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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 患者親述:我體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺問題，在幾個醫(yī)院看，有醫(yī)生建議消融，有醫(yī)生建議手術，我在網(wǎng)上找到趙華棟主任，他看后建議手術治療，手術微創(chuàng)美容，一切順利，脖子上沒有傷口，病理結(jié)果是甲狀腺癌，后來才知道癌是不能做消融的，非常感謝趙主任！甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)皮熱消融術是一種在實時超聲監(jiān)測下通過穿刺設備使定位病灶產(chǎn)生熱凝固壞死的微創(chuàng)治療技術，主要包括經(jīng)皮射頻消融術、經(jīng)皮微波消融術及經(jīng)皮激光消融術，其中經(jīng)皮射頻消融術臨床應用最為廣泛。而最新的美國甲狀腺協(xié)會（ATA）診治指南和我國的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，甚至對于射頻消融術用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療也持謹慎態(tài)度。甲狀腺癌消融術只是針對癌組織進行暫時性消除，并不能確定癌細胞是否能夠完全被消除。也不能保證行消融術手術后，對病變周圍組織器官和神經(jīng)有沒有不良影響等情況。甲狀腺癌手術的選擇要在專業(yè)醫(yī)師指導下，根據(jù)甲狀腺癌的分型，腫瘤大小及自身情況等進行充分考量后再選擇。甲狀腺癌的規(guī)范手術，也就是“甲狀腺癌根治術”，它必須符合三個基本原則：1、腫瘤整塊切除；2、合理充分的淋巴結(jié)清掃范圍；3、無瘤操作原則，盡量做到不直接接觸腫瘤，避免癌細胞擴散和局部種植。很顯然，甲狀腺消融術無法滿足以上三個基本原則。消融手術是局部滅活病灶，為了避免熱量傳遞氣管、喉返神經(jīng)、頸總動脈、甲狀旁腺、食管等周圍鄰居造成并發(fā)癥，操作者經(jīng)常會有意無意的避免大功率長時間的“煎”病灶；而且什么樣的癌灶用多大的功率多長時間，癌灶大小不同、位置不一樣，也是沒法有個標準。這就會造成消融手術失敗，癌灶殘留，惡性腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。不少醫(yī)院都診治過經(jīng)甲狀腺消融治療后復發(fā)的甲狀腺癌病人，再次行手術治療后，病理學檢查證實癌灶殘留并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例報道。而且消融治療后造成的嚴重局部粘連、水腫和纖維化，會增加再次手術的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。甲狀腺癌根治手術是要清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)減少轉(zhuǎn)移的，盡管有些“講究”的消融也會一枚一枚尋找中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)去“煎”，但“煎透”還是“沒煎透”始終是個問題，畢竟中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)緊貼氣管和喉返神經(jīng)。此外要找到每一枚中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)不遺漏是個不可能完成的任務，因為部分中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)前方有胸骨遮擋，B超探測不到。甲狀腺癌根治手術，患者擔心的手術疤痕可“隱藏”甲狀腺癌根治手術安全可靠，在腫瘤根治之余，完全能兼顧美容，做到頸部不留疤痕。目前甲狀腺腔鏡手術主要有經(jīng)胸乳、經(jīng)腋窩、經(jīng)口腔前庭等三個入路，患者可以選擇從乳暈做隱蔽切口做腔鏡甲狀腺手術的，也可選擇從下唇口腔前庭、腋窩皮紋做切口做腔鏡甲狀腺手術的。完全能夠根據(jù)不同病友的需求設計個體化的手術方案，兼顧根治與美容，術后頸部不留痕。因此，根治手術是治療甲狀腺癌的首選治療方案，絕大部分甲狀腺癌是分化良好的甲狀腺乳頭狀癌，進展慢，5年生存率達98.1%，10年生存率在90%以上。甲狀腺消融治療主要用于規(guī)范手術治療后出現(xiàn)的復發(fā)、且不適合再手術的轉(zhuǎn)移病人，僅僅只是手術治療的一個補充。2022年12月01日
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 甲狀腺癌大多數(shù)都是惡性程度比較低的腫瘤，目前的治療一般是“一切了之”。而在古代，醫(yī)療條件有限，很少會進行手術治療，那么古人是用什么方法治療甲狀腺癌的呢？一、古人對甲狀腺癌的認識古代沒有甲狀腺癌的病名，但是根據(jù)甲狀腺癌的癥狀特點和疾病預后來看，可以歸類到“癭病”當中。何為“癭病”呢？“癭”指的就是甲狀腺的腫塊、結(jié)節(jié)，宋代陳言的《三因極一病證方論》中，將癭病分為“五癭”：“年數(shù)較遠，浸大浸長，堅硬不可移者，名之石癭；皮色不變者名之肉癭；筋脈露結(jié)者名之筋癭；赤脈交結(jié)者名之血癭；隨憂愁消長者名之氣癭?！奔谞钕侔┚蜌w屬于“石癭”一類。二、甲狀腺癌的病因甲狀腺癌是怎樣發(fā)生的呢？《外科正宗》中說：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所愿不得者，致經(jīng)絡痞澀，結(jié)聚成核?！闭J為情志抑郁是石癭的主要病因。此外朱丹溪認為有“濕痰生熱”，劉河間認為有“心火暴甚”，張景岳認為有“內(nèi)傷積損”，葉天士認為有“風氣內(nèi)動”等觀點?？梢姽糯t(yī)家是從多方面對石癭病因進行闡述的，認為其病因主要為飲食失調(diào)、外邪侵襲、情志不暢及先天稟賦等幾個方面，也強調(diào)了多種致病因素的協(xié)同作用，這與現(xiàn)代對甲狀腺癌病因的認識是相似的。三、古人治療甲狀腺癌的原則古人治病，遵循“治病必求其本”的原則，進行辨證論治?！端貑枴分姓f：“堅者削之，客者除之，結(jié)者散之，留者攻之，逸者行之，衰者補之。”石癭的治療，最早的時候，都以祛瘀散結(jié)、活血通絡為為主，至金元時期，“金元四大家”之一張從正提出“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩哀，四時有感，皆能成積。若遽以磨堅破結(jié)之藥治之，疾雖去而人已衰矣……故治積，當先養(yǎng)正則積自除”，強調(diào)除積要先顧護正氣，此后醫(yī)家逐漸重視對人體正氣的調(diào)護，逐漸發(fā)展為扶正消積理論。有趣的是，張從正是著名的“攻邪派”代表人物。根據(jù)疾病的不同階段，中醫(yī)有多種治法兼夾使用，整體原則為攻補兼施，初期以攻為主、中期攻補兼施、后期以補為主，注重調(diào)整機體陰陽、恢復臟腑功能、調(diào)和氣血。張從正就曾記載一例以攻邪法治療石癭的病例：“新寨一婦人，年四十余，有瘤三瓣，戴人令以咸吐之，三涌、三汗、三下，癭已消半，次服化癭之藥，遂大消去，夫病在上者，皆宜吐，亦自有消息之法耳?！倍鴮τ谕砥诘幕颊撸悓嵐υ凇锻饪普凇分姓f：“凡犯此者，百人必百死……清心靜養(yǎng)，無呈無礙，服藥調(diào)理，尚可茍延歲月?！背珜砥诨颊咦⒁馇橹菊{(diào)攝以延長生存期，提高生活質(zhì)量。四、古人治療甲狀腺癌的方法古代治療石癭的方法主要包括內(nèi)治法和外治法。1、內(nèi)治法內(nèi)治法包括祛痰散結(jié)、活血化瘀、攻毒通絡、行氣導滯、溫里散寒、疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)血等，方劑多樣。例如《千金翼方》中就記載：“陷脈散，主治二十三十年癭瘤及骨瘤、石瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤。“王洪緒的《外科證治全生集》還記載“初起以犀黃丸，每服三錢，酒送，十服全愈，或以陽和湯加土貝五錢，煎服數(shù)日可消”。2、外治法而外治法包括貼敷、針灸、導引吐納等。例如《厘正按摩要術·積聚》載“但堅頑之積聚，多在腸胃以外，募原之間，非藥力所能猝及。宜薄貼以攻其外，針法以攻其內(nèi)，艾灸以消散固結(jié)，佐其所不逮也?！辈捎昧速N敷、針刺和艾灸等多種方法來輔助中藥治療。此外，古代還有縛癭法、點癭法和手術治療?？`癭法在《外科大成》中有詳細記載：“癭瘤根蒂小者用之，亦可扎痔，桑白皮（刮細）芫花（倍之）入罐內(nèi)，醋煮一炷香，取出搓線，扎一夜即落。次用龍骨、訶子、細茶等分為末敷斂瘡口”?？`癭法其實治療的是結(jié)塊突起的癭病，甲狀腺癌大多藏于甲狀腺之內(nèi)，少有突出于外的。點癭法在《神仙濟世良方·治癭瘤方》中有詳細記載：“……癭不同，形亦各異，然皆濕熱之病也。由小而大，大而破，破必死也。初起之時，即宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之即愈。倘若失治，漸漸大來，用藥一點，點其陷處，半日作疼，必出水，其色白者易愈，黃紅者皆難愈?！逼渲胁粌H記載了點癭法的應用方法和時機，還總結(jié)了癭瘤的預后情況。手術治療古人也有記錄，古人做手術較少，大多醫(yī)家認為手術會造成疾病加重，如《嚴氏濟生方》記載：“五癭不可決破，破則膿血崩潰，多致夭枉?！边@可能跟古代衛(wèi)生條件差有關，古代沒有無菌條件，手術極易造成感染。但是也有部分醫(yī)家認為，癭病是可以手術的，比如前面《神仙濟世良方·治癭瘤方》中“初起之時，即宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之即愈?！边@就可以算作手術的一種。在《太平圣惠方·治癭氣諸方》中記載：“有三種癭，有血癭，可破之；有息肉癭，可割之；有氣癭，可針之?！闭哒f明古代對癭瘤的手術已經(jīng)有了一定的經(jīng)驗，針對不同類型的癭瘤可采取不同的措施。3、其他除了以上治療方法之外，古人對患者的飲食和情志方面也提出了很多針對性的意見，還提倡運用導引術來輔助治療。《醫(yī)方集宜·外科》中提出：“凡癭瘤之癥先須斷厚味戒慍怒，當用利氣軟堅之藥久則消散矣。”不僅要求飲食清淡，對情志也也要求“戒慍怒”。歷代醫(yī)家大多也都認為癭瘤患者應當戒肥甘厚味，保持心情的舒暢。古代導引術有很多種，對于癭瘤癌毒等痼疾，也有一些相應的論述。例如《諸病源候論》中說“向晨去枕，正臥，伸臂，目閉口不息極張腹兩足，再息頃間，吸腹仰兩足倍拳，欲自微息定，復為春三夏五秋七冬九”，可以預防及治療癭瘤、石癭等頑疾；陳夢雷的“痞塊”導引法：“以左手向前上伸，以右手向后下伸，閉氣一口，抽身轉(zhuǎn)項，左右換轉(zhuǎn)各七十回，俟后內(nèi)微覺響聲身熱，乃止，兼行后功?！睂τ诎┝鲇辛己玫念A防及治療效果。五、結(jié)語以上是對古人治療甲狀腺癌的簡單敘述，古代限于衛(wèi)生技術條件，對甲狀腺癌的治療存在許多不足，但是古人在長期的醫(yī)療實踐中，總結(jié)出許多疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律以及治療的方法，現(xiàn)在仍舊有很大的參考意義。2022年11月11日957
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周二門診，一位甲狀腺癌術后“老患者”來復查，自述甲狀腺癌術后恢復非要好，也一直堅持復查。但是，近半年來，患者因自身原因未到醫(yī)院復查，身體出現(xiàn)了一些不舒服癥狀。經(jīng)詳細了解病情，患者身體出現(xiàn)不舒服癥狀原因找到了，原來是……患者52歲，六年前，因甲狀腺癌行“甲狀腺全切”，術后不僅頸部傷口恢復好，而且復查甲功在正常范圍內(nèi)，甲狀腺彩超也無異常?；颊呙刻靾猿殖詢?yōu)甲樂2.5片，身體無任何不舒服癥狀。于是，患者有規(guī)律地復查甲功和甲狀腺彩超。2022年7月份，患者復查甲功提示“甲亢”，患者到家附近醫(yī)院就診，醫(yī)生建議優(yōu)甲樂調(diào)整為2片／每天，一個多月再復查甲功。2022年8月份，患者再次到家附近醫(yī)院復查甲功，患者拿到甲功結(jié)果后，自認為甲功正常，擅自將原來每天吃2片優(yōu)甲樂調(diào)整為1.5片／每天，剛開始患者并無不舒服癥狀。但是，隨著時間的推移，患者出現(xiàn)“發(fā)熱、飯量增大”等情況，身體也感到莫名其妙的乏力、記憶力下降等癥狀。于是，患者趕緊來醫(yī)院復查。經(jīng)復查甲功，TSH值升高，甲狀腺癌術后不僅沒有達到TSH抑制目的，而且還出現(xiàn)甲減。顯然，患者身體出現(xiàn)不舒服癥狀，這與患者擅自減少優(yōu)甲樂口服劑量有關。囑咐患者增加優(yōu)甲樂口服劑量，3個月左右再復查甲功?！炯谞钕傩g后注意哪些事項】科普知識甲狀腺術后需要注意哪些問題？甲狀腺癌手術后可以分內(nèi)三個階段：術后一周之內(nèi)、術后1周至1個月、術后1個月以上?；颊咝g后的不同階段，注意的事項是不同的。一、傷口呵護和頸部功能鍛煉手術后切口疼痛是常見的，多可忍受。1個月內(nèi)盡量避免用力揉搓切口，保持切口干燥清潔，同時要避免劇烈運動，注意切口區(qū)域的防曬，必要時可在醫(yī)師指導下應用祛疤貼或祛疤膏，有利于改善切口愈合。如果出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液的情況要及時就醫(yī)處理。頸部康復訓練，術后早期進行適當?shù)念i部功能鍛煉可促進手術切口愈合、防止頸部僵硬。不要因為怕疼而長時間保持一個姿勢，這容易導致頸部疤痕攣縮，脖子僵硬疼痛。可以適度轉(zhuǎn)頭鍛煉。肩部畫圈鍛煉，可以做頸部“米”運動：1、拆線前：<30°仰頭，<45°左右側(cè)頸；2、拆線后：仰頭幅度增大，45°左右，左右側(cè)頸時適當加壓，左右旋轉(zhuǎn)。一般術后一周開始：舉手、放下等，可以每天鍛煉2-3次，每次10-20組。二、甲狀腺術后飲食術后第一天從低脂半流飲食逐漸過渡到普食，大多數(shù)患者出院后醫(yī)生如無特殊交代可以正常飲食。三、甲狀腺術后能否吃碘鹽及海鮮？很多患者在關于含碘飲食方面存在顧慮，關于這方面大致分為忌碘飲食、低碘飲食和適碘飲食。因為碘廣泛存在于各種食物中，因此很難做到絕對的無碘飲食。1、忌碘及海鮮忌碘飲食適用于術后需要行碘131治療前2-4周的患者，要做到嚴格吃無碘鹽，不吃腌制、加工食品（可查看配料表，添加了碘的鹽不吃），不吃海鮮（可以用淡水產(chǎn)品替代）。蛋類只吃蛋白，堅果只吃未加工過的，不吃含有碘成分的保健品。2、低碘飲食低碘飲食適于橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺術后病理確診為甲狀腺癌但不需要行碘131治療的患者，不需要像忌碘飲食那么嚴格，可以吃海鮮。3、適碘飲食適碘飲食適用于甲狀腺術后病理確診為良性腫瘤的患者。四、定時規(guī)律服藥，適度調(diào)整劑量。關于左甲狀腺素片（常用的有優(yōu)甲樂、雷替斯）的服用，只有病理證實為分化型甲狀腺癌（DTC,包括甲狀腺乳頭狀癌或濾泡癌）的患者需要服用比生理替代劑量更多的藥量，以抑制垂體釋放的促甲狀腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，進而降低患者術后疾病復發(fā)、轉(zhuǎn)移的風險（專業(yè)上稱為內(nèi)分泌抑制治療）。其余患者均只需要服用生理需要量，確保甲狀腺功能指標在正常范圍即可。盡管甲狀腺功能包含T3，T4，Tg，TgAb，TPOAb等，促甲狀腺激素（TSH）指標是主要參考項目，如果TSH指標不合適，則需要逐步調(diào)整藥量，調(diào)整之后，TSH指標最短在4周左右可以達到平衡，因此臨床醫(yī)生一般要求患者在改變藥量后4-6周復查。當指標合適之后，藥量維持不變，術后間隔3-6月定期復查甲功五項。五、甲狀腺癌術后TSH抑制治療DTC術后一年內(nèi)主要根據(jù)患者的病理結(jié)果來確定復發(fā)風險高危、中危、低危，其分別對應的TSH目標范圍為<0.1mU/L,0.1-0.5mU/L,0.5-2mU/L。如果是DTC術后超過一年則主要根據(jù)患者的恢復情況來判斷TSH目標范圍，對于恢復良好的甲狀腺全切患者（影像學檢查陰性，Tg<0.2ug/L，復發(fā)率在1%-4%）可以將TSH放寬到0.5-2mU/L，不需要像術后一年內(nèi)那樣控制嚴格。療效不確切的患者Tg<1ug/L，復發(fā)率在15%-20%，TSH目標范圍為0.1-0.5mU/L。但對于可疑復發(fā)的患者則要嚴格控制TSH<0.1mU/L，此類患者有大概率復發(fā)或者疾病長期持續(xù)，需要根據(jù)醫(yī)生指導進一步治療。同時用藥副作用也是DTC術后超過一年的患者服用左甲狀腺素片的考慮因素，患者如果超過60歲、有甲亢癥狀、有心臟病或有骨質(zhì)疏松等均需要酌情減藥，放寬TSH目標范圍。因此甲狀腺術后患者要遵醫(yī)囑定期隨訪復查，必要時進一步治療，避免疾病復發(fā)被遺漏。不要以為手術做完就沒事了或者不重視，其實良好的術后隨訪管理才是甲狀腺術后患者長期健康管理的重要部分。六、定期有規(guī)律復查因為甲狀腺全切或碘131治療后的DTC患者應檢測不到Tg，如果檢測到Tg或Tg持續(xù)升高意味著疾病復發(fā)。TgAb陽性會干擾Tg的檢測結(jié)果，如果TgAb持續(xù)存在或增高也提示疾病復發(fā)，因此術后檢測Tg和TgAb是必要的。Tg和TgAb應每6-12個月檢查1一次，對于恢復良好的患者可以降低至12-24個月查一次。七、甲狀腺彩超復查頸部超聲應在術后六個月復查一次，之后恢復良好的患者可以6-12月復查一次，并隨時間的延長進一步延長超聲檢查時間間隔，但是對于可疑復發(fā)的患者需要縮短檢查的時間間隔。CT、MRI、診斷性全身核素顯像等不是術后常規(guī)檢查項目，常在可疑復發(fā)的患者中應用以評估患者病情。八、其它用藥患者口服維生素D和鈣劑可以預防骨質(zhì)疏松，對于維生素D指標低于正常范圍的患者，服用維生素D藥物可以促進鈣吸收，同時絕經(jīng)后婦女以及老年患者長期接受TSH抑制治療有骨質(zhì)疏松的風險，需要服用鈣片預防。確保鈣攝入1000mg/天，補充維生素D400-800IU/天。近年來認為，維生素D，還有其它重要作用，維生素D缺乏的人在人群中可能達一半以上。嚴重維生素D缺乏時可以短期每日口服營養(yǎng)性維生素D制劑2000國際單位，多曬太陽，每天穿短袖短褲曬半小時到一小時以上。并定期監(jiān)測維生素D、血鈣，骨密度檢查一年一次。同時，對于高齡、有心臟病或有甲亢癥狀的患者，在需要維持一定程度TSH抑制治療的情況下可以加服β受體阻滯劑如比索洛爾、倍他樂克或心得安等。如果是術后甲狀旁腺功能嚴重下降的患者，為預防低鈣手麻抽筋，補鈣時一定要同時補充活性維生素D（骨化三醇）。（部分科普內(nèi)容來自網(wǎng)絡）2022年11月03日909
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 隨著超聲技術的發(fā)展普及，越來越多的甲狀腺癌在早期被發(fā)現(xiàn)。其中大多數(shù)新診斷的甲狀腺乳頭狀癌的最大直徑小于10mm，被稱作甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）。傳統(tǒng)觀念認為，PTMC患者需立即接受外科手術進行治療。而長期的手術經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，5mm以內(nèi)的結(jié)節(jié)可以觀察，不會對患者造成傷害，而且PTMC手術延遲超過18個月也不會增加復發(fā)風險。另外，甲狀腺全或近全切除術容易導致大量并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等，嚴重影響生活質(zhì)量。因此，PTMC的積極監(jiān)測成為了手術治療的可能替代方案。所謂積極監(jiān)測，就是在不立即手術的情況下，定期進行細致的檢查來觀察病情變化，直到疾病出現(xiàn)明顯進展，多適用于惰性腫瘤，如前列腺癌等。哪些甲狀腺癌患者適合積極監(jiān)測？目前，美國、韓國和日本甲狀腺協(xié)會均推薦將積極監(jiān)測作為PTMC的合理治療方案之一，但保守的英國甲狀腺協(xié)會并沒有對積極監(jiān)測顯示出同樣的關注，說明積極監(jiān)測是否適用于臨床推廣還存在一定爭議。美國和韓國指南推薦的PTMC患者積極監(jiān)測標準如下：極低風險腫瘤；手術風險較高；預期壽命相對較短；存在術前需要解決的合并癥或外科問題。日本相關研究認為，位于腹側(cè)被膜下的PTMC也可積極監(jiān)測。雖然一般認為被膜下的腫瘤容易穿透被膜侵犯周圍組織，但腹側(cè)被膜下腫瘤可能只侵犯帶狀肌肉，容易術中切除。位于甲狀腺葉外側(cè)囊的PTMC很少侵入頸動脈，也允許進行積極監(jiān)測。國內(nèi)指南規(guī)定的PTMC積極監(jiān)測適應證非常明確：l非病理學高危亞型；l腫瘤直徑不超過5mm；l腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；l無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；l無甲狀腺癌家族史；l無青少年或童年時期頸部放射暴露史；l患者心理壓力不大，且能積極配合。以上7點需同時滿足方可采取積極監(jiān)測來替代手術。由此可見，國內(nèi)雖然將積極監(jiān)測納入指南，但其要求相當嚴格，甚至高于日本的相關標準。這也與國內(nèi)缺乏大規(guī)模前瞻性研究有關。積極監(jiān)測期間需要關注哪些指標？患者可以在前2年內(nèi)每6個月進行1次超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)疾病進展，可每1~2年隨訪1次。建議患者每年檢查甲狀腺功能。有研究表明，甲狀腺球蛋白升高是PTMC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。促甲狀腺激素（TSH）與PTMC進展的關系還不清楚。日本的研究顯示，積極監(jiān)測期間的平均TSH水平與腫瘤體積的變化沒有顯著相關性。但韓國研究報道，高TSH水平是PTMC增大的獨立危險因素。雖然目前還不清楚TSH抑制治療對患者是否有益，但最好將患者的TSH水平保持在正常范圍，避免其對甲狀腺的過度刺激。積極監(jiān)測期間是否需要CT檢查仍然沒有統(tǒng)一的標準。有一些研究提示在積極監(jiān)測期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)PTMC發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的可能性極低，常規(guī)胸部CT可能弊大于利。因此在B超未提示疾病進展時，胸部CT不是必須的?；顧z也并不是必須的。美國指南不建議對小于10mm的可疑結(jié)節(jié)進行細胞學檢查。但對位于被膜下或毗鄰氣管軟骨的大小超過5mm的可疑結(jié)節(jié)進行細針穿刺活檢可能是合理的，以減少腫瘤侵犯周圍組織的可能。積極監(jiān)測需要持續(xù)多久？低風險PTMC的進展率隨著年齡的增長而降低。然而，如果老年患者的PTMC進展，他們的預后可能很差。因此，建議終身積極監(jiān)測。一旦出現(xiàn)疾病的明顯進展則要考慮手術治療。超聲上腫瘤直徑增長≥3mm?被認為代表進展。日本專家認為允許腫瘤最大直徑達到13mm再手術。也有專家認為，腫瘤體積增加≥50%可作為疾病進展的標志，不過這一方案的接受度不如前者。近期也有研究認為，當腫瘤直徑達到20mm再手術對患者預后也沒有影響。但該研究人數(shù)有限，結(jié)論缺乏更多的證據(jù)支持。綜合考慮，仍然建議將腫瘤直徑增長≥3mm或發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為積極監(jiān)測和手術治療的分界線。2022年10月08日565
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 對于接受了甲狀腺癌手術的患者，無論是切了一側(cè)甲狀腺，還是雙側(cè)甲狀腺全部切除，術后都需要服用左-旋甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂、加衡）。服用左-旋甲狀腺素鈉片目的，一是可以維持正常人體對甲狀腺素的生理需要量；二是可以降低甲狀腺癌的復發(fā)風險。那甲狀腺癌術后需要怎么吃藥?是不是要終生服用優(yōu)甲樂?需要注意些什么呢?這是每個病友所關心的。以下就是幾個常見問題的解答，供病友們參考：一、對于服藥的時間：目前指南推薦早晨空腹服用優(yōu)甲樂(即早上起床做的第一件事情，就是吃優(yōu)甲樂)，將一天的藥量一次性服用。因為優(yōu)甲樂主要是在小腸被吸收，易受胃酸量的影響。進食后，胃酸分泌量會加多，會導致胃對優(yōu)蛋甲樂的吸收。口服優(yōu)甲樂后，70-80%的藥物在小腸的上端被吸收。由于優(yōu)甲樂的吸收容易受到飲食的影響。如人們早餐常吃的牛奶、豆?jié){等，因為蛋白質(zhì)含量高，在胃腸道消化后容易粘附到吃進去的優(yōu)甲樂藥，從而影響優(yōu)甲樂的吸收。服藥時最好用清水送服，早餐盡量不要吃奶制品、豆制品等。想吃此類食物，可在用藥4小時后再吃。因此，為了保證優(yōu)甲樂藥量能夠充分的吸收，應空腹服用。此外，最好每天在固定時間點服用優(yōu)甲樂，這樣血液中的藥物濃度水平容易保持平穩(wěn)。二、服藥的劑量:對于術后服用優(yōu)甲樂的藥量，每個人的情況不同，需要聽取給你主刀醫(yī)生的意見，因為主刀醫(yī)生了解你的病情，會根據(jù)你的年齡、體表面積（身高/體重）、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，來確定服用優(yōu)甲樂藥量。對于大多數(shù)成年人來說，對于行一側(cè)腺體切除，初始劑量為75ug。而對于行全甲狀腺切除，初始劑量則為100ug.三、要避免與其它藥物同時服用文獻報道，含碳酸鈣、抗酸藥可能會減弱優(yōu)甲樂的作用。因此，服用上述藥物時，應與優(yōu)甲樂藥物服用的時間，間隔2小時以上。2022年10月06日1662
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 可能大家都聽說過甲狀腺癌過度治療的問題，尤其是對小于1公分的微小癌。那什么是過度治療呢，為什么說是“過度”呢？今天就跟大家分享一個案例，讓大家有個感性的認識。今天門診來了一對母女。母親是甲狀腺癌術后一年隨訪。一年前，病人因為雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌做了雙側(cè)切除+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。目前服用優(yōu)甲樂2顆/每天。病人前幾天剛在浙一復查了甲狀腺功能，今天來則是為了做B超。門診中，病人一個重要的主訴是頸部不適。盡管已經(jīng)術后1年，但是整個頸前區(qū)始終有“吊住”、“卡壓”的感覺。手術切口周圍的瘢痕增生比較明顯。由于頸部不適嚴重影響心情和生活質(zhì)量，病人每3個月就來做一次B超。女兒對母親頻繁的復查很無奈：醫(yī)生已經(jīng)告知過，半年到一年復查一次就行，但她就是不聽。病人為啥不聽？因為她不舒服。持續(xù)的頸部不適讓病人懷疑是否手術后哪里出了問題？所以她寄希望于頻繁的超聲檢查，以期發(fā)現(xiàn)不舒服的原因。其實做過手術的朋友都明白，頸肩部不適是甲狀腺手術最常見且頑固的術后反應。除了靠漫長的時間來恢復，沒啥更好的辦法?；颊咝g后曾出現(xiàn)過聲音嘶啞，經(jīng)過半年的恢復她目前可以正常發(fā)聲。但術后長期服藥的問題是在所難免的。病人目前每天空腹服用2顆優(yōu)甲樂。且醫(yī)生告訴她：服藥后4個小時內(nèi)不能吃雞蛋、豆制品、肉類、咖啡等等……。所以她現(xiàn)在早餐吃的非常茍且，因為能供選擇的種類實在有限。由于TSH的范圍總在波動，每次甲狀腺功能抽血出現(xiàn)的箭頭都讓她心緒不寧，擔心藥吃多了或少了。病人就坐在我對面，我能明顯感受到全切手術給她帶來的影響。不僅僅是生活質(zhì)量上的，還有情緒上的。手術后病人的焦慮明顯增加：對各種術后不適、隨訪、服藥等一系列問題的焦慮。而頻繁的隨訪也讓病人的女兒苦不堪言。她不理解母親過于頻繁卻無多大意義的復查，但又敢怒不敢言。母女間沖突隨時可能爆發(fā)的那種張力讓人感到壓抑。我們再來看看這個病人的術后病理報告（如下圖）：雙側(cè)各一個微小癌，一個6mm，一個3mm。這位主刀醫(yī)生很敬業(yè)，給她做了非常認真的清掃。只可惜，這些清掃下的淋巴結(jié)都是無謂的犧牲品，因為沒有任何轉(zhuǎn)移。當然，最無謂的犧牲要屬那些被過度切除掉的正常腺體。按照日本或者西方國家的治療指南，這個病人可以一輩子放心觀察隨訪，腫瘤也不會增大到致命的程度。退一步講，如果她恐慌腫瘤的存在，完全可以通過消融的將腫瘤根治同時保留腺體功能。但毫無疑問她的主刀醫(yī)生當時沒給她這個選擇。人生沒有假設，病人終將面對是持續(xù)的術后不適+終生服藥。病人目前尚不到60歲，設想如果她后半生都是如此的生活狀態(tài)，是不是很悲哀？這個案例就是典型的微小癌過度治療。而且這種過度切除時時刻刻都在發(fā)生著。從病人的角度來看，她們無非期望通過治療達到延長壽命、提高生活質(zhì)量的目的。所以，手術即便不是雪中送炭也須是錦上添花。否則花錢受罪么？但病人們不清楚的事實是：過度的手術治療其實扮演的是畫蛇添足的角色。其實疾病的預后一直都很明晰，只是病人能獲得多少真實且坦誠的建議？在醫(yī)患間信息不對稱的情況下，病人可做出的選擇依然十分有限。門診最后筆者本想說：病人本來可以保留住甲狀腺的，也不必經(jīng)歷現(xiàn)在這些困擾……。不過看到母女目前的狀況，筆者立刻鼓勵的說：主刀醫(yī)生技術非常棒，切除的非常徹底，沒有復發(fā)的跡象，恢復的很好！頸部不舒服是術后反應，要靠時間恢復，別著急，慢慢來，優(yōu)甲樂要長期服用……。2022年09月29日1099
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 今天跟大家分享的一個重磅研究結(jié)果，該研究來自日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)昭醫(yī)生。Kuma醫(yī)院是位于日本神戶的一所甲狀腺專科醫(yī)院。在世界范圍內(nèi)，Kuma醫(yī)院甲狀腺腫瘤中的學術地位和知名度都是首屈一指的。宮內(nèi)昭則是來自這家醫(yī)院的一位技術精湛、德高望重的醫(yī)學大家。大名鼎鼎的甲狀腺微小癌不開刀手術而改為觀察隨訪的策略就是他們最早提出來并進入臨床實驗的。而美國甲狀腺癌協(xié)會早在2015年就把甲狀腺微小癌的觀察隨訪正式寫入指南，就是高度認同并采納了宮內(nèi)昭團隊的研究結(jié)果。在美國的內(nèi)分泌外科醫(yī)生年會上，宮內(nèi)昭匯報了來自Kuma醫(yī)院的關于甲狀腺微小癌病人長期隨訪的最新數(shù)據(jù)。這一最新結(jié)果再次刷新了美國及世界同行么對微小乳頭狀癌的認識。事實勝于雄辯，帶大家一起看下這個再次顛覆美國同行認知的研究結(jié)果。宮內(nèi)昭醫(yī)生團隊自上世紀90年代就率先開展了微小癌的“觀察隨訪”臨床實驗。此次匯報結(jié)果中病人入組時間均在2000-2004年間。截止到匯報時，所有入組病人平均隨訪時間都在10年以上。隨訪結(jié)果如下：隨訪期間腫瘤呈現(xiàn)增長較快表現(xiàn)的占3%。輕度增長的占22%。腫瘤沒任何變化的占57%。腫瘤自行發(fā)生萎縮的占17%。無任何病人因甲狀腺癌導致死亡。唯一一例死亡病例為隨訪期間并發(fā)胰腺癌。給大家簡單總結(jié)一下上面這串數(shù)子?？偟膩碇v絕大多數(shù)（74%）微小癌在長時間隨訪期間沒有任何變化。出現(xiàn)腫瘤快速增長的僅占3%。因此，需要中轉(zhuǎn)手術的只占極少數(shù)，且推遲進行的手術完全不影響整體治療效果。此外，最讓大家意想不到的是，約17%的腫瘤竟然出現(xiàn)自發(fā)的萎縮。會上，美國同行們紛紛對這一研究結(jié)果表示祝賀，同時也不約而同的請教宮內(nèi)昭醫(yī)生：為什么甲狀腺微小癌會自行萎縮？這個表現(xiàn)完全不同于人們對惡性腫瘤的常規(guī)認知。宮內(nèi)昭醫(yī)生則表示：他也不清楚具體的分子生物學機制，但是相當部分的微小癌（17%）確確實實的出現(xiàn)了自行停止增長的表現(xiàn)，并開始了瘤體的萎縮。一般來講，惡性腫瘤需要至少增長到1000g才會導致病人的死亡。按照甲狀腺微小癌的大小及生長速度來計算，也許要上百年腫瘤才可能會增長到致命的程度……而且，竟然還有接近20%的腫瘤會出現(xiàn)自發(fā)萎縮。說到這兒大家或許應該明白了，為什么國際上大批醫(yī)生及學者均呼吁：應避免甲狀腺微小癌的過度手術治療。在門診中，筆者越發(fā)的感受到隨著對微小癌生物學特性理解的不斷加深，很多病人已經(jīng)能逐步脫離對“癌”的過度恐慌，進而能正視甲狀腺微小癌。相比以前的上來就要求手術切除，越來越多的微小癌病人要求選擇射頻消融等微創(chuàng)手段治療腫瘤。其實手術也好，消融也罷，一切治療手段的終極目的都應該是讓病人最大程度的獲益。但國內(nèi)目前的現(xiàn)實情況依然是：大量的微小癌病人被建議去切除腺體……。背后的原因筆者不做過多展開。在上面的研究中，宮內(nèi)昭醫(yī)生舉了一個例子：他的一個老年甲狀腺癌病人，手術后逐漸出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移。但是經(jīng)過仔細評估，他既不建議病人做碘-131放療、也不做靶向治療，只是觀察隨訪而已。原因是病人狀況很好，無任何不適。而經(jīng)評估肺轉(zhuǎn)移灶如果要長到致命的程度至少還需幾十年?？紤]到碘-131及靶向治療的巨大副作用，宮內(nèi)昭非常自信的建議病人不去理會肺轉(zhuǎn)移灶，安心的與癌共存。試想如果這個病人是在國內(nèi)就診，估計上述各種治療手段早就被招呼上了……。環(huán)顧國內(nèi)微小癌的治療現(xiàn)狀，我們還有很長的路要走，好在我們已經(jīng)起步了。通過密切觀察隨訪及射頻消融治療，筆者已經(jīng)幫助很多微小癌病人在治療腫瘤的同時保留住了腺體，同時保留住的當然還有病人無價的生活質(zhì)量。2022年09月28日864
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郝孝君主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 核醫(yī)學科 甲狀腺癌患者在手術治療后，除了需要終身服用優(yōu)甲樂之外，還有一個常被忽略的問題就是科學的補鈣。 這是因為第一甲狀腺手術后，不僅甲狀腺激素失去來源，降鈣素也失去來源。 甲狀旁腺細胞能夠分泌降鈣素，降鈣素主要作用于加強成骨細胞的作用，促進骨質(zhì)的鈣化，使血鈣降低，抑制腎臟對鈣、磷的重吸收。 第二，術后患者都需要服用優(yōu)甲樂進行TSH抑制治療，目的是將TSH低于正常值下限的一定范圍內(nèi)，以控制TSH對甲狀腺癌細胞的促進作用。 在這種狀態(tài)下，身體的新陳代謝水平水死升高，以往鈣的攝入量就不能滿足身體的需要。 第三，在鈣供應不足的條件下，甲狀旁腺激素會反應性增高，它一方面促進骨鈣的溶解。 以提高血鈣的水平。 另一方面又作用于腎小管，促進磷的排出及鈣的再吸收，以提高血鈣的水平。 從而導致了骨質(zhì)疏松?？傊?，綜合以上原理。 甲癌術后患者需要注意科學的補鈣。2022年08月17日518
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馬溫惠副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 核醫(yī)學科 甲狀腺癌在我國女性惡性腫瘤發(fā)病率排行第3。此外有家族遺傳史、超重或肥胖、存在甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎等情況，也可能增加甲狀腺癌的風險。近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，但也沒有必要因此絕望，因為甲狀腺癌的預后相對很好。常說的甲狀腺癌大多為分化型甲轉(zhuǎn)腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌幾乎占了所有甲狀腺癌的90-95％左右，盡管容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但總體惡性程度較低預后較好，所以甲狀腺癌又有“懶癌”之稱。誰也不愿被確診癌癥，但分化程度較高的甲狀腺癌只要好好治療，完全可以長期存活。比如，甲狀腺乳頭狀癌的5年生存率可高達95%。很多患者可以長期存活，跟正常人幾乎沒有不同。確診為分化型甲狀腺癌之后，首先會進行手術切除，然后通過碘治療或者口服甲狀腺素片控制病情，通過定期檢查了解疾病情況。患者需要充分了解自己的病情，和醫(yī)生積極配合治療，保持健康的生活方式，多和親近的家人朋友聊天，這些都有助于疾病的恢復。大家應該對甲狀腺癌有正確認識，雖然預后好但是也要足夠重視，同時遵醫(yī)囑相信醫(yī)生，因為除了你的家人，醫(yī)生是唯一希望治好自己患者的那個人。隨訪中需要注意：（1）定期復查甲功（需包含Tg、TgAb），必要時還需做頸部彩超、胸部CT、MRI等影像學檢查。甲狀腺癌術后5年的患者病情緩解率較高，但如果之后徹底放飛自我，不再定期復查，可能會導致不能及時監(jiān)測到病情變化。（2）分化型甲狀腺癌的藥物抑制治療中，通過評估病情控制TSH水平是相當關鍵的，直接影響預后。此外，由于TSH抑制治療是服用超生理劑量的甲狀腺激素，身體處于“亞臨床甲亢”狀態(tài)，有些人可能發(fā)生不良反應，主要表現(xiàn)為對心血管系統(tǒng)和絕經(jīng)后女性骨骼系統(tǒng)的影響，因此對于有類似風險事件的患者，需要及時預防和治療。2022年07月14日522
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