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01月07日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌術(shù)后，TSH水平怎么調(diào)？如何隨訪？甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）占全部甲狀腺癌的90%以上，包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）、濾泡狀甲狀腺癌（FTC）及Hurthle細(xì)胞癌（Hurthlecellcarcinoma,HCC）。盡管DTC預(yù)后良好，10年生存率95%，但約25%的病人會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在術(shù)后10年內(nèi)。最常見的復(fù)發(fā)部位是頸部（75%）、甲狀腺床（20%）、氣管及鄰近肌肉（5%）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的累及部位是肺和骨，分別約占所有轉(zhuǎn)移性DTC的50%和25%，也可見肝、腦轉(zhuǎn)移。因此，規(guī)范隨訪在甲狀腺癌后期治療中尤為重要。大多數(shù)甲狀腺癌患者術(shù)后需長期內(nèi)分泌治療和定期復(fù)查超聲、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）以監(jiān)測復(fù)發(fā)。術(shù)后監(jiān)測的頻率取決于患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險分層、對后續(xù)治療的反應(yīng)以及隨訪期間發(fā)現(xiàn)的影像和血清學(xué)檢查異常。一、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層：決定DTC術(shù)后治療方案的基石與大多數(shù)其他實(shí)體癌不同的是，甲狀腺癌的疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險并不總是一致。盡管常用的pTNM分級系統(tǒng)對DTC的患者預(yù)后有較好的預(yù)測作用，但預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險的敏感度較差。2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）更新版指南對DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險分層較上一版本有很大區(qū)別，根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后TSH刺激后Tg水平（sTg）、分子病理特征等因素將病人復(fù)發(fā)風(fēng)險分為低、中、高危3層（表7）。我國甲狀腺癌診療指南（2022年版）與ATA指南大體相仿，具體如下。表1.目前采用的DTC術(shù)后初始風(fēng)險分層DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險分期在指導(dǎo)術(shù)后放射性碘治療、TSH抑制治療及隨訪頻率均有重要作用。二、放射性碘治療的劑量選擇大多數(shù)腫瘤直徑>1cm的DTC患者需在甲狀腺全切或近全切除術(shù)后需接受放射性碘（RadioactiveIodine,RAI）治療，也稱?131I治療。131I治療可分為3個層次：清甲治療、輔助治療和清灶治療，分別以徹底清除術(shù)后殘留甲狀腺組織、作為TSH抑制的輔助治療或治療不宜手術(shù)切除的局部殘留/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶為目的。ATA指南和NCCN指南對?RAI?在DTC患者的治療推薦大體一致，主要依據(jù)ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險決定是否接受RAI及?131I使用劑量（表2）。表2.DTC術(shù)后接受RAI的指征/應(yīng)用推薦[2]a如果治療前全身碘掃描顯示無甲狀腺床區(qū)攝取且Tg<1ng/mL，則不進(jìn)行消融。在甲狀腺床區(qū)有攝取的情況下，僅進(jìn)行30mCi的殘余消融劑量。對于已證實(shí)轉(zhuǎn)移性疾病的患者，可經(jīng)驗(yàn)性給藥100～200mCi。b已知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：100～175mCi；未完全切除的殘留腫瘤：甲狀腺床區(qū)150～200mCi；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)：200mCi（由于有肺纖維化的風(fēng)險，彌漫性肺轉(zhuǎn)移的患者建議劑量≤150mCi）。在接受RAI之前指導(dǎo)患者低碘飲食（<50mg/d）1～2周，等待期內(nèi)避免使用含碘造影劑及含碘藥物?？蓽y定隨機(jī)尿碘來指導(dǎo)RAI的時機(jī)，以保證?131I可至殘余甲狀腺組織或腫瘤病灶。三、根據(jù)治療反應(yīng)分級動態(tài)評估復(fù)發(fā)風(fēng)險DTC患者手術(shù)切除及RAI治療的反應(yīng)可分為四個等級（表3），可指導(dǎo)后續(xù)TSH抑制治療、隨訪項(xiàng)目的選擇及隨訪頻率。表3.DTC患者接受甲狀腺全/近全切除術(shù)和RAI殘留消融治療治療反應(yīng)分類及后續(xù)管理四、TSH抑制治療：如何確定治療目標(biāo)？DTC術(shù)后TSH抑制治療的目的是補(bǔ)充DTC病人所缺乏的甲狀腺激素，同時抑制DTC細(xì)胞生長，TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的密切相關(guān)。然而，TSH過度抑制與潛在的心血管和肌肉骨骼不良反應(yīng)相關(guān)。TSH抑制<0.4mIU/L增加了ATA低、中危DTC患者的骨質(zhì)疏松風(fēng)險，但未改變腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。在確定目標(biāo)TSH時，應(yīng)綜合考慮年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、已知的房顫、高血壓、糖尿病、既往骨折、骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松癥[5]。根據(jù)ATA指南確定的DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險以及患者TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險共同確定TSH抑制治療的程度（表4）。我國專家提出的TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險分層如下：低風(fēng)險符合下述所有情況：中青年；無癥狀者；無心血管疾??；無心律失常；無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；無心血管疾病危險因素；無合并疾病；絕經(jīng)前婦女；骨密度正常；無骨質(zhì)疏松的危險因素。中風(fēng)險符合下述任一情況：中年；高血壓；有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；吸煙；存在心血管疾病危險因素或糖尿病；圍絕經(jīng)期婦女；骨量減少；存在骨質(zhì)疏松的危險因素。高風(fēng)險符合下述任一情況：臨床心臟?。焕夏?；絕經(jīng)后婦女；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病。表4.基于雙風(fēng)險評估的DTC病人術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)（mU/L）[6]1）TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險為高中危層次者，應(yīng)個體化抑制TSH至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度，予以動態(tài)評估，同時預(yù)防和治療心血管和骨骼系統(tǒng)相應(yīng)病變2）對DTC的復(fù)發(fā)危險度為高危層次、同時TSH抑制治療不良反應(yīng)危險度為低危層次的DTC病人，應(yīng)定期評價心血管和骨骼情況就目標(biāo)TSH的截斷值而言，2015年ATA指南的建議與我國類似，但目標(biāo)TSH的劃分取決于手術(shù)及RAI的治療反應(yīng)，凸顯了動態(tài)風(fēng)險分層的原則。具體如下：表5.根據(jù)治療反應(yīng)及TSH抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險確定的TSH控制目標(biāo)白色色塊：可將TSH維持在正常偏低范圍，即0.5～2.0mU/L淺灰色色塊：建議調(diào)整T4治療使TSH維持在0.1～0.5mU/L，持續(xù)5～10年；灰色色塊：TSH應(yīng)控制在<0.1mU/L啟動TSH抑制治療的時機(jī)是?131I?治療后第3天。T4初始劑量為?2μg/kg/d，并根據(jù)TSH目標(biāo)水平調(diào)整劑量。五、根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險確定合理的隨訪項(xiàng)目及頻率DTC患者術(shù)后的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目包括超聲、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）/球蛋白抗體（TgAb）、Dx-WBS，部分患者還需要進(jìn)行CT/MRI、18F-FDGPET評估復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移情況（表6）。表6.DTC術(shù)后隨訪項(xiàng)目，指征與時間間隔下圖總結(jié)了DTC術(shù)后監(jiān)測和管理流程。圖1.DTC術(shù)后監(jiān)測和管理流程來源??丁香園內(nèi)分泌時間01月05日68
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石代偉主治醫(yī)師 合肥市二院 甲乳外科 甲狀腺癌術(shù)后服用優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）主要有以下幾個原因：1.補(bǔ)充甲狀腺激素：甲狀腺癌手術(shù)通常會切除部分或全部甲狀腺組織，導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素不足。優(yōu)甲樂可以補(bǔ)充這種不足，維持體內(nèi)甲狀腺素的正常水平，從而緩解甲狀腺功能減退的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。2.抑制腫瘤復(fù)發(fā)(重點(diǎn))：優(yōu)甲樂可以通過抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。分化型甲狀腺癌的癌細(xì)胞表面和正常甲狀腺組織細(xì)胞表面都有TSH受體，抑制這種受體的表達(dá)可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長。3.維持促甲狀腺激素水平：對于有復(fù)發(fā)高危風(fēng)險的患者，需要通過服用過量的優(yōu)甲樂來更好地抑制腫瘤復(fù)發(fā)。通常以促甲狀腺激素的水平作為調(diào)節(jié)用藥量的標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)：甲狀腺癌術(shù)后服用優(yōu)甲樂的主要目的是補(bǔ)充甲狀腺激素和抑制腫瘤復(fù)發(fā)。01月03日71
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 95%以上的甲狀腺癌屬于乳頭狀癌（DTC），手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的最主要的手段。手術(shù)的根治性則是降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要保證。盡管常被稱為“懶癌”，但仍有相當(dāng)一部分甲狀腺癌患者會出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌主要的轉(zhuǎn)移方式，其中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也就是一般所說的氣管旁淋巴結(jié)，是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域。據(jù)文獻(xiàn)報道，甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為24.1％~64.1％。那么，問題來了，為啥醫(yī)生總是說“清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)就可以了”要回答這個問題，我們翻閱了各大指南，且看2024版CACA整合甲狀腺癌指南明確了DTC的手術(shù)方式為全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術(shù)兩種，摒棄了近全甲狀腺切除術(shù)。對分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)處理進(jìn)行了更詳細(xì)的論述，明確了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的邊界，并將淋巴結(jié)清掃根據(jù)治療目的，分為治療性清掃和選擇性清掃，將cN0患者的預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃修訂為選擇性清掃，同時明確了治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍，應(yīng)包括II、III、IV、Vb區(qū)。II（IIa）、III、IV區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍。cN0患者，即術(shù)前檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以行選擇性清掃，在有效保證甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護(hù)提前下，應(yīng)行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國家衛(wèi)健委發(fā)布的甲狀腺癌診療指南（2022年版）其中，區(qū)域淋巴結(jié)的處理：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）：cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為一側(cè)病變的話，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個體化處理。對于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對于cN0的低?；颊撸ú话橛懈呶Ｒ蛩兀蓚€體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前。右側(cè)氣管食管溝需注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。中央?yún)^(qū)清掃需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，同時盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評估或術(shù)中冰凍證實(shí)為N1b時行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。就是說，術(shù)前檢查未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可以選擇性個體化僅清掃部分頸部淋巴結(jié)，如患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)OK，問題又來了cN0術(shù)后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又該如何？“醫(yī)生，有淋巴結(jié)陽性怎么辦？”“醫(yī)生，其他沒有切除的淋巴結(jié)會不會也有轉(zhuǎn)移？”“醫(yī)生，要不要再做手術(shù)？”不少患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，甚至表現(xiàn)出過度焦慮心理。術(shù)前的甲狀腺彩超和頸部CT都沒有提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃后，在顯微鏡下觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)國際上一項(xiàng)RCT研究表明，術(shù)前影像學(xué)檢查（即說的cN0患者），甚至活檢的BRAF突變，都不能預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而研究提示，幾乎50%的cN0甲狀腺癌患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。有意思的是，是否清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，似乎對預(yù)后沒有任何影響！反而，增加永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險。美國ATA指南，沒有常規(guī)推薦對甲狀腺癌患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國的指南，“中國特色”性推薦，在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下對腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃。OK，直接了當(dāng)回答這個問題：cN0甲癌患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最好的策略就是定期觀察。復(fù)發(fā)率并不高，優(yōu)甲樂也可以降低復(fù)發(fā)幾率，哪怕復(fù)發(fā)后再手術(shù)也完全不耽誤事！是不是淋巴結(jié)切除越多越好？甲狀腺癌最常見轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也常可累及頸側(cè)區(qū)域，甚至至上縱膈、頜下。既然甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，為啥不可以一次解決所有問題，切除所有頸部淋巴結(jié)？因?yàn)檫@樣做帶來的損傷可能是巨大的，手術(shù)后弊大于利。我們知道，頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且重要組織結(jié)構(gòu)較多，若進(jìn)行大范圍的手術(shù)，將或多或少的帶來組織結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括肩頸部感覺異常、聳肩抬手障礙等。比較嚴(yán)重的影響到了術(shù)后的生活質(zhì)量，但是從中獲益有限。須知道，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者，哪怕進(jìn)展為嚴(yán)重的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常也不需要接受放化療。針對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險系數(shù)，決定是否進(jìn)行碘131治療或不同的優(yōu)甲樂口服劑量即可。答案顯而易見，甲狀腺癌淋巴結(jié)切除，并非越多越好！公眾號：醉臥杏林?2024年12月07日569
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周杰副主任醫(yī)師 益陽市中心醫(yī)院 甲狀腺、乳腺外科 甲狀腺都全切了為什么還要進(jìn)行碘131治療？這個治療到底有什么作用？會對人體產(chǎn)生一定的危害嗎？帶著疑問一起看看文章吧！甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌占據(jù)所有甲狀腺癌的90%以上，他們是一種分化型甲狀腺癌（DTC），治療手段以手術(shù)、碘131治療和TSH抑制治療的“三部曲”為主。碘131治療的目的是清除術(shù)后有殘留甲狀腺組織，治療轉(zhuǎn)移灶或者清除隱匿甲狀腺癌細(xì)胞。碘131治療就是我們常說的同位素治療。碘131是一種放射性核素，它有多種同位素，它可以精準(zhǔn)到達(dá)甲狀腺組織以及甲狀腺癌細(xì)胞，然后利用其β射線殺死腫瘤細(xì)胞及殘留甲狀腺組織，碘131就像一枚核彈頭，可以精確擊中并摧毀目標(biāo)。雖然這種輻射能量能對人體細(xì)胞也會產(chǎn)生殺傷作用；但是碘131主要對甲狀腺及甲狀腺癌組織產(chǎn)生作用，對身體其他部位的影響較小。所以，不必過于擔(dān)憂。1）清甲：就是清除殘余的正常甲狀腺組織，這樣就可以排除殘留甲狀腺組織的干擾，通過測定甲狀腺球蛋白（Tg）便可準(zhǔn)確監(jiān)測術(shù)后患者是否復(fù)發(fā)。2）清灶：就是清除手術(shù)難以切干凈的原發(fā)殘余病灶以及肺、骨骼、淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移灶，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。分化型甲狀腺惡性腫瘤（分化型甲狀腺癌指病理類型為甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡癌）術(shù)后有中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險者，如：明顯的甲狀腺腺體外浸潤；癌腫術(shù)中未能完整切除；合并側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑≥3cm）；甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管?（＞4處血管侵犯），各項(xiàng)檢查證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如轉(zhuǎn)移到肺臟、肝臟、骨髓、腦等器官）；術(shù)后抽血化驗(yàn)甲狀腺球蛋白增高提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等?“碘-131”治療是口服碘制劑，簡單方便。甲狀腺癌使用碘131治療是在核醫(yī)學(xué)科-核素病房，需提前預(yù)約。（特別提醒：因目前各大醫(yī)院碘131治療床位緊張，基本都需要預(yù)約3-6個月才能安排治療，因此甲狀腺癌術(shù)后患者，醫(yī)生會根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)后病理報告、患者年齡等進(jìn)行綜合評估，對需要碘131治療的患者，要盡早去核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行碘131治療預(yù)約）前需要充分了解碘131治療及其過程，患者和家屬應(yīng)積極主動與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解碘131治療必要性和副作用，消除對碘131治療的恐懼心理。開始碘131治療前，患者應(yīng)提前3周停止甲狀腺激素藥物（包括優(yōu)甲樂、雷替斯、甲狀腺素片）的使用，不使用碘酊消毒皮膚。不需要停用高血壓、糖尿病及鈣片等藥物。治療前3周內(nèi)禁用含碘藥片、碘造影劑、復(fù)合維生素、中藥等。不吃含碘食物如：海帶、紫菜、海魚、蝦蟹等所有海產(chǎn)品（使用無碘鹽烹調(diào)）、不吃含影響吸碘功能的蔬菜如：萵苣、卷心菜等。入院前抽血復(fù)查甲狀腺功能，一般促甲狀腺激素（TSH）超過30mIU/l就可以辦理入院進(jìn)行碘131治療。停藥期間可能會出現(xiàn)一些甲減癥狀：如怕冷、食欲欠佳、乏力、嗜睡、肌肉酸痛等都屬于正常反應(yīng)，不要緊張。1、服碘131前后空腹2小時，以免影響碘131吸收。服藥后2-3天個別患者出現(xiàn)頭昏、心慌、口干、頸部脹痛和局部皮膚瘙癢等癥狀，屬于治療后正常反應(yīng)，1周左右自行消失?？诳?、心慌時可飲些溫開水或新鮮果汁。2、服碘131后多飲水，每日喝水盡量達(dá)到2000-3000毫升（注意臨近飯點(diǎn)時應(yīng)減少喝水，避免影響正常進(jìn)食），勤排尿，加速體內(nèi)殘留碘131排泄。3、碘131治療后切勿擠壓、按摩甲狀腺部位，如發(fā)燒體溫大于38℃，心慌加重、惡心嘔吐、大汗淋漓等速與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。4、碘131治療后咀嚼酸性食物如話梅等，以促進(jìn)唾液分泌，保護(hù)唾液腺。5、為了減少對健康人不必要的輻射，與成人隔離2周，與孕婦、嬰幼兒需隔離4周。有事請用電話或者視頻與醫(yī)生護(hù)士和家屬聯(lián)系。6、注意休息，預(yù)防感冒，避免精神刺激，1個月內(nèi)禁止重體力勞動。7、禁止隨地吐痰，住院期間和居家隔離期間使用衛(wèi)生間后，應(yīng)用水反復(fù)沖洗馬桶。8、忌煙酒，飲食宜進(jìn)食清淡易消化食物，忌辛辣、油炸、刺激性食物。9、出院前需要做一次全身ECT掃描，記得ECT檢查前要洗澡，換上干凈衣服，避免身上有殘留碘131輻射。1、出院1周內(nèi)公共場合與人接觸超過1小時以上應(yīng)保持1米以上距離避免正常人群受到傷害和環(huán)境受到射線污染。2、如患者家中有10歲以下兒童、孕婦，患者治療后需短期隔離1個月以上。3、甲狀腺癌術(shù)后用碘131治療一周內(nèi)仍需無碘飲食，一周后可以正常飲食。4、伴侶之間2-4周內(nèi)不可有親吻、同房等親密接觸行為。女性患者一般一年內(nèi)，男性患者一般半年內(nèi)均須避孕。5、出院后遵囑服用甲狀腺素片及按時復(fù)查甲狀腺功能，如出現(xiàn)浮腫、嗜睡、畏寒、怕熱、多汗、心慌等甲亢或者甲減癥狀，請及時來院就診。6、出院后一個月來院復(fù)查，以后每三個月至半年復(fù)查一次。2024年12月03日1772
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 20歲的小王在體檢中發(fā)現(xiàn)腺雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲評估4B類，小王做了甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，證實(shí)小王的甲狀腺雙側(cè)分別有一個甲狀腺乳頭狀癌。得知病情后的小王寢食難安，心急如焚的來到上海九院普外科朱晨芳主任尋求治療，因?yàn)樗麑ぴL了很多地方，按照以往手術(shù)常規(guī)，小王將接受甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)，這樣雙側(cè)甲狀腺都失去了，必須要長期服藥維持甲狀腺功能。 朱晨發(fā)主任醫(yī)師仔細(xì)評估小王病情，認(rèn)為小王右側(cè)甲狀腺癌比較大，位置欠佳，需要手術(shù)治療，但左側(cè)甲狀腺癌只有5mm，完全有機(jī)會行微波消融治療保住左側(cè)甲狀腺。最終小王在術(shù)中同時進(jìn)行甲狀腺左側(cè)葉惡性腫瘤微波消融、甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)和6區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后兩天，小王很快恢復(fù)出院。甲狀腺消融聯(lián)合手術(shù)治療是最新治療雙側(cè)甲狀腺癌的好方法，這個方法需要醫(yī)生具有消融技術(shù)和手術(shù)的綜合能力，為患者盡可能的保留了甲狀腺。2024年11月27日18
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 20歲的小王在體檢中發(fā)現(xiàn)腺雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲評估4B類，小王做了甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，證實(shí)小王的甲狀腺雙側(cè)分別有一個甲狀腺乳頭狀癌。得知病情后的小王寢食難安，心急如焚的來到上海九院普外科朱晨芳主任尋求治療，因?yàn)樗麑ぴL了很多地方，按照以往手術(shù)常規(guī)，小王將接受甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)，這樣雙側(cè)甲狀腺都失去了，必須要長期服藥維持甲狀腺功能。 朱晨發(fā)主任醫(yī)師仔細(xì)評估小王病情，認(rèn)為小王右側(cè)甲狀腺癌比較大，位置欠佳，需要手術(shù)治療，但左側(cè)甲狀腺癌只有5mm，完全有機(jī)會行微波消融治療保住左側(cè)甲狀腺。最終小王在術(shù)中同時進(jìn)行甲狀腺左側(cè)葉惡性腫瘤微波消融、甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)和6區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后兩天，小王很快恢復(fù)出院。甲狀腺消融聯(lián)合手術(shù)治療是最新治療雙側(cè)甲狀腺癌的好方法，這個方法需要醫(yī)生具有消融技術(shù)和手術(shù)的綜合能力，為患者盡可能的保留了甲狀腺。2024年11月27日93
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趙勁松主任醫(yī)師 海城市中心醫(yī)院 普通外科 符合以下任意1條為復(fù)發(fā)高危組：明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織；腫瘤殘留；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后高血清甲狀腺球蛋白提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；pN1且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑≥3厘米；濾泡性甲狀腺癌廣泛侵犯血管（＞4處血管侵犯）。初治期（甲狀腺癌術(shù)后1年內(nèi)）的TSH目標(biāo)，高危組TSH＜0.1，中危組0.1-0.5，低危組0.5-2（對于甲狀腺全部或近全部切除者，如術(shù)后可測到低水平的甲狀腺球蛋白，則目標(biāo)為0.1-0.5）。隨訪期（甲狀腺癌術(shù)后1年后）的TSH目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合抑制治療副作用和治療反應(yīng)進(jìn)行微調(diào)：對于復(fù)發(fā)風(fēng)險中低危組，治療反應(yīng)好，TSH抑制治療副作用中高危的患者，可適當(dāng)放寬一檔（＜0.1調(diào)至0.1-0.5，以此類推）；對于治療反應(yīng)不佳，影像學(xué)陽性的病例，仍要控制在＜0.1水平。復(fù)發(fā)風(fēng)險的中高危組需終生服用“優(yōu)甲樂”，低危組服藥5-10年后，如無復(fù)發(fā)，可以調(diào)整為替代治療，保持TSH在正常范圍內(nèi)，終生維持?？诜皟?yōu)甲樂”的注意事項(xiàng)“優(yōu)甲樂”從小劑量開始，根據(jù)每月抽血化驗(yàn)的甲狀腺功能來調(diào)整劑量，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后可放寬化驗(yàn)頻率?！皟?yōu)甲樂”的服用宜早餐前一小時頓服，如有漏服，應(yīng)服用平時的兩倍劑量，直至補(bǔ)足全部漏服劑量；為了不影響藥物吸收，應(yīng)與其他藥物間隔一段時間服用。如抽血化驗(yàn)甲狀腺功能正常，但自覺心慌、心悸不適，無法耐受者，可以嘗試分次服藥（早餐前，晚餐后），觀察癥狀有無緩解；部分病人的TSH水平呈現(xiàn)季節(jié)變化，冬天需加量，夏天要減量服用。妊娠和哺乳是否需要停止服用“優(yōu)甲樂”？目前，醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠會促進(jìn)甲狀腺癌的生長和發(fā)展，所以建議妊娠期間繼續(xù)服用“優(yōu)甲樂”。研究證實(shí)長期服用略高于生理劑量的“優(yōu)甲樂”，不會影響母親和胎兒的健康，母親血液中的甲狀腺激素并不能通過胎盤，而胎兒的甲狀腺激素是胎兒自己制造和分泌的，因此母親服用“優(yōu)甲樂”不會對腹內(nèi)胎兒造成不良影響。甲狀腺激素在乳汁中的含量很少，一般來說，服藥期間哺乳是安全的。當(dāng)然安全起見，“優(yōu)甲樂”的劑量要特別注意，不要過量，TSH稍低于正常范圍即可。2024年11月23日107
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺微小癌微波消融術(shù)后，癌灶是怎么消失的？患者47歲男性，超聲檢查：左側(cè)峽部低回聲，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，大小443mm，見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見明顯血流信號。（圖A）超聲提示：4b類；細(xì)針穿刺，細(xì)胞學(xué)提示：乳頭狀癌。由于腫瘤較小，雖位于峽部，靠近氣管，但是未侵犯包膜，患者選擇了超聲引導(dǎo)下微波消融治療。（A）對于惡性的結(jié)節(jié)，我們消融范圍需大于結(jié)節(jié)本身，該患者消融區(qū)為111011mm，對于該結(jié)節(jié)來說消融區(qū)域足夠了。我們看看該結(jié)節(jié)術(shù)后的演變過程。術(shù)后3月結(jié)節(jié)大小為10810mm低回聲，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，見針道，未見明顯血流信號。（圖B）咋一看結(jié)節(jié)比原來的還要大！那是因?yàn)橄诜秶臄U(kuò)大，其實(shí)結(jié)節(jié)與消融術(shù)后相比，已經(jīng)縮小30%。如果只是僅僅看此圖像，未對醫(yī)師說明進(jìn)行過消融治療，該結(jié)節(jié)仍有判定4類的可能性。但是我們仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)的左前方還是可以看到細(xì)條狀的針道，這是消融術(shù)后結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的明顯鑒別點(diǎn)。所有不要著急，我們再等等。（B）術(shù)后9月結(jié)節(jié)大小546mm低回聲，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)未見明顯強(qiáng)回聲，見針道，未見明顯血流信號。（圖C）結(jié)節(jié)縮小率90%。我們的信心來了！此圖與3月相比差異很大，結(jié)節(jié)已經(jīng)不再那么明顯，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化也沒有了，結(jié)節(jié)的吸收效果顯著。（C）圖D、E分別是術(shù)后15月和21月的圖像，在原來的區(qū)域已經(jīng)完全看不到腫瘤的樣子了，癌灶消失了！只留一道細(xì)細(xì)的針道。（D）（E）該患者在術(shù)后3年超聲復(fù)查提示：甲狀腺未見明顯異常。隨著時間的推移，癌灶消失了，針道也不明顯了。術(shù)后5年電話隨訪無任何復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。足以說明消融治療的安全可靠！2024年11月19日443
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經(jīng)規(guī)范化治療后大多預(yù)后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進(jìn)展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細(xì)了解病史及治療過程。（1）了解患者的病史、手術(shù)方式、病理類型，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后相關(guān)綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫浸潤型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術(shù)后的病理診斷能夠立即識別，確認(rèn)診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術(shù)后立即確認(rèn)，而是在其自然病程或治療過程中，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內(nèi)分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學(xué)變化、2.注意碘131全身顯像所見的病灶攝碘特征及其動態(tài)變化。2015版美國甲狀腺學(xué)會（ATA）指南對于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。3.影像學(xué)檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據(jù)。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進(jìn)展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴(yán)格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除、體外放療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對于患者病情進(jìn)展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預(yù)期生存時間大于3個月）、無法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導(dǎo)分化治療、化療等。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關(guān)。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關(guān)，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說明的是：這些藥物是作用于多靶點(diǎn)，在應(yīng)用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國外，經(jīng)過FDA，進(jìn)入國內(nèi)后需要通過NMPA（中國國家藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)。這類藥物價格大多比較昂貴，還有待進(jìn)入醫(yī)保。關(guān)于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施，避免用藥錯誤或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項(xiàng)：對于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時不能忽略查體檢查。特別提醒：復(fù)查就診時要帶齊原來的資料，凡是做過碘131治療者，檢查完后一定有一個碘131全身顯像。就診復(fù)查時一定要帶來，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進(jìn)行一次的CT或MRI等影像學(xué)檢查。4.動態(tài)觀察，必要時調(diào)整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測患者血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)延長隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢，則應(yīng)及時進(jìn)行影像學(xué)檢查。如綜合評估結(jié)果證實(shí)疾病進(jìn)展，則應(yīng)調(diào)整治療策略。5.多學(xué)科協(xié)作，對患者的病情進(jìn)行全面評估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結(jié)語：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點(diǎn)，但我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預(yù)后等，將會取得更大的進(jìn)展。參考文獻(xiàn)：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國實(shí)用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準(zhǔn)的抗腫瘤藥物/方案及適應(yīng)癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說明書。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結(jié)果，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會議摘要號：265O）2024年11月1日北京2024年11月02日196
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