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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 導(dǎo)讀：盡管低危組甲狀腺癌患者不推薦術(shù)后放射性碘治療，但仍有25%的患者仍在接受治療。最近一篇研究《低風(fēng)險甲狀腺乳頭狀癌患者過度使用放射性碘治療》發(fā)表在《Surgical Oncology》雜志上。雖然這項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明放射性碘的使用率稍高，但與以往相比，有明顯的改進(jìn)。放射性碘治療低危組甲癌，益處甚微傳統(tǒng)治療上，甲狀腺癌的治療方法是手術(shù)切除甲狀腺病灶，然后進(jìn)行放射性碘治療。放射性碘是口服藥，口服后吸收入血，主要集中于甲狀腺組織，殺死任何殘留的甲狀腺癌細(xì)胞。然而，近年來新的證據(jù)表明，放射性碘治療對大多數(shù)低?；颊叩纳鏇]有額外益處。無論他們在適當(dāng)手術(shù)后是否接受了放射性碘治療，低危組甲狀腺癌患者的5年生存率均能超過97%。因此，這些患者將無法從放射性碘治療中獲益，但這一額外步驟增加了治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并帶來了不必要潛在的健康風(fēng)險，例如，包括白血病和唾液腺癌在內(nèi)的繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險，雖然發(fā)生的可能性很低。放射性碘治療還增加了額外的醫(yī)療成本。之前的一項(xiàng)研究也強(qiáng)調(diào)了過度使用放射性碘治療，對于I期甲狀腺癌患者，這種不必要的治療每年的成本約為900萬美元。因此，當(dāng)在研究人口健康和管理日益增長的醫(yī)保費(fèi)用時，我們應(yīng)該更加合理的使用醫(yī)療資源。某些患者更有可能被過度治療該項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)來自國家代表性的監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(SEER)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，確定了2011年至2013年間診斷為甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的32,229名患者。超過一半的患者(n = 17286；53.6%)符合低風(fēng)險(T1期無轉(zhuǎn)移)標(biāo)準(zhǔn)。然而，這組患者中有25%接受了放射性碘治療，這與ATA對大多數(shù)患者的建議相反。2015 ATA指南指出，對于T1a甲狀腺癌患者（沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）, T1b/T2癌癥患者（沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），不推薦術(shù)后常規(guī)放射性碘治療。該研究作者認(rèn)為，尤其是青年男性、西班牙裔或亞裔人以及接受了廣泛淋巴結(jié)清掃的病人，更有可能接受術(shù)后放射性碘治療。有趣的是，該研究數(shù)據(jù)來源覆蓋了2015年ATA指南發(fā)布之前的一個時間段(2011-2013年)， 2009年之前發(fā)布的指南也沒有推薦放射性碘治療用于T1a期，而是推薦用于T1b和T2期。因此，根據(jù)當(dāng)前的ATA指南和先前的ATA指南，這些特定的患者群體似乎被放射性碘過度治療了。以前的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，女性低風(fēng)險甲狀腺癌患者接受放射性碘治療的幾率較低，白人患者接受放射性碘治療的比例高于西班牙裔。這項(xiàng)最新研究能提高人們進(jìn)一步認(rèn)識低風(fēng)險甲癌的過度治療。因此，作者在一份聲明中評論道:“我認(rèn)為這將使人們更應(yīng)該遵循所有的推薦指南，這樣我們就能給每個患者提供最有效合理的治療方案，并盡可能得到最好的結(jié)果?！辈∪藦囊粋€專家轉(zhuǎn)到另一個專家導(dǎo)致放射性碘使用決策復(fù)雜化的一個關(guān)鍵因素，可能是多學(xué)科臨床醫(yī)生的參與——內(nèi)分泌學(xué)家、外科醫(yī)生和核醫(yī)學(xué)專家，他們對甲癌術(shù)后是否需要放射性碘治療可能有不同的看法。因此，作者斷言，對甲癌患者的分期做到準(zhǔn)確無誤，可避免患者接受不必要的治療，是預(yù)防這一問題的關(guān)鍵。識別有可能接受不必要的放射性碘治療的患者類型，將使醫(yī)療服務(wù)提供者更了解他們的實(shí)踐模式，并始終如一地提供以指南為基礎(chǔ)的護(hù)理，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。放射性碘在低風(fēng)險情況下的一些例外根據(jù)2009年ATA指南，即使在低風(fēng)險患者中，也存在放射性碘治療的例外情況，例如：是否存在非乳頭狀甲狀腺癌、具有侵襲變異類型的乳頭狀甲狀腺癌、腫瘤內(nèi)的血管侵犯或肺部的非特異性發(fā)現(xiàn)。因此，假設(shè)放射性碘從未在T1a (沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[N0Nx/M0Mx]) 中出現(xiàn)，可能過于嚴(yán)格地解釋了2009年的ATA指南。盡管如此，作者進(jìn)一步認(rèn)為種種數(shù)據(jù)表明：“只有不到5%的T1a/N0Nx/M0Mx的患者可考慮放射性碘治療。所以希望隨著時間的推移，我們會看到低風(fēng)險的PTC患者被常規(guī)選擇使用放射性碘治療的病例越來越少?！狈派湫缘庵委熀罄^發(fā)性癌癥的風(fēng)險雖然真實(shí)存在，但卻相當(dāng)?shù)妥髡哒J(rèn)為，放射性碘治療后出現(xiàn)第二種惡性腫瘤的風(fēng)險是真實(shí)存在的，而且在隨后多年的大規(guī)模數(shù)據(jù)隨訪中具有統(tǒng)計學(xué)意義。但一個病人患第二種惡性腫瘤的實(shí)際風(fēng)險非常非常低。當(dāng)放射性碘治療沒有被指出有副作用時，益處明顯大于風(fēng)險；但或者由于一些無關(guān)緊要的副作用被指出時，那么任何繼發(fā)性惡性腫瘤的增加都應(yīng)該引起關(guān)注。但說實(shí)話，低風(fēng)險患者不常規(guī)推薦放射性碘治療的原因更多的是與療效的缺乏有關(guān)，而不是與繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險有關(guān)?！币郧暗姆派湫缘馐褂寐食^50%先前發(fā)表在《Oncology》的研究，報道了放射性碘治療的醫(yī)療成本,該文章詳細(xì)的描述了放射性碘的使用情況，早在2004年,放射性碘使用率高達(dá)57.7%，到2012年,I期和II期的使用率仍高達(dá)45%和71.4%。作者總結(jié)道:我們估計，放射性碘的利用率每年下降1.7%。令人欣慰的是，在研究期間，應(yīng)用放射性碘的人群呈下降趨勢，這可能反映了人們對放射性碘在低風(fēng)險甲狀腺癌中作用的認(rèn)識越來越多。當(dāng)然，這篇研究也存在以下幾點(diǎn)局限性：1、研究為回顧性研究，其數(shù)據(jù)來自國家數(shù)據(jù)庫，可能存在編碼錯誤和部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失。2、該研究的參考標(biāo)準(zhǔn)為2015 ATA指南，然而選擇的數(shù)據(jù)是使用2015年之前的標(biāo)準(zhǔn)診斷為甲狀腺癌的病例，所以長期生存和數(shù)據(jù)分析是有一定的局限性。3、關(guān)于某些高危病理特征(侵襲性組織學(xué)、血管侵犯)的資料獲取不完整。 參考：【Surg Oncol, 2019, 29: 184-189】2021年08月05日
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 碘131治療是甲狀腺癌術(shù)后重要的輔助治療手段。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出甲狀腺癌患者在對碘131治療的認(rèn)識上存在以下五個誤區(qū)。 誤區(qū)一、手術(shù)已經(jīng)切除干凈，不再需要碘131治療 碘131治療包括“清甲”(清除甲狀腺組織)和“治療”?！扒寮住笔侵赣玫?31摧毀術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織。其理論基礎(chǔ)是：與其他癌癥不同，甲狀腺癌多數(shù)是多個中心發(fā)生的，即使通過CT、B超、手術(shù)等探測到甲狀腺內(nèi)只有1個癌結(jié)節(jié)，但是在甲狀腺其他部位也可能有癌細(xì)胞，只是因?yàn)榘┘?xì)胞較少而未形成明顯的癌結(jié)節(jié)。有人認(rèn)為好的外科專家會將甲狀腺全部切除干凈，不會殘留有正常甲狀腺組織或癌組織。 這是誤解，再高明的外科專家，只能做到肉眼切除甲狀腺或癌組織，而不能做到顯微鏡下的完全切除，即術(shù)后仍可能有少量的甲狀腺細(xì)胞或癌細(xì)胞殘留，如需完全消除殘留的甲狀腺細(xì)胞或癌細(xì)胞必須采用口服碘131來消滅 。 利用甲狀腺乳頭狀癌、濾泡型癌細(xì)胞具有高度攝取和濃聚碘的能力，讓患者口服碘131，碘131進(jìn)入體內(nèi)會被甲狀腺癌細(xì)胞特異性地吸收，碘131釋放的β射線會將隱藏于體內(nèi)任何部位的甲狀腺癌細(xì)胞消滅，因此碘131治療甲狀腺癌是真正意義上的靶向治療，也使甲狀腺癌成為第一個能被人類徹底治愈的惡性腫瘤，很多經(jīng)過碘131治療后的甲狀腺癌患者預(yù)期壽命會像正常人一樣。 因此病期較晚的甲狀腺癌患者手術(shù)后行碘131治療會為患者帶來較大的益處，會較明顯延長患者的生存期，減少癌癥的復(fù)發(fā)。 當(dāng)然，并非所有甲狀腺癌病人用131碘治療均有獲益。一般而言，放射性碘治療對乳頭狀癌及濾泡型癌較有效，可當(dāng)作手術(shù)后及并發(fā)軟組織轉(zhuǎn)移的輔助療法。但它對骨骼轉(zhuǎn)移或肺部大結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移的治療效果較差。治療前要了解其是否能濃聚碘131。如果不能濃聚碘131的癌組織，不論屬于哪種病理類型，均不適合于碘131治療。值得注意的是，有的開始時不能濃聚碘131，但經(jīng)過各種預(yù)治療后，病灶能濃聚碘131，仍可用碘131來治療。 至于未分化癌、髓樣癌，則一般對放射性碘治療無反應(yīng)。早期的低危分化型甲狀腺癌手術(shù)治療加甲狀腺素抑制治療效果很好，再行碘131治療并無獲益。目前對那些并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但臨床上并無癥狀的患者，是否應(yīng)重復(fù)給予放射性碘治療，也尚無一致的結(jié)論。特別是考慮到在每次給予放射性碘治療前都必須先將患者調(diào)整處于血中高TSH濃度的環(huán)境下，是否反而會將加速癌細(xì)胞的生長，也是臨床醫(yī)師必須加以考慮的問題。 目前主張分化型甲狀腺癌癌灶直徑在2厘米以下，且無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不需行碘131治療。對癌灶直徑大于2厘米，或癌灶有顯微鏡下甲狀腺外浸潤，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可推薦做碘131治療。對癌灶直徑大于4厘米，或癌灶有肉眼可見的甲狀腺癌包膜外浸潤，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者一定要做碘131治療。 誤區(qū)二、有些甲狀腺癌患者未服碘131也未復(fù)發(fā)，不必考慮碘131治療 甲狀腺癌是一種生長較其他惡性腫瘤緩慢的腫瘤，在3-5年內(nèi)，如果不做ECT檢查或抽血做甲狀腺球蛋白化驗(yàn)，僅憑彩超或CT難以判斷癌癥是否復(fù)發(fā)，但是患者體內(nèi)可能已經(jīng)有了較小的癌癥病灶。研究表明，甲狀腺癌術(shù)后行碘131治療的患者復(fù)發(fā)率是未行碘131治療者的三分之一。 在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，未服碘131的甲狀腺癌患者在手術(shù)后3-5年，口服小劑量的碘131后行ECT掃描，發(fā)現(xiàn)在患者頸部淋巴結(jié)或甲狀腺床部位出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶，同時患者體內(nèi)甲狀腺球蛋白水平升高，經(jīng)過服碘131治療，患者痊愈，很多患者后悔當(dāng)初不知道應(yīng)該服碘131治療。 誤區(qū)三、服碘131副作用大 放射性碘的副作用不大。治療劑量的碘131對甲狀腺癌病灶、殘留甲狀腺組織、鄰近組織和其他可攝碘的正常組織器官形成直接輻射損傷，可導(dǎo)致不同程度的放射性炎癥反應(yīng)。清甲治療后短期(1-15天)內(nèi)常見的副作用包括：口干甚至唾液腺腫痛、齲齒、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、味覺改變、頸部腫脹和咽部不適、乏力等。上述癥狀多出現(xiàn)于清甲治療1-5天內(nèi)，常自行緩解，無需特殊處置。罕見引起骨髓抑制、腎功能異常，可通過治療前后監(jiān)測血常規(guī)和腎功能及時發(fā)現(xiàn)。 有研究顯示在碘131治療期采用服用酸性糖果、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺或補(bǔ)液等措施，可減輕唾液腺的輻射損傷。大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等措施可有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意引發(fā)電解質(zhì)紊亂的可能性。合并其他慢性疾病和/或高齡甲狀腺癌患者，持續(xù)甲減加上清甲后碘131的損傷，基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察、及時處理。另外，清甲治療后短期內(nèi)患者可能出現(xiàn)一些心理方面的改變，如無聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非碘131的直接損傷，而是源于治療實(shí)施過程的一些因素(如輻射防護(hù)隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等)。 在碘131治療的早期，由于未重視最大安全劑量經(jīng)驗(yàn)，可見一些嚴(yán)重的副作用的報道，如：白血病、生殖功能受抑制、第二原發(fā)癌、肺纖維化、退行發(fā)育轉(zhuǎn)變等。現(xiàn)在，由于重視最大安全劑量經(jīng)驗(yàn)，碘131治療后的嚴(yán)重的副作用的報道大大減少。迄今為止,尚無法通過前瞻性臨床研究確定碘131治療劑量的上限(包括單次劑量和累積劑量)。 國際研究證實(shí)，低于150毫居里的劑量迄今未見有繼發(fā)腫瘤或白血病的報道，所以單次劑量低于150毫居里一般認(rèn)為是安全的。多數(shù)醫(yī)生主張應(yīng)用75-150毫居里的固定劑量，按照這個劑量80%的患者一次性治療可達(dá)到完全清除。沒有足夠證據(jù)表明治療影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在治療后6-12個月內(nèi)避免妊娠。 服碘131的過程簡單，患者只需拿起裝有2毫升無色、無味液體的小玻璃瓶，喝下并用水漱口即完成了治療。 誤區(qū)四、術(shù)后先做ECT檢查，再決定是否服碘131 對需要服碘131治療的患者，不需要先做ECT檢查。因?yàn)樽鯡CT檢查前，需要為患者口服小劑量的碘131，會影響到患者服大劑量碘131治療甲狀腺癌的療效，學(xué)術(shù)界稱此現(xiàn)象為“頓抑”。 誤區(qū)五、甲狀腺癌患者服碘131，術(shù)后不需要再到醫(yī)院復(fù)查 因?yàn)榧谞钕侔┗颊叽嬖趶?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，服碘131能大大地減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。也有極少部分患者癌灶對碘131治療不敏感的。因此，在服碘131后ECT掃描證實(shí)痊愈的患者，應(yīng)該1年復(fù)查，復(fù)查沒有問題，2年復(fù)查，如沒有問題，每5年復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目：甲狀腺彩超、ECT全身掃描、血甲狀腺球蛋白水平、甲狀腺功能等。 附1 碘131治療的注意事項(xiàng) 1. 碘131治療前須停服優(yōu)甲樂或甲狀腺片2周左右，目的是使體內(nèi)TSH升高，以促進(jìn)病灶對碘131的攝取。 2. 碘131治療前須低碘飲食(忌食海產(chǎn)品及含碘豐富的食品與藥品) 2-4周，目的也是為了增加病灶對碘131的攝取。 3. 由于口服碘131治療后，患者體內(nèi)會有大量放射性，因此需要住院進(jìn)行大劑量碘131治療，服用碘131后通常需要隔離3-7天后方能出院。住院隔離期間，家屬不能陪護(hù)。 4. 如伴有其它系統(tǒng)疾病，住院前請到相應(yīng)?？圃\治，只有當(dāng)其它疾病穩(wěn)定后，才能進(jìn)行碘131治療。 附2 碘131治療甲狀腺癌的步驟 第一步手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，第二步用碘131消除殘余正常甲狀腺，第三步碘131全身顯像及處理。如果僅發(fā)現(xiàn)剩余甲狀腺攝取碘131，在徹底清除殘余正常甲狀腺組織后，定期隨訪;如果發(fā)現(xiàn)病人有轉(zhuǎn)移灶，則可以開始治療，一般情況下每隔3-4個月可重復(fù)治療。 在徹底清除殘余正常甲狀腺組織后，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率明顯降低;5年生存率明顯增高;定期復(fù)查是否復(fù)發(fā)項(xiàng)目就是抽血化驗(yàn)TG(甲狀腺球蛋白)來判斷，檢查費(fèi)用低，方便，能早期發(fā)現(xiàn)是否復(fù)發(fā)。2021年07月30日1595
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2021年07月27日785
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李德志主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)該在哪個科室隨訪啊？甲狀腺惡性腫瘤的治療，它是一個多學(xué)科合作的一個過程，比如說內(nèi)分泌科加入外科和心學(xué)科，腫瘤外科包括我們頭頸外科等等，當(dāng)然一般的術(shù)后如果病人沒有明顯的并發(fā)癥，也不需要二次手術(shù)，或者補(bǔ)充做點(diǎn)腰這樣的治療，局部的放療、化療等等，這些患者的這上面這些科室都是可以進(jìn)行定期隨診的，不管啊在哪個科水診，最好都要帶上一些相關(guān)的資料，比如說病理報告，手術(shù)記錄，出院小結(jié)，這樣呢對醫(yī)生評估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，設(shè)定一個治療的目標(biāo)是極為重要的。2021年07月11日990
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 隨著發(fā)病率和檢出率的提高，越來越多的甲狀腺癌在臨床過程中被發(fā)現(xiàn)，其已經(jīng)成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。其中，大部分病理類型為分化型甲狀腺癌，由于特殊的生長方式以及良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，目前根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、數(shù)目、位置、病理等個體差異，手術(shù)方式往往也傾向于個體化原則。有的是單純甲狀腺葉切除，有的病人需要頸部淋巴結(jié)清掃，范圍也分為中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。如果是單純的甲狀腺腺葉切除手術(shù)，手術(shù)后一個月左右基本可以恢復(fù)正常體育鍛煉。如果進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)清掃，由于手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)正常運(yùn)動的時間也要相應(yīng)后延，如側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃后往往需要2-3個月才能逐漸恢復(fù)正常運(yùn)動、鍛煉。2021年07月06日3574
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 現(xiàn)在甲癌的發(fā)病率逐年上升，大多數(shù)患者在行甲狀腺腫瘤病灶切除后，需要進(jìn)行碘-131治療。但是并不是所有甲癌患者手術(shù)后都需要進(jìn)行碘-131 治療。哪些甲癌患者術(shù)后需要做碘-131治療，請參考中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會 131I治療分化型甲狀腺癌指南2021版本 甲癌術(shù)后行碘-131治療的最佳時機(jī)是什么時候？ 一般在甲狀腺全切或近全切術(shù)后1個月余進(jìn)行131碘治療。其主要考慮三方面因素：1、甲狀腺術(shù)后1個月余，能保證刀口愈合良好，因?yàn)榇髣┝?31-碘聚集在刀囗部位可能會導(dǎo)致刀口愈合不良、更嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致已縫合刀口開裂，所以對于有糖尿病病史、刀口愈合緩慢者，131-碘清甲時間可能會在1個月后、甚至更長時間進(jìn)行。2、T3在體內(nèi)的半衰期0.8天，T4在體內(nèi)的半衰期為7天，甲狀腺全切術(shù)后1個月余，體內(nèi)T3、T4才能達(dá)到較低的水平，有些患者機(jī)體下丘腦-垂體-甲狀腺軸“負(fù)反饋系統(tǒng)”才能發(fā)揮作用，刺激垂體生成更多的TSH,利于殘余甲狀腺組織攝取更多的131-碘，一般要求TSH>30mU/L的情況下，行碘-1131治療效果最佳。有些患者由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸“負(fù)反饋系統(tǒng)”功能障礙，可能1個月、甚至2個月TSH水平也不能到達(dá)30mU/L，和患者詳細(xì)交代后也可進(jìn)行131-碘清甲治療。3.健康人每天從食物、飲水或藥物中獲取的非放射性碘的量與從尿中排泄出去的量大致相同。甲狀腺全切術(shù)后至131-碘治療后1周左右要求患者低碘飲食，1個月余能夠通過尿液排出體內(nèi)更多的碘，使體內(nèi)“碘池”處于缺碘狀態(tài)，能夠保證殘余腺體具有更大攝取131-碘的能力。 甲狀腺癌術(shù)后，131碘治療前有哪些注意事項(xiàng)？ 1.低碘飲食：含碘豐富的食物包括碘鹽、海鹽、乳制品、海鮮、某些食用色素等。飲水中有時含有消毒用的碘，也是體內(nèi)碘的來源之一。避免攝入這些食品和飲水。2.避免服用含碘藥物：臨床常用的抗心律失常藥物胺碘酮，咳嗽藥物碘化鉀，封閉甲狀腺的盧戈氏液，皮膚消毒的聚維碘等。3.避免進(jìn)行需要使用放射線造影劑的檢查項(xiàng)目：如CT增強(qiáng)掃描，該項(xiàng)目常使用增強(qiáng)劑，如泛影酸、碘達(dá)胺，脊髓放射線造影，經(jīng)常使用碘蒲酸胺等。4.避免頸部劇烈活動和牽拉：甲狀腺術(shù)后刀口愈合期，劇烈活動和牽拉常常導(dǎo)致局部縫合的小血管破裂，導(dǎo)致局部血腫，局部血腫會影響131-碘治療效果、也會加重血腫，一旦出現(xiàn)此種情況，建議推后131-碘清甲治療時間，待血腫吸收再進(jìn)行131-碘清甲治療。5.注意保持良好心態(tài)：雖然，近幾年分化型甲狀腺癌暴發(fā)，但致死率并沒有明顯增高，如果積極配合臨床醫(yī)師規(guī)范治療、規(guī)范復(fù)查，是近乎可治愈的腫瘤。同時也要解除恐“核”心理，清楚了解131-碘治療與一般常規(guī)的放、化療的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)，解除心理負(fù)擔(dān)。6.從目前的研究看，1311治療并不會影響今后的懷孕生子，但在131-碘整個治療過程中，體內(nèi)激素水平不穩(wěn)定，同時身體內(nèi)存在不同程度131-碘，因此，建議131-碘治療結(jié)束后半年可正常受孕。哺乳期婦女不建議131-碘治療，但患者本人堅持或病情需要，可進(jìn)行131-碘治療，但需要絕對禁止哺乳！(轉(zhuǎn)載付鵬主任醫(yī)師文章)2021年07月05日2835
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌做完手術(shù)還要注意哪些事？做好甲狀腺癌手術(shù)只是治愈甲狀腺癌的關(guān)鍵步驟和核心環(huán)節(jié)，所有患者術(shù)后宜輔助采用個體化程度不一的終身內(nèi)分泌抑制治療，部分較嚴(yán)重的患者，特別是有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，還需進(jìn)行碘-131治療，才能夠總體降低乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率。抑制治療腦垂體釋放的促甲狀腺激素（TSH）能夠作用于具有TSH受體的分化型甲狀腺癌細(xì)胞，從而促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖、生長；而體內(nèi)的甲狀腺激素能負(fù)反饋抑制垂體釋放TSH，從而降低腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此每日口服較大劑量的左旋甲狀腺素鈉片（如優(yōu)甲樂），不僅可替代“切除”的甲狀腺的生理功能，而且對腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移也可起到一定程度的抑制作用。根據(jù)患者術(shù)后的不同情況將其分組，確定TSH抑制目標(biāo)，比如——復(fù)發(fā)高危患者術(shù)后1年內(nèi)通常需要將TSH抑制在0.1國際單位/毫升以下；中危者控制在0.1～0.5國際單位/毫升；低危者控制在0.5～2國際單位/毫升，接近于生理替代。但抑制治療需至少堅持10年，因?yàn)?/3的術(shù)后復(fù)發(fā)在“黃金十年”內(nèi)。但長期較重抑制治療可能會帶來一定副作用，包括增加心血管疾病的風(fēng)險（如房顫），骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，尤其對中老年婦女，特別是伴有冠心病、心律失常、骨質(zhì)疏松癥的患者影響較大。術(shù)后一年后應(yīng)結(jié)合分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險動態(tài)評估四種類型（良好反應(yīng)、不完全生化反應(yīng)、不完全形態(tài)反應(yīng)、不確定反應(yīng)）和副作用的高中低危，分門別類具體調(diào)整上述TSH抑制目標(biāo)。動態(tài)精準(zhǔn)調(diào)藥、合理抑制，是為了在盡可能抑制疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上最大程度地減輕副作用，延長患者生命，提高生存質(zhì)量。一般需要定期隨訪驗(yàn)血，評估調(diào)藥。甲狀腺癌手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？甲狀腺癌術(shù)后如何服藥復(fù)查？甲狀腺癌一般需要手術(shù)治療，由于手術(shù)會切掉大部分或全部的甲狀腺，引起術(shù)后甲狀腺細(xì)胞減少，造成甲狀腺功能不足，引起術(shù)后甲減。所以一般都需要終身服用甲狀腺素，彌補(bǔ)甲狀腺功能的不足，這叫做「替代治療」。另外，部分病人可能需要服用超替代劑量的甲狀腺素來抑制 TSH 水平，防止腫瘤復(fù)發(fā)，這叫做「TSH 抑制治療」。TSH 應(yīng)該控制到以下水平：中、高危患者 TSH 需抑制在 0.1 mU/L 以下；低危患者 TSH 需抑制在 0.1～0.5 mU/L 之間。如果甲癌病人懷孕了，TSH 抑制標(biāo)準(zhǔn)又有不同，具體請咨詢醫(yī)生。高危和中?；颊咝枰K身進(jìn)行 TSH 抑制治療，低危患者可以在抑制治療 5～10 年后，減少甲狀腺素劑量，改為替代治療。那么，什么樣的患者屬于中、高危，什么樣的患者屬于低危呢？可以參考下面的表格：表格很詳細(xì)，但專業(yè)術(shù)語太多，看不懂？最簡單、直接的方法是到內(nèi)分泌科門診請醫(yī)生確定。一般來說，復(fù)發(fā)高?；颊逿SH需抑制在 0.1 以下，中危患者TSH 抑制在 0.1~0.5 之間，低?；颊?TSH 抑制在 0.5~2 之間即可。再根據(jù)病人的年齡、心臟功能情況等對甲狀腺藥物的耐受度也分為低危和中高危人群，進(jìn)行微調(diào)。建議中高?；颊呓K身抑制，低?；颊咭种浦委煏r間 5~10 年，之后改為替代治療。復(fù)查主要包括：頸部和腹部B超、胸部X線攝片、頸部和全身同位素掃描及血液方面的檢查，醫(yī)生檢查頸部和原手術(shù)部位是否有腫塊等。應(yīng)注意的是，最好有自己詳細(xì)病情記錄的病歷本，里面記錄了病人術(shù)前、術(shù)后的具體情況。在就診時，提供詳細(xì)的手術(shù)記錄、病理結(jié)果、全部病志、檢查結(jié)果對于危險分層、以及術(shù)后隨訪間隔時間的確定非常重要。每次就診時建議帶上病歷記錄去內(nèi)分泌科檢查。甲狀腺癌術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片（加衡、雷替斯、優(yōu)甲樂等）治療，而藥物服用方法調(diào)整需根據(jù)甲狀腺激素和TSH水平調(diào)整，一般3個月復(fù)查一次比較適宜，可以了解甲功狀態(tài)和甲狀腺癌有無復(fù)發(fā)。服藥期間應(yīng)注意：早餐前空腹頓服左甲狀腺素片最利于維持穩(wěn)定的TSH水平。應(yīng)在間隔足夠時間后服用某些特殊藥物或食物：與維生素間隔1小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆制品間隔4小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時。甲狀腺癌術(shù)后多久復(fù)查？甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)時間大多在5年之內(nèi)。甲狀腺癌病人應(yīng)特別注意原手術(shù)部位或頸部是否有可觸及的腫塊。由于甲狀腺癌術(shù)后，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、憋氣、吞咽不暢、咯血或關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，往往提示復(fù)發(fā)癌已發(fā)展到一定程度。所以，術(shù)后病人應(yīng)該定期去醫(yī)院接受檢查。術(shù)后兩年之內(nèi)每3~6個月復(fù)查一次，之后適當(dāng)延長。五年后，從外科上講叫臨床治愈，可以一年左右復(fù)查一次?！镉捎诿總€人自身?xiàng)l件不同，有特殊情況一定要謹(jǐn)遵醫(yī)生建議。堅持正確治療不用過于悲觀甲狀腺癌若能早期發(fā)現(xiàn)早期治療，一般預(yù)后都較好，不會影響患者的生活質(zhì)量以及壽命，因此不要對它過度恐慌。但發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)也要及時診療，鑒別結(jié)節(jié)良惡性，因?yàn)閭€別甲狀腺癌仍可以致命。一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)，病人切忌悲觀而放棄治療。如能積極配合醫(yī)生得到正確及時的治療，仍有很好的療效。病人切忌盲目亂投醫(yī)，因?yàn)橹委熓М?dāng)仍有再次復(fù)發(fā)的可能。需要注意的是： 1、具體的服藥劑量和療程首先應(yīng)當(dāng)征詢專業(yè)醫(yī)生的意見； 2、要按時足量口服甲狀腺素，人工合成的左旋甲狀腺素制劑由于藥物濃度比較恒定效果優(yōu)于生物制劑； 3、要遵循藥物說明書中推薦的服藥時間和方法，以免發(fā)生藥物與食物的相互影響降低藥物的吸收； 4、要注重隨訪，定期監(jiān)測甲狀腺激素和 TSH 水平，調(diào)整劑量期間 1 個月檢查一次，以后每 3~6 月一次，避免藥物過量或不足帶來的副作用和影響治療效果； 5、適時進(jìn)行心臟功能的評估，絕經(jīng)后婦女適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑； 6、規(guī)范服用甲狀腺素藥物不會影響懷孕和生育，當(dāng)然，還是需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。碘-131治療與其他腫瘤（如乳腺癌等）不一樣，放、化療對甲狀腺癌一般無效。中高危甲狀腺癌患者術(shù)后數(shù)月內(nèi)還需要輔助放射性碘-131治療，進(jìn)一步防治轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)?！龅?131治療過程：1、口服放射性碘-131甲狀腺全切除術(shù)后幾個月，患者需在隔離病房內(nèi)口服一小杯放射性碘-131（放射強(qiáng)度30～200毫居），對殘余的少許正常甲狀腺腺體組織，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（如轉(zhuǎn)移到肺部等地）有殺滅作用。2、低碘飲食在開始碘-131治療前，需停用3周左右的甲狀腺素片劑，并采用低碘飲食，TSH升高到30微單位/毫升以上，以使碘-131高度靶向殘留甲狀腺組織、隱匿的甲狀腺癌細(xì)胞或轉(zhuǎn)移病灶。3、破壞轉(zhuǎn)移病灶碘-131發(fā)射的β射線平均射程僅0.8毫米，具有較強(qiáng)的電離輻射能量，β射線的持續(xù)不間斷照射，一般至少維持4～6周，直到碘-131衰變完全消失，可有效地完全清除或徹底摧毀正?；虬┳兊募谞钕贋V泡細(xì)胞，破壞轉(zhuǎn)移病灶。碘-131治療副作用輕微，常見的有短期口干等。隔離治療出院后不會危害他人，1個月后就可以和家人親密接觸。借助碘-131發(fā)射的γ射線可進(jìn)行治療后全身掃描，結(jié)合血甲狀腺球蛋白（Tg）聯(lián)合動態(tài)評估療效，必要時可以再次行碘-131治療。靶向治療對于碘抵抗的轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，可采用靶向藥物如索拉菲尼、阿帕替尼、安羅替尼等治療；對于無法切除的局部晚期甲狀腺癌，也可術(shù)前短期應(yīng)用新輔助靶向藥物縮小腫瘤體積，以提高切除率，降低手術(shù)并發(fā)癥，都可取得較好的效果。但是靶向藥物副作用較大，價格較貴，需長期服用，且容易耐藥。對于反復(fù)復(fù)發(fā)，手術(shù)風(fēng)險較大的局部晚期甲狀腺癌，聯(lián)合靶向和碘-125粒子植入，也可取得一定療效。2021年06月29日2498
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李浩主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 頭頸科 甲狀腺癌手術(shù)病人的護(hù)理指導(dǎo): 1.術(shù)前配合1)配合完成各項(xiàng)常規(guī)檢查 2)體位訓(xùn)練:為適應(yīng)手術(shù)時的體位，術(shù)前應(yīng)作頭后仰訓(xùn)練:平臥位、肩下墊一枕頭，頭后仰到不能后仰為止。盡量暴露頸部，每日3-4次，每次20-30分鐘，結(jié)束后頭前后左右順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)。 3) 飲食;普通飲食，不必忌口，戒煙 酒。 4)訓(xùn)練床上大小便:為了適應(yīng)手術(shù)當(dāng)天能在床上進(jìn)行大小便。 2.術(shù)后注意事項(xiàng)1)體位:完全清醒后予半臥位，利于呼吸和保持引流通暢。 2)飲食:術(shù)后口干時可以給少量溫開水濕潤口唇，6小時后無嘔吐可以飲水，術(shù)后第一天即可進(jìn)食普食。 3.術(shù)后常見的不適及處理1)惡心、嘔吐:術(shù)后惡心、嘔吐多為麻醉藥物反應(yīng)，減輕方法:A:深呼吸;B:聞檸檬皮或檸檬水漱口。2021年06月28日2013
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 抗癌是一場長期斗爭，是一家人都要經(jīng)歷的“必修課”。求醫(yī)、治療、用藥、心理疏導(dǎo)、護(hù)理……每一個腫瘤患者家庭的抗癌經(jīng)驗(yàn)，都是對患有癌癥、正掙扎在抗癌路上的病人們的指引明燈！本期，我們收到一位與甲狀腺癌抗戰(zhàn)六年的患者分享的抗癌故事。一篇兩千字的自述，道出了患病初期的迷茫、確診后治療的堅定信心、面對不幸的勇氣。 視頻：馬麗分享六年抗癌心路歷程和術(shù)后的她歌聲依舊作者：馬麗（化名）正文：大家好！我叫馬麗，甘肅省天水市人，就職于一家成立近60年的建筑集團(tuán)，酷愛唱歌，熱愛生活，愛做美食。我總自嘲：我是馬二。2015年的7月，總感覺自己身體到處不合適，心慌，嘔吐，四肢發(fā)麻，脾氣暴躁，眩暈，但總也說不清楚究竟是哪里有問題，就一直拖著。直到9月中旬，備受煎熬之下的我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科住院了。經(jīng)過10天的檢查，沒發(fā)現(xiàn)什么問題。但做甲狀腺B超時，那位女醫(yī)生說，哎呦，你這個可能不太好，你才42歲，還年輕??！我追問大夫到底怎么了？大夫說，把報告單拿給你的主治醫(yī)生吧！那一刻，我知道了什么叫兩腿發(fā)軟，渾身無力，還沒走出B超室那間小房子，我已泣不成聲。我愛人在門口一把扶住我，驚恐的追問，我除了哭，只有哭......主治大夫拿著報告單輕描淡寫的回答，你這甲狀腺沒啥問題，三個月后再檢查。那一天，是2015年9月22日。23日，哥哥求助朋友幫忙，聯(lián)系上了西安唐都醫(yī)院。24日清晨6點(diǎn)左右，再次被抽血5管，8點(diǎn)輸液，9點(diǎn)40分，我拔掉手上的針頭，留下朋友辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，和母親、哥哥奔赴西安。這一年，孩子初三,我告訴愛人,照顧好你和孩子,練琴、學(xué)習(xí)不能耽誤.西安有媽媽哥哥陪著,不會有事,若有,國慶節(jié)你安頓好兒子,再來也不遲......因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生在轉(zhuǎn)院證上確診的病叫:神經(jīng)功能癥,24號下午到了唐都醫(yī)院,我被安排先住進(jìn)了神經(jīng)內(nèi)科。床位太緊張，加之第二天又是周末，所以入院是9月28日，當(dāng)天下午，哥哥拿著一摞檢查單去提前排隊、預(yù)約。29日上午檢查，當(dāng)時B超室醫(yī)生就把甲狀腺彩超報告單、頸部彩超報告單交給了我。看著那些不懂，實(shí)質(zhì)性占位性病變，淋巴結(jié)腫大，較強(qiáng)回聲，低回聲結(jié)節(jié)，我先拍照，然后邊在檢查下一項(xiàng)的路上，一邊瘋狂的在手機(jī)上查詢著。哥哥拿走報告單交給醫(yī)生，30號上午9點(diǎn)，大夫開了會診單，請普外科醫(yī)生會診。10點(diǎn)30分，普外科會診處理意見：建議轉(zhuǎn)普外科甲乳病區(qū)手術(shù)。塵埃落定，我得癌癥了，是甲狀腺癌（雙側(cè)）。我不想說話，不想見人。捫心自問，我無害人之心，更無害人之舉，我善良，孝順，對家庭負(fù)責(zé)，對兒子傾盡母愛。為什么我會得癌癥？為什么？難道這世間真的是好人不長命嗎？我會死嗎？我死了，獨(dú)居年邁的媽媽怎么辦？明年就要參加高考的兒子怎么辦？10月1日至5日，孩子他爸爸、我婆婆、遠(yuǎn)在蘭州的表妹一家人、我叔父一家、孩子小叔一家，我的堂姐堂妹表哥表弟外甥陸續(xù)都來了。他們努力裝出若無其事的樣子，誰也不問我到底是什么病，我也不問他們，病的名字是什么?？晌夷芨杏X到所有人的心疼和擔(dān)憂。2015年國慶5天，是團(tuán)圓的5天，更是我的思想飛速成長的5天。在無人處痛哭，有人處歡笑，哭了若干天的我，6號，突然相通了，不想哭了。我讓媽媽回天水照顧我兒子，笑著對母親說：媽媽，我沒事，等我回來。若生命止步于此，哭有何用？若只是一場劫難，哭又有何用？定是自己要強(qiáng)的性格，不服輸?shù)膫€性，爭強(qiáng)好勝的心態(tài)引發(fā)了身體的不適。既然已經(jīng)這樣了，我何不堅強(qiáng)的去面對？既知道母親年邁，兒子學(xué)業(yè)到了關(guān)鍵點(diǎn)，為何不負(fù)起責(zé)任，承擔(dān)該做的？怨天尤人，天會饒過你？人會替代你？哭著過是一天，開心過也是一天。所謂：脾氣越溫，福氣越深。是我自己消耗透支了福氣，必得為壞脾氣的惡果買單。如果我必須要面對一地雞毛，那么我就把它撿起來，做成雞毛撣子。10月8日上午，我轉(zhuǎn)到普外科。話不多、干脆利落、格外精神、走路帶風(fēng)，是我見到趙華棟教授的第一印象。非常慶幸，能在最黑暗的日子里遇到醫(yī)者仁心的趙教授和他的團(tuán)隊，也很幸運(yùn)由趙教授主刀給我做手術(shù)。醫(yī)者仁心，趙教授堪稱典范。10月12日，趙教授給我做了甲狀腺全切加雙側(cè)淋巴結(jié)清掃手術(shù)，手術(shù)非常順利，24日我回家了。后又與同年11月5日，次年5月6日兩次住院，在唐都醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行了碘131治療。這兩次治療前的床位聯(lián)系，都仰仗趙教授的援助！時至今日，我已帶癌生活了近6年。這6年里，我感受著來自親人、朋友無微不至的關(guān)心和鼓勵；看著兒子步入大學(xué)的校門；陪著母親安享晚年。工作上，我積極努力，踏實(shí)勤奮。幾年來多次受到本單位和上級組織的表彰。如果不是脖子上的一道疤痕，我根本忘記了自己是個“病人”。樂觀，積極的心態(tài)，是戰(zhàn)勝一切病魔的法寶。“放下”，是放過別人，更是放過自己。如今，我恢復(fù)了往日的風(fēng)采，歌聲雖不如初，但依然動聽。這一場劫難讓我深深懂得了在生命面前，沒有重來，唯有珍惜。更讓我懂得了：健康是一種責(zé)任。朋友們，誰的生活不是兵荒馬亂？但是我，不怕不懼不放棄！2021年06月22日1561
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