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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 為什么甲狀腺癌患者總擔(dān)心復(fù)發(fā)？這3個真相你一定要知道作者：費健上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，從醫(yī)30年，完成甲狀腺手術(shù)及微創(chuàng)消融超萬例，全網(wǎng)科普粉絲超100萬大家好，我是費醫(yī)生。在門診和線上咨詢中，我經(jīng)常被問到：“甲狀腺癌手術(shù)后還會復(fù)發(fā)嗎？”“為什么我總?cè)滩蛔?dān)心？”今天我們就來聊聊這個讓很多患者“心里打鼓”的問題——癌癥復(fù)發(fā)恐懼（FCR）。真相一：擔(dān)心復(fù)發(fā)很正常，你不是一個人根據(jù)最新研究，15%-91%的甲狀腺癌患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)恐懼?？缍冗@么大的數(shù)據(jù)，并不是說研究不準，而是因為：不同人“擔(dān)心程度”差異大：有人偶爾想到會緊張，有人則焦慮到失眠檢查前更容易焦慮：比如臨近復(fù)查時，恐懼值會飆升年輕患者更敏感：20-40歲患者比老年人更易焦慮，即使他們的預(yù)后更好費醫(yī)生劃重點：甲狀腺癌整體生存率很高（分化型5年生存率超90%），但心理困擾卻常被忽視。就像身體康復(fù)需要時間，心理調(diào)整也需要循序漸進。真相二：這些因素會讓你的“擔(dān)心按鈕”被觸發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)恐懼和3個“隱形推手”密切相關(guān)：對疾病“心里沒底”（疾病不確定感）不知道癌細胞會不會“卷土重來”搞不懂復(fù)查指標的意義（比如TG、TSH）2.需求沒被“接住”（未滿足需求）想了解更多防復(fù)發(fā)知識，但找不到靠譜渠道希望醫(yī)生多解釋治療方案，但門診時間太短3.外界環(huán)境影響聽到病友復(fù)發(fā)的消息會特別緊張家人過度關(guān)心反而增加心理負擔(dān)應(yīng)對小貼士（直接抄作業(yè)！）：??復(fù)查前寫“焦慮清單”：把擔(dān)心的問題列出來，當(dāng)面問醫(yī)生??加入正規(guī)病友群：選由醫(yī)院組織的群體，避免被謠言誤導(dǎo)??每天設(shè)置“擔(dān)心時間”：例如下午4點專門思考10分鐘，其他時間轉(zhuǎn)移注意力真相三：這樣做能幫你“踩住焦慮剎車”1.?選擇信任的醫(yī)療團隊研究發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)生信任度高的患者，復(fù)發(fā)恐懼顯著更低。建議：固定復(fù)查醫(yī)院，建立長期隨訪關(guān)系提前準備問題清單，利用好每次面診時間2.?警惕“過度治療”陷阱國際指南明確提示：低危甲狀腺癌可縮小手術(shù)范圍（如單側(cè)切除）。但研究顯示：接受半切手術(shù)的患者比全切患者更容易焦慮過度治療反而可能加重心理負擔(dān)費醫(yī)生特別提醒：現(xiàn)在有微創(chuàng)消融等新選擇，創(chuàng)傷小、不留疤，特別適合年輕女性。但一定要經(jīng)專業(yè)評估，不是所有結(jié)節(jié)都適合！3.?試試“心理疫苗”正念呼吸法：每天花5分鐘專注呼吸，把思緒拉回當(dāng)下感恩日記：記錄3件當(dāng)天值得開心的小事，比如“今天脖子不緊繃了”身體掃描：睡前從頭到腳放松肌肉，想象焦慮隨呼氣排出推薦理由作為深耕甲狀腺領(lǐng)域30年的外科醫(yī)生，我既見過患者因過度焦慮影響生活，也見證很多人通過科學(xué)管理重獲從容。這篇文章的每一條建議：源自全球頂級期刊的循證研究經(jīng)過上萬例臨床實踐驗證符合中國患者的實際需求記住：擔(dān)心復(fù)發(fā)是正常的，但別讓它綁架你的生活。就像我們不會因為怕下雨就永遠不出門，學(xué)會與“不確定性”共處，才是真正的康復(fù)。（本文由費健醫(yī)生團隊原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需授權(quán)。如有甲狀腺問題，可關(guān)注【費健醫(yī)生】獲取更多科普）04月22日
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，同時甲狀腺癌也是我國近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤之一，因此，和甲狀腺癌相關(guān)的話題也隨之增多，我們經(jīng)常會聽到周圍的人討論，例如吃碘鹽或者吃海鮮會不會導(dǎo)致甲狀腺癌，懷孕期間患上甲狀腺癌該怎么辦，等等。甲狀腺癌有哪些常見類型？甲狀腺癌，根據(jù)病理類型可分為大概四類：第一類是甲狀腺乳頭狀癌；第二類是甲狀腺濾泡狀癌；第三類是甲狀腺的未分化癌；第四類是甲狀腺髓樣癌。除了甲狀腺髓樣癌外，其他的三種癌都起源于濾泡上皮細胞。其中，臨床上最常見的是甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺乳頭狀癌占成人甲狀腺癌總數(shù)的90%。而兒童發(fā)生的甲狀腺癌，基本上都是屬于甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺素狀癌分化好，生長緩慢，惡性程度低。但甲狀腺乳頭狀癌較早期可能出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳狀癌的愈后是比較好的。甲狀腺濾泡狀癌約占甲狀腺癌的15%左右，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占10%，因此愈后不如乳頭狀癌。甲狀腺惡性程度最高的癌，是未分化癌。未分化癌愈后很差，一般早期即向遠處浸潤、如血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此類癌是甲狀腺癌惡性程度最高的癌癥。醫(yī)療射線是否增加患甲狀腺癌風(fēng)險？兒童期放射性射線接觸史、全身放射治療史已被明確為甲狀腺癌的致病因素。當(dāng)然這種情況畢竟很少，很多父母關(guān)心的是，平時孩子在醫(yī)院就診的時候，普通X光片或者CT是否會增加患甲狀腺癌的風(fēng)險。其實一次性普通攝片的放射量并不會誘發(fā)甲狀腺癌，這種射線需要超過一定劑量才會出現(xiàn)這種可能。但透視造成的劑量是普通攝片的20倍。不過，研究發(fā)現(xiàn)，牙科X線檢查會致兒童甲狀腺癌，經(jīng)常接受牙齒X射線檢測的患者，甲狀腺癌發(fā)病率明顯提高，十次牙齒X線照射甲狀腺癌幾率增五倍?！夂图谞钕侔┯惺裁搓P(guān)系？關(guān)于碘和甲狀腺疾病的關(guān)系，是非常多人關(guān)心但是卻并不明確的問題，那么碘的攝入和甲狀腺癌之間到底有什么關(guān)系呢？有研究表明碘攝入過多有可能和甲狀腺乳頭狀癌有關(guān)，碘攝入不足有可能和甲狀腺未分化癌有關(guān)，但是在我們現(xiàn)在的日常飲食中，很少會出現(xiàn)碘攝入過多或過少的情況。從這張食物的含碘量表來看，除了紫菜和海帶屬于含碘特別高的食物，需要避免長期過量食用，其他低碘的食物都可以安心食用。因此要提倡科學(xué)補碘，平衡飲食。這里有兩個比較肯定的結(jié)論，一是飲食來源碘攝入量并不影響甲狀腺癌的人群總體發(fā)病率！二是目前沒有證據(jù)表明食鹽加碘與甲狀腺癌升高的現(xiàn)象有關(guān)！那么時常會有人問，為什么市場上有出售無碘鹽呢。原因主要是：第一、甲狀腺癌術(shù)后的病人、甲亢的病人和橋本氏甲狀腺炎的病人需要控制碘攝入；第二、準備做碘131治療的患者，需要低碘飲食；第3、少數(shù)人存在碘過敏?；技谞钕侔┛梢陨龁?？甲狀腺癌在術(shù)后如果恢復(fù)良好，是能正常生育的，因為甲狀腺癌并不是遺傳性疾病，而且生存期也比較長，所以對懷孕影響不大。但是備孕前需要到醫(yī)院進行全面檢查，了解病情變化，還要保證甲狀腺功能正常，這樣就能正常備孕。在備孕期間，也要注意用藥，但是要根據(jù)身體狀況調(diào)整劑量。在孕期也要注意定期到醫(yī)院檢查甲狀腺功能，要保證甲狀腺激素在標準范圍內(nèi)，也要定期進行產(chǎn)檢，了解自身和胎兒的情況，防止出現(xiàn)異常。如果有心慌、心悸等癥狀，也要及時檢查，必要的時候需要用藥物調(diào)理，但是孕期用藥要格外謹慎，防止用藥不當(dāng)，影響胎兒發(fā)育。04月18日30
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付鵬主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺癌術(shù)后，口服131碘24小時后，部分患者會出現(xiàn)面頰部腫脹，伴不同程度疼痛，患者很擔(dān)心！那這是怎么回事？131碘口服后，131碘會不同程度被腮腺攝取，腮腺受到131碘照射后會導(dǎo)致腮腺炎發(fā)生！這就是面頰部位發(fā)生腫脹的原因！哪些患者更容易腫脹呢？發(fā)生腫脹的概率和131碘在腮腺的聚集時間密切相關(guān)，有些患者腮腺攝取131碘后，排泄非常緩慢，甚至不排泄，導(dǎo)致131碘在腮腺滯留時間延長，這樣的患者大概率發(fā)生腮腺炎！如何提前評估腮腺排泄功能？131碘治療前，患者常規(guī)會進行腮腺ECT顯像，該檢查能夠評估腮腺排泄功能，對于腮腺排泄功能不好的患者，會提前告知患者腮腺炎發(fā)生的可能性，提前做好預(yù)防性處理！一旦發(fā)生腮腺炎，該如何處理？131碘服用一個月內(nèi)（最早在服藥后24小時）發(fā)生的，稱為早發(fā)腮腺炎，建議多含酸性食物，促進131碘排泄，多喝白開水，多漱口，輕輕按摩，特別嚴重的可適量應(yīng)用非甾體類抗炎藥！131碘服用1年后發(fā)生的，稱為晚發(fā)腮腺炎，建議多喝白開水，多漱口，輕輕按摩，特別嚴重的可適量應(yīng)用非甾體類抗炎藥！晚發(fā)腮腺炎，131碘體內(nèi)已經(jīng)消失，吃酸性食物，沒有效果，還可能加重腮腺腫脹，所以，晚發(fā)腮腺炎，不建議吃酸性食物！祝您健康，保持聯(lián)系，歡迎向我咨詢131碘治療甲狀腺癌相關(guān)問題！03月18日162
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陳松副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 核醫(yī)學(xué)科 放射性碘（131I）治療是分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后常用的輔助治療手段，能夠清除殘留甲狀腺組織和潛在的癌灶，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。以下是放射性碘治療后的注意事項、副作用及處理方法的總結(jié)一、放射性碘治療后的注意事項1.飲食管理低碘飲食：治療后一個月內(nèi)也應(yīng)避免高碘食物（如海產(chǎn)品、碘鹽等），以減少對131I攝取的干擾。均衡飲食：保證營養(yǎng)均衡，攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，避免過度節(jié)食或營養(yǎng)不良。2.生活隔離避免接觸孕婦和兒童：治療后體內(nèi)放射性物質(zhì)可能對孕婦和兒童造成輻射影響，建議出院后的一段時間內(nèi)避免長時間近距離接觸，具體需要保持多長時間的隔離，請咨詢您的醫(yī)生。適當(dāng)隔離：治療后需在醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科隔離病房觀察，待體內(nèi)放射性活度降至安全水平后才能出院。多飲水：增加排尿頻率，有助于加速體內(nèi)放射性碘的排出。3.遵醫(yī)囑按時復(fù)查：定期進行甲狀腺功能檢查（如TSH、Tg、TgAb等）和影像學(xué)檢查（如頸部超聲、全身骨顯像等），評估治療效果。甲狀腺激素抑制治療：根據(jù)醫(yī)生建議，可能需要長期服用甲狀腺激素，將TSH控制在較低水平，以減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。二、放射性碘治療的副作用及處理方法1.放射性甲狀腺炎癥狀：頸部疼痛、腫脹，可能伴有吞咽困難。處理方法：癥狀較輕時可自行緩解，嚴重時可使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）緩解癥狀。2.胃腸道反應(yīng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振。處理方法：可服用胃黏膜保護劑或胃動力藥，必要時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，選擇易消化食物。3.血液系統(tǒng)反應(yīng)（比較少見）癥狀：白細胞或血小板減少。處理方法：定期監(jiān)測血常規(guī)，必要時使用升白細胞或血小板的藥物。4.唾液腺損傷癥狀：口干、味覺減退、唾液腺腫脹。處理方法：多飲水，含服酸性食物（如檸檬片），局部按摩唾液腺，必要時使用人工唾液。5.淚腺損傷癥狀：流淚、畏光、眼部不適。處理方法：局部使用抗炎眼藥水，必要時口服糖皮質(zhì)激素。6.性腺功能影響癥狀：可能出現(xiàn)一過性月經(jīng)紊亂或性功能障礙。處理方法：通常為暫時性，無需特殊處理，必要時可咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生。7.其他皮膚干燥、脫發(fā)：通常為暫時性，無需特殊處理。甲狀腺功能減退：需長期服用甲狀腺激素替代治療。三、心理支持放射性碘治療后，部分患者可能出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，建議保持積極心態(tài)，必要時尋求心理支持。四、總結(jié)放射性碘治療是安全有效的，但需嚴格遵守醫(yī)囑，注意飲食和生活隔離，定期復(fù)查。如有不適，及時就醫(yī)。希望以上內(nèi)容能幫助您更好地理解放射性碘治療后的注意事項和副作用處理方法。02月26日54
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 低危甲狀腺癌到底要不要做碘131？最新研究顛覆傳統(tǒng)！費健主任為你劃重點很多開完刀的甲癌病友會問我：“費主任，我到底要不要做碘131？”我深知患者對治療的擔(dān)憂：不做吧，怕復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；做吧，又怕治療過度。今天分享的《柳葉刀》子刊最新研究，或許能幫你減少“過度治療”的焦慮！一、原來“一刀切”的治療方式可能過時了！“甲狀腺癌”聽起來嚇人，但你知道嗎？大部分患者屬于低危類型（比如乳頭狀癌），這類癌癥生長緩慢、預(yù)后良好。過去醫(yī)生常建議術(shù)后做放射性碘（131I）治療，但最新研究發(fā)現(xiàn)：低危患者可能不用挨這“第二刀”！研究亮點速覽誰參與了研究？?→776名低危甲狀腺癌患者，術(shù)后無異常。怎么分組？?→?一半術(shù)后用放射性碘，另一半不用。結(jié)果如何？?→5年后，兩組復(fù)發(fā)風(fēng)險幾乎沒差別（不用碘組93.2%vs?用碘組94.8%）！副作用對比?→?不用碘組避免了輻射損傷等問題。二、為什么說這是個好消息？想象一下，治療甲狀腺癌就像“修手機”：以前總擔(dān)心零件沒清干凈，非得用強效清潔劑（放射性碘）?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，對低危患者來說，“簡單維修”可能就夠了！對患者的三大好處少受罪：不用忍受放射性治療的副作用（比如惡心、唾液腺損傷）。省錢省時間：省去隔離期和多次復(fù)查的麻煩。心理減負：不用總擔(dān)心“輻射傷害”或終身服藥。三、哪些人適合“降級治療”？別急著歡呼！這項研究有明確前提，只有低?；颊卟拍堋俺鳂I(yè)”！??低危標準：術(shù)后超聲復(fù)查無可疑發(fā)現(xiàn)。??高?；颊撸耗[瘤大、侵犯周圍組織或轉(zhuǎn)移，或術(shù)后超聲復(fù)查有可疑病灶殘留，仍需規(guī)范治療。劃重點?→?治療方案必須由醫(yī)生綜合評估，千萬別自行“斷舍離”哦！四、費健主任的貼心提醒作為外科醫(yī)生，我常對患者說：“醫(yī)學(xué)在進步，治療要精準。”這項研究不是否定放射性碘的價值，而是讓治療更個體化。給讀者的健康小貼士定期體檢：甲狀腺B超是篩查癌癥的“神器”。理性看待“癌”：低危甲狀腺癌≠絕癥，積極治療≠過度治療。多問醫(yī)生：治療前充分溝通，了解自己的風(fēng)險分層。想深入了解？原文發(fā)表于頂級期刊《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（2024年11月），點擊鏈接直達研究：???https://doi.org/10.1016/S2213-8587(24)00276-6健康是最大的財富，關(guān)注甲狀腺，從科學(xué)認知開始！如果你身邊有親友正在面對甲狀腺問題，不妨轉(zhuǎn)發(fā)這篇文章，傳遞一份溫暖的希望??~02月07日148
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張萬春主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，患病率逐年上升，絕大多數(shù)甲狀腺癌預(yù)后良好，生存率高，通常被貼上“好”癌的標簽。因此，臨床醫(yī)生經(jīng)常將其與其他“更糟糕”的癌癥進行比較來安慰鼓勵患者，然而這種看似讓患者安心的做法卻并不總是對應(yīng)積極的反應(yīng)，我們應(yīng)該如何科學(xué)面對呢？研究顯示焦慮的發(fā)生率達46.4%，抑郁的發(fā)生率達30.1%，即使在治療結(jié)束多年后，甲狀腺癌患者仍存在焦慮、抑郁等心理問題。那么，引起心理問題的常見原因又有哪些呢？★甲狀腺癌的確診；★手術(shù)并發(fā)癥：如肩頸部疼痛、發(fā)音障礙等；★優(yōu)甲樂停用導(dǎo)致的短暫甲狀腺功能減退癥狀；★對輻射的恐懼、隔離的孤獨感；★擔(dān)心碘-131治療的副作用：如頸部腫脹、胃腸道癥狀、食欲減退、失眠等；★對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)心。肯定地說，甲癌患者或多或少在一段時間內(nèi)都會受到這些問題的困擾，如果得不到及時的宣泄和疏通，就會出現(xiàn)心理問題。下面兩張量表是臨床上常用的評估焦慮和抑郁的量表，大家可以自測，如果≥5分則建議進一步心理評估。1.形成正確的認識“癌癥≠死亡”，世界衛(wèi)生組織的癌癥防治指南中指出：1/3癌癥可以預(yù)防，1/3癌癥可以治愈，1/3癌癥可以運用醫(yī)療延長生命。甲癌被公認為"好"癌正是因為大部分甲癌經(jīng)過積極的治療都獲得了臨床治愈，治愈率達80%以上。2.適當(dāng)發(fā)泄情緒患者有不良情緒很正常，但不要憋在心里，大哭是發(fā)泄情緒的方法之一。要適當(dāng)宣泄，不要整天將自己關(guān)在家里在沉默中掙扎，多和親人、朋友溝通交流真實的感受，正確接受他人的關(guān)愛，從而減輕心理壓力。3.運動緩解法人在情緒低落的時候，合理、適當(dāng)?shù)倪\動也可以在一定程度上緩解不良情緒。運動時交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，對體內(nèi)多巴胺的分泌可以起到促進作用，多巴胺對情緒調(diào)控有一定的作用，促進其分泌會使人產(chǎn)生開心的情緒，比如深呼吸、太極、瑜伽、冥想、體育鍛煉等。在運動強度上，可以選擇進行持續(xù)1-2周不間斷的訓(xùn)練，每周可安排3次中等強度的有氧訓(xùn)練，運動中可以說話但不能唱歌大約就是“中等強度”了。如果身體比較虛弱，最好還是從低強度運動做起，比如抬抬腿、動動手、散散步等。4.轉(zhuǎn)移注意法不要把所有精力都投入在治療中，還應(yīng)該有適當(dāng)?shù)纳願蕵贰Ｇ榫w不佳時，為轉(zhuǎn)移注意力，做些自己感興趣的事，是一種控制情緒的好方法。比如運動、看小說、看電視、聽音樂、旅游等等，做自己樂意做的事，使自己身心松弛。在治療的間歇期，在力所能及的情況下，適當(dāng)勞動、外出旅游，有時會收到意想不到的好效果。5.重視睡眠質(zhì)量很多癌癥患者都存在睡眠問題，睡眠質(zhì)量對健康的影響很大，且往往不是短期內(nèi)能解決的?；颊呖梢酝ㄟ^養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣、營造舒適睡眠環(huán)境、睡前閱讀、泡腳等方式來改善，如果不能自行改善，應(yīng)該讓心理醫(yī)生來進行針對性的治療。6.“過好每一天”用“過好每一天”的態(tài)度來應(yīng)對癌癥，努力讓自己的內(nèi)心永遠活在當(dāng)下，不要總?cè)ズ蠡谧蛱?，或總?cè)ヮA(yù)期明天，只有將今天活好才是最真實最重要的。7.尋求心理醫(yī)生的幫助如果無法自己擺脫痛苦，一定要主動向心理醫(yī)生尋求幫助，通過專業(yè)的心理療法和藥物來改善焦慮、抑郁、失眠等癥狀?？傊覀儾灰寻┌Y當(dāng)回事，不要拿心理問題不當(dāng)問題，如果能改善這些心理問題，不僅可以增強機體的免疫力，還可以有效改善自己的生活質(zhì)量，延長生命。01月02日128
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 一般建議最好是讓手術(shù)醫(yī)生進行復(fù)查。這是因為手術(shù)醫(yī)生對您的病情和手術(shù)情況有最深入的了解，能夠提供更有針對性的指導(dǎo)和建議。???在復(fù)查時，建議攜帶所有相關(guān)的醫(yī)療記錄和檢查結(jié)果，如出院證明書、病理報告等，以便醫(yī)生更好地評估您的恢復(fù)情況和調(diào)整治療方案。如果因為特殊情況無法掛到手術(shù)醫(yī)生的號，也可以選擇其他醫(yī)生進行復(fù)查，但務(wù)必確保醫(yī)生能夠了解您的病情并提供適當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh。2024年11月04日204
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經(jīng)規(guī)范化治療后大多預(yù)后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點與熱點。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細了解病史及治療過程。（1）了解患者的病史、手術(shù)方式、病理類型，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后相關(guān)綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細胞型、柱狀細胞亞型、彌漫浸潤型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術(shù)后的病理診斷能夠立即識別，確認診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術(shù)后立即確認，而是在其自然病程或治療過程中，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內(nèi)分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學(xué)變化、2.注意碘131全身顯像所見的病灶攝碘特征及其動態(tài)變化。2015版美國甲狀腺學(xué)會（ATA）指南對于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉(zhuǎn)移灶進展。3.影像學(xué)檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據(jù)。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除、體外放療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對于患者病情進展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預(yù)期生存時間大于3個月）、無法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導(dǎo)分化治療、化療等。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關(guān)。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關(guān)，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說明的是：這些藥物是作用于多靶點，在應(yīng)用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國外，經(jīng)過FDA，進入國內(nèi)后需要通過NMPA（中國國家藥品監(jiān)督管理局）批準。這類藥物價格大多比較昂貴，還有待進入醫(yī)保。關(guān)于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下實施，避免用藥錯誤或發(fā)生嚴重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項：對于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時不能忽略查體檢查。特別提醒：復(fù)查就診時要帶齊原來的資料，凡是做過碘131治療者，檢查完后一定有一個碘131全身顯像。就診復(fù)查時一定要帶來，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進行一次的CT或MRI等影像學(xué)檢查。4.動態(tài)觀察，必要時調(diào)整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測患者血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)延長隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢，則應(yīng)及時進行影像學(xué)檢查。如綜合評估結(jié)果證實疾病進展，則應(yīng)調(diào)整治療策略。5.多學(xué)科協(xié)作，對患者的病情進行全面評估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結(jié)語：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點，但我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，進行深入的基礎(chǔ)和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預(yù)后等，將會取得更大的進展。參考文獻：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國實用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準的抗腫瘤藥物/方案及適應(yīng)癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說明書。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結(jié)果，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會議摘要號：265O）2024年11月1日北京2024年11月02日193
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “甲癌”切除后，如何進行TSH抑制？甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見（占全部甲狀腺癌的85%～90%），和濾泡狀癌合稱為分化型甲狀腺癌（DTC），近年來，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，接受手術(shù)治療的患者也是越來越多。但做完手術(shù)不代表治療結(jié)束，術(shù)后TSH抑制治療一直是整個治療過程中不可忽視的一部分，規(guī)范化的DTC術(shù)后TSH抑制治療可以減少藥物治療的副作用，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，讓患者獲得更長久且質(zhì)量更高的生存期。為此筆者結(jié)合新版指南就DTC術(shù)后TSH抑制治療過程中患者最關(guān)心的問題給與總結(jié)，以饗讀者。問題一：為什么DTC術(shù)后需要TSH抑制治療？DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠通過cAMP信號通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因(甲狀腺球蛋白、鈉碘同向轉(zhuǎn)運體等)的表達及一系列反應(yīng)，促進腫瘤細胞的生長和增殖，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，DTC術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）外源性補充甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補充缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長，降低癌細胞活性以防止復(fù)發(fā)。問題二：如何制定TSH抑制治療目標？先了解下DTC復(fù)發(fā)危險度分層：TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對復(fù)發(fā)風(fēng)險高危的DTC患者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。研究表明TSH>2mU/L時甲狀腺癌相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L時，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移顯著降低。非高危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，但將TSH進一步抑制到<0.1mU/L時，并無額外獲益。復(fù)發(fā)風(fēng)險低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限。TSH抑制治療最佳目標值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。DTC術(shù)后初治期根據(jù)危險分組制定TSH抑制治療目標如表1；部分中高危DTC術(shù)后需要長期使用超生理劑量的甲狀腺激素，當(dāng)依據(jù)動態(tài)風(fēng)險分層和患者副反應(yīng)風(fēng)險來制定隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標如表2。表1DTC術(shù)后初治期（術(shù)后1年內(nèi)）TSH抑制治療目標表2DTC術(shù)后隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標注：表格中的數(shù)字代表TSH的參考范圍下限（單位mU/L），根據(jù)檢測試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L；TSH抑制治療風(fēng)險分層：低風(fēng)險為絕經(jīng)、心動過速、骨量減少；中風(fēng)險為年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風(fēng)險為心房顫動。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險為高危的DTC患者，如果療效滿意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L并持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標。問題三：TSH抑制治療選用什么藥物？如何使用？有哪些注意事項？TSH抑制治療首選左旋甲狀腺素（L-T4）。起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標劑量；50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量為50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長，并嚴密監(jiān)測心臟狀況。L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測。治療初期，每間隔4~6周測定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達到上述治療目標。達標后1年內(nèi)每2~3個月、2年內(nèi)每3~6個月、5年內(nèi)每6~12個月復(fù)查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標范圍。我國指南推薦，低危病人達到療效滿意，持續(xù)5~10年TSH抑制治療后可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可；高危病人達到療效滿意，可將TSH控制在0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再根據(jù)療效與副反應(yīng)調(diào)整長期TSH控制目標。服用L-T4注意事項：①L-T4最好早餐前1小時一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量；部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量；若甲功正常患者，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多種藥物，如胺碘酮、利福平、卡馬西平、質(zhì)子泵抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等，影響L-T4代謝，與L-T4合用時可能增加L-T4需求量；食物和一些藥物會影響L-T4的吸收，服藥時注意與其他藥物或食物間隔一段時間，如與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時。不恰當(dāng)?shù)挠盟幏绞綄⒂绊慣SH控制水平，如果DTC術(shù)后病人已服用常規(guī)抑制治療劑量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目標值，應(yīng)注意排查食物和藥物因素。問題四：特殊人群DTC術(shù)后的TSH抑制治療（1）妊娠期患者妊娠期間TSH抑制治療首選用藥亦為L-T4。①妊娠前已確診DTC者，建議TSH抑制治療達標后再妊娠②對于妊娠期間新診斷且暫不行手術(shù)治療的DTC病人，TSH抑制治療目標可設(shè)定為0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC術(shù)后TSH抑制目標可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險、對治療的反應(yīng)以及抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險而設(shè)定的目標。甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險高?；蛑委熀蠼Y(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全，血清TSH應(yīng)在副反應(yīng)可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險低危且治療反應(yīng)良好者，血清TSH目標可放寬至2.0mU/L以下；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險介于高、低危之間，或治療反應(yīng)不確定及生化反應(yīng)不完全，或雖復(fù)發(fā)風(fēng)險高危但TSH抑制治療副反應(yīng)亦高危，血清TSH可在副反應(yīng)可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范圍下限；④DTC術(shù)后病人妊娠后，因為妊娠期間母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，為維持TSH抑制治療持續(xù)達標，孕期可能需要增加L-T4的劑量，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)TSH和T4水平，及時調(diào)整藥物劑量，每2~4周監(jiān)測1次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后，可每4周檢測1次甲狀腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少檢測1次。（2）兒童及青少年患者相較成人，兒童及青少年DTC的術(shù)后TSH抑制治療目標及效果缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但TSH對DTC細胞促生長的作用并非成人獨有，且兒童及青少年DTC與成人相比，局部侵襲、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的比例較高，有必要對促腫瘤生長的TSH進行抑制。（3）老年患者老年DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險均明顯增加，因此大部分老年DTC患者，首選全甲狀腺切除術(shù)。老年DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標的設(shè)定更應(yīng)該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風(fēng)險的評估：老年DTC患者術(shù)后，在啟動L-T4治療前，應(yīng)評估心功能和骨骼健康狀況，完善老年綜合評估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至僅<0.5mU/L時合并心律失常、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復(fù)發(fā)和副作用兩方面進行雙風(fēng)險評估，個體化設(shè)定TSH抑制治療目標，適當(dāng)放寬的目標，尤其在長期治療中要權(quán)衡疾病持續(xù)/復(fù)發(fā)風(fēng)險與醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進所引起的不良反應(yīng)（如心律失常、骨密度降低等）之間的利弊，及時動態(tài)調(diào)整TSH的控制目標。對復(fù)發(fā)風(fēng)險低危的老年患者，可能僅需甲狀腺激素替代治療表3老年DTC患者TSH抑制治療控制目標來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識（2020版）[J].中國實用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺學(xué)組.中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識（2021）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，37（5）：399-418.[3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會?中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（下）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.2024年10月15日556
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 如何保存優(yōu)甲樂？優(yōu)甲樂需要密閉，避光，30度以下干燥處保存。藥片接觸外界環(huán)境的時間不宜超過3個月。如果夏季高溫，也可考慮放冰箱儲存，放入冰箱一定要注意防潮，潮濕也是會影響藥物療效。優(yōu)甲樂的用量時常出現(xiàn)不足一片的情況，要現(xiàn)吃現(xiàn)掰，余下的已掰開的優(yōu)甲樂建議用密封的小瓶保存，以免因藥物受潮影響藥效。口服優(yōu)甲樂小貼士：（1）每天吃；（2）劑量正確；（3）餐前至少半小時，一個小時效果更佳；（4）至少半杯清水，在小腸上段吸收；（5）牛奶豆?jié){間隔4小時；（6）原包裝30度以下保存，不能放汽車上，夏天不建議放冰箱易潮解，若放冰箱要加干燥劑，原包裝保存不要一板一次性拆出來，掰出來的半片也要盡快吃完；（7）如果服用其他藥物，記得要隔開；（8）盡量不要漏服，漏服了要當(dāng)天睡前補齊或者次日、連續(xù)幾天逐步補齊。2024年10月09日1817
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甲狀腺癌相關(guān)科普號
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