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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺術(shù)后啥時候可以運動？現(xiàn)在，很多朋友都有運動的習慣，一旦要做甲狀腺手術(shù)，他們就會問：‘費醫(yī)生，甲狀腺手術(shù)后什么時候可以恢復運動？’我就會問：“你平時都做什么運動？”有人說瑜伽、普拉提，還有人喜歡擼鐵、跑步。當下的甲狀腺手術(shù)都傾向于微創(chuàng)化和個體化治療；不管是開放性手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，醫(yī)生已經(jīng)很少用傳統(tǒng)的打結(jié)縫扎等方法來止血了。所以手術(shù)創(chuàng)傷比以前更小、恢復更快。但是，剛剛做過甲狀腺手術(shù)后的1—2天左右，還是盡量不要進行劇烈的、快速的活動或運動，防止出血。手術(shù)2天以后，局部的情況相對來講會更加穩(wěn)定，可以逐漸進行輕輕的轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等動作，日常生活基本不受影響。隨著進一步的康復，患者可以適度、適量地開展進一步的運動，包括正常的轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等?；旧?，患者在甲狀腺術(shù)后一周都可以逐步恢復到正常的生活狀態(tài)，為了減少疤痕對頸部的影響，費醫(yī)生建議要多做做頸部康復操。術(shù)后一個月，不是很劇烈的運動，象慢跑、瑜伽都可以恢復，不過還是要適量、適度、循序漸進，注意頸部動作不要太過度。一般來說，患者在術(shù)后三個月能完全恢復到術(shù)前的運動狀態(tài)。還有一個問題，就是消融病人，一般修養(yǎng)一周時間，正?；顒佣疾挥绊懀粋€月后，劇烈運動也是可以參加。2024年04月01日
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包明聰主治醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 核醫(yī)學科 骨質(zhì)疏松以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。人體骨量在青中年處于增長階段，隨著年齡的增大，骨量逐漸下降，患骨質(zhì)疏松的風險在增大，骨折的風險也逐漸增大。女性比男性更容易發(fā)生骨質(zhì)流失，女性絕經(jīng)后第一個10年骨丟失最嚴重，尤其在絕經(jīng)后頭3-5年中骨量丟失更快。據(jù)統(tǒng)計，全國60歲以上人口2.67億，50歲以上骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%，60歲以上骨質(zhì)疏松患病率明顯增高，女性尤為突出，骨量減少者超2億。甲狀腺術(shù)后需要吃優(yōu)甲樂來補充體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，維持人體正常的生長發(fā)育和新陳代謝，同時可以抑制甲狀腺癌細胞的生長，大多數(shù)甲友都會面臨出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和發(fā)生骨折的風險。甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)成骨細胞和破骨細胞，維持它們的動態(tài)平衡。對于甲狀腺癌術(shù)后的患者，根據(jù)病情的不同，需要將TSH控制在相對較低的水平，以防止甲狀腺癌復發(fā)。當TSH＜0.1mU/L時，髖骨和椎骨骨折風險分別增加3倍和4倍；同時，TSH控制在相對較低的水平，甲狀腺激素可能會處在相對較高的水平，骨吸收大于骨形成，從而造成骨質(zhì)流失和骨密度降低；有研究表明，除了過量的甲狀腺素對骨骼的直接分解代謝作用外，TSH可能也是骨轉(zhuǎn)換的負調(diào)節(jié)因子，即使在正常范圍內(nèi)，較低的TSH水平也會對髖關(guān)節(jié)的骨密度以及近端髖部幾何形狀產(chǎn)生負面影響，增加患者的骨折風險，特別是絕經(jīng)后婦女、老年人、有心血管疾病或其他合并癥的患者。生活質(zhì)量下降，慢性疼痛、癱瘓和長期殘疾，通常會導致喪失生活質(zhì)量和獨立性。50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%；80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，髖部骨折一年后，33%的幸存者仍需住進護理院或生活完全無法自理，生活質(zhì)量明顯下降，給家人帶來沉重的負擔。調(diào)整生活方式營養(yǎng)均衡，攝入富含鈣和適量蛋白質(zhì)的食物；避免過量飲用濃茶、濃咖啡及碳酸飲料；避免酗酒，嗜煙。充足日照、合理運動建議適度曬太陽，上午11:00到下午3:00陽光下曬15-30min。每周至少2次中等強度有氧運動，也可以進行平衡和靈活性的訓練。規(guī)律復查、藥物治療每6個月復查甲狀腺功能，依據(jù)病情按醫(yī)生要求合理補充優(yōu)甲樂，定期監(jiān)測骨密度、血鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換標志物等指標；充足的鈣片和維生素D的補充；遵醫(yī)囑進行抗骨質(zhì)疏松癥的治療。2024年03月31日85
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多甲狀腺術(shù)后的患者啊，會跟非醫(yī)生講說口服甲狀腺片后啊，有一段時間呢，會出現(xiàn)胸悶啊，煩躁啊，心慌等等表現(xiàn)，有時候去查查心電圖呢，還會提示有心律失常，那么這種情況還是左甲狀腺中鈉的副作用嗎？是否需要停藥呢？哎，先不慌，今天呢費醫(yī)生來告訴你左甲狀腺諾鈉片啊對心臟的影響，首先我們要知道誒，甲狀腺術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片呢的目的還是為了抑制TH分泌，從而制甲狀腺癌細胞的生長，因此啊這個吃藥的劑量呢是超生理劑量，因此有可能會導致體內(nèi)甲狀激素呢過多，從而達到了亞臨床甲亢的狀態(tài)，這個是會合增加了心率啊，心輸出量啊，心肌耗氧量以及動脈壓的指標，加重了心臟的負擔，那么如何避免服用作家的這能拉片而導致了心臟？ 問題呢，我們就要需要做到以下幾點，第一呢，個性化治療，根據(jù)患者的自身情況，要制定個體化的TSH抑制治療目標，避免過度抑制，又或者是抑制不治。第二呢，定期復雜T抑制治療開始以后啊，基本上呢，誒，每4~6周呢，需要檢測一次甲工，如果達標以后呢，一般一年內(nèi)呢，誒，可能是三個月到半年檢測一次，如果指標理想，誒每半年復查一下，超過五年呢，可以一年復查一次。第三呢，藥物治療，要在?？漆t(yī)生，特別是心臟科醫(yī)生指導2024年03月18日497
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌手術(shù)后啊，需要長期服用甲狀腺片，但有些病人呢，會出現(xiàn)明顯的心慌，甚至心跳快的受不了，那這種情況該怎么辦呢？ 所以非常跟大家講，服用甲狀腺素片后啊，首先要了解為什么會出現(xiàn)心慌呢？ 實際上很多病友反應(yīng)啊，在服用甲狀腺素偏好啊，除了心慌之外，還很常見其他一些癥狀，像失眠、焦慮、掉發(fā)等等，那么導致心慌的原因是什么呢？現(xiàn)在大家常吃的藥啊叫左甲狀腺作能大和人體甲狀腺分泌的甲狀腺激素啊是同一個物質(zhì)，為人體呢，可以提供能量，維持新陳代謝。但是啊，甲狀腺癌的病人服用了這個左甲狀腺重鈉，除了補充日常生活需要以外，還要抑制假癌細胞的生長，因此這一部分人群服用的量啊是超標的。 而超標服用啊將直接導致身體內(nèi)的甲狀腺激素啊增多，類似于甲亢一樣。當然這里指的是一種藥物性甲亢，和真正的甲亢呢，不同的主要表現(xiàn)就是心慌、手抖，怕熱、多汗，失眠、焦慮。那么服藥以后出現(xiàn)心慌到底該怎么辦？有些病友啊會自說自話。 啊，一旦出現(xiàn)這些癥狀啊，就會自己擅自減量，那這肯定是要不得的啊，對這類情況呢，非行有以下兩點建議，第一，如果出現(xiàn)情況，首先要明確這個藥量是不是真的吃多了，這個時候就要復查甲狀腺功能，根據(jù)甲功的情2024年03月08日39
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 之前呢，我們有聊到過甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移部位，很多的朋友啊對此表示啊很感興趣no，想知道甲狀腺癌如何轉(zhuǎn)移，同時呢也很擔心甲狀腺轉(zhuǎn)移后啊該如何治療，那么費醫(yī)生接著和大家聊一聊甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移方式和如何預(yù)防以及治療。那么大家知道甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑有兩種，第一呢是通過淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，第二呢是通過血管轉(zhuǎn)移到肺啊，骨頭啊，肝臟啊等等遠處的器官，根據(jù)不同的文獻報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的10年生存率呢，是在70%~90%之間，而發(fā)生了遠處器官轉(zhuǎn)移后的10年生存率啊就大幅度下降了，一般是在10%~50%之間，那么一般來說啊，性別、年齡，腫瘤大小，轉(zhuǎn)移部位等等這些因素啊，都會影響生存率。 那么如何面對和治療甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，首先預(yù)防的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，當發(fā)現(xiàn)甲狀腺的結(jié)節(jié)或者腫塊啊，應(yīng)該及時到醫(yī)院進行超聲啊，穿刺啊，活檢等等檢查，如果確診為甲狀腺，應(yīng)該根據(jù)病情選擇合適的治療方式，盡可能的誒完整切除腫瘤和淋巴結(jié)。那么手術(shù)以后呢，再根據(jù)病情的需要選擇是否進行放射性的碘治療，甲狀腺激素的抑制治療以及分子靶向治療等等輔助治療，這樣可以消滅殘留的癌細胞，阻止轉(zhuǎn)移發(fā)生。其次呢，治療的關(guān)鍵就是及時發(fā)現(xiàn)和及時治療，2024年03月08日64
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呂承洲主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 甲狀腺外科 各位患者您好，現(xiàn)將出院的注意事項告知如下：目前各位患者的切口處留存有兩層膠布。外層是大創(chuàng)可貼，出院到家之后的當夜或次日上午即可撕掉外層，內(nèi)層是豎著貼的白色透明拉合膠布，內(nèi)層再多貼7-10天之后可在家對著鏡子由兩邊向中間，一根根撕去即可。膠布沒全部撕掉之前也可以洗澡洗頭，但要注意不要讓兩層膠布沾水。全部膠布撕掉之后再隔1-2天刀口無異常液體滲出，刀口即可沾水洗淋浴，但不要搓。如果出現(xiàn)少量的滲血滲液，干透之后不再出的話不用處理，若滲血滲液很明顯，則需要返回門診再消毒換藥。出院7天內(nèi)脖子避免劇烈活動，如果脖子出現(xiàn)忽然間明顯腫脹或者呼吸費力，務(wù)必第一時間就近醫(yī)院急診就診，并及時在好大夫在線上文字或電話咨詢聯(lián)系張平教授。在兩層膠布都撕掉之后，刀口的上面都是略微鼓起來的，通常都是脂肪堆積，只要沒有發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，一般不需要擔心，術(shù)后2周后可以開始上下左右多慢慢的活動脖子，刀口完全平整需要3-6個月的時間。瘢痕貼、瘢痕膏在內(nèi)層膠布撕掉之后隔一兩天即可使用，使用方法請參見產(chǎn)品附帶的說明書。甲狀腺手術(shù)出院之后建議繼續(xù)適度的清淡飲食1周，之后可逐步過度到術(shù)前的飲食習慣，不需要刻意補營養(yǎng)品或滋補品，正常飲食作息即可。如果各位在術(shù)前化驗的“甲功甲炎”中的甲狀腺抗體比正常值升高，則提示你可能有橋本病，一種甲狀腺的內(nèi)科病，目前尚無特效處理藥物或治療手段，低碘飲食可能會延緩橋本病的進展，海帶紫菜等海里的植物，適當少吃?！t(yī)大一甲外-術(shù)后常規(guī)病理（大病理）查詢方式←請點擊左側(cè)鏈接查詢。此項報告在術(shù)后的5-7天左右可在公眾號或智慧醫(yī)院內(nèi)查到，根據(jù)不同的病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，每位患者后續(xù)的優(yōu)甲樂藥量調(diào)整并不同，個體化很強。術(shù)后病理報告在術(shù)后復查中非常重要，請在查詢到結(jié)果之后截屏長期保存，并及時將術(shù)后病理報告和出院小結(jié)一并及時發(fā)到好大夫在線平臺內(nèi)，甲狀腺患者群體較大，并且可能還有重名的情況，有了這兩張報告才能讓大夫準確快速的了解你的病情，無論線上或線下就診都應(yīng)該向醫(yī)生主動出示。優(yōu)甲樂購買之后請注意藥片的單片劑量，“優(yōu)甲樂”通常為每片50μg（50微克），服用劑量每位患者可能不同，請注意仔細閱讀你的出院小結(jié)，每天晨起空腹優(yōu)甲樂，服藥之后保持空腹狀態(tài)吸收半小時，之后即可進早餐。優(yōu)甲樂服用30天后需要抽血化驗甲狀腺功能，甲功化驗通常分為三項（T3、T4、Tsh）和五項（三項+甲狀腺的2個抗體），雙側(cè)甲狀腺全切的患者還需要加查甲狀腺球蛋白Tg，具體化驗項目請仔細閱讀你的出院小結(jié)。根據(jù)化驗單結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂藥量。抽血化驗可以在當?shù)蒯t(yī)院進行，也可以選擇在線復診，《醫(yī)大一院甲狀腺外科-在線復診掛號指南》，在線復診若我科無號，也可以選擇內(nèi)分泌科或其他相關(guān)外科，在線復診因為醫(yī)生是日常工作間歇接診，請把自己需要開的化驗單或者檢查單主動、全部、一次性的告訴接診醫(yī)生，避免微信式閑聊，后續(xù)的檢驗結(jié)果可以線下門診或線上咨詢。優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）在市面占有率較高，當然亦可選擇其他品牌的左甲狀腺素鈉片，國內(nèi)還有“雷替斯”、“加衡”等藥品，效果基本一致，均可選購，但需要注意藥片的單片劑量，市面有50μg（微克）一片的，也有少部分100μg（微克）一片的。優(yōu)甲樂服用期間需要定期抽血化驗測甲狀腺功能，第一次為服藥滿30天，第二次建議為服藥滿60天，第三次抽血化驗時間需要根據(jù)前兩次化驗結(jié)果來決定，一般6個月之內(nèi)可調(diào)整到患者最適合的藥量，找到最適合藥量之后，后續(xù)甲功每年至少需要驗兩次，分別為入冬和入夏季節(jié)更替的時候。甲狀腺雙側(cè)全部切除的患者及部分甲狀旁腺功能亢進術(shù)后的患者，出院后建議繼續(xù)口服補鈣藥2-4周，并在7天后在當?shù)蒯t(yī)院抽血復查一次血鈣。口服的劑量為鈣爾奇D3片（單片含鈣600毫克）1次1粒，每天2次；骨化三醇（每粒0.25或0.5微克）1次1粒，每天1次。如果家中有其他的鈣片，可以按照含鈣量換算。骨化三醇膠丸市面上也有很多品牌，只要是名字叫“骨化三醇”均可，可換成其他品牌的產(chǎn)品。如果口服鈣片過程中仍有輕微麻木癥狀，上面兩種藥可臨時雙倍藥量服用1周。如果雙倍口服鈣片期間雙足、雙手、雙側(cè)臉頰的對稱麻木仍然在加重，或發(fā)生手足抽搐，一定不能掉以輕心，必須到就近醫(yī)院急診化驗血鈣，并及時好大夫給呂承洲或張平教授留言，可使用好大夫在線的電話咨詢功能，電話咨詢功能會有電話主動提示醫(yī)生接聽，回應(yīng)速度最快。如抽血化驗血鈣下降明顯，則需要靜脈滴流補鈣，具體配方為“5%或10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣注射液30ml，靜脈滴注”，癥狀輕微的每天1次即可，癥狀明顯的在征求醫(yī)生同意后，可最多每天3次。甲功三項或五項中的促甲狀腺激素（TSH），關(guān)系到內(nèi)分泌抑制的強度夠不夠，這是對抗腫瘤，減少腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移的一個重要指標，需要根據(jù)化驗得到的TSH調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。甲狀腺雙側(cè)全部切除的患者還需要加驗甲狀腺球蛋白（Tg），化驗的時間點和甲功一致，每年建議至少監(jiān)測2次Tg，單側(cè)切除甲狀腺的患者可不化驗Tg。頸部超聲復查，第一次時間為術(shù)后6個月，若無異常，后續(xù)建議每年1次，若有異常則根據(jù)具體情況具體決定。費用結(jié)算：出院7天后，持患者身份證原件，代辦人身份證原件，押金收據(jù)原件，刷押金的銀行卡病歷復?。撼鲈?周后，公眾號或智慧醫(yī)院小程序申請郵寄，如果單位或保險不需要的話，可以不復印，或者需要的時候再隨時印。若術(shù)中病情無特殊情況，憑術(shù)后病理報告圖片、出院小結(jié)圖片即可后續(xù)病情隨訪2023年09月07日11828
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 近年來，超聲引導下甲狀腺癌熱消融技術(shù)正在逐步開展，可是很多病人疑慮，消融可以治愈甲狀腺微小癌嗎？其實病人當存在手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)時，熱消融也逐漸成為甲狀腺微小癌的一種治療手段。甲狀腺微小癌是指甲狀腺結(jié)節(jié)瘤體直徑小于1厘米的甲狀腺癌,大多生長緩慢、遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低,臨床上病理檢查常為乳頭狀微小癌，約占甲狀腺癌總數(shù)的70%。但大家需要知道的是，外科手術(shù)切除目前仍然是各類甲狀腺癌徹底清除的首選治療方案，因為手術(shù)可以更好的清除甲狀腺癌和周圍淋巴結(jié)，起到預(yù)防甲狀腺癌復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的作用。?目前熱消融技術(shù)在各類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的使用越來越多，并已經(jīng)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療中積累了較多證據(jù)，并獲得廣泛認可。但熱消融技術(shù)在甲狀腺癌治療中的作用，仍是一個醫(yī)學界爭論不休的領(lǐng)域。熱消融包括射頻、微波、激光，都是通過高溫條件對組織進行破壞，導致組織出現(xiàn)凝固性壞死的新技術(shù)。目前已有一定數(shù)量的臨床研究顯示熱消融對甲狀腺微小乳頭狀癌的有效性和安全性。甚至一些國內(nèi)外指南也將熱消融技術(shù)列為甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的替代療法。但采用熱消融治療甲狀腺微小癌之前，需要您和您的主診醫(yī)生進行充分溝通，明白其中利弊，充分考慮后作出決定。首先，我們需要了解哪些甲狀腺微小癌適合熱消融。甲狀腺微小癌中結(jié)節(jié)直徑小于5mm的甲狀腺微小乳頭狀癌或者微小濾泡狀癌才可以考慮熱消融治療。所有的超聲懷疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)必須接受甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理學檢查。如果病理報告提示高危細胞型乳頭狀癌（如高細胞癌、島狀細胞癌、柱狀細胞癌）、髓樣癌或者未分化癌等，則該病人并不適合熱消融。因為這些甲狀腺癌即使長得小，但病理類型差，復發(fā)風險高，容易出現(xiàn)淋巴或者遠處轉(zhuǎn)移。其次，所有接受熱消融的病人術(shù)前都需要接受專業(yè)的甲狀腺超聲檢查，以明確甲狀腺微小癌的大小、血管分布和與相鄰氣道、食道、神經(jīng)的關(guān)系。當發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌可能侵犯氣道或者食道，則該病人不適合進行熱消融。特別需要注意的是，熱消融前正確判斷甲狀腺微小癌是否存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也非常重要。很多病人只看甲狀腺癌的大小尺寸，而忽略了甲狀腺癌雖小，但容易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的特質(zhì)，而導致盲目選擇熱消融，而遺漏已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此建議熱消融前通過超聲、CT或MRI等多種聯(lián)合手段，來明確甲狀腺微小癌是否已經(jīng)存在頸部淋巴轉(zhuǎn)移。這些詳細的術(shù)前檢查也有助于術(shù)后隨訪時候?qū)谞钕傥⑿“┑臓顩r進行更精準的評估。再者，如果甲狀腺微小癌位于氣道、食道間的“危險三角區(qū)”，或病人之前已經(jīng)接受過甲狀腺或頸部手術(shù)。消融前就需要使用喉鏡來進行聲帶活動情況的評估，因為單純通過能發(fā)聲并不能很好地預(yù)測聲帶情況。除此之外，以下幾種情況的甲狀腺微小癌也不建議接受熱消融喲如：①檢查顯示甲狀腺癌侵犯包膜；②甲狀腺癌距內(nèi)側(cè)后包膜≤2mm；③癌灶6個月內(nèi)增大超過3mm④病人意識障礙或伸頸障礙，不能配合或耐受熱消融手術(shù)；⑤凝血功能障礙；⑥癌灶緊鄰重要血管或神經(jīng)，無法通過液體隔離等。?醫(yī)生建議：熱消融治療甲狀腺微小癌的一種新技術(shù)具有微創(chuàng)，美容，恢復快和保護甲狀腺和甲狀旁腺功能的作用，而逐漸受到大眾的歡迎，但每項治療手段都有其可取和不可取之處，需要廣大讀者知曉后作出正確決定。2023年07月15日1247
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朱敏主治醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 甲狀腺血管外科 分化型甲狀腺癌的經(jīng)典治療模式為手術(shù)病灶切除+術(shù)后碘131治療+TSH抑制治療，不論是治療的哪一環(huán)節(jié)，其目的均是減小癌癥的復發(fā)以便提高患者的生存期和改善生活質(zhì)量。TSH水平是甲狀腺癌復發(fā)及病死率的獨立預(yù)測因素，兩者間呈正相關(guān)的關(guān)系。什么是TSH抑制治療？TSH抑制治療是指手術(shù)后或清甲治療后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長。為什么需要TSH抑制治療？促甲狀腺激素（TSH）是由腺垂體分泌的內(nèi)分泌激素，其作用在于促進甲狀腺濾泡細胞生長以及甲狀腺激素的合成和分泌。由于分化型甲狀腺癌細胞仍保留有甲狀腺濾泡細胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌細胞生長，因此，在分化型甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌）術(shù)后可以通過服用超生理劑量的甲狀腺激素類藥物將TSH降低來降低腫瘤復發(fā)的風險。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復發(fā)和死亡的危險性、提高患者的生存率、改善患者的生存質(zhì)量。TSH抑制治療不是單純的甲狀腺激素替代治療，是一種新的治療理念。一般均于碘131治療后24-48h后開始補充甲狀腺素。但是對于甲狀腺髓樣癌、未分化癌等非分化型的甲狀腺癌，TSH抑制就沒必要了。TSH抑制治療用藥首選L-T4(優(yōu)甲樂）口服制劑。TSH是不是越低越好？以往的觀點認為，只要是分化型甲狀腺癌的患者，都應(yīng)當將TSH抑制在0.1以下，甚至是測不出來的水平（亞臨床甲亢或輕度臨床甲亢），才能發(fā)揮降低腫瘤復發(fā)的作用。但是，是否對于所有甲狀腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年來已有大量的研究結(jié)果證實，過度的TSH抑制治療并未能給患者帶來更多的獲益，而伴之而來的，則是心血管病變和骨質(zhì)疏松等發(fā)生風險的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合適，關(guān)鍵還是看腫瘤復發(fā)風險的高低。如何知道復發(fā)風險高還是低？分化型甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)風險的高低，主要跟腫瘤的病理類型、大小，有無腫瘤殘留，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯等因素有關(guān)。根據(jù)以上這些特征，可以將甲狀腺癌患者分為低危、中危和高危組。2015美國ATA指南甲狀腺癌風險分層低危組1.甲狀腺乳頭狀癌2.無局部或遠處轉(zhuǎn)移3.所有肉眼可見腫瘤病灶均已被切除4.局部組織或結(jié)構(gòu)未被腫瘤侵犯5.腫瘤無侵襲性病理特征（如高細胞亞型、釘狀突起亞型、柱狀細胞亞型等)6.如已行碘131治療，治療后首次全身放射碘掃描（RAI）未發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外存在異常碘聚集7.無血管侵犯8.臨床分期為NO期或病理分期為N1期（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≤5個，最大直徑<0.2cm)9.局限于甲狀腺內(nèi)的包囊內(nèi)濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌10.局限于甲狀腺內(nèi)，伴包膜侵犯但沒有合并血管侵犯或受侵犯<4個的高分化濾泡狀癌11.局限于甲狀腺內(nèi)的微小乳頭狀癌，單發(fā)或多灶性，包括BRAF基因突變者?中危組1.顯微鏡下可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織2.術(shù)后首次全身放射性碘掃描（RAI）發(fā)現(xiàn)頸部異常碘聚集灶3.侵襲性病理組織學類型（如高細胞亞型、釘狀突起亞型、柱狀細胞亞型等）4.合并血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌5.臨床分期為N1期或病理分期為N1期，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)>5個，但淋巴結(jié)最大直徑均<3cm6.局限于甲狀腺內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)腫瘤直徑1-4cm，伴有BRAF基因突變7.合并甲狀腺外侵犯和BRAF基因突變的多灶性微小乳頭狀癌?高危組1.肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織（甲狀腺外侵犯）2.腫瘤未完全切除3.術(shù)后血清甲狀腺球蛋白（Tg）提示遠處轉(zhuǎn)移（Tg明顯升高）4.病理分期為N1期且任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3cm??TSH控制在多少才合適？對于高危復發(fā)風險患者，推薦將TSH抑制在0.1mU/L以下。對于中危復發(fā)風險患者，推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L之間。對于低危復發(fā)風險，已行碘131清灶治療后血清Tg不能測及（<0.2ng/mL）的患者，推薦將TSH維持在正常參考值的下限（0.5-2mU/L）后繼續(xù)觀察。對于低危復發(fā)風險，已行碘131清灶治療后血清Tg處于較低水平（<10ng/mL）的患者，推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L后繼續(xù)觀察；對于低危復發(fā)風險，但未行碘131清灶治療，Tg水平較高的患者，同樣推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L后繼續(xù)觀察；對于僅行單側(cè)腺葉切除的低?；颊撸扑]將TSH抑制在參考范圍的中-低水平（0.5-2mU/L）后繼續(xù)觀察。如患者不服用藥物的情況下TSH可維持在該水平，則無需再行甲狀腺素治療。TSH抑制不能一概而論值得一提的是，TSH抑制治療并不能一概而論，一味追求指標上的達標而忽略患者自身所存在的隱患和主觀感受也是不可取的。試想一下，如果單單為了有個“漂亮”的指標搞到整天心慌、晚上睡不著覺，或是骨質(zhì)疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫無生活質(zhì)量可言，那想必也沒有人樂意吧。因此，除了腫瘤的復發(fā)風險之外，TSH抑制治療還應(yīng)當結(jié)合患者自身的風險因素進行“雙風險評估”。尤其是對于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血壓、心動過速、房顫等）、骨質(zhì)疏松以及圍絕經(jīng)期的女性患者，需權(quán)衡治療的利弊來選擇TSH抑制的最佳目標范圍。另外，對于需長期進行TSH抑制治療的患者，也應(yīng)當考慮酌情補充鈣劑以及維生素D，以降低骨質(zhì)疏松的風險性。2023年07月02日156
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2023年06月24日494
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，48歲。8前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，由于結(jié)節(jié)比較小、當時體檢大夫建議患者觀察、定期復查。后來在這8年期間，由于患者頸部一直沒有什么不舒服，故一直未太在意，也一直未到醫(yī)院復查。一個月前，患者感到嗓子不舒服，突然想起自己患有甲狀腺結(jié)節(jié)，于是到醫(yī)院復查彩超提示：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中右葉結(jié)節(jié)形態(tài)不好，懷疑惡性。當?shù)卮蠓蚪ㄗh手術(shù)，但患者不放心，于是來京求治。經(jīng)檢查：患者甲狀腺左側(cè)可以觸摸到多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)約4厘米；右側(cè)甲狀腺可以觸摸約2厘米結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；右頸側(cè)方可觸摸到腫大淋巴結(jié)。復查彩超提示：左側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、最大結(jié)節(jié)3.9厘米；右側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、最大結(jié)節(jié)2.2厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1；右頸側(cè)方淋巴結(jié)1.1厘米、皮髓質(zhì)分界不清。最后穿刺提示：右葉結(jié)節(jié)乳頭狀癌，左側(cè)結(jié)節(jié)良性，右頸部淋巴結(jié)未見癌細胞。根據(jù)患者的發(fā)病情況及檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌”是明確的。但是，我建議患者行“甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃”。那么問題來了，患者查出一側(cè)甲狀腺癌，為什么主診醫(yī)生建議行“甲狀腺全切及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃”？其理由如下：1??彩超提示右側(cè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)2.2厘米，侵犯甲狀腺被膜，該癌結(jié)節(jié)比較大，原則上行“右側(cè)腺葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”是肯定的；2??彩超提側(cè)甲狀腺左側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、其中最大結(jié)節(jié)約3.9厘米，這些結(jié)節(jié)互相融合且占據(jù)整個左側(cè)腺葉，如果要將左葉結(jié)節(jié)切除干凈，原則上“左側(cè)腺葉切除”是合適的；3??彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)約1.1厘米，皮髓質(zhì)分界不清，懷疑右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性比較大。雖然患者曾做過右頸側(cè)方淋巴結(jié)穿刺活檢并沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞，但是從臨床經(jīng)驗來看，穿刺活檢也是個技術(shù)活兒，也有可能未穿刺到病變淋巴結(jié)。為了不讓患者遭受二次手術(shù)之罪，故建議行“甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃”。2023年06月15日592
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