chǎn)生的皮膚張力。減張美容縫合的原理就是利用特定材質(zhì)的縫合針線，加上的特殊的縫合方法，人為制造一定的皮膚“褶皺”余量，讓張力不出現(xiàn)在傷口上。這樣一來，傷口本身感受不到皮膚的牽扯，自然就恢復(fù)的非常從容。而減張美容縫合過程中需要逐層對齊皮膚，要求縫合的醫(yī)生更加精細(xì)和耐心，對手技要求也較高（圖2）。減張美容縫合的缺點：由于減張縫合的需要，傷口周圍的皮膚被“糾集”起來，看起來十分不好看，甚至可以用“丑”來描述。但這都是暫時的，而且不會有任何的不適感。這種短暫的隆起的“糾集”狀態(tài)，一般到了術(shù)后3-4個月就會恢復(fù)平整了（圖3-5）。應(yīng)該說，與普通皮內(nèi)縫合相比，減張美容縫合的最終效果一定好于或者等于普通皮內(nèi)縫合。寫在最后瘢痕控制最主要的就是預(yù)防。減張美容縫合是醫(yī)生可以把控的傷口恢復(fù)好壞的第一步。用“短暫的丑”，換長期傷口瘢痕的淡化相信是大多數(shù)患者能夠接受的。后面有時間，我會再跟大家普及，術(shù)后傷口養(yǎng)護(hù)的其他知識。2023年11月25日1763
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高洪波主任醫(yī)師 北京核工業(yè)醫(yī)院（四〇一院區(qū)） 核素診療中心 各位朋友大家好，今天和大家分享一個點131治療分化型甲狀腺癌肺骨同時轉(zhuǎn)移的病例。 這是一個46歲的女性。 既往做過甲狀腺的手術(shù)，當(dāng)時的病理類型呢？ 說是良性的。 沒有看到病理報告。 后面又發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，又接受了二次手術(shù)。 第二次手術(shù)后的病理類型呢，就是雙側(cè)的甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型。 伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 這個患者在手術(shù)之后做了。 點131治療。 在手術(shù)之前的胸部CT就會看到雙肺有多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)。 考慮是甲狀腺癌的。 肺轉(zhuǎn)移。 那么做了點131治療之后呢。 會發(fā)現(xiàn)這個肺轉(zhuǎn)移的確是存在的。 除了肺轉(zhuǎn)移以外呢，又發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。 那這個患者呢，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移同時存在的。 像這樣出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的，就需要做多次的點131治療來。 治療這個疾病。 控制病情，延長它的生存期。 這位患者治療效果還是非常好的。 通過五次的點131治療，肺轉(zhuǎn)移灶就完全消失了。 還有少量的骨轉(zhuǎn)移灶在持續(xù)設(shè)點，攝取點131。 那么通過點131治療后的顯象來看，病灶是明顯的減少和減小的。 就是胸部這些黑點，還有骨2023年11月05日119
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張雙科副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 乳甲外科 頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)（scarlessintheneckendoscopicthyroidectomy，SET）入路，包括鎖骨下、腋下、腋乳、胸前入路（包括胸乳入路與全乳暈入路）和經(jīng)口入路等。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同時兼顧美容效果，而全乳暈入路美容效果尤佳。年輕女性為胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的首選人群。然而，手術(shù)是否會損傷乳腺？會不會影響哺乳？成為在選擇經(jīng)胸腔鏡甲狀腺手術(shù)前困擾年輕女性的一個問題。手術(shù)空間建立是腔鏡甲狀腺手術(shù)操作的第一步。胸前入路在乳暈和胸前部做切口，通過皮下分離器在深筋膜淺層分離出一空間，置入戳卡并導(dǎo)入腔鏡和能量器械，進(jìn)而銳性分離皮下組織，建立手術(shù)空間。由此可知，胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的穿刺套管是在皮下脂肪層經(jīng)過，到達(dá)頸部進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)全程并不經(jīng)過乳腺。是否影響哺乳主要與乳腺腺體和乳腺導(dǎo)管有沒有被損壞有關(guān)。負(fù)責(zé)乳汁分泌的乳腺腺體和輸乳管與手術(shù)建立的皮下隧道并不在同一層次，且手術(shù)切口在乳暈邊緣，一般距乳頭有2cm，所以不會影響哺乳。所以，符合胸前入路腔鏡甲狀腺適應(yīng)癥的女性患者，不必?fù)?dān)心手術(shù)會對乳腺外觀和哺乳造成傷害。腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有術(shù)中顯露良好、出血量更少、術(shù)后疼痛感輕、恢復(fù)快、頸部無切口瘢痕等優(yōu)點，在治療疾病的同時兼顧美容效果，可作為女性及愛美患者的選擇之一。2023年11月03日116
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 長期服用左甲狀腺素鈉片（加衡、優(yōu)甲樂、雷替斯）會讓“人變傻”嗎？左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂、雷替斯、加衡等相同，后面以優(yōu)甲樂描述）和人體甲狀腺激素成分相同，分子結(jié)構(gòu)式一致，決定了優(yōu)甲樂本身安全無毒。但一部分全切患者長期服用優(yōu)甲樂后，發(fā)現(xiàn)自己“變傻”了，特別是T3偏低以及T3/T4比值偏低的人群。大部分患者甲狀腺功能已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但乏力、認(rèn)知減退等“變傻”癥狀比較嚴(yán)重，這究竟是什么原因？又該如何處理呢？吃優(yōu)甲樂變傻怎么辦？01人類正常的甲狀腺代謝人類正常甲狀腺釋放的甲狀腺激素包括T4、T3及rT3等共3種以上，具體如下表所示：但人體的代謝過程中真正發(fā)揮生理作用，具有生物學(xué)活性的，促進(jìn)TSH反饋并不是T4而是T3。人類血液中的T4：T3大致的比例為14:1，當(dāng)然也有文獻(xiàn)研究認(rèn)為T4：T3為9:1。多種甲狀腺激素作用于中樞，形成了正常人體促甲狀腺激素TSH的自然節(jié)律服用優(yōu)甲樂T4之后的代謝優(yōu)甲樂和人體甲狀腺激素T4成分相同，其分子結(jié)構(gòu)式一致，決定了優(yōu)甲樂本身安全無毒。因此人體服用優(yōu)甲樂之后能夠和人體甲狀腺激素一樣發(fā)揮作用進(jìn)入人體內(nèi)的甲狀腺激素T4，主要經(jīng)4種途徑完成生理代謝，一部分經(jīng)肝臟代謝后以糞便的形式排出體外，大部分轉(zhuǎn)換為人體內(nèi)的T3和rT3發(fā)揮作用。甲狀腺癌患者單純服用優(yōu)甲樂T4后，通過D1和D2兩個主要的脫碘酶通道將T4轉(zhuǎn)化成T3，作用于中樞來發(fā)揮激素的生物學(xué)活性0優(yōu)甲樂T4并不能完全替代甲狀腺1995年一項研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，單獨使用優(yōu)甲樂T4進(jìn)行甲狀腺替代治療，不能確保所有組織中的甲狀腺功能正常。也就是說當(dāng)患者血液中的T3和T4濃度正常時，并不能保證大腦等組織中的甲狀腺激素，特別是T3達(dá)到人體所需的濃度范圍。并且在人類使用單一的優(yōu)甲樂T4治療時，患者的T4或游離T4（FT4）水平的升高，導(dǎo)致FT4/T3比率的增加以及T3或游離T3(FT3)水平的下降。這種操作經(jīng)常容易導(dǎo)致人類代謝的紊亂，包括動脈粥樣硬化、膽固醇升高。單一使用優(yōu)甲樂T4來進(jìn)行激素補(bǔ)充和抑制，同時也會導(dǎo)致D1和D2兩個通道的失衡，從而導(dǎo)致單一服用優(yōu)甲樂患者出現(xiàn)一些問題。在一部分患者中表現(xiàn)為血液TSH達(dá)標(biāo)、FT4或者T3正常，甚至患者出現(xiàn)體重下降、肌肉萎縮、心動過速等外周組織的甲亢癥狀，但甲狀腺癌患者的大腦組織中其實出現(xiàn)嚴(yán)重的甲狀腺素T3缺乏，患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的精神運(yùn)動遲緩，也就是我們經(jīng)常提到的，患者感覺乏力、認(rèn)知障礙等變傻的癥狀，這也是甲狀腺癌患者術(shù)后長期服用優(yōu)甲樂普遍感覺生活質(zhì)量下降的一個原因。后記在過去我們一直認(rèn)為優(yōu)甲樂T4是甲狀腺癌患者最理想的激素補(bǔ)充，然而隨著研究的深入以及大量的甲狀腺癌患者群體的真實反應(yīng)，我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了單一T4補(bǔ)充存在一定的弊端。但展望未來T4和T3理想比例的組合物，是下一代“優(yōu)甲樂”的完美替代品，但新一代藥物中T4和T3的比例尚未取得共識，正常甲狀腺T4和T3比例為14:1，或許14:1的甲狀腺素組合物是最好的選擇。為了提高生活質(zhì)量甲減患者應(yīng)更關(guān)注T3指標(biāo)和FT3/FT4水平，當(dāng)血液中的T3指標(biāo)明顯偏低，或者患者T3/T4比值偏低的人群，并且出現(xiàn)各種“變傻”的癥狀時，可以將部分優(yōu)甲樂替換成甲狀腺干片，以有效緩解大腦中T3缺乏的現(xiàn)狀。來源御甲而行2023年11月03日598
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌術(shù)后為什么要堅持服用左甲狀腺素（優(yōu)甲樂、加衡、雷替斯）？甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，以女性多見，居女性所有惡性腫瘤的第4位。隨著人們體檢意識的不斷提高，很多甲狀腺癌在早期無癥狀時即可通過超聲篩查發(fā)現(xiàn)。不少患者以為做完手術(shù)萬事大吉，為什么醫(yī)生要求我長期服藥，定期復(fù)查，甚至我的甲功都出問題了醫(yī)生還不給我調(diào)藥？作為甲狀腺癌的患者，您是不是也有上述疑問呢？下面就為您一一解答。1、甲狀腺癌分為哪幾類？首先您需要了解自己患的是哪一種甲狀腺癌。根據(jù)最新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，甲狀腺癌可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、嗜酸細(xì)胞癌、分化型高級別甲狀腺癌、甲狀腺低分化癌、甲狀腺未分化癌以及髓樣癌，前四者被稱為分化型甲狀腺癌。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，約占全部甲狀腺癌的90%。2、為什么甲狀腺癌術(shù)后通常需要甲狀腺素？甲狀腺是人體的重要器官，其產(chǎn)生的甲狀腺激素對人體多種基本的生理活動，如生長發(fā)育、能量代謝、體溫調(diào)節(jié)等均具有重要作用，若缺乏時會導(dǎo)致各系統(tǒng)代謝減慢，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心腎功能衰竭甚至危及生命。甲狀腺癌患者行手術(shù)治療會切除部分甚至全部甲狀腺組織，導(dǎo)致人體自身分泌甲狀腺素的能力會受到很大影響，通常需要通過外源性補(bǔ)充甲狀腺素以滿足正常生理需要。此外，分化型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，其功能受到促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)，TSH的分泌又受到其下游激素（甲狀腺素）的負(fù)反饋抑制。因此，通過術(shù)后外源性補(bǔ)充甲狀腺素進(jìn)一步抑制TSH水平一定程度上可起到防止腫瘤復(fù)發(fā)的作用。3、分化型甲狀腺癌術(shù)后替代治療目標(biāo)？醫(yī)生會給分化型甲狀腺癌術(shù)后的患者進(jìn)行TSH抑制治療，指的是應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，以抑制腫瘤細(xì)胞生長。這樣就出現(xiàn)了新的問題，TSH長期維持在很低的水平會對身體產(chǎn)生哪些不良影響呢？首先，TSH長期抑制會導(dǎo)致骨密度降低，增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險增加。其次，TSH長期維持在很低水平時，可能會加重心臟負(fù)荷和心肌缺血（尤其是老年患者），引發(fā)或加重心律失常（特別是心房顫動），引起心慌、高血壓等，影響患者生活質(zhì)量。因此，TSH抑制治療最佳目標(biāo)是：既能降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，又能減少其導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。這一最佳目標(biāo)值需由?？漆t(yī)生根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險、抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險，結(jié)合患者年齡、活動量、合并疾病等情況個體化制定，藥物調(diào)整需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。4、甲狀腺髓樣癌術(shù)后甲狀腺素替代治療目標(biāo)？甲狀腺髓樣癌是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的腫瘤，其腫瘤功能不受TSH調(diào)節(jié)，無法通過TSH抑制治療以抑制腫瘤復(fù)發(fā)。但由于甲狀腺髓樣癌的手術(shù)方式通常為甲狀腺全切，因此術(shù)后仍需規(guī)律補(bǔ)充外源性甲狀腺素以維持正常甲狀腺激素水平。通常髓樣癌術(shù)后甲狀腺素替代治療的目標(biāo)為FT4位于正常中值，TSH正常范圍即可。5、如何科學(xué)服用甲狀腺素？我們已經(jīng)知道了不同類型甲狀腺癌術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺素的目標(biāo)值，其實甲狀腺素的服藥方式也是很有講究的，正確服藥可以起到事半功倍的效果。首先，目前市面上可售的甲狀腺素均為左甲狀腺素（L-T4），由于生產(chǎn)廠家不同，商品名也不同。每種藥物可能有不同劑型（25ug/片，50ug/片，100ug/片），理論上相同劑型的藥物內(nèi)含甲狀腺素的劑量是相同的。其次，L-T4需要長期規(guī)律、每天固定時間服藥，盡量避免漏服。推薦清晨空腹時用清水送服，若清晨服藥存在困難，也可調(diào)整至每晚睡前服藥。最后，由于許多食物（主要為蛋白類食物）及藥物均會影響L-T4的吸收，服藥時間需要與進(jìn)餐適當(dāng)間隔，推薦早餐前半小時至一小時服用，若為睡前服藥，則最好與晚餐間隔兩小時；若服用L-T4需與維生素、滋補(bǔ)品間隔1h，與含鐵、鈣的食物或藥物間隔2h，與奶制品、大豆制品間隔4h，與降脂藥物間隔12h，盡量避免影響甲狀腺素的吸收。6、服用甲狀腺素期間應(yīng)該如何監(jiān)測甲功？最后，在服用L-T4期間應(yīng)該多久復(fù)查一次甲功呢？在替代治療過程中由于個體化差異，每個人對L-T4的反應(yīng)可能存在很大不同，建議在用藥初期可每2-4周復(fù)查1次甲功，或有任何不適時及時復(fù)查，由?？漆t(yī)師全面評估病情并調(diào)整L-T4用量；待藥物調(diào)整至相對穩(wěn)定的劑量、多次復(fù)查甲功均變化不大后則可適當(dāng)延長隨訪間隔至每2-3月/次。不論是甲狀腺癌術(shù)后管理或是甲狀腺素替代治療均需終生關(guān)注，切記不可偷懶、因小失大哦?？偨Y(jié)綜上所述，甲狀腺癌總體惡性程度較低，若能早期診斷、早期手術(shù)通常不影響遠(yuǎn)期壽命，不過也要結(jié)合不同的病理類型綜合判斷。對于分化型甲狀腺癌，術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺素除生理劑量替代外還可起到抑制腫瘤復(fù)發(fā)的作用，所以如果復(fù)查甲功時看到TSH偏低，并不是藥物過量，反而是醫(yī)生“刻意為之”。甲狀腺素的補(bǔ)充需要規(guī)律、適當(dāng)、科學(xué)，養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣才能收獲健康的身體。來源泌語協(xié)行2023年11月03日288
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 介紹甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速增加。這種增加通常歸因于在廣泛采用超聲檢查(US)和US引導(dǎo)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)等成像方式后，小甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的檢出率增加。以前僅在尸檢時才檢測到小的PTC。甲狀腺癌死亡率保持穩(wěn)定。因此，人們越來越擔(dān)心小PTC的過度診斷和過度治療。自1990年代以來，Kuma醫(yī)院和癌癥研究所醫(yī)院(CIH)兩家日本機(jī)構(gòu)就低風(fēng)險(T1aN0M0)甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)進(jìn)行了主動監(jiān)測(AS)的前瞻性臨床研究。這些研究顯示出有利的結(jié)果：(1)癌癥生長率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)的新出現(xiàn)率較低；(2)沒有因腫瘤生長或新的LNM接受手術(shù)的患者出現(xiàn)危及生命的復(fù)發(fā)或死于甲狀腺癌；(3)在AS期間沒有患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死于甲狀腺癌?；谶@些發(fā)現(xiàn)，2010年日本內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會和日本甲狀腺外科學(xué)會（這兩個協(xié)會合并到于2018年成立了現(xiàn)在的日本內(nèi)分泌外科協(xié)會[JAES])。2015年，該管理策略被美國甲狀腺協(xié)會管理指南視為成年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的替代管理策略。AS作為全球低風(fēng)險PTMC的可接受管理選項已獲得一定程度的共識。事實上，根據(jù)2018年對JAES成員機(jī)構(gòu)的調(diào)查，當(dāng)時53.8%的低危PTMC成年患者在這些日本機(jī)構(gòu)中接受了AS。然而，許多醫(yī)療保健提供者仍然對在現(xiàn)實世界中提供AS存在各種擔(dān)憂。因此，由JAES創(chuàng)建的PTMC管理工作組就AS的適應(yīng)癥和策略產(chǎn)生了目前的共識聲明，以促進(jìn)對診斷為低風(fēng)險PTMC的成年患者實施這種管理替代方案。方法JAES管理PTMC工作組的成員由JAES董事會任命，成員包括11名內(nèi)分泌/甲狀腺外科醫(yī)生、1名頭頸外科醫(yī)生、1名內(nèi)分泌學(xué)家和1名甲狀腺疾病病理學(xué)家。作為共識方法，我們根據(jù)工作組采用了修改后的名義小組流程。相關(guān)臨床問題是在工作組成員的意見下創(chuàng)建的。使用搜索引擎（PubMed、Cochrane圖書館和Ichushiweb）搜索了截至2019年6月的英語和日語相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行了額外的手動搜索。我們確定了六項關(guān)于成年低危PTC患者中AS的臨床研究。表格1)但沒有發(fā)現(xiàn)隨機(jī)研究比較立即手術(shù)和AS之間的結(jié)果。這些陳述是根據(jù)盡可能多的科學(xué)證據(jù)做出的；在缺乏證據(jù)的情況下，根據(jù)成員的共識決定，至少目前認(rèn)為適當(dāng)?shù)脑瓌t是適用的。證據(jù)分級被認(rèn)為不適合目前的共識聲明。表格1。低危甲狀腺乳頭狀微小癌患者主動監(jiān)測的臨床研究作者，國家，年份患者人數(shù)隨訪時間（月）腫瘤增大（≥3mm）腫瘤體積增加(＞50%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)展伊東，日本，2014(8)1235平均，60共4.6%ND共1.5%4.9%/5年1.7%/5年8.0%/10年3.8%/10年日本福岡，2016(15)409平均值，81.6共6.0%ND共1.0%6.3%/5年7.3%/10年塔特爾，美國，2017(16)291個中位數(shù)，25共3.8%12.4%0%2.5%/2年11.5%/2年12.1%/10年24.8%/5年韓國，2018(17)370中位數(shù)，32.53.5%23.2%1.4%哥倫比亞薩納布里亞，2018(18)57個中位數(shù)，13.33.5%NDND莫利納羅，意大利，2020(19)93中位數(shù)，192.1%16%1.1%說明：a包括直徑10-15毫米的甲狀腺乳頭狀癌患者。ND，沒有數(shù)據(jù)。診斷和決策AS的適應(yīng)癥和PTMC的立即手術(shù)PTMC定義為最大直徑≤10mm的PTC。AS的候選者是患有低風(fēng)險PTMC的成年患者。表2顯示了那些適合手術(shù)的PTMC。具有臨床LNM、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（盡管非常罕見）和侵犯鄰近器官（特別是氣管和喉返神經(jīng)[RLN]）等高危特征的PTMC應(yīng)立即手術(shù)，如有指征應(yīng)給予術(shù)后放射性碘治療.表2。無需主動監(jiān)測的甲狀腺微小乳頭狀癌立即手術(shù)的指征1.存在臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見）2.臨床上明顯侵犯RLN或氣管3.細(xì)胞學(xué)診斷侵襲性甲狀腺乳頭狀癌亞型（罕見）4.腫瘤附著于氣管，可能侵犯5.位于RLN過程中的腫瘤6.伴有其他需要手術(shù)的甲狀腺或甲狀旁腺疾病7.年齡＜20歲（無當(dāng)前證據(jù)）RLN，喉返神經(jīng)。當(dāng)預(yù)防性清掃頸部各區(qū)時，甚至在臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC中，不僅在中央?yún)^(qū)而且在側(cè)頸中也以相當(dāng)高的比率檢測到顯微LNM。然而，根據(jù)接受AS的患者的結(jié)果，這種微觀轉(zhuǎn)移在臨床上變得明顯的比率似乎很低。在出現(xiàn)臨床LNM后進(jìn)行的轉(zhuǎn)換手術(shù)是成功的，而且不會影響患者的預(yù)后。此外，F(xiàn)NAC特征提示PTC的侵襲性亞型，例如高細(xì)胞變異，建議立即手術(shù)，盡管缺乏直接證據(jù)，而且僅根據(jù)FNAC懷疑此類亞型在實踐中不容易診斷。郭等人。研究了18,260個常規(guī)PTMC的手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)了97個PTMC的高細(xì)胞變體和90個PTMC的彌漫性硬化變體。研究人員還發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)PTMC相比，PTMC的彌漫性硬化變體具有甲狀腺外延伸(ETE)和LNM的頻率明顯更高，并且PTMC的高細(xì)胞變體具有顯著更大的腫瘤，以及更高的腫瘤多樣性和ETE率。對于附著在氣管上或位于RLN過程中的腫瘤，也建議立即手術(shù)，盡管這些特征不一定具有生物學(xué)侵襲性。2018年發(fā)布的修訂后的JAES治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床實踐指南建議AS應(yīng)由“適當(dāng)?shù)尼t(yī)療團(tuán)隊”進(jìn)行。包括在頸部成像方面經(jīng)驗豐富的美國專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊對于進(jìn)行AS是必不可少的，以便在AS開始和期間準(zhǔn)確評估原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)，并與個別患者適當(dāng)?shù)刈龀龉餐瑳Q定。重要的是，目前缺乏AS對20歲以下患者安全性的證據(jù)。關(guān)鍵點：AS的候選對象是臨床T1aN0M0低危PTMC的成年患者。ETE和LNM的評估位于甲狀腺腹側(cè)且具有提示侵犯帶狀肌的超聲特征的腫瘤不一定適合立即手術(shù)。此類病例進(jìn)展后的轉(zhuǎn)換手術(shù)不會影響患者的生活質(zhì)量(QoL)，因為只需要部分切除肌肉。此外，這種最小的ETE對患者預(yù)后的影響很小。位于甲狀腺葉外側(cè)囊的PTMC很少侵犯頸動脈，導(dǎo)致AS。然而，對于背側(cè)的腫瘤并懷疑侵入氣管或RLN，應(yīng)非常謹(jǐn)慎地決定管理策略。為了評估侵入氣管和RLN，不僅US成像而且計算機(jī)斷層掃描(CT)可能有用，尤其是在腫瘤鈣化模糊了腫瘤與這些結(jié)構(gòu)之間關(guān)系的情況下。必要時采用喉鏡檢查是否存在聲帶麻痹。隈研吾報告[腫瘤與氣管呈鈍角，浸潤風(fēng)險高。圖。1）。如果腫瘤和RLN病程之間沒有正常的甲狀腺組織邊緣，則RLN可能有侵襲的風(fēng)險。圖2）。在手術(shù)過程中，沒有PTMCs＜7mm顯示侵入氣管或RLN。然而，在腫瘤和氣管之間具有鈍角的51個PTMC中，有12個(24%)≥7mm需要剃除軟骨或切除氣管的全層。類似地，98個≥7mm的PTMC中有9個（9%）在腫瘤和RLN病程之間沒有正常邊緣，需要在手術(shù)過程中進(jìn)行剃須切除術(shù)、部分層切除術(shù)或切除術(shù)并重建RLN。僅觸及氣管或遠(yuǎn)離RLN過程的腫瘤可能是AS的候選者。圖1.腫瘤與氣管之間的夾角。(A)鈍角；(B)幾乎是直角；(C)銳角。L，左側(cè)；R，右側(cè)。圖2.腫瘤和RLN病程之間存在(A)和不存在(B)正常邊緣。RLN的路徑在右側(cè)比左側(cè)更傾斜。因此，遠(yuǎn)離氣管食管溝但位于背側(cè)區(qū)域的腫瘤可能仍然有侵入RLN的風(fēng)險。L，左側(cè)；R，右側(cè)；RLN，喉返神經(jīng)。US通常用于評估LNM。當(dāng)懷疑側(cè)頸存在LNM時，建議使用FNAC并測量針頭沖洗液中的甲狀腺球蛋白。在慢性甲狀腺炎病例中經(jīng)常觀察到淋巴結(jié)腫脹，需要仔細(xì)考慮個別病例。伊藤等報道，位于甲狀腺上極的PTMC更可能表現(xiàn)出臨床或病理性橫向LNM，Jeon等人確定年齡＜50歲、男性和腫瘤中的微鈣化是橫向LNM的危險因素。然而，由于沒有證據(jù)表明除年輕之外的這些風(fēng)險因素是疾病進(jìn)展的預(yù)測因素，因此顯示這些風(fēng)險因素的病例不應(yīng)被視為不是AS的候選者。要點：ETE和LNM應(yīng)由超聲大夫評估。如果需要可以添加CT成像。評估侵入氣管和RLN時，應(yīng)特別注意腫瘤表面和氣管之間形成的角度，以及腫瘤和RLN病程之間是否存在正常的甲狀腺組織邊緣。胸部CT評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)于低風(fēng)險PTMC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，Sugitani等人。據(jù)報道，148名T1aN0PTMC患者在手術(shù)治療后均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。據(jù)報道，626名接受手術(shù)的T1aN0患者在隨訪期間均未檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。崔等人。報道稱，滿足紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)適應(yīng)癥的4927個低風(fēng)險PTMC中沒有一個顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。賴因克等人。在803個PTMC中有6個（0.7%）檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但527個T1aN0PTMC中沒有一個有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)外。此外，川野等人回顧了1000名連續(xù)接受胸部CT作為常規(guī)術(shù)前研究的低風(fēng)險PTMC患者。他們報告說，這些患者中沒有一個在胸部CT上有轉(zhuǎn)移性病變。綜合來看，低危PTMC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，常規(guī)胸部CT可能弊大于利。至于AS期間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，Sugitani等人。據(jù)報道，他們的230名患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（平均隨訪60個月）。伊藤等人。在他們的1235例PTMC中同樣沒有檢測到任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（平均隨訪60個月）。塔特爾等人。MSKCC的291個低風(fēng)險PTC（定義為≤1.5cm）在AS（中位隨訪時間，25個月）期間均未檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明AS期間出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為低風(fēng)險PTMC也極低。關(guān)鍵點：在AS開始時不建議胸部CT檢查，但如果有疾病進(jìn)展，則可能需要進(jìn)行胸部CT檢查。影響成年P(guān)TMC患者決策的因素年齡Kuma醫(yī)院一項納入1235例觀察中的低危PTMC的研究表明，≥60歲患者的10年進(jìn)展率（腫瘤直徑增大至≥12mm或出現(xiàn)LNM）為2.5%，4.9%在40-59歲的人群中，22.5%在40歲以下的人群中。多變量分析顯示年輕（≤40歲）是PTMC進(jìn)展的獨立危險因素（優(yōu)勢比，4.348；95%置信區(qū)間[CI2.293–8.196]；p＜0.0001）。宮內(nèi)等人估計就診時20多歲的患者終生疾病進(jìn)展概率為48.6%，30多歲為25.3%，40多歲為20.9%，50多歲為10.3%，60多歲為8.2%，70多歲為3.5%。其他研究也表明老年患者的PTMC進(jìn)展率較低。要點：具有低風(fēng)險PTMC的老年患者是AS的理想人選。盡管年輕患者的腫瘤更容易進(jìn)展，但這些患者仍然是AS的候選者，因為AS后手術(shù)的結(jié)果非常好，即使在就診時20多歲的患者中，終生進(jìn)展概率也小于50%。多發(fā)癌灶自2003年Kuma醫(yī)院最初的AS報告以來，多發(fā)病變不被視為排除標(biāo)準(zhǔn)。162例AS中有30例(18.5%)有多個病變。伊藤等人的報告2010年發(fā)現(xiàn)多發(fā)病例和單發(fā)病例的PTMC擴(kuò)大率沒有顯著差異。此外，在1055名接受立即手術(shù)的患者中，未觀察到多發(fā)灶與無病生存率(DFS)之間的顯著關(guān)聯(lián)。2014年，他們對1235例AS期間PTMC進(jìn)展的危險因素進(jìn)行了多變量分析，表明多發(fā)展不是腫瘤擴(kuò)大≥3mm或出現(xiàn)LNM的危險因素。杉谷等人在CIH和日本醫(yī)科學(xué)校醫(yī)院招募了571名低風(fēng)險PTMC并進(jìn)行了≥1年的AS，發(fā)現(xiàn)115例多發(fā)病例和456例孤立病例的10年進(jìn)展率分別為14.8%和12.2%（p=0.51）.此外，通過多變量分析，多重性不是進(jìn)展的危險因素。在該研究中，10名多發(fā)病變患者中有9名接受甲狀腺全切除術(shù)，作者得出結(jié)論，AS有利于多個PTMC，以避免甲狀腺全切除術(shù)和由此產(chǎn)生的手術(shù)并發(fā)癥。美國、加拿大或韓國的低風(fēng)險PTMC方案和報告中并未將多發(fā)灶列為排除標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵點：沒有數(shù)據(jù)表明腫瘤多發(fā)灶與腫瘤增大和LNM的出現(xiàn)有關(guān)。因此，患有PTMC和多處病變的患者可能是AS的候選者。家族史內(nèi)野等人回顧性分析了6458例分化型甲狀腺癌(DTC)手術(shù)病例，并報告其中258例(4.0%)為家族性DTC。這些病例更有可能是多發(fā)性，并在殘余甲狀腺中表現(xiàn)出復(fù)發(fā)，并且DFS率低于散發(fā)性DTC。然而，家族性和散發(fā)性DTC的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和總生存率沒有差異。伊藤等人報道稱，在6015例PTC手術(shù)病例中，273例（4.5%）為家族性PTC和臨床病理特征（多樣性除外），家族性和散發(fā)性PTC之間的DFS率和病因特異性死亡率沒有差異。他們得出的結(jié)論是，家族性患者的治療策略應(yīng)與散發(fā)性患者的治療策略相同，但家族性患者建議行甲狀腺全切除術(shù)。盧波利等人1999年分析了7例家族性PTMC并報告了高多重性和LNM。Capezzone等人回顧性分析了291例PTMC手術(shù)病例（中位隨訪時間，8.3年），并比較了248例散發(fā)病例和43例家族性病例之間的變量。發(fā)現(xiàn)家族性病例更可能在雙葉都有病理性病變，臨床LNM陽性并有復(fù)發(fā)。因此，他們得出結(jié)論，在PTMC的管理中應(yīng)充分考慮家族史。然而，伊藤等人發(fā)現(xiàn)家族性和散發(fā)性病例的LNM增大和外觀無顯著差異。因此，家族史的存在不應(yīng)成為AS的禁忌癥。然而，家族性PTC可能更具侵襲性。當(dāng)計劃對AS后的家族性病例進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)考慮甲狀腺全切除術(shù)。關(guān)鍵點：有PTC家族史的患者的PTMC可能是AS的候選者。生育和懷孕在適當(dāng)?shù)墓芾硐?，懷孕期間的DTC顯示出良好的結(jié)果，患者可以安全地分娩。Shindo等人Kuma醫(yī)院的研究人員分析了懷孕期間的低風(fēng)險PTMC患者，并報告與年齡調(diào)整的對照組（27名患者中的3名，11.1%;p=0.0497)(45)。然而，研究隊列較小，調(diào)查周期較短。伊藤等人Kuma醫(yī)院的Kuma醫(yī)院隨后通過增加研究時間較長的病例數(shù)，調(diào)查了能夠懷孕的低風(fēng)險PTMC女性患者是否可以成為AS的候選者。在這份報告中，50名低危PTMC患者在AS期間懷孕了51次。盡管4名患者(8%)的PTMC直徑增加≥3mm，但在其余46名患者(92%)中未觀察到尺寸變化。4例擴(kuò)大病例中，2例分娩后接受手術(shù)且未復(fù)發(fā)。剩下的2個因為分娩后沒有擴(kuò)大而接受了連續(xù)的AS。關(guān)鍵點：由于仔細(xì)和持續(xù)的監(jiān)測可以安全管理妊娠期低風(fēng)險的PTMC，因此希望生育的患者和妊娠患者可能是AS的候選者。鈣化福岡等人報道鈣化程度與PTMC的增大有關(guān)。他們通過將患者分為四類鈣化：無鈣化、微鈣化、宏觀鈣化和邊緣鈣化，對384名接受AS平均6.8年的患者（484個病灶）進(jìn)行了研究。各組平均年齡分別為52.1、54.2、56.3、60.1歲，增大≥3mm的比例分別為9.6%、5.5%、3.2%和0%。鈣化程度與患者年齡顯著相關(guān)，鈣化較粗的腫瘤腫大的可能性較小。此外，在AS期間，分別有25.1%和51.8%的病變在5年和10年的隨訪中顯示鈣化程度增加。在多變量分析中，最近一次檢查中粗鈣化（宏觀或邊緣）的病例顯示出明顯較低的擴(kuò)大率（優(yōu)勢比，0.34[CI0.11-0.87]；p=0.022）。在Kuma醫(yī)院的一項研究中，180名在AS一年后接受手術(shù)的患者中，160例AS期間未擴(kuò)大的病例中有13.8%顯示大鈣化≥2mm并伴有聲影，而18例擴(kuò)大病例中沒有一個顯示此。相比之下，Oh等人。來自韓國的273例低風(fēng)險PTMC觀察了≥1年（中位數(shù)，42個月），并證明在AS開始時有大鈣化的病例比有微鈣化的病例更可能顯示腫瘤體積擴(kuò)大≥50%，與日本的報道不一致?？傊c鈣化強(qiáng)的結(jié)節(jié)相比，弱鈣化的低風(fēng)險PTMC可能會進(jìn)展，但據(jù)報道，鈣化會隨著時間的推移而變得強(qiáng)烈。因此，具有精細(xì)鈣化或無鈣化的PTMC仍然是AS的候選者。關(guān)鍵點：沒有令人信服的證據(jù)可以根據(jù)鈣化的程度或類型將PTMC患者排除在考慮AS作為管理策略之外。血管性2010年，杉谷等人CIH證明，在平均5年的230例患者（300個病灶）中，血管豐富的腫瘤（33個病灶，12%）比血管分布差的腫瘤增大≥3mm的比率更高（245個病灶，88%）（30.3%對3.7%；p＜0.0001）。此外，在2016年，福岡等人。在同一機(jī)構(gòu)研究了每個腫瘤中血管分布隨時間的變化與預(yù)后之間的關(guān)系。根據(jù)他們的數(shù)據(jù)，AS開始時血管豐富的70個病灶中14.6%擴(kuò)大≥3mm，明顯高于410個血管較差的病灶（4.6%）的擴(kuò)大率。此外，在初始評估時，61.4%具有豐富血管的PTMC在AS期間血管分布減少。在多變量分析中，最近一次檢查中血管化不良的病例顯示出顯著較低的腫瘤增大率（比值比，0.17[CI0.07–0.43]；p=0.0004）。因此，盡管血管豐富的腫瘤比血管少的腫瘤擴(kuò)大的風(fēng)險更高，但低風(fēng)險PTMC的血管分布會隨著時間的推移而減少。關(guān)鍵點：缺乏證據(jù)表明根據(jù)血管分布程度將PTMC排除在考慮AS作為管理策略之外。Graves病和良性結(jié)節(jié)的共存似乎沒有報告調(diào)查過格雷夫斯病對AS下PTMC的影響。關(guān)于格雷夫斯病PTC手術(shù)后預(yù)后的結(jié)論存在差異。Graves病的共存是否影響PTMC的生物學(xué)行為尚不清楚。但是，至少沒有證據(jù)表明此類案例應(yīng)被排除在AS候選之外。由于格雷夫斯病的治療，促甲狀腺激素(TSH)水平的變化可能會影響AS期間的腫瘤擴(kuò)大。對于共存的良性結(jié)節(jié)，雖然未來可能因良性結(jié)節(jié)擴(kuò)大而進(jìn)行手術(shù)，但尚無證據(jù)表明良性結(jié)節(jié)患者的PTMCs除外AS。要點：沒有證據(jù)表明PTMC的AS應(yīng)排除Graves病或良性結(jié)節(jié)患者。應(yīng)根據(jù)合并癥的手術(shù)指征決定治療策略。跟進(jìn)和監(jiān)測如圖所示表一，一AS下少量PTMCs顯示進(jìn)展，即腫瘤增大或新的LNM出現(xiàn)。因此，必須進(jìn)行后續(xù)檢查，以避免因疾病進(jìn)展而忽視手術(shù)的必要性。表3總結(jié)了AS期間的手術(shù)指征。表3。甲狀腺微小乳頭狀癌主動監(jiān)測后的手術(shù)指征1.腫瘤直徑達(dá)到13mm2.出現(xiàn)新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.患者偏好的變化4.出現(xiàn)其他需要手術(shù)的甲狀腺疾病或甲狀旁腺疾病適當(dāng)?shù)臋z查間隔在由兩家日本機(jī)構(gòu)進(jìn)行的AS前瞻性研究方案中，在AS開始時每年進(jìn)行兩次美國檢查，之后至少每年進(jìn)行一次。經(jīng)驗豐富的檢查員評估了腫瘤大小的變化以及新甲狀腺病變和LNM的外觀。AS的其他協(xié)議建議每年一次或兩次美國檢查，或在AS開始后兩年內(nèi)每六個月檢查一次，如果沒有任何變化，則每兩年一次。雖然沒有發(fā)表關(guān)于美國檢查的最佳間隔的比較研究，但大多數(shù)前瞻性研究采用每六個月或一年檢查一次進(jìn)行隨訪。沒有證據(jù)表明何時可以進(jìn)一步延長檢查間隔，例如每2-3年一次。關(guān)鍵點：建議在AS開始后1-2年內(nèi)每6個月由經(jīng)驗豐富的檢查員對PTMC進(jìn)行美國評估，如果未檢測到疾病進(jìn)展，則此后每年一次。腫瘤腫大的定義和合適的手術(shù)時機(jī)腫瘤大小是由超聲在矢狀面和冠狀面圖像上測量的，最大值通常被認(rèn)為是最大直徑。Ito等人將擴(kuò)大定義為“最大直徑增加≥3mm”。2007年。2010年，伊藤等人和杉谷等人。報告了該定義下的放大率，用于長期觀察。這個定義很簡單，因此被許多中心采用。使用這個定義，沒有患者在AS期間表現(xiàn)出RLN麻痹或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最近，一些研究人員已經(jīng)通過測量三個維度（定義如放大腫瘤體積增加50％）。另一份報告發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積的倍增時間提供了一個非常有用的腫瘤生長速度標(biāo)志物。他們報告說，對腫瘤體積的評估可以準(zhǔn)確反映腫瘤大小的變化，并且可以用作其他惡性腫瘤中用于未來生長的潛在預(yù)后標(biāo)志物。然而，這種方法似乎過于敏感，因為從6×6×6到7×7×7毫米的結(jié)節(jié)的增長率為59%。將最大直徑增加≥3mm視為增大的兩個日本機(jī)構(gòu)均未報告手術(shù)干預(yù)為時已晚的病例。腫瘤體積的測量受觀察者高度可變性的影響，因為US是一種二維技術(shù)，并且體積是用這種測量的所有潛在缺陷推斷出來的。因此，推薦基于最大直徑的評估作為一種實用且簡單的方法。至于手術(shù)時間，Miyauchi和Ito指出，如果患者愿意，可以允許AS持續(xù)到腫瘤直徑達(dá)到13毫米（24），因為最大PTMC增加3毫米（即最大直徑10毫米）)形成一個13毫米的腫瘤。坂井等人報道，T1bN0M0PTC（最大直徑，11-16毫米；平均，11.7毫米）的5年和10年疾病進(jìn)展率分別為5%和12%，與T1aN0M0沒有差異，PTCT1bN0M0＜15mm表明手術(shù)后復(fù)發(fā)。宮內(nèi)等人對AS下169個PTMC的腫瘤體積進(jìn)行動力學(xué)分析，報告僅3%顯示出相當(dāng)快的增長（倍增率＞0.5/年），17%甚至縮?。ǎ?.1/年），并且腫大結(jié)節(jié)的發(fā)生率隨著年齡（55歲）。關(guān)于擴(kuò)大后PTMC的臨床過程，Ito等人。分析了一系列824個低風(fēng)險PTMC并報告說，在曾經(jīng)顯示最大直徑≥3mm和腫瘤體積≥50%的腫瘤中，分別只有7.7%和3.8%顯示進(jìn)一步增大。腫大后生長較腫大前明顯下降，多見腫瘤縮小。這些發(fā)現(xiàn)表明，并不總是需要在直徑超過10毫米后立即對PTMC進(jìn)行手術(shù)。對于這種情況，考慮到腫瘤位置（侵犯RLN和氣管的可能性）、生長速度和患者偏好，可以進(jìn)行連續(xù)AS。要點：為了評估腫瘤生長，應(yīng)使用最大腫瘤直徑，并且在超聲上增加≥3mm被認(rèn)為代表腫大。當(dāng)最大PTMC直徑超過10毫米時，并不總是需要立即手術(shù)。AS期間是否應(yīng)該進(jìn)行TSH抑制治療？沒有發(fā)表關(guān)于AS期間TSH抑制治療低風(fēng)險PTMC的隨機(jī)前瞻性試驗，但已經(jīng)發(fā)表了一些關(guān)于TSH水平與腫瘤增大之間關(guān)系的報告。杉谷等人報道，323名患者（415個病灶）的診斷時TSH水平和AS期間（平均隨訪6.5年）的平均TSH水平在腫大組（≥3毫米）和非腫大組之間沒有差異。在多變量分析中，診斷時的TSH不被認(rèn)為是腫瘤擴(kuò)大的重要預(yù)測因素，并且AS期間的平均TSH水平與腫瘤體積的變化沒有顯著相關(guān)性。相比之下，伊藤等人。報道在一系列1235例病例（平均隨訪60個月）中，1184例未接受TSH抑制治療的患者中有57例（4.8%）出現(xiàn)腫瘤增大，而PTMC僅1例（2.0%）51名接受TSH抑制的患者擴(kuò)大。雖然差異不顯著，但接受TSH抑制治療的患者均未出現(xiàn)臨床疾病進(jìn)展（腫瘤大小達(dá)到12mm或更大或新出現(xiàn)LNM），他們建議TSH抑制治療可能預(yù)防低危PTMC進(jìn)展。金等人韓國報道，在126名患者的AS中（中位隨訪，26個月），高TSH組的腫瘤體積增加率高于其他組≥50%。他們報告高TSH水平是PTMC擴(kuò)大的獨立危險因素，TSH＞2.50mIU/L的低風(fēng)險PTMC的無進(jìn)展生存率明顯低于其他組。綜上所述，不能排除高TSH水平影響低危PTMC進(jìn)展的可能性，但至少目前還不能得出TSH抑制治療對患者有益的結(jié)論。主動抑制TSH可能對心臟或骨骼產(chǎn)生不利影響，尤其是對老年患者。將TSH水平保持在較低的正常水平以避免過度刺激對于年輕患者來說是可以接受的，因為他們的PTMC更有可能擴(kuò)大。關(guān)鍵點：關(guān)于AS期間TSH抑制治療對低風(fēng)險PTMC的影響的證據(jù)不足。執(zhí)行時，將TSH水平保持在正常低水平可能是最好的。AS應(yīng)該持續(xù)多久和多少年？如前所述，低風(fēng)險PTMC的進(jìn)展率被認(rèn)為隨著年齡的增長而降低。然而，高齡是預(yù)測不良預(yù)后的最重要因素之一。如果老年患者的PTMC進(jìn)展并且未及早發(fā)現(xiàn)，則可能性很小，可能會出現(xiàn)危及生命的情況。目前，沒有證據(jù)表明何時和什么年齡可以停止AS。終生持續(xù)AS并不代表AS的缺點，因為即使在手術(shù)后，除了定期的術(shù)后隨訪外，可能還需要使用甲狀腺激素。尾田等人比較了即刻手術(shù)和AS之間10年的管理醫(yī)療費用。據(jù)報道，在日本醫(yī)療系統(tǒng)中，即刻手術(shù)組的成本是AS組的4.1倍。在香港的一份報告中，AS組在開始治療后16年的醫(yī)療費用較低，其后的成本效益甚至優(yōu)于即刻手術(shù)組。關(guān)鍵點：低風(fēng)險PTMC進(jìn)展的發(fā)生率可能會隨著年齡的增長而降低。然而，如果老年患者的PTMC進(jìn)展，他們的預(yù)后可能很差。沒有證據(jù)表明AS可以在多少年后停止使用。因此，建議在整個生命周期中使用AS。未來研究的主題分子標(biāo)記PTC中常見的基因改變包括BRAF、RAS和RET/PTC突變。BRAF基因突變是最常見的一種，一些研究人員報告說PTMC中的這種突變與ETE、LNM和復(fù)發(fā)有關(guān)。BRAF和TERT啟動子突變的組合與臨床PTC的不良預(yù)后有關(guān)。Yabuta等檢查了AS后取出的PTMC的手術(shù)標(biāo)本，并報告說BRAF疾病穩(wěn)定組(61%)、腫瘤增大組(70%)和LNM外觀組(80%)的基因突變沒有顯著差異。這些病例中沒有一個對TERT啟動子基因突變呈陽性。雖然deBiase等人報道，431個PTMC中有4.7%具有TERT基因突變。然而，這些突變與其隊列中的侵襲性特征或臨床結(jié)果無關(guān)。關(guān)鍵點：目前，缺乏可靠的PTMCs行為分子標(biāo)記?；颊邎蟾娴慕Y(jié)果患者的觀點代表了重要信息。選擇AS可以避免手術(shù)并發(fā)癥和不良事件，但患者可能會出現(xiàn)對疾病進(jìn)展的焦慮。相比之下，手術(shù)可能會減少對“癌癥”的焦慮，因為患者已經(jīng)“治愈”，但手術(shù)的副作用可能會持續(xù)存在。關(guān)于甲狀腺癌患者的焦慮，Hedman等人發(fā)現(xiàn)48%的診斷為DTC的患者報告了對復(fù)發(fā)的焦慮，即使已經(jīng)過去了14-17年。索卡等人報道稱即使對于PTMC患者，對疾病的焦慮也會在一定程度上影響他們的日常生活。Smulever等人。表明135名PTC≤15mm的患者中只有26名(19%)在細(xì)胞學(xué)診斷時選擇了AS，許多患者將焦慮作為選擇手術(shù)的原因。相比之下，戴維斯等人。對在Kuma醫(yī)院接受AS的234名患者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談和現(xiàn)場觀察的混合方法調(diào)查研究。盡管37%的患者對癌癥進(jìn)展感到不安，但60%的患者回答說，與AS早期相比，他們的焦慮有所減輕。此外，83%的患者報告AS是他們個人的最佳管理策略。已發(fā)表的數(shù)量有限的研究比較了接受AS和接受立即手術(shù)的患者之間的焦慮。吉田等人在一項橫斷面研究中使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表比較了20名接受AS的患者和30名接受手術(shù)的患者之間的焦慮，發(fā)現(xiàn)選擇AS的患者往往比接受手術(shù)的患者有更深的焦慮。然而，焦慮程度與每個患者的特質(zhì)焦慮相關(guān)，與治療選擇（AS或立即手術(shù)）無關(guān)，與時間段呈負(fù)相關(guān)。全等人在一項橫斷面研究中使用12項簡表(SF-12)問卷比較了43名接受AS的患者和148名接受腺葉切除術(shù)的患者的QoL，并報告說AS組的心理負(fù)擔(dān)小于肺葉切除組（系數(shù)，-7.71[CI-15.26至-0.16]；p=0.045）?？椎热?。使用針對甲狀腺的QoL問卷縱向比較了203名接受AS的患者與192名接受手術(shù)治療的患者。他們報告說，在調(diào)查開始時的心理健康和八個月調(diào)查結(jié)束時的心理和身體健康方面，AS組優(yōu)于手術(shù)組。AS在身體QoL方面似乎優(yōu)于手術(shù)，但焦慮可能比立即手術(shù)觀察到的更強(qiáng)烈。通過適當(dāng)?shù)慕忉尯歪t(yī)療保健提供者的態(tài)度，患者的焦慮被認(rèn)為會逐漸減少，但未來需要對AS和手術(shù)的患者報告結(jié)果（PROs）進(jìn)行長期比較研究?？紤]患者的價值觀和偏好并以適當(dāng)?shù)膽B(tài)度提供適當(dāng)?shù)男畔⒃诠餐瑳Q策和后續(xù)過程中至關(guān)重要。關(guān)鍵點：PROs關(guān)于低風(fēng)險PTMC管理的證據(jù)仍然不足，需要未來長期的比較研究2023年10月29日1751
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 嗨，大家好，今天跟大家聊一聊，講了一下術(shù)后的一個特殊情況，叫淋巴漏。 檢了性手術(shù)之后，咱們要進(jìn)行一個淋巴結(jié)的一個清掃，無論是中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃，還是頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃，咱需要把這個甲狀腺相關(guān)的，包括呃23456區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)能進(jìn)清掃之后，很多淋巴管淋巴結(jié)咱就這個就去掉了之后，殘余的一些淋巴管淋巴結(jié)在術(shù)后可能會出現(xiàn)一個淋巴漏的一個表現(xiàn)。 嗯，咱們這個為什么什么叫淋巴漏呢？就是做完手術(shù)之后，在引流管里邊引流出來一些乳糜一樣的，就像牛奶一樣的一些渾濁的一個發(fā)白的這一些引引這個引流物啊，不透明，呃一般情況下手術(shù)范圍做的越大，它的發(fā)生幾率越高，在術(shù)后的這個一般情況下，呃兩到三天就可以表現(xiàn)出來了，嗯，這個因為可能又是一些小淋巴管或者是大的淋巴管，嗯，可能手術(shù)過程中進(jìn)行結(jié)扎了，手術(shù)完了之后，因為一些其他原因?qū)е碌牡胤接殖霈F(xiàn)了一個淋巴液的一個流出，因此就從這個，呃，咱們引流管里引流出來了，呃術(shù)后的一個淋巴瘺啊，發(fā)生幾率還是比較高的，嗯，主要是跟手術(shù)創(chuàng)傷切除非常大，還有就是術(shù)后飲食有關(guān)系，為什么咱們做完手術(shù)之后建議要呃低脂飲食啊，因為淋巴液里邊都是一些油脂啊，呃，如果說含吃一些高脂。 紫的一些2023年10月17日194
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劉征主治醫(yī)師 山東省婦幼保健院 普外科 臨床工作中經(jīng)常被問到這個問題，現(xiàn)在出一期科普，給大家答疑解惑，希望對大家有用。甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺激素TSH的控制是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的重要措施，要對患者進(jìn)行個體化管理，不可一概而論。根據(jù)指南，對于tsh控制目標(biāo)基本如下。1、復(fù)發(fā)高?；颊撸鹤詈脤SH控制在0.1mU/L以下。2、復(fù)發(fā)中?；颊撸撼跏糡SH示最好控制在0.1-0.5mU/L。3、腺葉切除患者，TSH應(yīng)控制在0.5-2mU/L。4、影像學(xué)療效不滿意的患者：在無特殊禁忌癥的情況下，TSH應(yīng)無限期控制在0.1mU/L以下。5、血清學(xué)療效不滿意的患者：根據(jù)初始ATA危險分層、TG水平及變化趨勢、TSH抑制治療的不良反應(yīng)，應(yīng)該控制在0.1-0.5mU/L。6、治療反應(yīng)滿意：初始為高危，但治療反應(yīng)為滿意或療效不明確的患者，TSH控制在0.1-0.5mU/L，最多五年，并隨后降低TSH抑制程度。7、復(fù)發(fā)危險度低危的患者：療效反應(yīng)為滿意或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險度為低危者，TSH控制在0.5-2mU/L。2023年10月16日393
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