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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲癌人數(shù)突然飆升！告訴你1個壞消息和2個好消息…甲狀腺Doctor?2021-08-0117:23甲狀腺個子不大、壓力不小，近年來發(fā)病率一騎絕塵。下圖中的紅線代表甲狀腺癌，發(fā)病率從2000年突然開始飆升，每年以平均20%左右的速度增長。為什么甲狀腺癌越來越常見？5月25日-5月31日是國際甲狀腺知識宣傳周，如何保護好“多災(zāi)多難”的甲狀腺？1個壞消息甲狀腺癌加速增長甲狀腺癌成了發(fā)病率增速最快的實體惡性腫瘤，且在全球都很普遍。我國成人甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率約為20.43%，差不多每5個人里就有1個。2015年，甲狀腺癌在中國女性惡性腫瘤發(fā)病譜中位居第4位。北京市甲狀腺癌發(fā)病率近9年增長225.2%。令人悲傷的是，女性甲狀腺疾病發(fā)生率是男性的4倍，甲狀腺癌發(fā)生率是男性的3倍。2個好消息甲狀腺癌是相對“善良”的為何全球患甲狀腺癌的人數(shù)大幅增加？查來查去，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)最大的原因，是因為檢測儀器進步了。01患者變多，是因為檢查先進了甲狀腺癌發(fā)病率的上升和高分辨率B超的出現(xiàn)有關(guān)。彩超被作為常規(guī)體檢的篩查項目普及之后，篩出的甲狀腺病例增多。彩超的精準性和敏感性遠優(yōu)于過去，甚至可以發(fā)現(xiàn)小到2毫米的癌變，導致原來沒發(fā)現(xiàn)的疾病如甲狀腺結(jié)節(jié)(包括甲狀腺癌)被發(fā)現(xiàn)。02甲狀腺癌死亡率低甲狀腺癌雖然發(fā)病率高，但導致的死亡率很低。美國從1950年到2004年，甲狀腺癌發(fā)病率增加明顯，但死亡率反而降低了44%，2011年死亡1780例，2013年死亡1890例。因此在醫(yī)生們看來，甲狀腺癌是一個相對“善良”的惡性腫瘤，也就是惡性程度較低。大部分患者治療后5年的生存率為97%。這意味著得了甲狀腺癌，5年后100個人中有97個人可以存活。關(guān)鍵就是要耐心治療。而對于確診的甲狀腺癌，目前國際上公認的最主要的治療手段是外科手術(shù)。所以→發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，飲食需要調(diào)整嗎？答案是，看情況1.如果甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢飲食要嚴格「忌碘」2.如果甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲減飲食只需「適量碘」3.只是結(jié)節(jié)，沒有其他異常飲食無需調(diào)整5個防癌細節(jié)護好甲狀腺注意日常生活中的細節(jié)，可以有效降低發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)或癌的風險。//避免過度勞累抑郁焦慮等負面情緒、過度勞累、精神壓力大不會直接影響甲狀腺，但可通過擾亂神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成免疫功能失調(diào)，破壞對自身抗原的“兼容性”，導致甲狀腺被免疫系統(tǒng)攻擊。//避免電離輻射甲狀腺是人體內(nèi)對放射最敏感的器官，所以應(yīng)盡量減少可能的放射線暴露。//適量攝入碘鹽絕大部分人在日常食物中獲取的總碘量仍然不足。除有特殊要求外，正常人最好食用加碘鹽，但每人每日食鹽量不超過5克。//對鏡自查對著鏡子，頭部稍微后仰，露出頸部。一看：頸部兩側(cè)是否對稱、腫大。已有結(jié)節(jié)的，平時可以對著鏡子看它是否在長大，通常結(jié)節(jié)長到2厘米時就會比較明顯。二找：找到隨著吞咽動作上下活動的甲狀腺。三摸：含一口水，用手指觸摸頸部下方(喉結(jié)兩側(cè))，水吞下去時，感覺有沒有小鼓包、小腫塊，或硬的小結(jié)節(jié)。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)盡早去醫(yī)院排查。//定期檢查甲功35歲后，尤其女性，最好每5年做一次甲狀腺功能檢查和甲狀腺彩超；妊娠女性必須進行甲狀腺功能檢查；備孕前，推薦女性篩查促甲狀腺激素(TSH)等相關(guān)指標。此外，生活中要盡量避開重金屬、農(nóng)藥等環(huán)境“毒素”；避免雌激素濫用，警惕含雌激素類化妝品、保健品；積極鍛煉身體，提高機體免疫力。來源于：健康四川123202022年05月01日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后的護理很重要，不要大意，提醒：這幾件事情要做好!醫(yī)談養(yǎng)生甲狀腺Doctors2022-02-0515:02這幾年甲狀腺疾病越來越多，女性患者要多于男性，由于這種病的癥狀并不明顯，有很多人一旦查出就已經(jīng)是甲狀腺癌。出現(xiàn)癌的字眼，會給人難治、死亡率高的印象。這是因為癌癥在5年內(nèi)很容易復(fù)發(fā)，病人大多在復(fù)發(fā)時失去生命。而甲狀腺癌是個例外，此病的發(fā)展速度相對于其他癌癥是較慢的，只要在早期發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)治療，超過九成的患者可以治愈，而且都超過了20年生存率，復(fù)發(fā)的幾率也很小，即使復(fù)發(fā)，還可以再次手術(shù)。只要手術(shù)做得干凈，病人無需忍受化療和放療的痛苦。雖然通過手術(shù)有很好的治療效果，但是也有可能出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或癌細胞轉(zhuǎn)移，所以對于術(shù)后的護理顯得尤為重要，不要大意。患者在術(shù)后要這樣護理，才能維護健康。1、飲食護理當甲狀腺出現(xiàn)了不良癥狀后，可以通過手術(shù)來治療，術(shù)后要調(diào)整飲食習慣。這個期間，食物要做到營養(yǎng)均衡，最重要的是碘元素的補充一定要合理，不可過多或過少，以免引起惡化。還可以多吃一些抗氧化的食物來提高身體免疫力，來到達治病防病的效果。2、傷口護理甲狀腺癌手術(shù)治療，比其它的手術(shù)要相對容易些，手術(shù)后的恢復(fù)效果和速度都要快一些。最重要的是要注意傷口的護理，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。要時刻關(guān)注傷口上有沒有出現(xiàn)液體或出血，是否有感染癥狀。大概在7天左右傷口基本就能愈合，可以用毛巾擦洗。3、運動護理術(shù)后恢復(fù)期的運動也至關(guān)重要，患者可以根據(jù)自身的狀況來做一些適當?shù)倪\動，運動可以提高人體新陳代謝，提升身體免疫力，穩(wěn)定內(nèi)分泌。通過運動加快身體的自我修復(fù)力，早日康復(fù)。4、心態(tài)護理甲狀腺癌患者不要有太大的心理壓力，不要覺得命不保矣而消極對待病情，積極的心態(tài)能更好的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，身體抵抗力增強了，才有利于疾病的恢復(fù)。5、按時服藥，定期復(fù)查癌細胞都有復(fù)發(fā)的可能，不是做完手術(shù)就沒有后顧之憂了?；謴?fù)期間，還是要遵照醫(yī)囑按時按量服藥，還要定時到醫(yī)院做復(fù)查，掌握身體的恢復(fù)程度和現(xiàn)狀，可以避免癌癥的復(fù)發(fā)。甲狀腺癌相對于其他癌癥而言是比較友好的了，沒有想象的那么可怕，它的治愈率很高，患者完全不要太擔憂。重要的是要好好了解這些術(shù)后的護理知識，并按照這些方法嚴格地執(zhí)行。只要有良好的心態(tài)和必勝的決心，定能防止疾病的困擾。2022年05月01日390
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孔凡雷副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 影像介入中心 1、術(shù)后第二天開始服用左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂），選擇早晨服藥，要在餐前間隔半小時以上空腹服用，一般建議早上起床空腹吃半片（25ug)，清水送服，每天1次，養(yǎng)成規(guī)律的用藥習慣。如果早上服藥有困難，可選擇晚飯后4個小時服用，也就是睡前服藥。2、盡量避免優(yōu)甲樂和其他藥物同時服用。如果需要服用多種藥物，要間隔幾個小時再服用。3、如果平時在補充微量元素，如鐵劑、鈣劑等可妨礙優(yōu)甲樂的吸收，應(yīng)服用優(yōu)甲樂至少2小時后再服用這些微量元素。建議鈣劑、鐵劑安排在睡前服用，清晨空腹口服優(yōu)甲樂，。4、服藥4小時內(nèi)不能吃高纖維食物、不能喝牛奶、豆?jié){及其他豆制品、咖啡等。5、服藥期間如出現(xiàn)心慌、怕熱多汗、易興奮、暴躁、焦慮、失眠、手抖、拉肚子、體重明顯減輕等癥狀，要及時復(fù)查。6、服用優(yōu)甲樂后1個月后抽血復(fù)查甲功七項（抽血當天需空腹，抽血后再服用左甲狀腺素納片）。甲狀腺功能達標后1年內(nèi)每2～3個月抽血檢查一次，根據(jù)甲功結(jié)果決定是否調(diào)整藥物用量。2022年04月17日888
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馬溫惠副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 核醫(yī)學科 大家好，我是空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院文學科馬文慧。 分化型甲狀腺癌患者減壓三藥治療后，日常飲食與運動管理有哪些注意事項呢？ 分化型甲狀腺癌碘131治療前，患者需要進行低點飲食兩到四周，以降低體內(nèi)穩(wěn)定性碘含量，提高點131治療的效果。 但是也要得到治療后，患者僅需適當減少食用高碘食物，均衡適當?shù)臄z入營養(yǎng)物質(zhì)，合理進食谷類、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等多種多樣的食物，以保障各種維生素、礦物質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)等化合物的攝入。 并且堅持一定程度的鍛煉。 采用中等強度的有氧訓練即可。 不僅可以加強體質(zhì)，還能提高免疫力，顯著改善焦慮、抑郁、疲勞感，提高生活質(zhì)量。2022年04月15日666
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺癌做了手術(shù)就完事兒了？復(fù)發(fā)了咋辦？我還能活多久？別急，華西醫(yī)生告訴你！首先，我們來理清一個概念甲狀腺癌復(fù)發(fā)是指首次發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌經(jīng)過手術(shù)等治療病情好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)生化與結(jié)構(gòu)異常的癌灶。甲狀腺癌復(fù)發(fā)了怎么辦？甲癌復(fù)發(fā)治療方法有哪些？有研究表明術(shù)后甲癌復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素與性別、年齡、居住環(huán)境、腫瘤分型、腫瘤分期、淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腫瘤病灶個數(shù)相關(guān)。其中，患病年齡越大，所生活的環(huán)境接觸的致癌因子越多，分型惡性程度越高，分期越晚，腫瘤病灶個數(shù)越多，復(fù)發(fā)的機率越大。甲癌復(fù)發(fā)治療方法有哪些？再次手術(shù)治療再次手術(shù)治療對于部分復(fù)發(fā)甲狀腺癌是有效的，有研究表明再次手術(shù)獲得完全緩解的概率是多次手術(shù)的2.9倍，也就是說并不是每次甲狀腺癌復(fù)發(fā)都能選擇手術(shù)治療。主要是因為腫瘤多次復(fù)發(fā)說明其侵襲性較強，容易反復(fù)出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此復(fù)發(fā)次數(shù)越多，手術(shù)治療難度也更大，一次性清除腫瘤的難度也更高。而手術(shù)本身也存在風險，多次手術(shù)也會帶來一定的風險，因此腫瘤首次復(fù)發(fā)經(jīng)評估后可選擇再次手術(shù)，同時應(yīng)謹慎選擇治療方案及術(shù)式，以提高治療效果2022年04月06日1049
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曾憲平主治醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 咽喉頭頸外科 “醫(yī)生，免疫治療不是很厲害嗎？我為什么不可以做免疫治療？”“核導彈也很厲害，為什么俄羅斯到現(xiàn)在都還不用核導彈打烏克蘭？因為會有很多其他的問題，免疫治療就跟核導彈一樣，不到萬不得已，是不會輕易用的”事實上，99%的甲狀腺癌都可以通過手術(shù)治愈，沒必要用免疫治療，只有極少數(shù)晚期的、全身多處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌、或極個別惡性程度很高的少見類型的癌（如未分化癌、髓樣癌，占比不到1%），才考慮免疫治療。而且，免疫治療也不是萬能的，也有很多并發(fā)癥如血管炎、頑固性皮膚瘙癢、免疫相關(guān)性肺炎、心肌炎、肝損害等，以及耐藥的問題。所以，如果有醫(yī)生一開始就建議您做甲狀腺癌免疫治療，擔心！99%都是騙子?。?！關(guān)注我，學習更多甲狀腺知識！2022年03月25日619
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劉建井副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學診療科 我們都知道，分化型甲狀腺癌規(guī)范化治療是甲狀腺手術(shù)、131碘治療和促甲狀腺激素抑制治療。外科手術(shù)切除甲狀腺的范圍對后續(xù)131碘治療的療效有著決定性的影響，我們習慣性的認為甲狀腺切除得越干凈對131碘治療越有利，但真相果真如此嗎？一、全甲狀腺切除術(shù)不是真正意義上的“全切”“為什么我的甲狀腺全部切除了還有殘留？”這是核醫(yī)學科醫(yī)生經(jīng)常會被患者或家屬問到的一個問題，究其緣由，是因為絕大多數(shù)患者在術(shù)后131碘治療后行全身顯像時發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺切除的部位仍有不同程度的131碘攝?。ㄐ『邳c即為殘留的甲狀腺組織，如下圖），而這些殘留的甲狀腺組織在其他影像學檢查上（如超聲、CT等）是無法肉眼識別的。要回答這個問題，我們不得不從源頭說起。目前，關(guān)于甲狀腺的手術(shù)切除方式有多種，如部分切除、大部分切除、次全切除、近全切除等，但對于甲狀腺癌手術(shù)方式只有兩種：單側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除、全甲狀腺切除。對于前者手術(shù)方式一般適用于腫瘤復(fù)發(fā)低危人群，術(shù)后以隨訪復(fù)查為主，而131碘治療也因甲狀腺殘留過多被列為相對禁忌證，對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的中高危人群，往往推薦選擇后者。所謂全甲狀腺切除即外科醫(yī)生手術(shù)時切除所有肉眼可見的甲狀腺組織，但我們要知道，甲狀腺有兩層被膜，內(nèi)層是甲狀腺固有被膜，外層是甲狀腺外科被膜，兩層之間有甲狀腺的血管、淋巴管、神經(jīng)和甲狀旁腺，為了保護好這些重要組織、盡可能減少術(shù)后的并發(fā)癥，外科醫(yī)生手術(shù)時會或多或少保留少量的被膜組織，這就是術(shù)后甲狀腺殘留的根源，也是我們常在131碘全身顯像時看到的“小黑點”的原因，所以全甲狀腺切除術(shù)做到了解剖學上的全切，而術(shù)后131碘治療達到了功能學上的全切，也是真正意義上的“全切”。二、殘留一點正常甲狀腺組織更好“以患者為中心”的治療理念是永恒不變的主題，其核心在于學會取舍與利弊權(quán)衡，患了甲狀腺癌最好先采用手術(shù)的方式切除它，但留一點正常的甲狀腺組織也挺好的。其原因有二：一是減少外科手術(shù)的并發(fā)癥：我們在前面提起過甲狀腺兩層被膜間有重要的神經(jīng)和甲狀旁腺組織，它們主要作用之一是控制著人的發(fā)音和調(diào)節(jié)人體的鈣磷水平，所以在手術(shù)時有時不得不保留神經(jīng)和甲狀旁腺周圍的少許甲狀腺組織，從而避免因損傷而導致聲音嘶啞低沉、飲水嗆咳、手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦等并發(fā)癥的發(fā)生，這便是取舍與利弊最好的詮釋。二是更有利于后續(xù)131碘治療：一個容易被我們所忽視的常識就是131碘進入殘留的甲狀腺后會發(fā)揮一種叫“交叉火力”效應(yīng)。簡言之就是131碘進入甲狀腺組織后，中心部位接受到周邊腺體發(fā)出的用于治療的射線照射，導致殘留甲狀腺組織吸收到的射線能量不均勻，從而使腺體中心部位所吸收的能量大于腺體外周。若殘留一定的甲狀腺組織，更有利于131碘發(fā)揮其“交叉火力”效應(yīng)，達到徹底清除殘留甲狀腺的功效，反之，清除的效果就未必盡如人意，比如有一個同心圓靶，若我們從遠處四周射擊容易射中，而當同心圓變成一個點時，我們射中的幾率就會大大下降，這就是為什么說留一點甲狀腺組織更利于后續(xù)131碘治療的原因所在。綜上所述，甲狀腺癌131碘治療前不必過多糾結(jié)于甲狀腺是否切除干凈，通過多學科團隊協(xié)作，在保證腫瘤切除完全的情況下，殘留一點正常的甲狀腺組織，避免術(shù)后的并發(fā)癥，同時讓131碘發(fā)揮最大的治療效果，從而達到根除腫瘤的目的，這才是醫(yī)者心術(shù)的最佳體現(xiàn)。轉(zhuǎn)自甲狀腺Doctor公眾號2022年03月23日1193
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張奇兵副主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 第一：飲食。對于大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人，術(shù)后完全清醒即可嘗試飲水，如果沒有嗆咳誤吸等不適，可以逐步過渡到半流食乃至普食。第二：運動。如果沒有明顯的不適，可以在床旁試坐，并且根據(jù)自身的狀況，并且根據(jù)自身的狀況逐步增加活動量，盡早下床活動，但是要防止引流管脫出。第三：傷口護理。大多數(shù)病人的術(shù)后傷口愈合是比較好的，一般術(shù)后5-7天就可以拆線了，有一些可吸收線當然也不需要拆，那么一個月內(nèi)要避免用力揉搓傷口，尤其是沐浴的時候要及時擦干傷口。?第四：要注意術(shù)后的頸部功能鍛煉。術(shù)后早期進行適當?shù)念i部功能鍛煉可以促進傷口愈合，減少瘢痕的形成，防止頸部的僵硬，建議大家術(shù)后進行適當?shù)霓D(zhuǎn)頭，肩部畫圈、舉手、放下等一些頸部鍛煉的動作可以減輕一些頸部不舒服的癥狀。2022年03月18日259
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李正江主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 自從疫情爆發(fā)以來，患者就醫(yī)越來越困難，因而，我重新開通好大夫網(wǎng)站，為我術(shù)后的患者和找我手術(shù)的患者提供醫(yī)療質(zhì)詢和預(yù)約就診，術(shù)后的患者一般問問有關(guān)康復(fù)和生活是否需要注意什么，優(yōu)甲樂的量是否調(diào)整，術(shù)后是否碘治療，等等。然而，初次找我的患者，存在著嚴重無效醫(yī)療，甚至有的患者問很多有關(guān)專業(yè)性問題，其實這不是我想看到的。每位大夫都想給自己的患者治好，但由于不同大夫?qū)υ撃[瘤認識的角度和深度不同，導致治療上有一定差別。請記住醫(yī)學在發(fā)展，治療方案難以達到共識，只是患者選擇哪位大夫治療，應(yīng)充分信任大夫，以免大夫在治療過程中受患者的影響，出現(xiàn)無效醫(yī)療。無效醫(yī)療籠統(tǒng)講包括過度診斷，診斷不足，過度治療和治療不足。這里患者只需要了解哪些可以避免過度診斷和過度治療就可以了，診斷不足和治療不足，患者是無法控制的。ATA指南對所有已知或疑似甲狀腺結(jié)節(jié)的患者強烈推薦甲狀腺超聲檢查和頸部淋巴結(jié)檢查，而細針穿刺是在臨床有指征時評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選程序。什么是臨床指征，ATA指南明確指出對1㎝以上的中高風險結(jié)節(jié)強烈推薦細針穿刺，了解這些知識，可以不必要的穿刺，避免穿刺后的后悔。但并不盡然，有些結(jié)節(jié)位于甲狀腺的內(nèi)側(cè)和背面，有侵犯氣管，喉返神經(jīng)和食管的風險，結(jié)節(jié)不到1㎝也應(yīng)考慮手術(shù)，所以，此時應(yīng)穿刺證實惡性后再手術(shù)，避免甲狀腺纖維化導致的過度治療?？傊?，對穿刺應(yīng)掌握“非必需不穿刺”。對分化型甲狀腺癌的手術(shù)，無論ATA指南還是NCCN指南，對1㎝以下的甲狀腺乳頭狀癌，如果沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠地轉(zhuǎn)移，不推薦手術(shù)，建議觀察，但患者有意愿手術(shù)，或者結(jié)節(jié)位于內(nèi)側(cè)或背側(cè)時，可考慮手術(shù)?？傊?，對手術(shù)也應(yīng)掌握“非必需不手術(shù)”，避免過度治療。無論穿刺還手術(shù)，患者有絕對的主動權(quán)，了解穿刺和手術(shù)的指征，可以避免無效醫(yī)療，避免身心不必要的傷害，避免不必要的經(jīng)濟損失，最終，大大減少我的工作量。2022年03月15日10267
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺癌并非全是“懶癌”，消融、手術(shù)選哪個？隨著B超和穿刺技術(shù)的普及，大量的甲狀腺癌患者于疾病早期即被診斷并接受治療，從而獲得了良好的預(yù)后，也使得有人認為甲狀腺癌是一種“懶癌”。但在臨床上，仍然有相當一部分的局部晚期患者面臨無法手術(shù)、手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、局部復(fù)發(fā)率高等困境，這部分是甲狀腺癌患者主要死亡原因之一。近年來，關(guān)于甲狀腺癌所謂“過度治療”現(xiàn)象的討論日漸激烈。但物極必反，我們在臨床上也觀察到相當一部分患者，為了避免所謂“過度治療”而錯過了規(guī)范化診治的正確時機，令人扼腕。因此，為了讓患者的“糾結(jié)”變得更為合理、可控并且有的放矢，需要我們更加明確所謂低危型甲狀腺癌的概念。什么是低危型甲狀腺癌？盡管甲狀腺癌總體上預(yù)后良好，但是在手術(shù)前，并非所有初經(jīng)診斷的可疑惡性結(jié)節(jié)都可以作為“懶癌”來對待。低危型甲狀腺癌的概念最早來源于美國甲狀腺協(xié)會（ATA）編寫的臨床指南，最近一版于2015年見刊，符合低危型甲狀腺癌的患者在手術(shù)方式、術(shù)后內(nèi)分泌抑制、同位素治療和隨訪等方面的處理均有特定建議。但是ATA指南對于低危型甲狀腺癌的定義包括了多個術(shù)后病理因素，使其無法很好地在術(shù)前指導相應(yīng)患者的初次治療策略。近年來，隨著甲狀腺癌主動監(jiān)測(或延遲手術(shù))理念的提出，有作者希望在治療前即可盡量準確地篩選出低危型甲狀腺癌的患者，只有這類患者才可以在不影響治療效果的前提下，以正確的方式進行合理的“糾結(jié)”。結(jié)合日本、歐美和國內(nèi)的文獻報道，通俗的講我們可從以下五個方面進行判斷：1結(jié)節(jié)大小最初日本提出的標準為1cm，目前認為5mm以下可以更有效地剔除脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良病理因素。但實際上多中心的數(shù)據(jù)提示仍有相當一部分此類結(jié)節(jié)術(shù)后病理提示腫瘤外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2結(jié)節(jié)位置B超或CT下未緊貼甲狀腺包膜，尤其是內(nèi)側(cè)氣管旁和背側(cè)包膜，至于距包膜的安全距離則尚無有力證據(jù)進行界定，一般認為是2mm以上安全。3穿刺病理傳統(tǒng)的甲狀腺乳頭狀癌較為安全，排除高危的乳頭狀癌亞型、去分化癌和甲狀腺髓樣癌，實際上高危亞型或濾泡性癌通常難以通過術(shù)前穿刺判斷。4轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)B超下排除具有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。但實際上B超對某些部位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測敏感度并不理想田，尤其是轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，。5基因事件有條件的情況下，盡量通過基因檢測排除各種高?；蛲蛔兒腿诤?。低危型甲狀腺癌/結(jié)節(jié)患者的正確“糾結(jié)”方式檢查發(fā)現(xiàn)低危型甲狀腺癌或可疑結(jié)節(jié)后，患者產(chǎn)生糾結(jié)的方面主要有兩類情況。1.B超發(fā)現(xiàn)<5mm的4a級以上結(jié)節(jié)此時由于穿刺的準確率會因結(jié)節(jié)較小而降低，因此若結(jié)節(jié)位置未貼近甲狀腺包膜且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，穿刺困難者可以暫不穿刺直接進行主動觀察，通常以三個月或者半年為周期進行B超隨訪觀察結(jié)節(jié)大小變化，建議半年。但如果結(jié)節(jié)位置不佳或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)更積極進行細針穿刺。2.B超發(fā)現(xiàn)5mm-1cm的可疑結(jié)節(jié)且穿刺確診為甲狀腺乳頭狀癌此類患者最常發(fā)生對于下一步處理策略的糾結(jié)，因為這一階段可選擇治療方式較為多樣。其利弊可總結(jié)如下：?開放性手術(shù)優(yōu)勢在于治療最為徹底，預(yù)后極佳，同時適用于腫瘤貼近包膜、腫瘤較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及需術(shù)中探查等各種情況。劣勢為頸部疤痕存在及潛在的手術(shù)風險。目前頸部切口均采用美容縫合，術(shù)后一年呈現(xiàn)皮紋表現(xiàn)，疤痕并不明顯?腔鏡/機器人手術(shù)優(yōu)勢為可在進行徹底手術(shù)的同時保證頸部無疤痕。劣勢為適應(yīng)癥小于開放手術(shù)、遠處建腔創(chuàng)傷大、存在術(shù)中中轉(zhuǎn)開放風險等。這里需要糾正的是，腔鏡或者機器人手術(shù)不是微創(chuàng)手術(shù)，甲狀腺的微創(chuàng)手術(shù)指的是開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)準確稱呼為頸部免切口的甲狀腺手術(shù)，將切口轉(zhuǎn)移到其它地方，需要建立很長的人為隧道，創(chuàng)傷大，時間長，手術(shù)范圍難以達到開放的程度，所以嚴格限定為有頸部免切口需求的年輕女性，疾病非常早期，不能一味追求腔鏡，忽略腫瘤的根治，腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)安全性和腫瘤根治性得不到保證。因此，對患者有一定選擇性，嚴格選擇符合低危型標準的患者有助于規(guī)避以上缺陷，達到與開放手術(shù)近似的效果。?主動監(jiān)測(或延遲手術(shù))即暫不處理，密切隨訪，盡可能將手術(shù)推遲。若觀察過程中腫瘤一直無進展，理論上患者可以實現(xiàn)真正避免手術(shù)。根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)，成功的主動觀察前提為對低危型腫瘤的嚴格篩選，以及患者本人的心理承受能力，必須客觀認識到目前尚沒有非常精確的區(qū)分方式。消融、手術(shù)，選哪個？近年來出現(xiàn)了以射頻和微波消融為代表的微創(chuàng)治療方式，但目前主要用于良性甲狀腺腫瘤的治療。對于此類手段是否可用于低危型甲狀腺癌仍然存在較大爭議，但必須承認越來越多的證據(jù)顯示了一部分良好的治療效果，表明其具有可能會成為某些低危型甲狀腺癌一種新選擇的潛能。但是由于治療后隨訪時間尚短，國內(nèi)使用指征混亂，各地技術(shù)水平不齊，大量患者未經(jīng)過充分的臨床決策而直接在B超診斷后進行，各中心已經(jīng)報道了部分消融后殘留的病例。因此我們認為目前消融常規(guī)用于低危型甲狀腺癌的時機尚未成熟，應(yīng)在嚴格設(shè)計的臨床研究基礎(chǔ)上逐步進行探索開展。2022年歐洲指南推薦：對于適合觀察的患者，對觀察有顧慮，不想主動檢測，可以考慮消融。但對于不適合觀察的患者，不能消融同時必須認識到，消融作為治療的一部分，應(yīng)形成臨床外科醫(yī)生為主體進行全程管理的基礎(chǔ)上，影像科醫(yī)生輔助的多學科協(xié)作模式?？偠灾?，并非所有甲狀腺癌均為懶癌，低危型甲狀腺癌的概念非常重要。明確定義并進行嚴格篩選后的低危型甲狀腺癌患者可以在穿刺時機、治療時機和治療方式等多方面進行充分合理的“糾結(jié)”。甲狀腺癌的治療需醫(yī)患雙方共同對腫瘤本身、患者性格、家庭、工作、重視程度以及心理承受能力進行評估，從而實現(xiàn)真正的個體2022年03月06日3944
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