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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 分化型甲狀腺術(shù)后通過補(bǔ)充優(yōu)甲樂（左甲狀腺素）使血液中甲狀腺激素濃度升高。分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌，濾泡癌）表面有和TSH（促甲狀腺素）相結(jié)合的受體，TSH分泌被抑制后，癌細(xì)胞的活性也隨之降低。但是TSH并非抑制的越低越好，一方面要考慮甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一方面要權(quán)衡過度抑制的副作用。甲狀腺激素增加讓體內(nèi)細(xì)胞更活躍，心臟輸出量增加引發(fā)心血管疾病，心肌收縮力增加，房顫風(fēng)險(xiǎn)增大；骨吸收增加意味其密度降低，骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林 分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療的目標(biāo)，取決于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（低危，中危，高危）： 長期目標(biāo)TSH：依據(jù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果，完美的長期TSH目標(biāo)范圍在0.5-2.0；不確定和生化異常的長期TSH目標(biāo)范圍在0.1-0.5；結(jié)構(gòu)異常的長期TSH目標(biāo)范圍需骨質(zhì)疏松或房顫，則可以適當(dāng)?shù)姆艑扵SH目標(biāo)。1.對(duì)于高危病人，初始TSH應(yīng)控制在2021年06月17日
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 患者因“甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能”經(jīng)同行推薦從大東北來到我們團(tuán)隊(duì)尋求病理診斷和消融治療?？此谝谎劬椭馈盀觚垺爆F(xiàn)身了，這不是甲狀腺的東東，更不是惡性的東東，它是食管結(jié)構(gòu)異常：咽食管憩室。它很善于騙人，有時(shí)候還會(huì)傷人。為了把證據(jù)做實(shí)，我們立即給患者做了《口服超聲造影檢查》，充分證明就是咽食管憩室，完全不再需要兜圈子去做傳統(tǒng)的放射線鋇餐檢查?；颊呦Ｍ冶M快給他消融治療，呵呵，這可使不得，一旦消融其后果可嚴(yán)重到令人不敢想象！我告訴他您的憩室不需要治療，可是他還有點(diǎn)舍不得：我大老遠(yuǎn)來了你就給我治了唄。老人家，我不給您消融治療，其實(shí)就是在救您！2021年06月11日871
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺腫瘤術(shù)后，尤其是做了頸清掃的患者，常訴傷口牽拉感。為什么術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸部牽拉感呢？這是因?yàn)槭中g(shù)需將頸部的各解剖層次切開，術(shù)畢需重新予以縫合，而傷口在愈合過程中，不同的解剖層次會(huì)有粘連，所以術(shù)后患者會(huì)感到牽拉和緊繃感。而合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)不僅要切除甲狀腺，還需行頸部淋巴結(jié)清掃，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肩功能障礙，常表現(xiàn)為肩周麻木疼痛、肩關(guān)節(jié)上抬受限等癥狀。 因此，如果患者術(shù)后出現(xiàn)了上述癥狀，首先，應(yīng)調(diào)整心情、保持良好心態(tài)，不要有過大的壓力。因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，傷口是會(huì)逐漸軟化的。期間局部可采取熱敷、按摩的方式，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕顏面部水腫，軟化傷口疤痕，減少瘢痕的形成。其次，還可以配合康復(fù)鍛煉，促進(jìn)傷口的恢復(fù)。 患者術(shù)后第一次做康復(fù)鍛煉時(shí)，動(dòng)作幅度不宜過大，如感到疼痛、牽拉感時(shí)，應(yīng)立即停止鍛煉。以后逐漸增加鍛煉頻率，并逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。部分患友擔(dān)心術(shù)后頸部活動(dòng)會(huì)使傷口裂開，從而對(duì)術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉產(chǎn)生懼怕心理，結(jié)果導(dǎo)致傷口粘連進(jìn)一步加重。因此，術(shù)后盡早鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩頸功能的康復(fù)訓(xùn)練，通過鍛煉頸部肌肉以及關(guān)節(jié)的功能，利于肩功能的恢復(fù)。2021年06月05日10469
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺癌術(shù)后發(fā)熱較為常見，大多數(shù)情況下并不提示合并感染。發(fā)熱通常不超過38℃，是傷口內(nèi)組織液、滲液經(jīng)機(jī)體吸收而引起，稱為術(shù)后吸收熱。這種低熱癥狀往往無需處理，術(shù)后2-3天體溫大多可以恢復(fù)正常。 如果體溫超過38.5℃，則需要物理降溫，如溫水擦浴、額頭貼退熱冰貼，同時(shí)多飲水，必要時(shí)可口服對(duì)乙酰氨基酚混懸液或布洛芬混懸液等退熱藥降溫。因機(jī)體處于發(fā)熱狀態(tài)，消耗的能量比正常時(shí)候多，注意適當(dāng)增加營養(yǎng)。 但若發(fā)熱超過38.5℃，同時(shí)伴傷口流出膿性分泌物，此時(shí)應(yīng)按傷口感染來進(jìn)行處理。2021年06月05日3323
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，是甲狀腺癌中最為常見的類型，主要包括乳頭狀癌、濾泡癌、Hirthle細(xì)胞癌和低分化甲狀腺癌，占甲狀腺癌總體的95%以上。目前DTC主流治療模式為：手術(shù)病灶切除+術(shù)后碘-131清甲清灶+TSH抑制治療。 在臨床中，經(jīng)常遇到甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)需要再次行手術(shù)的患者。有的是短期復(fù)發(fā)，術(shù)后幾個(gè)月就發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結(jié)；有的是術(shù)后幾年殘留甲狀腺又長出了惡性結(jié)節(jié)，或者頸部出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)。 這一方面增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，另一方面又要使患者承受機(jī)體的創(chuàng)傷和痛苦，同時(shí)又要增加經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)！ 通過臨床觀察、總結(jié)、分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有以下幾個(gè)方面，找到原因，做好這幾點(diǎn)，甲癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率將下降至少50%： 1 第一次手術(shù)方式規(guī)范、徹底。 甲狀腺癌的手術(shù)有很多的醫(yī)生都在做，如普外科、耳鼻喉科、肝膽外科、乳腺外科的大夫都能做，但是真正做到術(shù)式正確、規(guī)范、徹底的不多。 許多患者術(shù)后復(fù)發(fā)與很多不夠?qū)I(yè)的醫(yī)生有關(guān)。有的應(yīng)該行甲狀腺全切除術(shù)，而只做了單側(cè)葉+峽部+對(duì)側(cè)大部分或次全切除，留下了一部分，那就留下了隱患，那么就容易復(fù)發(fā)；有的患者應(yīng)該行頸部VI區(qū)、VII區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是沒有清掃，這就留下了禍根，術(shù)后極易出現(xiàn)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)；有的是側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃不徹底或者根本沒清掃，那么復(fù)發(fā)是必然的。 以上幾種手術(shù)方式的錯(cuò)誤是臨床上出現(xiàn)復(fù)發(fā)的主要原因。所以第一次手術(shù)的規(guī)范、正確、徹底，至關(guān)重要！ 2 術(shù)后及時(shí)行碘131清甲治療。 甲狀腺癌的治療需要綜合治療，術(shù)后碘131治療也是其中之一。 有的患者術(shù)后需要行此治療，才能徹底殺滅癌細(xì)胞，達(dá)到根治的目的。 但是有的手術(shù)醫(yī)生只知手術(shù)，不知術(shù)后碘131治療的適應(yīng)癥，未告知病人，導(dǎo)致病人失去了行此治療的時(shí)機(jī)，等到發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時(shí)，也就為期過晚?；蛘呤俏葱屑谞钕偃谐g(shù)，還有殘留甲狀腺組織，卻讓病人去行碘131治療，這是無效的；即便行此治療，也是沒用的。 3 術(shù)后規(guī)范管理不。 甲狀腺癌患者術(shù)后應(yīng)該終生服用左甲狀腺素片（常用優(yōu)甲樂），同時(shí)應(yīng)該使促甲狀腺激素（TSH）控制到達(dá)標(biāo)范圍，以抑制、降低復(fù)發(fā)；但是臨床中發(fā)現(xiàn)，有的是患者不能堅(jiān)持服藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，有的是醫(yī)生不能正確指導(dǎo)患者服藥到達(dá)標(biāo)，致使復(fù)發(fā)。所以患者應(yīng)定期檢查甲狀腺功能及有關(guān)指標(biāo)，定期行甲狀腺彩超檢查，以做到早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，早期處理。 對(duì)于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦將TSH抑制在0.1mU/L以下。 對(duì)于中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L之間。 對(duì)于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，已行碘131清灶治療后血清Tg不能測及（2021年05月27日1855
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 短短一個(gè)月間，筆者接觸到了3例甲狀腺骨轉(zhuǎn)移的病人。本來比較罕見的情形短時(shí)間內(nèi)集中出現(xiàn)，不由得讓人警覺。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移屬于甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一種。一般來講，最長常見的轉(zhuǎn)移位置是肺，而僅次于肺的便是骨轉(zhuǎn)移。不同于肺轉(zhuǎn)移，甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)更為隱匿。原因大概有兩個(gè)，一是全身骨掃描或者骨相關(guān)的放射性檢測（CT或核磁）不是臨床中常規(guī)做的檢查，而肺CT檢查則普遍的多，所以相對(duì)而言，骨轉(zhuǎn)移灶通過常規(guī)影像學(xué)檢查而得以發(fā)現(xiàn)是極其困難的。第二個(gè)原因，早期骨轉(zhuǎn)移病灶是很難發(fā)現(xiàn)的。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為溶骨性破壞。但是早期的很小的溶骨性病灶基本不大可能通過常規(guī)影像學(xué)檢查來發(fā)現(xiàn)。拿近期幾個(gè)骨轉(zhuǎn)移的病例來說，3個(gè)病人的轉(zhuǎn)移灶都是由于出現(xiàn)嚴(yán)重骨痛、或者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀（疼痛、癱瘓等）后才去骨科檢查發(fā)現(xiàn)的。所以，發(fā)病隱匿且難于早期診斷是甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要特點(diǎn)。筆者近期回顧了最新及既往的關(guān)于甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道，其發(fā)病率占罹患甲狀腺癌所有病人的2-13%不等。導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌病理類型中，最為常見的是濾泡性甲狀腺癌，其次是甲狀腺乳頭狀癌，還包括髓樣癌，許特爾腫瘤，未分化癌等。占較大比例的，是我們平時(shí)認(rèn)為預(yù)后較好的分化型甲狀腺癌，既濾泡癌和乳頭狀癌。濾泡癌占所有甲狀腺癌中的2-5%左右。而乳頭狀癌則是基數(shù)最大的群體了。到底哪些甲狀腺癌或者哪些甲狀腺癌病人出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比較高？這個(gè)問題還不得而知。但是相對(duì)比較確定的是，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的多不是常規(guī)類型的甲狀腺癌。拿甲狀腺乳頭狀癌而言，往往是高風(fēng)險(xiǎn)病理類型（如高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型等）更易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在分子生物學(xué)檢測中，往往會(huì)表現(xiàn)為聯(lián)合基因突變。如前所述，臨床上碰到的甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移病人絕大多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)了骨相關(guān)癥狀，比如嚴(yán)重的骨痛，肢體活動(dòng)受限甚至癱瘓等。此時(shí)病人的生活質(zhì)量將收到嚴(yán)重影響。在治療上，對(duì)于單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移病灶，能爭取手術(shù)切除病灶的盡量選擇手術(shù)。而對(duì)于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶?；蛘呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高很難開展手術(shù)的，要盡快開始碘-131治療。碘-131在處理骨轉(zhuǎn)移病灶上還是效果顯著的。反應(yīng)好的病人可迅速緩解骨痛、縮小病灶。碘-131治療的局限是該方法屬于放療，有骨髓抑制等全身影響，所以治療劑量上存在一個(gè)極限。此外，不少骨轉(zhuǎn)移病灶在開始吸碘一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)碘耐受情況，此時(shí)碘-131便效果有限了。除了碘-131治療，目前國內(nèi)外指南還推薦靶向藥物的治療，如侖伐替尼等。該治療方法同樣效果顯著，但是弊端也很明顯，就是藥物帶來的副作用常常導(dǎo)致病人無法耐受治療。2021年05月11日11794
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 近年來隨著超聲影像的發(fā)展和普及，甲狀腺B超已經(jīng)成為體檢的必選項(xiàng)，由此甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年快速上升。 但大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)屬于良性，對(duì)人體并不構(gòu)成大的影響。少數(shù)結(jié)節(jié)可能是惡性的，也就是大家常說的甲狀腺癌。甲狀腺癌的發(fā)生通常是由于環(huán)境中放射源的照射、生活工作壓力大以及甲狀腺自身的病變等原因造成的，現(xiàn)在大多數(shù)人談癌色變，但是只有科學(xué)了解甲狀腺癌，才能更好的預(yù)防和治療甲狀腺癌。 甲狀腺癌是什么？ 甲狀腺乳頭狀癌，特別是微小癌，大多發(fā)展比較緩慢，通過手術(shù)多數(shù)可以獲得治愈。甚至有部分乳頭狀癌多年不發(fā)生變化，可以觀察。甲狀腺手術(shù)容易引起喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)有著更高的要求。 如果術(shù)后轉(zhuǎn)移較多，就需要做碘131清理轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，特別是在甲狀腺全切后做碘131效果較好，但是碘131對(duì)髓樣癌沒有作用。甲狀腺術(shù)后會(huì)不同程度的影響甲狀腺功能，術(shù)后需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂，來維持甲狀腺的功能。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌患者術(shù)后更需要服用優(yōu)甲樂來抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌手術(shù)后患者可以長期存活甚至多數(shù)并不影響收壽命，所以術(shù)后需要長期隨訪，調(diào)整服藥劑量。如果按時(shí)按量服用藥物，患者和正常人一樣，也不影響結(jié)婚生育。 總體而言 大部分甲狀腺癌預(yù)后較好，經(jīng)過規(guī)范地手術(shù)和治療，可以得到臨床治愈。手術(shù)是決定腫瘤預(yù)后和生活治療的關(guān)鍵。2021年05月09日1291
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 甲狀腺癌術(shù)后的TSH抑制治療的最佳目標(biāo)值是即能降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用。對(duì)于個(gè)體來說，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)評(píng)估患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和副作用風(fēng)險(xiǎn)度，采取個(gè)體化的治療目標(biāo)。 分化型甲狀腺癌術(shù)后必須進(jìn)行TSH抑制治療，其目的一方面糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足，另一方面也是最主要的目的是抑制分化型甲狀腺癌細(xì)胞生長，副作用是超生理劑量的甲狀腺激素會(huì)造成亞臨床甲亢。 溫馨提醒：甲狀腺癌全切術(shù)后的病友，都需要在一段時(shí)間內(nèi)把TSH控制在0.1以下。我們通常把達(dá)到這個(gè)數(shù)值后身體的異常表現(xiàn)稱作微甲亢，對(duì)于微甲亢，有的人沒什么感覺，也有人感受強(qiáng)烈。 那么微甲亢都有什么癥狀呢? 匯總起來差不多有下面這些。當(dāng)然不是每個(gè)人每個(gè)現(xiàn)象都會(huì)有，個(gè)體感受不同，差異也很大。 全身癥狀：眼睛發(fā)脹、全身無力、怕熱多汗、心跳加快、手抖、易餓。有些人瘦，有些人胖。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量減少、甚至閉經(jīng)。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)質(zhì)、情緒不穩(wěn)定、焦慮不安、易激動(dòng)、注意力分散，失眠多夢。 消化系統(tǒng)：吃得多但容易餓，大便次數(shù)增多，腹瀉，吃得多容易餓，好多病友都有這個(gè)感覺。 心血管系統(tǒng)：心悸、氣喘、心律不齊、心跳加快、心絞痛等。 肌肉關(guān)節(jié)：肌肉軟弱無力、疼痛。 體溫：據(jù)說少數(shù)人會(huì)有低熱現(xiàn)象，這可能和心跳加快有關(guān)系吧。 “優(yōu)甲樂”，你吃對(duì)了嗎? 對(duì)甲狀腺疾病患者來說，優(yōu)甲樂是相對(duì)熟悉的一種藥。服用優(yōu)甲樂的講究很多，接下來為大家介紹三個(gè)服用優(yōu)甲樂的注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)1：最好早餐前1小時(shí)服用 一般情況下，建議最好選在清晨空腹服用優(yōu)甲樂，這可以讓患者養(yǎng)成吃藥的習(xí)慣。同時(shí)，每天固定在同一時(shí)間吃，這樣才能保持血藥濃度穩(wěn)定，避免因漏服、忘服導(dǎo)致甲狀腺功能的波動(dòng)。 注意事項(xiàng)2：不要與其他食物和藥物同時(shí)服用 無論是食物還是其他藥物，都會(huì)影響優(yōu)甲樂的吸收，因此要留出足夠的間隔時(shí)間。送服優(yōu)甲樂時(shí)需用白開水，不能用飲料、茶水。 優(yōu)甲樂應(yīng)與高血壓藥、維生素、滋補(bǔ)品等間隔 1 小時(shí)送服;與含鐵、鈣食物等間隔 2 小時(shí)送服;與奶、豆類食品等間隔 4 小時(shí)送服?？傊?，盡量避免優(yōu)甲樂與其他藥物同時(shí)服用。如果需服用多種藥物，盡量間隔幾個(gè)小時(shí)再服用。還需定期復(fù)查、檢查優(yōu)甲樂的效果，個(gè)體化調(diào)整藥量。 注意事項(xiàng)3：不要隨意停止服用優(yōu)甲樂 優(yōu)甲樂只是補(bǔ)充了人體缺乏的甲狀腺激素，并沒有從根本上根除導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏的病根。一旦停藥，甲狀腺激素就會(huì)分泌不足，原本恢復(fù)正常的甲狀腺功能會(huì)再度出現(xiàn)異常。在服用優(yōu)甲樂的過程中，如果化驗(yàn)檢查甲狀腺功能正常，也千萬別自行停用，應(yīng)繼續(xù)服用不變劑量的優(yōu)甲樂，什么時(shí)候停用或減少優(yōu)甲樂用量應(yīng)由醫(yī)生決定。 因個(gè)體差異每個(gè)人的感受都是不一樣的，癥狀多也不要太過惶恐。像有的病友出現(xiàn)不舒服就大驚失色的，都覺得是世界末日了。大多數(shù)的不適癥狀會(huì)慢慢環(huán)節(jié)，如果實(shí)在不舒服最好盡快看醫(yī)生，遵醫(yī)囑解決身體的不適!2021年04月30日3673
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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，越來越引起人們的重視。分化型甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡癌（FTC），手術(shù)是除了未分化型甲狀腺癌以外的基本治療方法，術(shù)后給于放射性核素治療、甲狀腺激素治療和外照射治療等。1手術(shù)治療，包括甲狀腺及淋巴結(jié)清掃的指征。手術(shù)范圍包括甲狀腺腺葉加峽部切除，部分患者需要甲狀腺全部切除術(shù)。頸部淋巴結(jié)清掃的范圍，目前也有相關(guān)爭論，應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，通過腫瘤是否有包膜和甲狀腺周圍是否有侵犯來預(yù)測是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2 內(nèi)分泌治療，對(duì)于因甲狀腺癌行次全或全切的患者，應(yīng)該終身服用甲狀腺素片，預(yù)防出現(xiàn)甲狀腺功能較低。3 放射性核素治療：應(yīng)用的目的主要是滅活殘留甲狀腺及轉(zhuǎn)移灶，易于用核素檢測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。2021年04月28日1028
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曹衛(wèi)主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識(shí)（2020版）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)中國實(shí)用外科雜志,2020,40(9):1021-1028甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲狀腺癌的95%以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle細(xì)胞癌和低分化癌［1］。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，2019年已躍居女性惡性腫瘤第4位［2］。隨著規(guī)范化診療的不斷開展，我國甲狀腺癌的5年相對(duì)存活率已提高至84.3%［3］，但與美國的98%還存在一定差距［4］，其中在術(shù)后管理方面的差距尤為明顯。規(guī)范的手術(shù)是DTC治愈的前提，而術(shù)后規(guī)范化的治療與隨訪是降低病人復(fù)發(fā)率和提高存活率的關(guān)鍵［5］，也是DTC病人診治中的重要組成部分。為了進(jìn)一步規(guī)范DTC的術(shù)后管理，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)多家知名甲狀腺疾病診治中心專家共同討論并制定本共識(shí)。本共識(shí)推薦分級(jí)見表1。1 術(shù)后近期管理1.1 術(shù)后一般管理1.1.1 術(shù)后疼痛管理 DTC術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般為中度疼痛，多可耐受。術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等鎮(zhèn)痛藥物可顯著降低病人術(shù)后疼痛，利于病人早期經(jīng)口進(jìn)食［6］。推薦1：DTC術(shù)后疼痛的病人可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。（推薦等級(jí)：B）1.1.2 術(shù)后體位管理 病人在術(shù)后清醒即可取舒適體位或適量床上活動(dòng)，無明顯不適可在床旁試坐，并根據(jù)病人自身狀況逐步增加活動(dòng)量，盡早下床活動(dòng)，期間要注意防止引流管脫出［7］。推薦2：DTC術(shù)后清醒即可取舒適體位或適量床上活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)。（推薦等級(jí)：C）1.1.3 術(shù)后惡心嘔吐管理 DTC術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率高達(dá)60%～76%，年齡＜50歲、女性、PONV病史或暈動(dòng)病、非吸煙者以及術(shù)后給予阿片類藥物均為PONV的高危因素。目前DTC發(fā)生PONV的確切機(jī)制尚不清楚，術(shù)中頸部過度后仰、術(shù)后疼痛、頸部水腫、心理因素、麻醉藥物副反應(yīng)等均可導(dǎo)致PONV的發(fā)生，發(fā)生PONV時(shí)頸部劇烈顫動(dòng)會(huì)明顯增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。高危病人可通過使用兩種或兩種以上的止吐藥減少PONV的發(fā)生，常用的止吐藥包括5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑和抗組胺藥等［8］。推薦3：PONV的高危病人可通過聯(lián)合應(yīng)用止吐藥控制PONV的發(fā)生。（推薦等級(jí)：B）1.1.4 術(shù)后飲食管理 絕大多數(shù)甲狀腺手術(shù)不涉及胃腸道，術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食有利于促進(jìn)身體恢復(fù)，提高病人滿意度。對(duì)于大部分DTC病人，術(shù)后完全清醒后即可試飲水，無特殊不適可逐步過渡至半流食或普食。推薦4：DTC病人術(shù)后如無不適，宜早進(jìn)食水。（推薦等級(jí)：C）1.1.5 術(shù)后引流管管理 DTC術(shù)后宜酌情放置負(fù)壓引流管，推薦引流管從手術(shù)切口的側(cè)方引出，能有效減少他處形成瘢痕［9］。引流管留置時(shí)間過長既增加病人不適，也不利于切口愈合，宜視引流液顏色、性狀及引流量情況盡早拔除引流管，若出現(xiàn)乳糜漏等情況可適當(dāng)延長。推薦5：DTC術(shù)后宜酌情放置負(fù)壓引流管，視情況盡早拔除。（推薦等級(jí)：C）1.1.6 術(shù)后切口管理 大多數(shù)病人術(shù)后切口愈合良好，一般術(shù)后5~7 d在閉合材料拆除后即可用低水流淋浴，1個(gè)月內(nèi)避免用力揉搓切口，浴后及時(shí)使切口干燥。術(shù)后數(shù)周避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意切口區(qū)域防曬，利于改善切口愈合的美觀性。此外，還可通過藥物療法、放射療法和激光療法等預(yù)防瘢痕的形成，若瘢痕形成則應(yīng)由預(yù)防轉(zhuǎn)為治療，治療一般采用綜合療法，包括手術(shù)切除、藥物治療和放射治療等［9］。推薦6：DTC術(shù)后應(yīng)保持切口干燥、避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防瘢痕形成，若瘢痕形成可采用綜合療法治療瘢痕。（推薦等級(jí)：C）1.1.7 術(shù)后頸部功能鍛煉 DTC術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部功能鍛煉可促進(jìn)切口愈合，減少瘢痕形成，防止頸部僵硬［9］。研究表明術(shù)后適度的轉(zhuǎn)頭、肩部畫圈、舉手放下等頸部功能鍛煉可減輕頸部不適癥狀，并能減少術(shù)后止痛藥的應(yīng)用［10］。推薦7：DTC術(shù)后應(yīng)逐步進(jìn)行頸部功能鍛煉。（推薦等級(jí)：B）1.2 術(shù)后并發(fā)癥處理1.2.1 術(shù)后出血的處理 DTC術(shù)后出血是少見但可危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.43%～4.39%，高齡、男性、腫瘤直徑＞3 cm、收縮壓＞150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、Graves病、抗血栓藥物使用、雙側(cè)手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃和既往甲狀腺手術(shù)史是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素［11］。術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防PONV、咳嗽等高危動(dòng)作，避免頸部劇烈活動(dòng)，控制血壓等有利于預(yù)防術(shù)后出血。出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，嚴(yán)重者可迅速形成頸部血腫，有壓迫氣管引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于引流通暢、出血速度慢、頸部腫脹較輕且無明顯不適者，可暫給予局部加壓等保守治療，并密切關(guān)注病人呼吸情況、頸前區(qū)腫脹程度等；若張力進(jìn)行性增大，壓迫感明顯，應(yīng)立即手術(shù)探查；若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)立即在床旁敞開切口，清除氣管周圍血凝塊，緩解氣道壓迫；若病人仍感到呼吸窘迫，應(yīng)果斷行氣管切開，待呼吸困難緩解后轉(zhuǎn)至手術(shù)室處理［12］。推薦8：DTC術(shù)后若發(fā)生出血應(yīng)及時(shí)解除氣道壓迫，必要時(shí)行氣管切開。（推薦等級(jí)：A）1.2.2 術(shù)后甲狀旁腺功能減低的處理 多數(shù)DTC術(shù)后甲狀旁腺功能減低（hypoparathyroidism，HPT）是暫時(shí)性的，少部分為永久性。術(shù)后HPT的治療方法主要包括補(bǔ)充鈣劑、維生素D治療和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）替代治療［13］。甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣可有效減少低鈣癥狀的發(fā)生［14］，常采用口服碳酸鈣，每次500~1000 mg，每日3次，同時(shí)可加服活性維生素D制劑骨化三醇［1，25（OH）2-D3］，每日0.25~3.00 μg［13］。是否須靜脈補(bǔ)鈣主要由低鈣癥狀決定，低鈣癥狀不明顯者，即使血鈣明顯降低也并非必須靜脈補(bǔ)鈣，但若低鈣癥狀明顯即便血鈣輕度降低也須靜脈補(bǔ)鈣，可緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20 mL，必要時(shí)4~6 h后重復(fù)注射。靜脈補(bǔ)鈣期間應(yīng)同時(shí)增加口服補(bǔ)鈣劑量，逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣直至停用［13］。對(duì)于術(shù)后永久性HPT很難通過鈣劑和維生素D制劑長期維持目標(biāo)血鈣穩(wěn)定，近來PTH替代治療顯示出一定優(yōu)勢，但其長期使用的有效性和安全性仍有待研究。同時(shí)，DTC術(shù)后建議監(jiān)測血清鈣和（或）PTH水平，其頻度視情況而定，可選擇術(shù)后1 d、3 d及1個(gè)月復(fù)查血清鈣和（或）PTH水平；若術(shù)后1個(gè)月兩者仍低于正?；蛴械外}癥狀，應(yīng)延長監(jiān)測時(shí)間［15］。推薦9：DTC術(shù)后可通過補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑治療術(shù)后HPT，并同時(shí)監(jiān)測血清鈣和（或）PTH水平，以指導(dǎo)臨床補(bǔ)鈣。（推薦等級(jí)：B）1.2.3 術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的處理 喉返神經(jīng)損傷引起的聲帶麻痹是甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥之一，單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷常導(dǎo)致氣道梗阻，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量甚至危及生命。DTC術(shù)后聲音嘶啞多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，在術(shù)后2周至2個(gè)月內(nèi)宜進(jìn)行聲音評(píng)估，聲音異常者宜行喉鏡檢查［16］。早期證實(shí)喉返神經(jīng)損傷者，可選擇合適的喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，如喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)、頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)等，能改善病人的嗓音功能［17］。推薦10：DTC術(shù)后持續(xù)聲音異常者宜行喉鏡檢查，并給予相應(yīng)治療。（推薦等級(jí)：C）1.2.4 術(shù)后乳糜漏的處理 根據(jù)手術(shù)范圍不同，術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為0.5%～8.3%，乳糜漏可導(dǎo)致低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)乳糜胸［18］。發(fā)生乳糜漏時(shí)宜先行局部加壓包扎（中央?yún)^(qū)乳糜漏加壓包扎往往無效），并給予持續(xù)負(fù)壓引流、低脂飲食等保守治療，必要時(shí)可禁食、給予靜脈營養(yǎng)支持，乳糜漏經(jīng)保守治療多能自愈。對(duì)于保守治療無效的乳糜漏可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)指征目前尚無定論。手術(shù)方式可選擇經(jīng)原頸部切口入路尋找漏點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎/縫扎或填塞縫扎，也可選擇在胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管［19］。推薦11：DTC術(shù)后發(fā)生乳糜漏宜先行加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、低脂飲食等保守治療，保守治療無效時(shí)可選擇手術(shù)治療。（推薦等級(jí)：C）1.3 規(guī)范的術(shù)后病理學(xué)報(bào)告 術(shù)后病理學(xué)報(bào)告是術(shù)后腫瘤分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層的重要依據(jù)，而后者對(duì)指導(dǎo)術(shù)后治療意義重大，很大程度上影響疾病的預(yù)后。因此，病理學(xué)報(bào)告除須提供美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）TNM分期必要的基本腫瘤特征外，宜列出是否存在血管侵襲和受侵血管數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和最大直徑、是否存在腺外侵襲以及高危病理亞型等有助于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層的信息［16］。推薦12：DTC術(shù)后病理學(xué)檢查建議詳細(xì)報(bào)告腫瘤的基本特征、腺外侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及高危病理亞型等，以便更好地指導(dǎo)后續(xù)治療。（推薦等級(jí)：C）1.4 術(shù)后腫瘤分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 評(píng)估DTC導(dǎo)致的疾病特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)AJCC于2017年頒布的第8版DTC的TNM分期［20］，新版TNM分期更好地體現(xiàn)了年齡、腺外侵襲以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)DTC病人腫瘤特異性生存期的影響［21］。但AJCC TNM分期系統(tǒng)預(yù)測的僅是死亡危險(xiǎn)而非復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，由于DTC病人的疾病特異性死亡相對(duì)較低，所以術(shù)后管理中更應(yīng)關(guān)注疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合我國2012版相關(guān)指南和2015版美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南，本共識(shí)推薦將初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危組、中危組和高危組（表2），并根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層初步制定后續(xù)治療和隨訪方案［16］。推薦13：所有DTC病人均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，以助于預(yù)測病人預(yù)后、制定個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：A）1.5 補(bǔ)充根治手術(shù) 因術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查為良性未行根治手術(shù)但術(shù)后病理學(xué)診斷為DTC者，術(shù)后應(yīng)根據(jù)已獲得的臨床病理資料進(jìn)行AJCC TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，并結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性以及病人的意愿等因素綜合考慮決定后續(xù)處理方案。若首次手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除，且術(shù)后未見影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)的殘留病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可予以隨訪；若首次手術(shù)范圍小于患側(cè)腺葉但未見腫瘤殘留，如隨訪方便也可暫不手術(shù)，密切隨訪，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)再行手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)存在殘留病灶須進(jìn)行再次手術(shù)者，建議在病人自身?xiàng)l件允許的情況下盡早手術(shù)或待術(shù)區(qū)水腫消退后（3個(gè)月后）進(jìn)行手術(shù)。再次手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。推薦14：術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查為良性未行根治手術(shù)但術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和隨訪的便利性等因素綜合考慮決定后續(xù)治療方案。（推薦等級(jí)：C）1.6 術(shù)后治療指導(dǎo) 出院小結(jié)宜明確術(shù)后診斷、手術(shù)方式、術(shù)中所見和術(shù)后血清鈣及PTH復(fù)查結(jié)果；隨訪醫(yī)囑應(yīng)明確術(shù)后服藥原則、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、所需檢查和需要攜帶的資料。推薦15：DTC術(shù)后出院小結(jié)宜詳細(xì)記錄病人的診治情況，并給予術(shù)后治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：C）2 術(shù)后治療2.1 促甲狀腺激素（TSH）抑制治療 DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠刺激表達(dá)TSH受體的正常甲狀腺細(xì)胞及DTC細(xì)胞，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，TSH抑制治療是DTC術(shù)后的重要一環(huán)，即術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補(bǔ)充DTC病人所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長［22］。TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。術(shù)后TSH水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡相關(guān)，特別對(duì)高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，術(shù)后TSH＜2 mU/L者較 ＞2 mU/L者DTC相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)減少［23］。TSH抑制治療既要降低DTC的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移發(fā)生率和腫瘤特異性病死率，又要減少外源性亞臨床甲狀腺毒癥導(dǎo)致的副反應(yīng)。根據(jù)2015版ATA指南和2012版中國指南，本共識(shí)推薦根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層設(shè)定相應(yīng)初始（術(shù)后1年內(nèi)）的TSH抑制目標(biāo)（表3）。之后根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)（即動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），調(diào)整TSH抑制治療的強(qiáng)度。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危且療效滿意者，TSH抑制于正常低值、甚至正常范圍內(nèi)即可接受。TSH抑制治療期間，調(diào)整L-T4劑量后的4~6周須復(fù)查血清TSH，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。推薦16：DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行TSH抑制治療，初始抑制目標(biāo)基于初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層制定，首選L-T4口服制劑，定期復(fù)查血清甲狀腺功能以調(diào)整藥量、維持TSH于目標(biāo)范圍。（推薦等級(jí)：A）部分中高危DTC病人可能長期使用超生理劑量的甲狀腺激素，因此帶來的亞臨床甲狀腺毒癥，特別是TSH需長期維持在＜0.1 mIU/L時(shí)，可能會(huì)增加心律失常和心血管不良事件的發(fā)生；對(duì)于絕經(jīng)后婦女可能會(huì)增加骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的發(fā)生率，并導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［24］。因此，對(duì)于TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高者（心臟病、高齡、絕經(jīng)后婦女等），應(yīng)制定個(gè)體化的TSH抑制目標(biāo)，平衡TSH抑制治療的獲益與副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，將TSH抑制至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度，并予以動(dòng)態(tài)評(píng)估，同時(shí)預(yù)防和治療心血管和骨骼系統(tǒng)的相應(yīng)病變［25］。推薦17：對(duì)須長期將TSH抑制至小于正常值下限的DTC病人，應(yīng)定期隨訪，結(jié)合動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層和副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化TSH抑制目標(biāo)。（推薦等級(jí)：B）2.2 131I治療 131I治療是DTC術(shù)后的重要治療手段之一，其治療目標(biāo)主要包括清甲治療、輔助治療和清灶治療。結(jié)合ATA的推薦、國內(nèi)的實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì)DTC全切除或近全切除術(shù)后病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)TNM分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層以及術(shù)后碘治療前評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化的131I治療決策。對(duì)于經(jīng)評(píng)估后提示無疾病殘存/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者且甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）無可疑增高的低中危病人，可不行131I治療；若此部分病人有殘余甲狀腺組織，為便于后續(xù)隨訪可行131I清甲治療。對(duì)于存在高侵襲性組織亞型、神經(jīng)血管侵犯以及血清Tg可疑增高等危險(xiǎn)因素的病人，可行131I輔助治療以降低腫瘤復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在局部殘存或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的高危病人，應(yīng)常規(guī)行131I治療，并兼顧清甲和清灶治療目標(biāo)［26］。推薦18：行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)的DTC病人術(shù)后宜選擇性應(yīng)用131I治療。（推薦等級(jí)：A）接受131I治療的育齡女性在治療前宜行妊娠篩查以確保未懷孕，并在使用131I治療后4~6個(gè)月內(nèi)避孕。哺乳期女性禁行131I治療，或在停止哺乳后至少6~8周后方可進(jìn)行131I治療［26］。推薦19：妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（4~6個(gè)月）內(nèi)妊娠者，禁行131I治療。（推薦等級(jí)：F）研究表明TSH＞30 mU/L可顯著增加DTC腫瘤組織對(duì)131I的攝?。?7］，因此，在行131I治療前，須停服L-T4 或使用重組人TSH（rhTSH）使TSH水平升高至30 mU/L以上。此外，由于體內(nèi)穩(wěn)定碘對(duì)治療所用131I存在競爭性抑制作用，因此，在治療前等待期內(nèi)還應(yīng)避免使用含碘造影劑和含碘藥物，低碘飲食1～2周，以保證充分的131I治療療效［28］。推薦20：131I治療前，應(yīng)低碘飲食、避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物，須停用L-T4 或使用rhTSH使血清TSH升高至＞30 mU/L。（推薦等級(jí)：B）131I清灶治療適用于局部殘存、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC病人［26］。治療目的為清除病灶或部分緩解病情，其療效與轉(zhuǎn)移灶攝131I能力和131I在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，還受到病人年齡、轉(zhuǎn)移灶的大小和部位，以及病灶對(duì)131I的輻射敏感度等因素的影響。大部分肺部轉(zhuǎn)移病灶對(duì)131I治療的攝取及反應(yīng)較好，但完全緩解率不高（約24%），10年存活率仍然很差［29］。首次131I治療應(yīng)兼顧清甲和清灶，清灶治療6個(gè)月后，可進(jìn)行療效評(píng)估，如治療有效（血清Tg持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)清灶治療，兩次清灶治療間宜間隔4~12個(gè)月。若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F-FDG PET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，則提示治療無明顯效果，應(yīng)重新評(píng)估病人病情后決定是否繼續(xù)131I治療［26］。推薦21：對(duì)攝碘性DTC術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療；重復(fù)清灶治療宜間隔4～12個(gè)月。（推薦等級(jí)：B）2.3 外照射治療 侵襲性DTC術(shù)后常規(guī)使用外照射治療能否降低復(fù)發(fā)率目前尚不明確［30］，有研究表明對(duì)于pT3-4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鏡下或肉眼存在局部殘留的高危DTC，外照射可改善局部病灶治療失敗率，但對(duì)總體生存期無明顯改善［31］。以下情況可考慮行外照射治療：以局部姑息治療為目的、有肉眼可見的殘留腫瘤無法通過手術(shù)或131I治療清除、疼痛性骨轉(zhuǎn)移、位于無法手術(shù)或131I治療的關(guān)鍵部位（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。推薦22：不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療。（推薦等級(jí)：F）2.4 靶向治療 絕大多數(shù)DTC包括攝碘良好的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人經(jīng)規(guī)范的手術(shù)、131I治療和TSH抑制治療后預(yù)后較好，但約2/3的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC病人在治療過程中或初始即失去分化表型，喪失攝碘能力，成為碘難治性分化型甲狀腺癌（radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer，RAIR-DTC），這部分病人的10年存活率僅為10%，部分快速進(jìn)展的病人生存期僅為3~5年［32］，對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，可考慮靶向治療。酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）是目前甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物，中國食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food And Drug Administration，CFDA）已批準(zhǔn)索拉非尼用于甲狀腺癌的治療，RAIR-DTC病人經(jīng)索拉非尼治療無進(jìn)展生存期（PFS）明顯延長（5.8個(gè)月vs.10.8個(gè)月）［33］，遺憾的是經(jīng)索拉非尼治療僅13% 的病人療效達(dá)部分緩解，且生活質(zhì)量顯著下降。近期，我國自主研發(fā)的阿帕替尼（Apatinib）在針對(duì)RAIR-DTC 的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中顯示出快速起效、持續(xù)響應(yīng)等顯著的臨床獲益，且不良反應(yīng)可耐受，在治療8周后100%的病人出現(xiàn)病灶縮小，客觀緩解率達(dá)80%［34］，相關(guān)Ⅲ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳叭栽谶M(jìn)行中。由于靶向藥物的不良反應(yīng)比較常見，故RAIR-DTC病人接受靶向治療后，應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生，隨訪間隔2周至3個(gè)月，及時(shí)給予對(duì)癥處理。如病灶不同程度緩解或維持穩(wěn)定，且不良反應(yīng)耐受較好，則可持續(xù)接受靶向治療；若出現(xiàn)疾病進(jìn)展或嚴(yán)重不良事件而難以耐受，應(yīng)終止靶向治療［35］。推薦23：在常規(guī)治療無效且進(jìn)展迅速的晚期DTC病人（尤其是RAIR-DTC），可考慮使用靶向治療。（推薦等級(jí)：C）3 術(shù)后隨訪期管理3.1 動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)可變的，若僅應(yīng)用初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)后續(xù)一切治療和隨訪策略就無法將疾病的自然轉(zhuǎn)歸和治療反應(yīng)納入危險(xiǎn)度分層。因此，推薦基于2015版ATA采納的Tuttle等［36］提出的根據(jù)隨訪過程中獲得的最新數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)修訂DTC病人的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，連續(xù)、實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)地綜合評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度評(píng)估，為病人選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负碗S訪策略，減少對(duì)低危病人的過度治療和隨訪，而給予高危病人恰當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)控。結(jié)合Vaisman等［37］修改的動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層可將療效反應(yīng)分為“療效滿意”、“生化療效不佳”、“結(jié)構(gòu)性療效不佳”、“療效不確切”4種。4種療效反應(yīng)（表4）納入作為初始治療后的動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，用以實(shí)時(shí)監(jiān)測疾病轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)調(diào)整DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)后續(xù)的治療和隨訪方案［16］。對(duì)于未行131I治療或其他輔助治療的療效滿意或不確切的病人，若超聲檢查正常、血清Tg極低或測不出、Tg或甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）無升高趨勢，可將血清TSH維持在0.5~2.0 mU/L；高危組病人如療效滿意或不確切時(shí)，應(yīng)維持血清TSH維持在0.1~0.5 mU/L至5年以上，5年后在繼續(xù)監(jiān)測復(fù)發(fā)的情況下TSH抑制目標(biāo)可適當(dāng)放寬［16］。推薦24：DTC術(shù)后病人應(yīng)進(jìn)行長期的隨訪，實(shí)施動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，調(diào)整后續(xù)的治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：A）3.2 術(shù)后隨訪項(xiàng)目和頻率3.2.1 Tg和TgAb Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的特異性蛋白，對(duì)已行全甲狀腺切除或131I治療后的DTC病人血清中不應(yīng)存在Tg，如果在血清中測到Tg或Tg持續(xù)升高，可能提示DTC病灶殘留或復(fù)發(fā)，血清Tg對(duì)監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)具有較高的敏感度和特異度［38］。TgAb的存在可能會(huì)干擾Tg水平，TgAb持續(xù)存在或增高也可提示有腺體或病灶殘留、腫瘤復(fù)發(fā)［39］。因此，術(shù)后應(yīng)同時(shí)檢測血清TSH、Tg和TgAb。隨訪中每6~12個(gè)月宜同時(shí)檢測血清Tg和TgAb 1次，對(duì)于治療反應(yīng)良好的低中危病人，監(jiān)測頻率可降低至12~24個(gè)月1次。推薦25：行全甲狀腺切除或附加131I治療后的DTC病人每6~12個(gè)月宜同時(shí)檢測血清Tg和TgAb，以監(jiān)測病人是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，根據(jù)治療反應(yīng)決定后續(xù)治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：A）3.2.2 影像學(xué)檢查 頸部超聲對(duì)DTC術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度，隨訪期間首選超聲對(duì)甲狀腺床、中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估［40］。對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可采取超聲引導(dǎo)下FNA和（或）穿刺洗脫液Tg檢測［41］；若超聲高度可疑但穿刺結(jié)果陰性的病人必要時(shí)可行再次穿刺。建議DTC術(shù)后6個(gè)月時(shí)首次復(fù)查頸部超聲，之后無病生存者每6~12個(gè)月1次，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可在5年之后，適當(dāng)延長超聲檢查間隔時(shí)間；如發(fā)現(xiàn)可疑病灶檢查間隔宜酌情縮短。CT、MRI、診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）和18F-FDG PET在DTC的術(shù)后隨訪中均有一定價(jià)值，但無需作為常規(guī)隨訪工具。對(duì)于超聲可能無法完全探及的部位，以及Tg/TgAb持續(xù)升高但超聲未見明確轉(zhuǎn)移灶時(shí)，可行頸部增強(qiáng)CT或MRI尋找頸部復(fù)發(fā)灶，同時(shí)行肺部CT尋找遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；需再次手術(shù)者建議術(shù)前行頸部增強(qiáng)CT，以便術(shù)前明確手術(shù)部位和范圍；由于增強(qiáng)CT可能對(duì)后續(xù)的131I治療產(chǎn)生影響，故對(duì)近期須行131I治療的DTC病人，可考慮行增強(qiáng)MRI。Dx-WBS有助于在131I治療前探查術(shù)后甲狀腺的殘留及可疑轉(zhuǎn)移灶的攝碘能力，但行Dx-WBS前的TSH刺激過程可能會(huì)加重病情，故僅在需多次131I治療之前評(píng)估疾病狀態(tài)、病灶攝碘情況或評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人碘治療后的療效時(shí)可考慮Dx-WBS。18F-FDG PET能有效檢測出全身的轉(zhuǎn)移灶，一般在血清Tg/TgAb持續(xù)升高（＞10 μg/L）而Dx-WBS陰性時(shí)，用以協(xié)助尋找和定位病灶；對(duì)不攝碘病灶、侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC也可使用18F-FDG PET評(píng)估和監(jiān)測病情［16］。推薦26：DTC隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查，可選擇性使用CT、MRI、Dx-WBS或18F-FDG PET；對(duì)可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可行FNA和（或）穿刺洗脫液的Tg檢測，必要時(shí)可重復(fù)穿刺。（推薦等級(jí)：B）3.3 術(shù)后隨訪日常健康綜合管理3.3.1 日常營養(yǎng)與飲食管理 DTC病人術(shù)后隨訪期間，積極健康的生活方式可以改善病人的生存質(zhì)量。依據(jù)2012年美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）發(fā)布的飲食、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)原則［42］，建議病人均衡、適量攝入營養(yǎng)物質(zhì)，合理進(jìn)食谷類食物、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等多種多樣的食物，保障各種維生素、礦物質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)等化合物的攝入；保證每日至少2000 mL的飲水量以及限制乙醇及酒類飲料的攝入；適當(dāng)限制糖的攝取量，終生保持健康體重等。對(duì)于術(shù)后可能伴有營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時(shí)予以評(píng)估和營養(yǎng)補(bǔ)充。3.3.2 日常運(yùn)動(dòng)鍛煉管理 根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院（ACSM）關(guān)于癌癥康復(fù)運(yùn)動(dòng)指南更新的專家共識(shí)［43］，病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施采用每周3次中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，持續(xù)至少12周或每周兩次，持續(xù)6~12周的有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練，可以顯著改善焦慮、抑郁、疲勞感以及生活質(zhì)量改善；而且相較于無嚴(yán)格監(jiān)督或以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或整體受到嚴(yán)格監(jiān)管的運(yùn)動(dòng)其改善作用更為明顯。DTC病人日常健康管理是術(shù)后隨訪管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，涉及到營養(yǎng)、膳食、運(yùn)動(dòng)、心理等多個(gè)領(lǐng)域，多學(xué)科的相互協(xié)作以及專業(yè)化的跟進(jìn)實(shí)施是保證管理效果的必須手段；采用互聯(lián)網(wǎng)以及人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)構(gòu)建智能化管理平臺(tái)則是改善動(dòng)態(tài)管理、優(yōu)化干預(yù)手段、提升隨訪效率的有效措施。推薦27：針對(duì)DTC術(shù)后隨訪期間的日常健康管理，應(yīng)在充分評(píng)估病人個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合健康管理。干預(yù)措施包含營養(yǎng)、膳食、運(yùn)動(dòng)、心理等多個(gè)層面以改善病人的生存質(zhì)量及生存期。（推薦等級(jí)：B）3.4 DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的處理 sDTC局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于甲狀腺床或頸部淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨和腦等。研究表明，少量較小的復(fù)發(fā)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在多年的隨訪中常無明顯變化，且未增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；因此，對(duì)于中央?yún)^(qū)＜8 mm、側(cè)頸區(qū)＜10 mm的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可進(jìn)行隨訪觀察［16］。對(duì)于經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)或影像學(xué)高度懷疑的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶首選手術(shù)治療，宜采取補(bǔ)充性全甲狀腺切除、治療性中央?yún)^(qū)和（或）側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃徹底切除病灶，并盡量保留重要組織結(jié)構(gòu)的功能［44］。再次手術(shù)應(yīng)平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，選擇最佳的治療手段。如有手術(shù)禁忌證或病人拒絕手術(shù)，而轉(zhuǎn)移灶又有攝碘能力，則可選擇131I治療；對(duì)于較局限的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶還可選擇注射無水乙醇、射頻或激光消融等物理治療；若術(shù)前影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)病灶已包裹或侵犯頸總動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)而無法手術(shù)切除者可考慮外照射治療；若上述治療效果不明確或無效時(shí)，可選擇靶向治療。推薦28：針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，首選手術(shù)治療；若存在手術(shù)禁忌等其他原因無法手術(shù)，可選擇131I治療、外照射治療、TSH抑制治療、靶向治療、物理治療等。（推薦等級(jí)：B）建立科學(xué)規(guī)范的DTC術(shù)后管理體系，指導(dǎo)DTC術(shù)后的規(guī)范化治療與隨訪，積極監(jiān)測復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，實(shí)施動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療方案，有助于進(jìn)一步降低DTC的復(fù)發(fā)率及病死率，增加無瘤生存時(shí)間，提高DTC術(shù)后病人的生活質(zhì)量。2021年04月15日6714
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