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檀誼洪主任醫(yī)師 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺癌的治療方式和過程，最主要的就是手術(shù)，其次就是術(shù)后的藥物抑制治療，小部分患者還需要做放射碘治療，術(shù)后的隨訪也是很重要的內(nèi)容。甲狀腺癌一般不需要做放療和化療，除非特殊類型的，相對(duì)罕見。一、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)二、藥物抑制治療1.由于甲狀腺癌的生長和身體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）水平有關(guān)，因此可以服用左甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）來降低TSH水平，讓機(jī)體處于輕度甲亢的狀態(tài)，抑制術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)。2.術(shù)后TSH<2.0mU/L者，相關(guān)的死亡率和復(fù)發(fā)率比TSH>2.0mU/L明顯減少，因此TSH 2.0mU/L是最基本的藥物抑制目標(biāo)。3.不同甲狀腺癌人群的抑制目標(biāo)見下圖，達(dá)到滿意調(diào)整目標(biāo)之前需要每6周復(fù)查一次甲功能，穩(wěn)定后可間隔3-6月再復(fù)查。4.老年人和絕經(jīng)期后的女性，考慮到長期抑制治療引起心血管和骨質(zhì)疏松甚至骨折的風(fēng)險(xiǎn)，可酌情降低藥物抑制的目標(biāo)，并加用調(diào)整心率的藥物。5.抑制治療的時(shí)間一般以5年為界，中低危的人群觀察5年無異常可停藥或維持甲功正常即可。高危的人群5年后檢查無復(fù)發(fā)，TSH可放寬為 0.5—2.0 mU/L。6.長期進(jìn)行術(shù)后抑制治療的人群，應(yīng)每天補(bǔ)鈣1200mg，通常飲食中鈣含量800mg，中老年人需要另外補(bǔ)充，年輕人可不用或者少量補(bǔ)鈣。三、放射碘治療1.放射碘治療的原理是：人體內(nèi)主要是甲狀腺癌組織攝取放射源，因此可以消滅甲狀腺癌，而對(duì)正常人體組織影響很小。2.放射碘治療目的就是為了配合手術(shù)，利用放射線清除人體內(nèi)極少數(shù)剩余的甲狀腺、腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。手術(shù)就是“掃地”，還有灰塵和污漬需要放射碘來“拖地”。3.是否需要放射碘治療，需要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)中所見和病理結(jié)果，作出提議。而核醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查結(jié)果和手術(shù)醫(yī)生的意見，作出是否進(jìn)行放射碘治療的最后決策。4.通常需要1-2次放射碘治療即可，兩次間隔時(shí)間4—12個(gè)月，每次為住院5天，口服放射碘藥水。5.放射碘治療之前需要停用左甲狀腺素片20天，低碘飲食。6.只切除一側(cè)甲狀腺的患者，無法、通常也無需進(jìn)行放射碘治療。四、隨訪觀察方法1.隨訪觀察的主要目的是檢查有無術(shù)后復(fù)發(fā)，方法是抽血檢查Tg（甲狀腺球蛋白）和影像學(xué)（B超、CT）檢查。2.Tg是甲狀腺組織特有的，因此甲狀腺全切除后測定的Tg越低越好（<0.2ug/L），說明人體內(nèi)沒有甲狀腺和腫瘤存在。如果只切除一側(cè)甲狀腺，Tg數(shù)值的意義需要和影像學(xué)檢查結(jié)果一起來評(píng)判。術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)每隔半年檢查一次Tg，穩(wěn)定后可每年檢查一次。由于Tg水平與TgAb抗體有關(guān)，因此需要同時(shí)檢測。3.甲狀腺癌最多見的是乳頭狀癌，術(shù)后復(fù)發(fā)主要是表現(xiàn)在頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大，B超醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)可疑的淋巴結(jié)腫大，若淋巴結(jié)大于8mm，可行淋巴結(jié)穿刺和Tg測定明確是否轉(zhuǎn)移，確診后可考慮再次手術(shù)切除。術(shù)后頸部的B超第一次復(fù)查是術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)每年檢查一次，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高或發(fā)現(xiàn)小的可疑淋巴結(jié)，可半年檢查一次。其次，甲狀腺癌術(shù)后可能出現(xiàn)肺部的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，由于結(jié)節(jié)一般很小，需要胸部CT檢查才能發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很小以及Tg很低或者穩(wěn)定的患者，胸部CT可以不用每年檢查。4.甲狀腺濾泡癌的患者，最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除了監(jiān)測Tg之外，全身骨掃描可術(shù)后第1年、第3年、第5年做，檢查無異?？刹挥迷贆z查。五、復(fù)查結(jié)果解讀及處理——以上內(nèi)容主要來自《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識(shí)（2020版）》2021年12月28日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌術(shù)后，如何走出焦慮？眾所周知，甲狀腺與我們的心理健康有很大的關(guān)系，很多甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌患者在術(shù)后都會(huì)有失眠、煩躁等心理問題，那患者應(yīng)該如何調(diào)節(jié)這些問題，怎樣讓術(shù)后生活的質(zhì)量變得更好呢？【一】甲狀腺癌及甲癌手術(shù) 與我們身心健康有什么關(guān)系？ 說起身心健康，我們需要明確一個(gè)概念，那就是“應(yīng)激”，應(yīng)激是指在各種能引起人們緊張的刺激物，比如疾病、手術(shù)、結(jié)婚、離婚、考試、面試等等，好或壞的因素影響下，我們身體和心理情緒發(fā)生的變化。所以，甲癌以及甲癌手術(shù)對(duì)患者來說都是很重要的應(yīng)激源（應(yīng)激物）。面對(duì)甲癌，每個(gè)人的反應(yīng)會(huì)有不同，有的人總是會(huì)想“為什么是我？我為什么會(huì)得這個(gè)疾??？我怎么這么倒霉？將來生活怎么辦？”等等問題，從而陷入非常負(fù)面的一系列反應(yīng)中，這與我們自身對(duì)應(yīng)激源的認(rèn)識(shí)和評(píng)估有關(guān)，還和我們處理應(yīng)激事件的方式有關(guān)。比如面對(duì)應(yīng)激事件，有的人會(huì)采取比較積極的方式，相對(duì)樂觀、幽默、豁達(dá)；有的人則會(huì)陷在里邊，采取消極的方式，甚至采用抽煙，喝酒等不健康的方式來釋放自己的壓力。在30歲以下的年輕女性中，甲癌的發(fā)病率相對(duì)更高。這些年輕的患者，人生才剛剛開始，一旦被告知患有甲癌，難免會(huì)焦慮，緊張。不過我們應(yīng)該知道，雖然甲癌的發(fā)病率很高，但其生存率也是相對(duì)比較高的，美國數(shù)據(jù)顯示，甲癌5年生存率達(dá)98.2%，10年的生存率接近90%。所以說，甲癌雖然會(huì)給我們的生活帶來很大影響，但只要規(guī)范診治和科學(xué)隨訪，它其實(shí)并沒有那么可怕，很多時(shí)候都是患者自己把病情想象的太嚴(yán)重，自己嚇自己。對(duì)于甲癌手術(shù)，目前無論針對(duì)何種甲狀腺癌，手術(shù)治療仍是首選，所以術(shù)后如何去應(yīng)對(duì)常見的心理問題？就變得非常重要。甲癌手術(shù)是一個(gè)很大的應(yīng)激源，雖說它的生存率比較高，預(yù)后也相對(duì)樂觀，但畢竟它會(huì)對(duì)我們的生活和工作造成很大的影響。很多患者在術(shù)后就會(huì)變得非常小心翼翼，無端為自己設(shè)限，很多事情不敢去做。還有很多患者接受不了這種改變，認(rèn)為自己再也不能隨心所欲地去生活了，這其實(shí)也是一種負(fù)面的影響。所以從很多方面來講，甲癌手術(shù)對(duì)于我們都是一個(gè)很大的應(yīng)激源，我們要做的是客觀面對(duì)它，直視它，找到科學(xué)合理的辦法去應(yīng)對(duì)它?！径?甲癌術(shù)后常見的情緒變化有哪些？（焦慮和抑郁）甲狀腺和生殖腺、腎上腺素軸一起被稱為人體的三大內(nèi)分泌軸，所以不管有病沒病，甲狀腺腺體本身就和我們的情緒息息相關(guān)。就像常見的甲亢和甲減。當(dāng)甲減時(shí)，我們就會(huì)出現(xiàn)疲乏、興趣減退、沒有精力、心情低落等情緒；而當(dāng)甲亢時(shí)，我們就會(huì)出現(xiàn)心率加快、易急躁、易激動(dòng)等情緒。另一方面，情緒反過來也影響著甲狀腺的健康，比如當(dāng)我們長期處在緊張競爭，生活節(jié)奏很快的環(huán)境下時(shí)，我們的甲狀腺功能就很容易出現(xiàn)問題。甲癌術(shù)后最常見的情緒就是焦慮和抑郁。這兩種情緒本身來說是很正常的，但如果它表現(xiàn)的過分，超出正常的范圍時(shí)，它才是病理性的情緒，才需要我們?nèi)ヌ幚?。★那焦慮到底是什么呢？焦慮有兩種，一種是精神上的焦慮，就是可以認(rèn)識(shí)到的：我現(xiàn)在緊張了，我擔(dān)心了，我想的多了，我憂慮了，我害怕了等等情緒。另一種是軀體上的焦慮，比如失眠、煩躁、易生氣、胸悶氣短、甚至覺得自己要發(fā)心臟病了，或者胃里難受、反酸、胃疼等等身體癥狀，以及全身不同部位的，像肩膀、脖子、頭、四肢的各種疼痛不適?！镆钟粲质鞘裁茨兀恳钟糁饕憩F(xiàn)為自己高興不起來，包括沒有樂趣，或者什么都不愿意干，明知道自己應(yīng)該去干，但就是不去做。這常常就是抑郁的表現(xiàn)，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)有輕生的想法。另外一種更加嚴(yán)重的情況就是：擴(kuò)大性的自殺。比如常見的產(chǎn)后抑郁，患者會(huì)覺得活著非常困難，比如一個(gè)媽媽覺得自己不在了，孩子會(huì)受罪，她還會(huì)帶著孩子一起去自殺。焦慮和抑郁這兩種情緒往往是共同存在的，它們會(huì)有一些癥狀上的重疊，比如都會(huì)出現(xiàn)疲乏、注意力不集中、記憶力下降、睡眠障礙，還有胃口不好等。【三】哪些實(shí)用的小方法 可以幫我們遠(yuǎn)離術(shù)后焦慮？ 一個(gè)簡單有效的方法就是，學(xué)會(huì)呼吸！呼吸是調(diào)節(jié)自我身心的有效方法，它能夠減輕我們的思慮，減少我們頭腦中的想法，可以讓我們的身體放松下來。1.慢頻呼吸法，即減慢呼吸的頻率。比如正常人在安靜狀態(tài)下，一分鐘有20個(gè)左右的呼吸。慢頻呼吸時(shí)，我們可以將呼吸控制在1分鐘6個(gè)，相當(dāng)于每個(gè)呼吸持續(xù)10秒。如果我們處在一個(gè)比較焦慮的狀態(tài)，我們可以將呼氣的時(shí)間調(diào)整為6秒，吸氣的時(shí)間調(diào)整為4秒；當(dāng)我們處在一個(gè)疲憊的狀態(tài)時(shí)，我們可以將呼氣的時(shí)間縮短為4秒，吸氣的時(shí)間調(diào)整為6秒。通過這種慢呼吸，可以更加調(diào)動(dòng)我們的副交感神經(jīng)，從而讓我們放松下來，人在緊張的時(shí)候是交感神經(jīng)興奮，通過慢頻呼吸就可以讓我們的副交感神經(jīng)興奮起來。2.觀呼吸法。這種方法不用注意自己的呼吸是快或慢、長或短、深或淺，我們只需找一個(gè)自己舒服的姿勢，將所有注意力集中在自己的呼吸上。去覺察氣體進(jìn)入自己的身體，鼻腔，全身，又是如何返回自己的胸腔，從胸腔通過鼻部，怎么來到外界。去感受呼吸的過程。此方法將注意力放在呼吸上，也是為了減少我們頭腦中的想法，同樣也是為了調(diào)動(dòng)我們的副交感神經(jīng)，降低交感神經(jīng)的興奮度，讓我們尋找到平靜。當(dāng)然除了這兩種呼吸方法，我們還要做的就是客觀看待自己的情緒，要明白正常人也有焦慮和抑郁，要允許自己出現(xiàn)這種情緒。除此之外，我們還要學(xué)會(huì)科學(xué)的調(diào)節(jié)自己的情緒，比如通過運(yùn)動(dòng)或者唱歌跳舞等健康的方式放松自己。專家寄語甲癌患者由于受到各種壓力，往往會(huì)處在一個(gè)應(yīng)激狀態(tài)之下，在這種狀態(tài)下，容易出現(xiàn)疲乏、累、焦慮緊張、坐立不安、或者是覺得情緒低落、沒意思、沒興趣等等情緒。其實(shí)，這一系列的情緒反應(yīng)都屬于自然而然的，很正常的情緒反應(yīng)。我們沒有必要因?yàn)橛X得自己不應(yīng)該有這些負(fù)面的情緒而去責(zé)備自己。我們要做的是認(rèn)識(shí)問題，然后想辦法去解決問題。我們一起努力，讓每一位甲狀腺病友都能擁有一個(gè)健康的身心。2020年12月20日8657
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 因?yàn)轶w檢或者是特殊的情況發(fā)現(xiàn)了自己患有甲狀腺癌呢？ 嗯，特別是女性呢，嗯，有時(shí)候心情很不好，實(shí)際上呢，從某種角度來說呢，甲狀腺癌呢，愈后呢，特別是分化型的甲狀腺癌，愈后比較好，所以為什么有的人說他是一種得你得了個(gè)幸福的癌。 嗯，因?yàn)槟愕昧藗€(gè)快樂的癌，實(shí)際上呢，因?yàn)樗蟊容^好，很多人呢，做完手術(shù)以后呢，嗯，一個(gè)月之后呢，正常的上班，一直到年老都沒有問題，所以呢，積極治療，找大夫治療，這是很重要的，把它根治了，因?yàn)榧谞钕侔┠?，它是個(gè)局限的。 一個(gè)腫瘤，他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呢，相對(duì)比較少，風(fēng)化性的這種，所以早期治療了以后呢，他是這么懶的一個(gè)癌，我們得了這么個(gè)癌呢，以后會(huì)很好的，我們應(yīng)該開心的，不用焦慮。2020年12月01日1644
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，很多。 這朋友呢，嗯，做完甲狀腺。 癌的手術(shù)之后呢，有些問題，但一般出院以后呢，手術(shù)大夫都會(huì)給病人交代各種各樣的問題，而且術(shù)后也會(huì)。 復(fù)查，復(fù)查的時(shí)候，大夫也會(huì)跟病人商，商量一些問題，但是呢，還有一些問題呢，可能，嗯，還需要大家更加關(guān)注一點(diǎn)。 甲狀腺癌呢，乳頭狀癌呢，是一個(gè)分化性的癌，它一般的呢，它的，呃，預(yù)后都相對(duì)比較好，嗯，所以大家，嗯，首先要放松心情，不用太緊張說我得來了，但這種癌了，他的愈后是比較好的。 做完手術(shù)之后呢，可能不同的情況，有做一側(cè)線切除的，有可能做兩側(cè)線切除的，兩側(cè)線切除的話，就術(shù)后都有些要做的事，第一個(gè)呢，就是抑制治療，抑制療就是持優(yōu)甲樂，就吃優(yōu)甲樂有兩個(gè)作用，一個(gè)作用呢，就是抑制那個(gè)癌癌腫的細(xì)胞生長，同時(shí)呢。 它也刺激那個(gè)身體里面產(chǎn)生適量的生長激素，還有維持我們身體的一個(gè)正常功能，這叫抑制性預(yù)長樂的量呢，嗯，根據(jù)手術(shù)范圍大小呢，出院的時(shí)候大夫會(huì)給。 給這個(gè)，嗯，制定的。 但在做吃兩樂的時(shí)候呢，會(huì)做一些。 嗯，輸入甲狀腺激素的測定，但這個(gè)測定的話，病人也不用太緊張，有時(shí)候呢，這個(gè)上下。 嗯，幅度有些變化，幅度不是很大的2020年11月24日983
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcinoma, DTC）占所有甲狀腺癌90%以上。癌細(xì)胞起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma, PTC） 和甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少數(shù)為 Hǔrthle 細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤。 分化型甲狀腺癌術(shù)后，患者需接受長期TSH抑制治療和終身左旋甲狀腺素替代治療（讓大家略感欣慰的是：抑制治療和替代治療是一個(gè)藥物），需要注意以下問題： 1、優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片，L-T4）的最佳服藥時(shí)間？ 清晨、空腹、頓服L-T4最有利于維持穩(wěn)定TSH 的水平。最佳服藥時(shí)間為：早餐前1小時(shí)將一日劑量一次性服用。 2、當(dāng)優(yōu)甲樂與其他藥物服用相沖突，如何調(diào)整？ 部分有合并癥的患者早晨空腹必須服用降壓藥、利福平等藥物，您仍然可根據(jù)自己的服藥習(xí)慣進(jìn)行，同時(shí)調(diào)整優(yōu)甲樂的服藥時(shí)間。 以TSH的控制水平為標(biāo)準(zhǔn)，L-T4從吸收最好到最差的排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí)。因此您可以將優(yōu)甲樂調(diào)整至睡前服用。 3、能不能和其他食物、藥物同吃？ 優(yōu)甲樂為內(nèi)分泌治療藥物，與某些藥物同時(shí)服用會(huì)影響其吸收與代謝，如含鐵藥物（琥珀酸亞鐵）、含鋁藥物（硫糖鋁）、鈣劑（碳酸鈣）等。 因此，建議將優(yōu)甲樂與這些藥物錯(cuò)開時(shí)間服用。 建議間隔足夠時(shí)間后服用以下藥物或食物：與維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)；與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)（合并貧血、骨質(zhì)疏松需使用鐵劑或鈣劑）； 與奶、豆類食 品間隔 4 小時(shí)；與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時(shí)（合并高膽固醇血癥或梗阻性黃疸需使用消膽胺等）。 4、忘了吃藥怎么辦，要不要補(bǔ)服？ 左甲狀腺素鈉片在人體里的平均半衰期為7天，所以偶爾忘吃一次，對(duì)甲狀腺功能影響不大，但不能因此而長期忘記服藥。 如偶有漏服，可以當(dāng)日及時(shí)補(bǔ)服，反之，如果已經(jīng)到了次日，則不必再補(bǔ)服。 為幫助您養(yǎng)成規(guī)律吃藥的好習(xí)慣，建議您將藥品放置在醒目的地方或攜帶便攜式藥盒，將一周或更長時(shí)間的藥物一次性分配好，也便于計(jì)算是否服藥。 5、復(fù)查甲狀腺功能時(shí)，當(dāng)天要不要吃優(yōu)甲樂？ 服藥或不服藥都可以。因?yàn)榧谞钕俟δ艿臋z查不受空腹與否影響。因優(yōu)甲樂半衰期為7天，甲狀腺功能的結(jié)果反映的是既往一段時(shí)間體內(nèi)藥物濃度水平。 換句話說，當(dāng)天是否服藥不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響。 6、服藥期間應(yīng)注意些什么？ 服藥期間應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲狀腺功能，以確保TSH維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，切勿自行增減劑量；如服藥期間出現(xiàn)心慌、心悸、盜汗、睡眠不佳或長期疲乏無力、下肢水腫等不良反應(yīng)，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 7、為什么我們需要經(jīng)常來醫(yī)院復(fù)查甲狀腺功能？ 術(shù)后患者的體重、活動(dòng)情況可能發(fā)生改變，還有部分病人冬夏季節(jié)TSH水平也會(huì)發(fā)生改變。而TSH是刺激正常甲狀腺細(xì)胞或分化型甲狀腺癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放甲狀腺球蛋白（Tg）的最重要的刺激因子。 為了更好的監(jiān)測術(shù)后病情，或到達(dá)更好的抑制治療，需要定期監(jiān)測甲狀腺功能。需根據(jù) TSH結(jié)果來調(diào)節(jié)優(yōu)甲樂的用量，以達(dá)到更好的抑制治療目的。 L-T4劑量調(diào)整階段：每 4-6 周測定TSH；達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)：每 2-3 個(gè)月；2 年內(nèi)：每 3-6 個(gè)月；5 年內(nèi)：每 6-12 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。 8、術(shù)后或放射性碘治療后TSH目標(biāo)是如何確定的，具體目標(biāo)值是多少？ 醫(yī)師將根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化相結(jié)合原則，為患者制定TSH的控制目標(biāo)，將甲狀腺癌的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療副作用的風(fēng)險(xiǎn)分度結(jié)合起來，進(jìn)行綜合分析。 總的來說，盡量滿足：DTC 高中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的初治期（術(shù)后 1 年內(nèi)）TSH2020年11月22日2020
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 最近，連續(xù)幾名青年甲狀腺微小癌，超聲和穿刺發(fā)現(xiàn)一側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，超聲影像也未發(fā)現(xiàn)明顯的中央?yún)^(qū)（氣管旁）和側(cè)區(qū)（頸靜脈旁）淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移。本擬局麻下射頻消融治療，但是通過我們經(jīng)口或腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，清掃的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)幾個(gè)轉(zhuǎn)移。說明手術(shù)徹底，而且頸外入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，無明顯疤痕，心理微創(chuàng)，不影響社交，約會(huì)，晉升/求職。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融不影響甲狀腺功能，局麻完成，不需要全麻。全世界公認(rèn)，甲狀腺射頻消融，目前僅僅是姑息手段，僅用于良性甲狀腺中等結(jié)節(jié)，全身情況如心肺肝腎功能不全，凝血功能不全，不宜手術(shù)的甲狀腺癌，或多次手術(shù)后單個(gè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)殘留。手術(shù)后，可以對(duì)甲狀腺癌做TNM分期，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，服用甲狀腺片劑適當(dāng)抑制治療（不僅是替代治療），減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高20年長期生存率。下圖，外院超聲為右側(cè)7*6mm甲狀腺結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)陰性，穿刺為ptc。在我的正確主張下，完成經(jīng)口甲狀腺手術(shù)，術(shù)后第二天出院，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)3/3轉(zhuǎn)移，甲狀腺體癌多灶，彌散。我們經(jīng)口在上海首先開展，最近采用口腔前庭和頦下聯(lián)合入路，避免下巴緊縮感/麻木感，效果更好。也可選擇腋下入路，我們免充氣或充氣都開展，頸部也無痕。各位甲狀腺病友，按國際公認(rèn)規(guī)范治療，不要病急亂投醫(yī)，上當(dāng)受騙。國際“thyroid”雜志登載中國專家文章甲狀腺癌射頻消融后再次手術(shù)殘留，難手術(shù)。另外一例，20歲小伙，超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)5mm，淋巴結(jié)陰性，穿刺為甲狀腺癌，經(jīng)口微創(chuàng)發(fā)現(xiàn)氣管旁氣管前淋巴結(jié)4/7轉(zhuǎn)移（專家超聲看不見，cN0，但顯微鏡病理看得見，看得清楚，pN1a）。上海六院甲乳疝外科，交大甲狀腺疾病診治中心 樊友本 郭伯敏 鄧先兆 陳承坤 伍波 等2020年11月13日2688
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺的部分、大部或全部切除。甲狀腺的手術(shù)方式有：部分或大部分甲狀腺腺葉的切除，甲狀腺癌是根據(jù)病變及侵犯程度對(duì)甲狀腺腺葉峽部包括同側(cè)淋巴結(jié)一并切除。 那么甲狀腺手術(shù)后應(yīng)注意些什么呢： 1 患者手術(shù)麻醉完全清醒后最好取半坐臥位，目的是有利于呼吸及切口滲液的引流。如出現(xiàn)氣憋，可能是引流管堵塞，切口滲液排不出壓迫氣管所致。若發(fā)現(xiàn)引流出大量新鮮血液（200ml以上），屬于異常情況，應(yīng)立即找醫(yī)生、護(hù)士處理。 2 注意呼吸的情況，喉嚨有痰液時(shí)應(yīng)盡量咳出，以免粘痰在氣管內(nèi)滯留，引起呼吸道感染。另外，如手術(shù)前甲狀腺腫塊較大，長期擠壓氣管，致使氣管軟骨軟化失去支撐，造成氣管塌陷，痰液阻塞，在短時(shí)間內(nèi)病人會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息，更應(yīng)注意呼吸情況。 3 飲食注意，術(shù)后當(dāng)日或次日，應(yīng)喝溫涼開水和半流質(zhì)飲食（如粥、湯水等）為宜。進(jìn)食時(shí)要求取坐位或半坐臥位，咀嚼慢咽以防嗆咳或誤吸人氣管內(nèi)；術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意有無高熱、心慌、多汗、嘔吐，甚至腹瀉，面部口唇周圍和手足有無針刺和麻木感。如有以上情況均應(yīng)立即通知醫(yī)生、護(hù)士。 4 甲狀腺手術(shù)后飲食少食辛辣刺激類、忌煙酒濃茶、少食含碘量高的食物。如：海帶、紫菜、發(fā)菜、淡菜、干貝等，提倡低鹽低碘飲食。甲狀腺功能達(dá)標(biāo)后可能會(huì)處于一個(gè)亞臨床甲亢期，需要預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，可以多吃點(diǎn)含鈣食物比如牛奶、雞蛋等。2020年11月08日1339
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 在工作中，與患者手術(shù)前談話時(shí)，患者經(jīng)常會(huì)問到這樣的問題：“鐘醫(yī)生，我做了甲狀腺癌手術(shù)，手術(shù)是不是要忌口？以后不能吃含碘的食物？” 目前甲狀腺癌切除手術(shù)，都是在全身麻醉下實(shí)行的，一般來說，術(shù)后24小時(shí)，由于麻醉藥、止痛泵的作用，大多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。 因此，建議術(shù)后頭3天內(nèi)以建議清淡、高蛋白、富含維生素、容易消化吸收的食物為主。禁忌辛辣、蔥、蒜、姜等刺激性食物，因?yàn)檫@些食物引起身體燥熱，非常不利于傷口的愈合。 如果做了頸清掃，大部分患者引流管會(huì)引流出淡黃色的液體，一般來說，如果量不多的話，術(shù)后2-5天后，引流液會(huì)越來越少，就可以拔除引流管出院。如果出現(xiàn)引流量明顯增多，或顏色呈乳白色（乳糜漏），此時(shí)，就應(yīng)該嚴(yán)格禁油飲食，甚至需禁食。一般來說，通過禁油或禁食，24小時(shí)乳糜液2020年11月02日5262
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 警惕“笑里藏刀”的“懶癌” ——訪上海市第六人民醫(yī)院普外科樊友本教授 上海市第六人民醫(yī)院普外科樊友本上海市第六人民醫(yī)院普外科樊友本名家專訪 相信一些人都聽說過“甲狀腺癌是懶癌”。其實(shí)，也不盡然，且病情再輕的癌，也是癌。近 10 余年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率一路飆升，許多人不由得會(huì)摸摸脖子，害怕發(fā)現(xiàn)了“小疙瘩”。 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科樊友本教授作為“甲狀腺外科全國頂尖名醫(yī)之一”，為甲狀 腺癌的診治不遺余力。家庭用藥本刊記者 鄭思思 因?yàn)橛X得“有用”，樊友本教授選擇了醫(yī)生作為自己的終身職業(yè) ；因?yàn)椤俺Ｒ姴《唷?，選擇了普外科作為專業(yè)方向 ；因?yàn)椤跋氡M量治愈患者”，便一直勤奮學(xué)習(xí)鉆研。樊友本教授在骨科、胸外、腦外，特別是肝膽胰、乳腺、胃腸等科都工作過很長時(shí)間 ；一直到本世紀(jì)初，他開始專注于疝與腹壁外科、甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)。就這樣，樊友本教授由一名“全外科”醫(yī)生，轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘幻谞钕倥c疝外科“?？漆t(yī)生”，從醫(yī)近 40 年來，他是越做越有味道?！昂背釗p需修復(fù)，不斷鉆研新術(shù)式甲狀腺位于頸部前方，形似一只蝴蝶，垂體 ( 位于腦內(nèi)）發(fā)出的信號(hào)被稱為促甲狀腺激素（TSH），當(dāng)需要甲狀腺分泌和釋放甲狀腺激素時(shí)，TSH 就會(huì)釋放，其對(duì)大腦、心、消化系統(tǒng)都是至關(guān)重要的。甲狀腺癌的診斷通常是由體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或無意中摸到頸部腫塊開始的。很多患者會(huì)問 ：“我為什么會(huì)得甲狀腺癌？”其實(shí)，原因尚不十分明了。甲狀腺癌與頸部大劑量放射線暴露史、碘營養(yǎng)失衡、肥胖、遺傳易感性等有一定關(guān)系。甲狀腺癌患者一級(jí)親屬的患病風(fēng)險(xiǎn)可增加 8 ～ 10 倍。甲狀腺癌應(yīng)進(jìn)行甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)（LT）或甲狀腺全切除術(shù)（TT），依據(jù)患者的年齡、性別、伴隨的基礎(chǔ)疾病、腫瘤的病理學(xué)類型、腫瘤的大小和數(shù)量，特別是是否存在腫瘤外侵、是否頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處肺、骨轉(zhuǎn)移決定。樊友本教授強(qiáng)調(diào) ：“手術(shù)是治愈甲狀腺癌的關(guān)鍵和核心一步 ；內(nèi)分泌抑制治療（即藥物治療）是第二步 ；中高危甲狀腺癌還需要第三步，即放射性碘 131 治療（RAI）?！彼屑谞钕侔┗颊吒鶕?jù)疾病嚴(yán)重程度和可能帶來的副作用風(fēng)險(xiǎn)，需個(gè)體化每日服用一定劑量的甲狀腺素片，劑量還需根據(jù)甲狀腺功能定期調(diào)整，適度抑制，長期穩(wěn)定后可考慮生理替代，降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。使用放射性碘可消融（即“殺死”）殘余的甲狀腺癌細(xì)胞和 / 或轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞。甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大是外科的常見病，無論是對(duì)大的甲狀腺良性結(jié)節(jié)還是對(duì)甲狀腺癌，手術(shù)都是可靠的治愈手段。但是，傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)需在患者的頸部開一個(gè) 6 ～ 10厘米長的圓領(lǐng)型切口，術(shù)后會(huì)在頸部留下一條永久性“毀容”疤痕，影響年輕女性或愛美患者的美觀，造成很大的心理和社交壓力。樊友本教授說 ：“患者的需求就是我們努力的方向?！睈勖乐娜私杂兄纫中g(shù)又要少留或不留疤痕——腔鏡甲狀腺微創(chuàng)美容手術(shù)誕生了。近年來，樊友本教授利用多年的腔鏡甲狀腺經(jīng)驗(yàn)，不僅規(guī)模開展胸乳途徑和經(jīng)腋窩途徑腔鏡手術(shù)，還積極思考和引進(jìn)，開始規(guī)模開展“經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)”。在下口唇內(nèi)前庭行微小切口，到頸部甲狀腺部位并無自然腔隙，這就要求醫(yī)生在皮下創(chuàng)建手術(shù)空間（隧道）。醫(yī)生需越過下頜骨這個(gè)天然骨性障礙。而且與既往開展的“經(jīng)乳暈的單孔或三孔腔鏡甲狀腺手術(shù)”是完全相反的手術(shù)視角，需自上而下進(jìn)行手術(shù)操作，并在切除腫瘤及其腺體和淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)功能。這些都要求手術(shù)醫(yī)生必須具備扎實(shí)高超的手術(shù)技能。樊友本教授表示，“經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)”不會(huì)損傷頸部肌膚，美容效果優(yōu)勢凸顯，不僅可以根治甲狀腺腫瘤，而且真正做到了“體表無痕”“心理微創(chuàng)”“保護(hù)隱私”，讓患者不會(huì)“因病毀容”，為他們帶來了福音。針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌存在過度診斷和過度治療之說，樊友本教授指出，良性甲狀腺結(jié)節(jié)在 2 ～ 3 厘米以下，盡量不手術(shù)和不吃藥，定期觀察 ；5 毫米以下的微小癌不伴有外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)醫(yī)療條件較好和患者依從性強(qiáng)時(shí)，可以考慮積極觀察。甲狀腺術(shù)后需注意 樊友本教授提醒患者，術(shù)后管理非常重要。 復(fù)查隨訪 甲狀腺癌經(jīng)規(guī)范治療術(shù)后雖復(fù)發(fā)很少見，但長期隨訪仍有 10% ～ 15% 的復(fù)發(fā)率。所以，所有甲狀腺癌 患者都應(yīng)在?？漆t(yī)生處進(jìn)行終身隨訪復(fù)查。同時(shí)，患者還要 動(dòng)態(tài)監(jiān)測三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）和促甲狀腺激素 (TSH)。一般來說，患者出院后 3 ～ 4 周就應(yīng)到門診進(jìn)行第一次檢查，然后 3 個(gè)月一次，逐漸過渡為 6 個(gè)月一次，再 1 年一次，最后 2 ～ 3 年一次，至終身。隨訪 內(nèi)容應(yīng)包括甲狀腺功能和甲狀腺 B 超，必要時(shí)要行 CT 檢查。 按時(shí)服藥 是否服藥和服多少劑量，需根據(jù)患者術(shù)后的 體情況 ( 如手術(shù)病理結(jié)果、甲狀腺功能、臨床癥狀等 ) 來決定。切除一側(cè)以上甲狀腺的良性患者，術(shù)后需服用甲狀腺 素替代治療。同時(shí)，應(yīng)驗(yàn)血監(jiān)測藥效，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。另外，甲狀腺癌患者術(shù)后還必須增加口服甲狀腺素 ( 如優(yōu)甲樂 ) 劑 量，進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊种浦委?。注意休?對(duì)于術(shù)后合并聲音嘶啞或飲水嗆咳的患者， 大部分屬于組織水腫神經(jīng)受壓迫、牽拉所致，通常可于術(shù)后 3～6 個(gè)月后恢復(fù)?；颊咝g(shù)后日常應(yīng)注意休息，保證睡眠，作息規(guī)律。必要時(shí)還可口服彌可保等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。 飲食注意 如無特殊說明，可進(jìn)食適量的碘鹽或海產(chǎn)品 （詳見右表）。樊友本教授特別提醒道：“碘的攝入，不能太多， 也不能太少，一定要做到適量、科學(xué)。平日海鮮吃得較多的 人群可食用無碘鹽，健康人群可食用有碘鹽。葷素搭配，無 特殊飲食禁忌?！笔嗄陙恚驯窘淌诮⒘松虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六人 醫(yī)院局部晚期疑難危重甲狀腺癌的“16+1”多科協(xié)作手 術(shù)和治療，比如，聯(lián)合喉科、胸外科、血管外科、整形外科完成侵犯喉氣管、頸動(dòng)脈、上縱隔、廣泛皮膚的局部晚期甲狀腺癌手術(shù)，成功救治了來自全國各地的眾多困難病例 ；請(qǐng)康復(fù)科協(xié)助術(shù)后頸部康復(fù) ；請(qǐng)腫瘤科、放療科、介入科做特殊的輔助治療。在國內(nèi)率先建立疑難甲狀腺與甲狀旁腺整合門診，充分整合甲狀腺外科、超聲科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科等學(xué)科，為全國各地患者提供一站式快速高效服務(wù)。“路雖遠(yuǎn)，行則將至 ；事雖難，做則必成。”甲狀腺外科 是發(fā)展相對(duì)較晚的亞?？?，但樊友本教授及其團(tuán)隊(duì)在不斷努力著。樊教授最后期盼地說道 ：“希望我們所做的努力有助于迅速高質(zhì)量地推進(jìn)我國甲狀腺疾病的診治能力，接軌和 趕超世界先進(jìn)水平。” （感謝上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科劉芳主任和甲乳疝外科郭伯敏博士修訂）封面人物樊友本，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)甲狀腺中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師專委會(huì)副主委、中國醫(yī)會(huì)甲狀腺分會(huì)副主委、全國甲狀腺手術(shù)學(xué)組組長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺外科學(xué)組委員。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)甲狀腺與甲狀旁腺疾病專委會(huì)主委，疝與腹壁外科專委副主委。2014 至2017 年連續(xù)被評(píng)為“甲狀腺外科、疝與腹壁外科全國頂尖名醫(yī)（TOP10）”。主編專著六部，持國家自然基金和上海市科委基金，獲上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)和教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。發(fā)表中英文文章百余篇。主寫和參編甲狀腺和疝診治指南共識(shí)近 10 項(xiàng)。規(guī)模開展甲狀腺、甲狀旁腺和疝常規(guī)手術(shù)、微創(chuàng)美容腔鏡手術(shù)與復(fù)雜疑難手術(shù)，國內(nèi)外相對(duì)領(lǐng)先，診治知識(shí)全面，手術(shù)操作精細(xì)，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率極低，患者生存期長、生活質(zhì)量高。完成侵犯喉氣管、頸動(dòng)脈、上縱隔、廣泛皮膚的局部晚期甲狀腺癌手術(shù)，成功救治了來自全國各地的眾多困難病例 ；請(qǐng)康復(fù)科協(xié)助術(shù)后頸部康復(fù) ；請(qǐng)腫瘤科、放療科、介入科做特殊的輔助治療。在國內(nèi)率先建立疑難甲狀腺與甲狀旁腺整合門診，充分整合甲狀腺外科、超聲科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科等學(xué)科，為全國各地患者提供一站式快速高效服務(wù)。（樊友本教授每周一下午有專家門診，周四下午有特需門診，周四上午有疑難甲狀腺疾病整合門診）名家專訪2020年09月21日1281
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王偉斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科 在手術(shù)醫(yī)生及整個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心照顧下，甲狀腺手術(shù)后24小時(shí)不到，你就可以順利出院，這說明手術(shù)很成功。當(dāng)然，這還不代表你已經(jīng)完全康復(fù)，到家后還需要注意以下事項(xiàng)：1.出院1周內(nèi)注意休息，避免劇烈的咳嗽，避免憋氣，不能搬重東西以及做重的體力活；飲食上建議軟食，不要吃太硬的東西（術(shù)后吞咽疼痛不適是正常反應(yīng)，3-5天可自行恢復(fù)），清淡高蛋白飲食為主，減少富含碘的食物攝入（比如海鮮等）。2.如果出現(xiàn)頸部傷口的明顯腫脹，甚至感覺到呼吸都有急迫感；或者手腳麻木，甚至有手和腳的抽筋情況，那么需要第一時(shí)間去就近的醫(yī)院急診就診，告訴醫(yī)生，你剛剛做過甲狀腺手術(shù)（他們會(huì)知道怎么處理）；同時(shí)第一時(shí)間聯(lián)系王醫(yī)生。3.我們頸部的切口愈合是比較快的，通常在五天左右，所以出院后一般就不需要再換藥了。術(shù)后五天就可以把傷口的紗布慢慢撕掉，同時(shí)可以拍張切口的照片發(fā)給我，我會(huì)幫你判斷切口愈合的狀況。愛美的你也可以考慮用一些祛疤的藥物，但要再過1周時(shí)間，并可以咨詢王醫(yī)生關(guān)于產(chǎn)品的選擇。4.手術(shù)當(dāng)中的可能會(huì)有一個(gè)快速的冰凍切片，但這不是最正確的一個(gè)病理檢查結(jié)果，也常規(guī)會(huì)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，最終淋巴結(jié)有沒有問題要等到手術(shù)之后10天的正式切片報(bào)告，建議不用專門來取切片報(bào)告，待術(shù)后一月復(fù)查時(shí)咨詢王醫(yī)生。5.術(shù)后第一次復(fù)查一般建議是在術(shù)后1月（通常不用空腹），既能夠來咨詢醫(yī)生最終的切片病理報(bào)告，也可以讓醫(yī)生檢查你的切口，同時(shí)需要對(duì)你甲狀腺手術(shù)以后的幾個(gè)重要的功能進(jìn)行一個(gè)比較系統(tǒng)地評(píng)估并指導(dǎo)下一步的用藥方案。6.有任何其他問題，都可以通過平臺(tái)給我消息，我會(huì)盡量保證當(dāng)天回復(fù)。2020年09月20日5206
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甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
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邢浩醫(yī)生的科普號(hào)
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