-
李超主治醫(yī)師 柳州市工人醫(yī)院 耳鼻喉科 甲狀腺結(jié)節(jié)很常見，男女發(fā)病率約為 1:4。然而甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)癌變嗎？怎樣治療呢？筆者整理了常見的 8 個(gè)問題。 1甲狀腺結(jié)節(jié)是什么？ 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞局部異常生長所引起的散在病變，即長在甲狀腺上面的「腫塊」，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)。 大部分情況下甲狀腺結(jié)節(jié)是由體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的。觸診檢出率為 3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá) 20%-76%。 根據(jù)病因，甲狀腺結(jié)節(jié)可大致分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌。 2甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌關(guān)系？ 甲狀腺結(jié)節(jié)是一個(gè)臨床病癥，若結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定等，可能惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌。 在甲狀腺結(jié)節(jié)中，80%～90% 為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于腫瘤，也并無手術(shù)適應(yīng)證，只有 7%～15% 為惡性腫瘤需要接受手術(shù)。 3關(guān)于甲狀腺癌 目前甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，我國城市地區(qū)女性發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第 4 位。 甲狀腺癌分為：分化型甲狀腺癌（DTC）包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡癌（FTC），甲狀腺髓樣癌（MTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC），其中 PTC 最為常見，約占全部甲狀腺癌的 85%～90%。 4甲狀腺結(jié)節(jié)有哪些癥狀？ 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，多由醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)。 若結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大，則有惡性的可能。 甲狀腺癌晚期患者有局部腫塊疼痛，?？蓧浩葰夤堋⑹彻?，使氣管、食管移位。 出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Horner syndrome），若侵犯頸叢，可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。 其中髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和 5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。 若由感染引起為亞急性甲狀腺炎，患者起病較急，主要表現(xiàn)為甲狀腺局部腫痛及發(fā)熱，以單一結(jié)節(jié)為主，結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，觸痛明顯，疼痛可向頜下、耳后放散。 5甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法 ①. 觸診甲狀腺和頸部淋巴結(jié) ②. 高分辨率頸部超聲檢查，推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行。超聲檢查主要看邊界、鈣化、血流。 良性結(jié)節(jié)一般邊界清楚，惡性結(jié)節(jié)由于對(duì)周圍組織有侵襲，邊界不清晰。 惡性一般都有鈣化，并且多為微小鈣化；但，有鈣化不一定都是惡性的。 血流分為內(nèi)部血流、外部血流。惡性的多有結(jié)內(nèi)血流紊亂。 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象為： 微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1（特異性較高）； 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲等。 ③. 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）可進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。 直徑>1 cm 的結(jié)節(jié)，US 有惡性征象者，推薦進(jìn)行 US-FNAB；直徑 ≤ 1 cm，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。 6甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，一般情況下不需要特殊處理，只有惡性結(jié)節(jié)以及少數(shù)良性結(jié)節(jié)需要處理。 根據(jù)不同的結(jié)節(jié)分類推薦治療如下： ①. 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 一般無需特殊治療；若是由缺碘引起，可以適當(dāng)增加碘攝入。患者可半年～1 年隨訪一次 B 超及甲功，監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)的變化。 對(duì)于甲狀腺明顯腫大、有明顯壓迫癥狀或懷疑是惡性結(jié)節(jié)者，可考慮手術(shù)治療。 ②. 炎性甲狀腺結(jié)節(jié) 亞急性甲狀腺炎進(jìn)行抗炎止痛、對(duì)癥處理，藥物可選擇非災(zāi)體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素。 橋本氏甲狀腺炎的治療主要是糾正甲功異常。 ③. 甲狀腺囊腫：穿刺抽液并注射硬化劑治療。 ④. 甲狀腺癌：以手術(shù)為主，輔以內(nèi)分泌治療等。 Tips 良性的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查高度可疑者，每隔 6～12 個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查一次，中低度可疑者 12～24 月復(fù)查。 需要注意的是，甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng) FNAB 檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù) FNAB 檢查；如果重復(fù) FNAB 檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需要手術(shù)治療。 7 甲狀腺癌具體治療？ 分化型甲狀腺癌（DTC） 以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。 外科治療：T1、T2 的病變，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除，T3 病變腫瘤建議行全甲狀腺切除。 131I 治療：利用復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)對(duì)DTC 患者進(jìn)行指導(dǎo) ；高危分層患者強(qiáng)烈推薦 131I 治療, 中危分層患者可考慮，低危分層患者，不推薦。 內(nèi)科治療：化療療效差，靶向治療為主 甲狀腺髓樣癌（MTC） 外科治療為主，建議行全甲狀腺切除并行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 個(gè)別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶 MTC 腺葉切除后，也可考慮密切觀察。適應(yīng)證可參考 2016 版「甲狀腺微小乳頭癌診斷與治療中國專家共識(shí)」，具體如下： 非病理學(xué)高危亞型 腫瘤直徑 ≤ 5 mm; 腫瘤不靠近甲狀腺被摸且無周圍組織侵犯 無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù) 無甲狀腺家族史 無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史 患者心理壓力不大、能積極配合 甲狀腺未分化癌（ATC） ATC 患者少數(shù)有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時(shí)間短。 8甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（DTC）預(yù)后良好，死亡率較低，有較長的生存期。 ATC 的惡性程度極高，中位生存時(shí)間僅 7～10 個(gè)月。MTC 的預(yù)后居于兩者之間。2020年10月10日
2508
0
0
-
曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 甲狀腺癌科普知識(shí)甲狀腺癌的發(fā)病率迅速增加，可能跟參加體檢的人數(shù)增加和B超技術(shù)的進(jìn)步，使得甲狀腺癌的檢出率增高相關(guān)。最近學(xué)習(xí)了一篇文章，總結(jié)如下：1.一般情況下甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展比較緩慢，生存率較高。2.小的、無癥狀的甲狀腺癌在尸檢中的檢出率高達(dá)10%—30%。有些人雖然得了甲狀腺癌，但終身無癥狀，沒有治療也可以長期生存。3.2005年我國的甲狀腺癌患者五年生存率是67.5%，2019年的數(shù)據(jù)是84.3%，歐美發(fā)達(dá)國家的五年生存率是95%以上。4.多個(gè)國家的病理學(xué)學(xué)專家把以往治療的甲狀腺癌的病例拿出來重新審核。他們發(fā)現(xiàn)，甲狀腺濾泡型乳頭狀癌分為兩種亞型：浸潤性和非浸潤性。109例非浸潤性濾泡型乳頭狀癌經(jīng)過10—26年（平均14.4年）的隨訪，患者皆健在且無復(fù)發(fā)。但是，101例浸潤性濾泡型乳頭狀癌經(jīng)過1年—18年（平均5.6年）的觀察，12例（12%）發(fā)生了不良事件，其中的2例死于該癌癥，5例發(fā)生骨/肺轉(zhuǎn)移。專家認(rèn)為，非浸潤性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌可能具有惡性潛能的腫瘤，但由于其治療效果較好，專家們建議將這一類型從癌癥中除名，改稱為“具有乳頭狀核特征非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤 ”（以下簡稱NIFTP）。5.大部分的甲狀腺癌治療效果很好，但是有一種未分化型的甲狀腺癌，患者的生存期很短。這也是我國甲狀腺癌五年生存率和國外相差這么大的原因之一，我們甲狀腺癌的構(gòu)成比中，局部晚期和病理類型不好的，比重會(huì)更大一些。建議每年做一次B超，早期篩查及時(shí)診斷，需要手術(shù)時(shí)及時(shí)切除。2020年07月06日3238
1
2
-
任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 甲狀腺癌發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移治療能夠活多長時(shí)間不治療有多長時(shí)間的生存這個(gè)問題在國內(nèi)國外都沒有明確的答案，我查詢到國外，巴西所發(fā)表的一篇具有權(quán)威性的回顧性的總結(jié)文章33例患者，其中22例是乳頭狀癌實(shí)力是濾泡狀癌32例由元素轉(zhuǎn)移郵費(fèi)骨頭轉(zhuǎn)移，或者由16例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 巴利沒有治療，他采取手術(shù)治療，結(jié)果生存從四個(gè)月到279平均生存71.4個(gè)月中位數(shù)是49個(gè)月，相當(dāng)于四年，他們認(rèn)為如果腫瘤一旦轉(zhuǎn)移死亡率就會(huì)增加由1bird在22個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)死亡總他們總共觀察了1114個(gè)患者，其中3%的UI轉(zhuǎn)移死亡，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)持續(xù)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南指出，要對(duì)于轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌首先考慮切除甲狀腺，然后縮點(diǎn)231的放射治療。2020年07月05日1585
0
3
-
劉寶胤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科﹒代謝減重中心 手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。1.出血：甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24h以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者自覺呼吸困難。如果引流量>100ml/h，考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)止血術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時(shí)應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對(duì)氣管的壓迫。甲狀腺癌術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。2.喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷：甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因有腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可根據(jù)情況行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。如果切除神經(jīng)，建議有條件時(shí)行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術(shù)操作本身可能損傷喉返神經(jīng)，這種情況并不能完全避免。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，危及生命，手術(shù)同期應(yīng)行氣管切開術(shù)，保證氣道通暢。喉上神經(jīng)損傷，患者術(shù)后聲音變低沉。術(shù)中處理甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)應(yīng)注意緊貼甲狀腺腺體精細(xì)解剖，可減少喉上神經(jīng)損傷的概率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，可在下標(biāo)本后檢測(cè)喉返神經(jīng)的功能，如有神經(jīng)損傷還可幫助定位損傷的節(jié)段。對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況，建議有條件時(shí)使用IONM。沿被膜精細(xì)解剖、術(shù)中顯露喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用IONM可以減少神經(jīng)損傷的概率。3.甲狀旁腺功能減退：術(shù)后永久性的發(fā)生率為2%~15%，多見于全甲狀腺切除后。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦，給予靜脈滴注鈣劑可緩解。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時(shí)加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者，需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。術(shù)中注意沿被膜的精細(xì)解剖，原位保留甲狀旁腺時(shí)注意保護(hù)其血供，無法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等。4.感染：甲狀腺手術(shù)多為Ⅰ類切口，少部分涉及喉、氣管、食管的為Ⅱ類切口。甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率為1%~2%。切口感染的危險(xiǎn)因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。懷疑切口感染，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淺表切口感染較易發(fā)現(xiàn)，深部切口感染常不易早期發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合超聲判斷切口深部的積液。極少數(shù)患者可因感染引起頸部大血管破裂出血，危及生命。5.淋巴漏：常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時(shí)間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。首先可采取保守治療，一般需禁食，給予腸外營養(yǎng)，數(shù)日后引流液可由乳白色逐漸變?yōu)榈S色清亮液體，引流量也會(huì)逐漸減少。如果保守治療1~2周無明顯效果或每日乳糜液>500ml，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。手術(shù)可選擇頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、頸部轉(zhuǎn)移組織瓣封堵漏口，或者選擇胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管。6.局部積液（血清腫）：甲狀腺術(shù)后局部積液的發(fā)生率為1%~6%。手術(shù)范圍越大其發(fā)生概率越高，主要與術(shù)后殘留死腔相關(guān)。術(shù)區(qū)留置引流管有助于減少局部積液形成。治療包括密切觀察、多次針吸積液以及負(fù)壓引流。7.其他少見并發(fā)癥：甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸（頸根部手術(shù)致胸膜破裂引起）、霍納綜合征（頸部交感神經(jīng)鏈損傷）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。2020年02月10日9343
0
2
-
劉寶胤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科﹒代謝減重中心 影響甲狀腺癌最重要的因素是腫瘤的組織類型、原發(fā)腫 瘤大小、局部浸潤、壞死、血管浸潤、BRAF 突變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （1）組織類型：雖然典型甲狀腺乳頭狀癌患者的生存率很好，但腫瘤死亡率在特定的分化子類型之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜，約占乳頭狀癌的10%，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與 下面因素有關(guān)：①高細(xì)胞乳頭狀癌亞型， 10 年死亡率達(dá)25%。 ②柱狀細(xì)胞乳頭狀癌亞型，增長迅速，死亡率高。③彌漫性硬 化性亞型，整個(gè)甲狀腺浸潤。濾泡樣變異性乳頭狀癌，特征是 具有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細(xì)胞，在有包膜的情況下比起 一般乳頭狀癌 沒有顯示更壞的預(yù)后。 甲狀腺濾泡癌的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比乳頭狀癌更富有侵襲性。甲狀腺濾泡癌通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤至包膜或血管而診斷為癌，浸潤至血管者預(yù)后比浸潤包膜者更差。大 多數(shù)甲狀腺濾泡癌侵襲性小，一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移， 這些病變與濾泡腺癌相似，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較 小。通過細(xì)針穿刺或冰凍切片無法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾 泡狀甲狀腺癌，只能通過永久組織切片，看到濾泡細(xì)胞浸潤包 膜才能確診。高侵襲性甲狀腺濾泡癌不是很常見，又是會(huì)在手術(shù)中發(fā) 現(xiàn)其侵襲周圍組織及血管。80%的高侵襲性的甲狀腺濾泡癌發(fā)生轉(zhuǎn)移， 導(dǎo)致20% 的患者在被診斷后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后差與診斷時(shí) 患者年齡大，腫瘤分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)。 甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小 于1.0 cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 高侵襲，則預(yù)后差。 （2）原發(fā)腫瘤大?。喝轭^狀癌<1 cm，命名為微小癌，通常 為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為 0。 另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例 如，約 20% 的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；一些研究發(fā)現(xiàn) 近60% 的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)微小癌，這種腫瘤更可能出 現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腫瘤<1.5 cm 甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡癌發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而 較大腫瘤30 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。<1.5 cm 甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡癌30 年 死亡率為 0.4%，而較大腫瘤（>1.5 cm）為 7%（P<0.01）。事實(shí) 上，腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。 （3）局部侵犯：10% 的分化型甲狀腺癌出現(xiàn)局部侵犯，造成局部器官 功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入 侵的 2倍，33% 有局部入侵的患者死亡。 （4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭議。一些學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另 外一些學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的 高危因素之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其 是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。 （5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡癌來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起 致死的主要原因。10% 的 甲狀腺乳頭狀癌、25% 的 甲狀腺濾泡癌會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移，近 50% 的病例在診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在 Hürthle 細(xì)胞癌和年齡>40 歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（35%）。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置：在13 項(xiàng)研究中報(bào)道的1 231 例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移的患者當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%）、骨轉(zhuǎn)移（25%）、肺和骨轉(zhuǎn)移 （15%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他軟組織轉(zhuǎn)移（10%）。大病灶肺 轉(zhuǎn)移不濃聚 131I 和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X 線上可以發(fā)現(xiàn)，而 131I 不 濃聚者預(yù)后差。2020年02月10日3203
0
0
-
劉寶胤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科﹒代謝減重中心 甲狀腺癌是目前較常見的癌癥，根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺 乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌 、甲狀腺髓樣癌以及甲狀腺未分化癌，其中甲狀腺 乳頭狀癌 最為常見，占全部甲狀腺癌的 85%~90%，而甲狀腺 乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌合稱分化型甲狀腺癌。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā) 病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及 預(yù)后等方面均有明顯不同。分化型甲狀腺癌 生物行為溫和，預(yù)后較好。 甲狀腺未分化癌的惡性程度極高，變化瞬息萬變，平均生存時(shí)間僅7~10 個(gè)月。甲狀腺髓樣癌 的 預(yù)后居于兩者之間。2020年02月08日3015
1
2
-
王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019, 35(5): 361-368作者：中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì) 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見病分會(huì) 摘 要 甲狀旁腺癌是罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，診斷和治療困難。難以控制的高鈣血癥是預(yù)后差和死亡的主要原因。需要內(nèi)分泌科、外科、影像學(xué)科、病理科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定本病的治療方案。在充分復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖图谞钆韵侔┑脑\治達(dá)成若干共識(shí)。甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma)是罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，不僅臨床表現(xiàn)多樣、而且常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要多次手術(shù)。第1次手術(shù)時(shí)完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但該疾病在病理上很難與良性病灶鑒別。因此，提高臨床醫(yī)生識(shí)別和診治甲狀旁腺癌的水平極其重要。為規(guī)范我國甲狀旁腺癌的管理，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)，組織全國內(nèi)分泌科、普通外科、影像學(xué)、病理學(xué)專家，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，共同討論制定診治甲狀旁腺癌專家共識(shí)，并通過建立全國性甲狀旁腺癌登記注冊(cè)系統(tǒng)，開展隊(duì)列和隨訪研究，提高我國的甲狀旁腺癌診治水平。甲狀旁腺癌流行病學(xué)特點(diǎn)甲狀旁腺癌是最為罕見的癌癥之一，其在所有癌癥中所占的比例約為 0.005%，總體年發(fā)病率每百萬人口不到 1 例。例如，芬蘭的全國性注冊(cè)研究中，甲狀旁腺癌發(fā)病率 2000 年至 2013 年為 7.14/1,000 萬人。美國癌癥監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最后結(jié)局 (SEER) 注冊(cè)數(shù)據(jù)庫顯示，2000 年至 2012 年甲狀旁腺癌的發(fā)病率為 0.36/100 萬人。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (primary hyperparathyroidism, PHPT) 中，甲狀旁腺癌為罕見病理類型，多數(shù)西方國家報(bào)告不足 1%，印度、意大利及日本的報(bào)告中為 5%～7%；1958 年至 2005 年間北京協(xié)和醫(yī)院 280 例散發(fā)性 PHPT 患者中腺癌的比例為 7.1%，上海瑞金醫(yī)院在 2000 年至 2010 年診斷的 249 例 PHPT 中，腺癌比例為 5.96%，明顯高于美國。尚不清楚甲狀旁腺癌在 PHPT 中所占比例的不同是由于病理診斷標(biāo)準(zhǔn)還是地域差異所致。甲狀旁腺癌病因和發(fā)生機(jī)制甲狀旁腺癌的確切病因尚不明確。目前多認(rèn)為甲狀旁腺癌的發(fā)生可能是新生的，而非由良性腺瘤轉(zhuǎn)化而來，這是由于甲狀旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改變。近年來，甲狀旁腺癌在分子發(fā)病機(jī)制的研究上取得了一些進(jìn)展。CDC73/HRPT2 基因的失活性突變與甲狀旁腺癌的發(fā)生有關(guān)，散發(fā)性甲狀旁腺癌中 CDC73/HRPT2 基因突變檢出率約 46%～70%。這是一種抑癌基因，編碼 531 個(gè)氨基酸的 parafibromin 蛋白，通過減少細(xì)胞周期蛋白 D1(CyclinD1) 的表達(dá)抑制腫瘤的發(fā)生。甲狀旁腺癌的組織中，parafibromin 蛋白表達(dá)缺失或減少，而 CyclinD1 蛋白表達(dá)過量。CDC73/HRPT2 基因的胚系失活性突變還與甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征 (HPT-JT)、家族性孤立性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生有關(guān)，在 HPT-JT 中甲狀旁腺癌的發(fā)生率約占 15%。CCND1 基因編碼 Cyclin D1 蛋白，這是細(xì)胞由 G1 期到 S 期的一個(gè)關(guān)鍵調(diào)節(jié)蛋白。甲狀旁腺腫瘤表達(dá)譜芯片研究發(fā)現(xiàn) 91% 的甲狀旁腺癌存在 Cyclin D1 原癌蛋白過表達(dá)，這一方面是 CDC73/HRPT2 基因編碼的 parafibromin 蛋白表達(dá)缺失而造成，另一方面可能與甲狀旁腺癌組織中 CCND1 基因拷貝數(shù)增加有關(guān)。近期包括全外顯子測(cè)序在內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)了一些可能與甲狀旁腺癌有關(guān)的基因，如 GCM2 基因的激活性突變和 PRUNE2 基因突變。北京協(xié)和醫(yī)院和國外的研究都提示 PI3K/AKT/mTOR 通路參與甲狀旁腺癌的分子發(fā)病機(jī)制，這為未來藥物干預(yù)提供了可能的靶點(diǎn)。此外，非編碼 RNA 包括 miRNA 和 lncRNA 的異常表達(dá)也可能參與了甲狀旁腺癌的發(fā)生，lncRNA PVT1 和 GLIS2-AS1 可能成為診斷甲狀旁腺癌的標(biāo)志物。甲狀旁腺癌的臨床和生化表現(xiàn)典型的甲狀旁腺癌臨床表現(xiàn)主要為中度至重度高鈣血癥，以及腎臟和骨骼受累的癥狀和體征。但有時(shí)甲狀旁腺癌患者的臨床表現(xiàn)與良性甲狀旁腺腫瘤類似。初次診斷時(shí)是否考慮為惡性腫瘤對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，一旦考慮為甲狀旁腺癌，需要整塊切除甲狀旁腺腫瘤連帶同側(cè)甲狀腺腺葉和峽部。然而在臨床上，大部分患者只有出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并再次引起高鈣血癥時(shí)才得以診斷甲狀旁腺癌。甲狀旁腺癌的發(fā)病沒有明顯的性別差異。與通常 PHPT 女性居多 (男女比 1∶2～1∶4) 不同，甲狀旁腺癌患者男女比例相當(dāng)。國外文獻(xiàn)報(bào)告甲狀旁腺癌的診斷年齡一般早于良性甲狀旁腺病變者，多數(shù)在 45～59 歲診斷；但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告良、惡性甲狀旁腺病變患者的年齡無顯著差異。大部分甲狀旁腺癌患者血鈣水平明顯升高，常超過 14 mg/dl(3.5 mmol/L) 或正常上限的 3～4 mg/dl，明顯高于良性患者。甲狀旁腺癌患者的血清甲狀旁腺激素 (PTH) 水平通常超過正常上限 3～10 倍，而甲狀旁腺腺瘤患者的 PTH 僅表現(xiàn)為輕度升高。我國良性和惡性原發(fā)性甲旁亢患者的血清 PTH 水平明顯高于西方國家，甲狀旁腺癌患者的血清 PTH 常超過正常上限 20 倍，明顯高于腺瘤者 (超過正常上限的 5 倍)。除此之外，甲狀旁腺癌患者可能存在較大的頸部腫塊，有時(shí)在體格檢查時(shí)就能觸及。對(duì)于尚未進(jìn)行頸部手術(shù)的 PHPT 患者，如果出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹癥狀，也提示甲狀旁腺癌。甲狀旁腺癌導(dǎo)致的臨床癥狀通常比良性甲狀旁腺腫瘤者更為嚴(yán)重，常累及腎臟和骨骼。腎臟受累主要表現(xiàn)為多尿、腎絞痛、腎鈣化和腎結(jié)石。骨骼表現(xiàn)主要為骨痛、骨纖維囊性變和骨質(zhì)疏松。高血鈣還導(dǎo)致消化系統(tǒng)表現(xiàn)，包括便秘、腹痛、消化性潰瘍和胰腺炎等。另外有研究發(fā)現(xiàn)部分甲狀旁腺癌患者血清及尿液中人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 高于正常上限。盡管大部分甲狀旁腺腫瘤分泌 PTH，有極少部分甲狀旁腺癌無分泌功能。通常到出現(xiàn)頸部腫塊、吞咽困難、喉返神經(jīng)受累后的聲音嘶啞等局部表現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，而又往往容易被誤診為甲狀腺癌或者胸腺癌。因此，當(dāng)患者血鈣水平>12 mg/dl(3 mmol/L) 同時(shí)甲狀旁腺病灶>3 cm 時(shí) (即所謂>3＋>3 法則) 或離子鈣超過 1.77 mmol/L，需要充分警惕甲狀旁腺癌的可能。如果這些患者病程短，同時(shí)合并嚴(yán)重腎臟及骨骼并發(fā)癥，更應(yīng)當(dāng)考慮腫瘤為惡性的可能性。此外，由于原發(fā)性甲旁亢可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的一個(gè)部分，建議進(jìn)行相關(guān)疾病的檢查，尤其是在高鈣血癥需要緊急手術(shù)前，有必要行腎上腺超聲檢查以了解是否存在腎上腺 (嗜鉻細(xì)胞瘤) 腫塊。甲狀旁腺癌的定位檢查甲狀旁腺癌影像學(xué)定位檢查方法主要有超聲、99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像 (以下簡稱 MIBI 顯像)、CT、MRI 以及 PET/CT 或 PET/MR。頸部超聲和 MIBI 顯像是甲狀旁腺病變最常用的檢測(cè)手段。超聲檢查中，甲狀旁腺癌與甲狀旁腺腺瘤相比，多表現(xiàn)為體積大 (平均直徑 3.5 cm)、回聲質(zhì)地不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、局部浸潤等。MIBI 顯像對(duì)于良惡性甲狀旁腺病變沒有特異性的鑒別征象，但對(duì)于病灶定位具有較好優(yōu)勢(shì)，結(jié)合 SPECT/CT 的融合顯像可明顯提高定位準(zhǔn)確性。部分甲狀旁腺癌在 MIBI 顯像中表現(xiàn)為假陰性，應(yīng)引起重視。當(dāng)臨床懷疑為甲狀旁腺癌時(shí)，CT 和 MRI 更有助于確定病變的范圍以及與周圍組織器官的解剖關(guān)系。增強(qiáng) CT 可以很好地顯示病灶的位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，也可以顯示周圍結(jié)構(gòu)的浸潤和淋巴結(jié)腫大；而增強(qiáng) MRI 和脂肪抑制序列可以提供頸部軟組織的精細(xì)結(jié)構(gòu)，為術(shù)前評(píng)估提供更進(jìn)一步的信息。MRI 在復(fù)發(fā)病變的評(píng)估方面優(yōu)于 CT。對(duì)甲狀旁腺癌患者聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)手段，如 MIBI SPECT/CT 顯像聯(lián)合 4 維 CT 和超聲檢查，可提高敏感性和準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確定位病灶。18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)甲狀旁腺癌原發(fā)灶的定位價(jià)值尚有爭議。但 FDG-PET 檢查在甲狀旁腺癌的初始分期、腫瘤復(fù)發(fā)、治療后殘留病灶的評(píng)估以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)方面被認(rèn)為是一種敏感有效的方法，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。18F-膽堿 (18F-choline) PET/CT(或 PET/MR) 是一種能夠準(zhǔn)確檢測(cè)甲狀旁腺瘤的新方法，具有良好的應(yīng)用前景，在甲狀旁腺癌的定位及尋找轉(zhuǎn)移灶方面也有重要價(jià)值。18F-膽堿 (或11C-膽堿) 和18F-FDG PET/CT 顯像分別在肝臟和腦組織有較高生理性攝取，影響兩個(gè)器官中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷，二者聯(lián)合顯影可形成較好互補(bǔ)。此外，MIBI 全身顯像、骨掃描及 PET/CT 顯像可較好地顯示甲狀旁腺癌的全身骨骼病變，但對(duì)部分局灶性或多發(fā)性骨良性病變 (主要指棕色瘤) 和轉(zhuǎn)移病變尚無法有效區(qū)分，在臨床工作中應(yīng)予以注意。對(duì)超聲可疑的頸部病灶行細(xì)針穿刺洗脫液 PTH 檢測(cè)雖然有助于明確病灶是否來源于甲狀旁腺，但存在針道播散風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦在首次手術(shù)前對(duì)疑似原發(fā)病灶采取此類檢查。當(dāng)各種影像學(xué)檢查無法明確轉(zhuǎn)移病灶性質(zhì)時(shí)，可酌情考慮對(duì)轉(zhuǎn)移部位的組織進(jìn)行細(xì)針穿刺，因?yàn)榇藭r(shí)已經(jīng)是轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)穿刺所致針道種植的擔(dān)心比原發(fā)灶穿刺小很多。由于甲狀旁腺癌最早、最常見的復(fù)發(fā)部位就是原病灶的部位，仔細(xì)的頸部觸診也很重要。甲狀旁腺癌的病理甲狀旁腺癌的病理診斷具有挑戰(zhàn)性。浸潤性生長及轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是診斷惡性最可靠的證據(jù)，其中浸潤性生長包括血管的侵犯 (該血管必須是腫瘤包膜內(nèi)血管或者是包膜外血管，腫瘤內(nèi)部的血管不予評(píng)判，腫瘤細(xì)胞必須貼壁并伴有纖維蛋白血栓附著，瘤栓可以沒有血管內(nèi)皮細(xì)胞被覆)，或者完全穿透腫瘤包膜向周圍組織 (軟組織、甲狀腺或神經(jīng)) 侵犯。活躍的核分裂像 (>5/50 HPF)、病理性核分裂像、顯著的核仁、寬大的膠原條索間隔和壞死視為提示惡性的形態(tài)學(xué)依據(jù)，其中寬大的膠原條索間隔可出現(xiàn)在 90% 的甲狀旁腺癌中。除形態(tài)學(xué)以外，免疫組化檢測(cè)對(duì)于甲狀旁腺癌的診斷十分必要。PTH、甲狀旁腺發(fā)育中重要的調(diào)節(jié)基因 Glial cells missing-2(GCM2) 和Ⅳ型鋅指蛋白轉(zhuǎn)錄因子 GATA 家族成員 3(GATA3) 這些表達(dá)于正常甲狀旁腺的抗體均陽性，癌組織通常還表達(dá)細(xì)胞角蛋白 (CAM5.2) 和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)記物突觸素 (SYN) 和嗜鉻蛋白 A(CgA)。Parafibromin 的失表達(dá)聯(lián)合蛋白基因產(chǎn)物 9.5(PGP 9.5) 及人半乳糖凝集素-3(galectin-3) 的高表達(dá)對(duì)于甲狀旁腺癌的診斷十分有幫助。與此同時(shí)，RB、APC、P27 和 BCL2 常常不表達(dá)或弱表達(dá)。Ki-67 指數(shù)大于 5% 時(shí)，需警惕惡性腫瘤可能，但在具體應(yīng)用時(shí)仍要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。需指出的是，在一些病例中，腫瘤形態(tài)學(xué)具有癌的部分特點(diǎn)，但缺乏明確的「浸潤」依據(jù)，這些腫瘤歸類于不典型甲狀旁腺腺瘤。該類腫瘤生物學(xué)行為尚待明確，parafibromin 陰性的不典型甲狀旁腺腺瘤可能具有惡性潛能。外科治療絕大多數(shù)研究認(rèn)為，外科手術(shù)整塊根治性切除腫瘤病灶是影響甲狀旁腺癌預(yù)后的關(guān)鍵因素。首次手術(shù)尤為重要，宜盡早進(jìn)行。對(duì)甲狀旁腺癌的首次手術(shù)應(yīng)該行甲狀旁腺腫瘤連帶同側(cè)甲狀腺腺葉包括峽部整塊切除的根治術(shù)；如果腫瘤與周邊軟組織，如帶狀肌、食管肌層粘連，也需盡可能廣泛地切除；如果喉返神經(jīng)受到侵犯也需一并切除，并清掃同側(cè)中央組淋巴結(jié)。操作的關(guān)鍵是避免腫瘤包膜破損，以免種植轉(zhuǎn)移。一般不推薦預(yù)防性頸外側(cè)淋巴清掃，因?yàn)椴⒉谎娱L生存期，且可能增加并發(fā)癥發(fā)生率，但如果術(shù)前證實(shí)有頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需行治療性清掃。而手術(shù)方式選擇的最大困難在于甲狀旁腺癌術(shù)中冰凍病理診斷準(zhǔn)確率低，除非發(fā)現(xiàn)明顯的包膜、血管侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般很少術(shù)中冰凍直接報(bào)告甲狀旁腺癌。在沒有明確病理學(xué)依據(jù)時(shí)，外科醫(yī)生對(duì)可能導(dǎo)致明顯功能障礙的廣泛而激進(jìn)的切除心存顧慮。術(shù)中肉眼觀察，甲狀旁腺癌可呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，常被厚實(shí)的灰白色纖維包裹和分隔，致其呈黃白色而質(zhì)硬，切面有鈣化和囊性變，與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連，可侵犯喉返神經(jīng)。這些特點(diǎn)與良性甲狀旁腺腺瘤迥然不同，后者多為橢圓或水滴狀、色棕紅、包膜完整、質(zhì)地柔軟而均一、與周圍組織界限分明。術(shù)中 PTH 監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷是否切除了病灶，尤其是良性病變有積極意義，但這在甲狀旁腺癌中的意義可能較弱。雖然病灶切除后 PTH 水平下降至正常水平，獲得根治性切除的可能較大，但仍然有術(shù)后很快復(fù)發(fā)的病例報(bào)道。如果術(shù)中 PTH 水平仍升高，則可能殘存頸部病灶，或身體其他部位有未被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。然而，無目標(biāo)、無引導(dǎo)的盲目探查并無益于改善結(jié)局，反而可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)術(shù)中大體觀察及冰凍報(bào)告均提示良性，僅行病變腺體摘除，而術(shù)后石蠟病理確診甲狀旁腺癌時(shí)，宜按甲狀旁腺癌及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)。國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)顯示，術(shù)后 1 個(gè)月補(bǔ)做手術(shù) (同側(cè)甲狀腺腺葉切除伴或不伴同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃)，其預(yù)后明顯好于那些未補(bǔ)做手術(shù)的甲狀旁腺癌患者。對(duì)于不典型甲狀旁腺腺瘤患者，有報(bào)道其 5 年總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率都超過 90%，好于甲狀旁腺癌。但由于缺乏長期隨訪結(jié)果，仍然建議對(duì)此類患者持續(xù)隨訪，一旦復(fù)發(fā)，則按甲狀旁腺癌再次手術(shù)。對(duì)甲狀旁腺癌，即使術(shù)后 PTH 及血鈣都恢復(fù)正常甚至低于正常，也不保證治愈；即使進(jìn)行了根治性切除，甲狀旁腺癌的復(fù)發(fā)率仍高，5 年復(fù)發(fā)率 33%～82%，復(fù)發(fā)最常發(fā)生于術(shù)后 2～3 年。國內(nèi)資料顯示，91.7% 的患者于術(shù)后 4 年內(nèi)復(fù)發(fā)，中位數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間為 24 個(gè)月。一旦復(fù)發(fā)，幾乎不再可能手術(shù)根治，但腫瘤減負(fù)荷后，可幫助緩解高鈣血癥，延長生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。有研究顯示，相對(duì)徹底地切除復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶可使血鈣維持正常數(shù)月至數(shù)年不等。因此，對(duì)藥物難以控制的甲狀旁腺癌復(fù)發(fā)患者，以改善生活質(zhì)量為目的的姑息性切除腫瘤病灶仍有積極意義。再次手術(shù)前應(yīng)行多種影像學(xué)檢查，包括頸部 B 超、MIBI、增強(qiáng) CT、MRI 和 PET/CT，以明確病灶部位。對(duì)于可切除的頸部復(fù)發(fā)病灶可再次行相關(guān)組織及區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除。由于甲狀旁腺癌容易直接蔓延和局部播撒，頸部復(fù)發(fā)病灶可散落于切口旁、頸闊肌下、頸前肌群中、對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉上，有對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)及頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并侵犯喉、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)，因此，再次手術(shù)前需權(quán)衡對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)及收益。頸部再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高，而且在再次手術(shù)中需切除喉返神經(jīng)的幾率高于首次手術(shù)。如有縱膈淋巴結(jié)或局限的肺轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)考慮手術(shù)。對(duì)相對(duì)孤立的肺、肝或骨的轉(zhuǎn)移病灶，可行腫瘤摘除、消融、滅活等減負(fù)荷處理。雖然大多數(shù)患者在切除復(fù)發(fā)病灶后高血鈣得到緩解，但很難獲得治愈，因?yàn)樵俅螐?fù)發(fā)幾乎不可避免，很多患者需要多次手術(shù)，且每次術(shù)后再復(fù)發(fā)的間隔不斷縮短。甲狀旁腺癌的內(nèi)科處理甲狀旁腺癌的關(guān)鍵治療方法是外科手術(shù)切除病灶，而針對(duì)患者的內(nèi)科治療可以分為三部分：(1) 手術(shù)前，目的是降低和穩(wěn)定血鈣，為手術(shù)創(chuàng)造條件，當(dāng)然也需要針對(duì)已有的并發(fā)癥 (腎臟、消化系統(tǒng)、骨骼等) 進(jìn)行治療；(2) 手術(shù)后，近期治療目標(biāo)是處理好術(shù)后骨饑餓綜合征，預(yù)防嚴(yán)重低鈣血癥及其并發(fā)癥的發(fā)生；遠(yuǎn)期治療目標(biāo)主要是保護(hù)骨骼，修復(fù)已有的骨骼損傷；(3) 針對(duì)復(fù)發(fā)后的高鈣血癥進(jìn)行藥物治療等。臨床上針對(duì)高鈣血癥的內(nèi)科治療，有兩個(gè)最主要的治療原則：(1) 擴(kuò)容促進(jìn)尿鈣排泄 (生理鹽水?dāng)U容，袢利尿劑利尿)；(2) 使用抑制骨吸收的藥物，包括降鈣素、二膦酸鹽、RANKL 抑制劑和抑制 PTH 分泌的藥物，如鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑。擴(kuò)容，促尿鈣排泄生理鹽水：建議開始 24～48 h 每日予以 3,000～4,000 ml 生理鹽水補(bǔ)液，糾正脫水，增加腎小球鈣的濾過，促進(jìn)尿鈣排泄。對(duì)于心功能不全的患者，可嘗試聯(lián)合口服補(bǔ)充鹽水。同時(shí)注意補(bǔ)鉀，糾正低鉀血癥。利尿：選用袢利尿劑，例如速尿。藥物作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄。噻嗪類利尿劑會(huì)減少腎臟鈣的排泄，為絕對(duì)禁忌。抑制骨吸收及抑制 PTH 分泌的藥物降鈣素：作用于破骨細(xì)胞的降鈣素受體，抑制破骨細(xì)胞，抑制骨吸收；減少腎小管對(duì)鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。根據(jù)患者血鈣，可以每天 3 次皮下或肌肉注射 100～400 IU 鮭魚降鈣素 。鰻魚降鈣素的一般用量是 0.4～1.6 U/kg，也可每天 2 次，每次 40 IU。該類藥起效較快，但破骨細(xì)胞上降鈣素受體存在降調(diào)節(jié)現(xiàn)象，可出現(xiàn)降鈣素脫逸，即多次注射后降鈣作用減弱。該類藥能安全地用于腎功能減退的甲狀旁腺癌患者。二膦酸鹽：靜脈二膦酸鹽 (如唑來膦酸和帕米膦酸鈉) 是糾正高鈣血癥最常用的二膦酸鹽制劑，尤其在出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用。一般起效需 2～4 d，達(dá)到最大效果需 4～7 d，并維持較長時(shí)間 (多數(shù)患者能維持 1 周以上)，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。一般用法為：1 次靜脈緩慢滴注 (4～24 h)45～90 mg 帕米膦酸鈉，其降低血鈣的療效根據(jù)病情嚴(yán)重程度，大約可維持 9～30 d；或唑來膦酸鈉 4 mg 輸注 15～30 min 以上，注意監(jiān)測(cè)腎功能變化。如血鈣降低不理想，可考慮再次應(yīng)用，再用藥的時(shí)間一般在初次用藥后 7 d。靜脈應(yīng)用二膦酸鹽對(duì)腎功能有一定要求。由于有相當(dāng)一部分高鈣血癥的患者可能合并腎前性腎功能不全，因此，積極補(bǔ)液是極重要的治療措施。在糾正腎前性因素后，應(yīng)重新評(píng)估患者腎功能是否適合應(yīng)用二膦酸鹽。當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于 60 ml/min 時(shí)，宜減少劑量 (如 30～45 mg 帕米膦酸鈉)，注射速度更要緩慢。嚴(yán)重腎功能減退時(shí)，不宜使用二膦酸鹽。甲狀旁腺癌患者對(duì)二膦酸鹽治療的反應(yīng)不如良性患者，即用藥后血鈣下降不理想，或降低后短期內(nèi)又快速上升。多次使用需警惕下頜骨壞死。擬鈣劑 (Cinacalcet，西那卡塞)：通過結(jié)合鈣敏感受體而降低 PTH 的分泌，對(duì)于無法手術(shù)、無法完全切除甲狀旁腺癌病灶或術(shù)后復(fù)發(fā)的高鈣血癥患者，可以考慮使用，但有部分患者會(huì)由于消化道不良反應(yīng)而無法耐受。此類藥物對(duì)良惡性甲狀旁腺腫瘤患者能起到降低血鈣的作用。雖然該藥可以用于慢性腎臟疾病 (CKD) 維持透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和甲狀旁腺癌的高鈣血癥，以及 PHPT 不能行甲狀旁腺切除術(shù)的嚴(yán)重高鈣血癥，但目前該藥國內(nèi)的適應(yīng)證只有 CKD 維持透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。RANKL 抑制劑 (Denosumab，地舒單抗/迪諾塞麥)：為針對(duì) RANKL 的單克隆抗體，能與 RANK 配體特異性結(jié)合，通過抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制破骨細(xì)胞功能，促進(jìn)其凋亡，從而抑制骨吸收，降低血鈣。該藥目前尚未進(jìn)入中國市場(chǎng)。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)其用于骨質(zhì)疏松癥，也可用于惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥，特別是二膦酸鹽抵抗的高鈣血癥。地舒單抗治療高鈣血癥的用法用量不同于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。該類藥平均起效時(shí)間約為 9 d，可維持 104 d。該類藥的副作用包括惡心，皮疹，低磷血癥等。由于使用此類藥物對(duì)腎功能無特殊要求，將來可能成為繼靜脈二膦酸鹽后又一控制高鈣血癥的藥物。與二膦酸鹽類似，多次長期使用需警惕下頜骨壞死的可能。骨饑餓綜合征的內(nèi)科治療針對(duì)術(shù)后骨饑餓綜合征以及修復(fù)骨骼損傷的藥物主要是鈣劑和維生素 D(包括普通維生素 D 及活性維生素 D)。使用這類藥物的前提是手術(shù)已經(jīng)有效地切除了過度分泌 PTH 的病灶。常用的鈣制劑是碳酸鈣，術(shù)后骨饑餓的患者視情況不同，可能需要補(bǔ)充到 1,200～3,000 mg。常用的維生素 D 制劑是普通維生素 D，使用的目標(biāo)是將血清 25OHD 水平穩(wěn)定維持在 75～150 nmol/L(30 ～60 ng/ml)。部分患者在一段時(shí)間內(nèi) (術(shù)后 3～6 個(gè)月或更長) 需要應(yīng)用活性維生素 D 或其類似物，視患者的腎功能及尿鈣等情況，一般劑量為每天阿法骨化醇 0.5～4.0 μg 或骨化三醇 0.25～2.0 μg。對(duì)于甲狀旁腺癌患者的術(shù)后補(bǔ)鈣，一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，尤其是術(shù)后 3～6 個(gè)月內(nèi)，有些復(fù)發(fā)患者術(shù)后經(jīng)歷短時(shí)間的低鈣血癥后，血鈣會(huì)在數(shù)月內(nèi)再次升高?？傮w而言，外科手術(shù)切除病灶是首選的治療方法，由于內(nèi)科藥物并不能從根本上治療甲狀旁腺癌，因此主要是作為輔助和對(duì)癥治療來進(jìn)行，其目的在于維持患者體內(nèi)的鈣磷和骨骼代謝的平衡。甲狀旁腺癌的其他處理對(duì)于一部分頑固性或腎功能不全的高鈣危象患者，可考慮選用低鈣或者無鈣透析液進(jìn)行腹透或者血透，迅速降低血鈣?；熕幬飳?duì)甲狀旁腺癌一般無效，僅有個(gè)例成功的報(bào)道。甲狀旁腺癌對(duì)放療不敏感，雖然有初次手術(shù)后輔助放療減少局部復(fù)發(fā)的報(bào)道，但由于例數(shù)太少，隨訪時(shí)間短，輔助放療可能僅在有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的甲狀旁腺癌患者中嘗試。對(duì)于局部病灶，如肺轉(zhuǎn)移和椎骨轉(zhuǎn)移，也有嘗試射頻消融或無水酒精或聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)，破壞轉(zhuǎn)移灶的個(gè)例報(bào)道。預(yù)后甲狀旁腺癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)、肺和肝臟，其預(yù)后差異很大，早期診斷和早期手術(shù)完全切除病灶者預(yù)后最佳。甲狀旁腺癌自確診起的中位總生存期為 14.3 年，5 年和 10 年的生存率分別為 78%～85% 和 49%～77%。SEER 數(shù)據(jù)庫報(bào)道，甲狀旁腺癌 1 年生存率為 94.6%，5 年生存率為 82.6%，10 年生存率為 65.4%～67.8%。國內(nèi)報(bào)道的甲狀旁腺癌 5 年和 10 年生存率分別為 78.9%～83% 和 60.7%～67%。甲狀旁腺癌不良的生存預(yù)后因素包括早期手術(shù)僅行單純的甲狀旁腺切除、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、頸部復(fù)發(fā)次數(shù)、需要使用多種降低血鈣的藥物和復(fù)發(fā)時(shí)較高的血鈣水平。與較差預(yù)后相關(guān)的因素還包括無功能性甲狀旁腺癌，此類患者往往診斷延遲，并在手術(shù)時(shí)就已出現(xiàn)局部浸潤和轉(zhuǎn)移。CDC73 基因突變和 (或)parafibromin 或 CASR 蛋白缺失的甲狀旁腺癌患者更易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，生存率較差。應(yīng)終生隨訪患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于功能性甲狀旁腺癌，應(yīng)測(cè)定血清鈣和 PTH 水平，檢測(cè)離子鈣可增加這種篩查的敏感性，維持充足的維生素 D 水平可增加其特異性。建議根據(jù)患者病情，制定隨訪計(jì)劃。一般最初 3 年內(nèi)每 3 個(gè)月隨訪 1 次，3～5 年時(shí)每 6 個(gè)月 1 次，此后每年 1 次。有復(fù)發(fā)的生化證據(jù)時(shí)，需有其他檢查明確病變部位，包括頸部超聲、MIBI、CT、MRI 和 PET。對(duì)于無功能甲狀旁腺癌，則只能通過影像學(xué)隨訪復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。今后方向和甲狀旁腺癌隊(duì)列注冊(cè)登記研究甲狀旁腺癌是一種罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，由于甲狀旁腺癌在臨床表現(xiàn)和病理上與甲狀旁腺腺瘤存在交叉，而當(dāng)甲狀旁腺腫瘤出現(xiàn)侵犯鄰近組織、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)才能確診癌，但此時(shí)意味著已不可能根治腫瘤。因此，提高臨床醫(yī)生術(shù)前和術(shù)中對(duì)甲狀旁腺癌的識(shí)別、建立新型可靠的甲狀旁腺癌分子病理標(biāo)志物和新型影像定位技術(shù)就顯得極為重要。對(duì)于二代測(cè)序技術(shù)所新發(fā)現(xiàn)的各種與甲狀旁腺癌相關(guān)的基因，需要做大量的基礎(chǔ)研究工作，證明其確能促成甲狀旁腺瘤或癌的發(fā)生，并在動(dòng)物體內(nèi)得到重復(fù)。尤其是對(duì)于手術(shù)效果差的甲狀旁腺癌患者，更應(yīng)進(jìn)行 DNA 測(cè)序分析，以發(fā)現(xiàn)腫瘤特異變異，為今后選擇合適的手術(shù)對(duì)象、開發(fā)精準(zhǔn)的藥物治療提供依據(jù)。提高我國甲狀旁腺癌的診治水平，需要我們不斷總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，形成共識(shí)；要通過合理流程，盡快將國外已經(jīng)上市的藥物引入中國市場(chǎng)或更新國內(nèi)適應(yīng)癥；更需要我們開展多中心、大樣本、有代表性的臨床隊(duì)列研究，同時(shí)借助轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)國家重大科技基礎(chǔ)設(shè)施，開展對(duì)甲狀旁腺癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，開展新藥篩選和驗(yàn)證?，F(xiàn)在，依托中國國家罕見病注冊(cè)系統(tǒng)及其隊(duì)列研究項(xiàng)目，甲狀旁腺癌隊(duì)列研究已經(jīng)啟動(dòng)，甲狀旁腺癌注冊(cè)登記網(wǎng)站已經(jīng)在「國家罕見病注冊(cè)登記平臺(tái)」上建成。該研究通過建立甲狀旁腺癌患者隊(duì)列，探究中國人甲狀旁腺癌的病因、突變基因類型、臨床和病理特征及預(yù)后關(guān)系；確定中國甲狀旁腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。希望通過這一全國性的隊(duì)列研究，形成中國經(jīng)驗(yàn)，并向世界推廣。共識(shí)要點(diǎn)對(duì)于有明顯高血鈣和高 PTH 血癥，伴或不伴頸部 3 cm 以上腫塊和嚴(yán)重骨骼和 (或) 腎臟受累的 PHPT 患者，需警惕甲狀旁腺癌的可能性。對(duì)于疑似甲狀旁腺癌的患者，應(yīng)組織包括內(nèi)分泌科、外科、影像學(xué)科和病理科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，確定處理方案，在采取內(nèi)科措施降低血鈣的同時(shí)，轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的診治中心處理。不推薦對(duì)疑似甲狀旁腺癌的原發(fā)病灶在初次手術(shù)前進(jìn)行穿刺檢查。對(duì)甲狀旁腺癌的首次手術(shù)應(yīng)完整切除病灶，并同時(shí)切除同側(cè)甲狀腺腺葉，以降低復(fù)發(fā)率和死亡率。對(duì)于術(shù)后才診斷的甲狀旁腺癌，建議盡快再次手術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)的甲狀旁腺癌患者，再次手術(shù)前，需進(jìn)行多種影像學(xué)檢查，以確定病灶部位。甲狀旁腺癌容易復(fù)發(fā)，患者往往需要多次手術(shù)，需終生隨訪。甲狀旁腺癌患者的死亡主要由高血鈣及其并發(fā)癥造成。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶，可通過手術(shù)或介入等多種手段，減輕腫瘤負(fù)荷。通過國家罕見病注冊(cè)登記平臺(tái)，建立中國甲狀旁腺癌患者數(shù)據(jù)庫，開展隊(duì)列研究。委員會(huì)成員參與制定和討論本共識(shí)的專家 (按姓氏拼音排列)：陳德才、陳剛、陳光、陳曦、代文杰、關(guān)海霞、廖泉、劉建民、孫立昊、王鷗、謝靜、張浩、張一帆、趙琳志謝本共識(shí)的制定得到國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃罕見病臨床隊(duì)列研究 (2016YFC0901500，2016YFC0901503) 的支持2020年02月06日5914
0
0
-
劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 最近聽醫(yī)生朋友說過一句話：”如果一生中非要得一種癌癥，我會(huì)選擇甲狀腺癌。”得癌是大家都不愿意遇到的事情，但往往得了甲狀腺癌的人都會(huì)內(nèi)心慶幸：幸好是甲狀腺癌，真是“不幸中的萬幸”啊!為什么大家會(huì)這么想呢? 之所以這么說，自然有理由。甲狀腺癌可以說是最善良的癌癥。你也可以稱甲狀腺癌為一種“懶癌”，因?yàn)樗幌駝e的癌癥那么“野心勃勃”，非得憋足了勁做大做強(qiáng)，四處擴(kuò)散，搶奪別的正常細(xì)胞的營養(yǎng)，損害器官組織的功能。 甲狀腺癌的惡性程度低，發(fā)展慢，生存率高。別的癌癥都計(jì)算5年生存率，而5年對(duì)于甲狀腺癌來說不過小意思。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)按20年生存期來計(jì)算2020年02月03日5077
0
65
-
王宏林副主任醫(yī)師 沈陽市第六人民醫(yī)院 甲狀腺微波消融中心 對(duì)于許多沒有甲狀腺的人，一定有這樣一個(gè)疑問，那就是會(huì)不會(huì)影響壽命？事實(shí)上，它與壽命并沒有直接的關(guān)系，僅僅需要終身服藥達(dá)到后期正常生活的目的。那么，失去甲狀腺，到底會(huì)有什么影響呢？ 甲狀腺可以分泌甲狀腺激素（T3、T4），調(diào)節(jié)人體代謝。手術(shù)切除甲狀腺，患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如感到疲乏、記憶力下降、體重增加、怕冷、情緒低落等。會(huì)有甲狀腺素的偏低，對(duì)人體的代謝功能有比較大的影響，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩，粘液性水腫等一系列癥狀的，因此，所有接受手術(shù)切除的甲狀腺惡性腫瘤患者，術(shù)后都需要終生服用左甲狀腺激素片。這有兩個(gè)目的，一是可以補(bǔ)充甲狀腺激素，二是對(duì)于分化型甲狀腺癌，還可以抑制促甲狀腺激素，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。目前已有更安全的方式來替代傳統(tǒng)手術(shù)，像多模態(tài)超聲引導(dǎo)下的消融術(shù)等。具體可根據(jù)個(gè)人情況不同來選擇。2020年01月14日3300
0
0
-
王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實(shí)體惡性腫瘤。2012年，甲狀腺癌發(fā)病率已列韓國女性惡性腫瘤的第1位，在我國列第4位。目前，手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方式。甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥仍然是困擾甲狀腺外科醫(yī)師的難題。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺手術(shù)后暫時(shí)性和永久性低鈣血癥的發(fā)生率分別為14%～60%和4%～11%。一項(xiàng)研究顯示，暫時(shí)性與永久性甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率， 在甲狀腺全切除術(shù)后分別為27.7%和6.3%，在甲狀腺全切除及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為36.1%和7.0%，在甲狀腺全切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為51.9%和16.2%。低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥最常見原因?yàn)榧谞钆韵俟δ軠p退癥(HP)及維生素D缺乏。治療以補(bǔ)鈣及補(bǔ)充活性維生素D為主。甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥(HP)：主要病理生理改變由PTH分泌減少或作用障礙所致。PTH 生成和分泌不足引起低鈣血癥、高磷血癥、尿磷排泄減少。PTH不足通過以下途徑導(dǎo)致低鈣血癥:(1)破骨細(xì)胞作用減弱，骨鈣動(dòng)員和釋放減少;(2)1α-羥化酶水平下降，1,25-雙羥維生素D生成減少，腸鈣吸收減少;(3)腎小管對(duì)鈣的重吸收減少。PTH不足同時(shí)還導(dǎo)致腎近曲小管對(duì)磷的重吸收增加，故尿磷排泄減少，血磷升高。低鈣血癥使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐搦、口周及肢端麻木等臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重低鈣血癥或血鈣水平急速下降時(shí)，患者可出現(xiàn)喉痙攣或癲癇樣大發(fā)作。PTH 不足導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換水平減低，部分病程長的患者骨密度(BMD)增加。維生素D 概述維生素D是一種脂溶性的開環(huán)固醇類物質(zhì)，包括動(dòng)物來源的維生素D3(膽骨化醇)，和植物來源的維生素D2(麥角固醇)。維生素D在體內(nèi)經(jīng)25羥化酶的催化合成25OHD，是體內(nèi)的主要貯存形式，反映體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)。25OHD 經(jīng)過1α位羥化成為1,25(OH)2D，是體內(nèi)維生素D 的主要活性代謝物，與組織中廣泛存在的維生素D受體結(jié)合，發(fā)揮激素樣作用，稱 D 激素。因此，維生素D亦被看作是激素原。維生素D及其代謝物的主要生理作用是促進(jìn)鈣和磷在腸道 中吸收，并抑制甲狀旁腺素(PTH)釋放，維持血鈣和磷水平正常，進(jìn)而保證骨骼健康和神經(jīng)肌肉功能正常。維生素D的骨骼外作用包括對(duì)肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤發(fā)生、妊娠和胎兒發(fā)育等多方面的影響。維生素D 的發(fā)現(xiàn)源自1920－1930年對(duì)佝僂病的研究，維生素D缺乏、代謝異?；蜻^量主要影響骨代謝和鈣、磷穩(wěn)態(tài)，D激素屬于“鈣調(diào)激素”之一。嚴(yán)重維生素D缺乏和代謝異常會(huì)導(dǎo)致佝僂病/骨軟化癥;維生素D不足與骨質(zhì)疏松癥及其骨折密切相關(guān)。推薦維持骨骼健康的循環(huán)25OHD水平應(yīng)達(dá)到30μg/L(75nmol/L)以上。同時(shí)，維生素D缺乏和作用不足還與多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)聯(lián)。老年人可能存在維生素D營養(yǎng)缺乏、活性維生素D的生成減少和作用不足，并容易并發(fā)肌少癥、虛弱癥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。維生素D代謝及其生理作用人體維生素D主要來源于表皮中的7-脫氫膽固醇， 在表皮經(jīng)陽光中的紫外線 (波長290～315nm) 照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3前體， 經(jīng)溫促作用轉(zhuǎn)換為維生素D3。維生素D的另一來源是食物，包括植物性食物和動(dòng)物性食物，含維生素D2或D3的食物種類很少，植物性食物(如受陽光照射后的蘑菇) 含有較豐富的維生素D2，而動(dòng)物性食物(如野生多脂肪海魚)含有較豐富的維生素D3。與外源性維生素D2或D3相比，內(nèi)源性維生素D3在血液中的半衰期更長。維生素D2和D3為無活性形式，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，統(tǒng)稱為維生素D。維生素D需經(jīng)兩次羥化才能轉(zhuǎn)變?yōu)?,25(OH)2D，成為具有生物活性的D激素。第一步羥化主要在肝臟完成， 維生素D通過維生素D結(jié)合蛋白(DBP)的運(yùn)輸?shù)竭_(dá)肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)維生素D-25 羥化酶(CYP2R1和 CYP27A1) 催化轉(zhuǎn)變?yōu)?5OHD，該過程為非限速反應(yīng)。約85%～90%的25OHD在血液循環(huán)中與DBP結(jié)合，10%～15%與白蛋白結(jié)合，游離部分不足1%。由于與白蛋白結(jié)合部分容易解離，與游離部分一起被稱為生物可利用的25OHD。第二步羥化主要在腎臟完成，腎小球?yàn)V液中的25OHD在DBP協(xié)助下進(jìn)入腎小管細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)CYP27B1催化下，轉(zhuǎn)變?yōu)?,25(OH)2D，該過程為限速反應(yīng)，主要受PTH的調(diào)控，PTH刺激1α-羥化酶的合成。1,25(OH)2D被DBP運(yùn)輸?shù)桨衅鞴俳M織，如腸道、腎臟和骨骼，與這些組織細(xì)胞內(nèi)的VDＲ結(jié)合后，上調(diào)或下調(diào)靶基因的轉(zhuǎn)錄，從而發(fā)揮其經(jīng)典作用，包括促進(jìn)腸道內(nèi)鈣和磷的吸收，以及促進(jìn)腎小管內(nèi)鈣的重吸收，從而有利于骨骼礦化。此外，1,25(OH)2D還直接作用于成骨細(xì)胞，并通過成骨細(xì)胞間接作用于破骨細(xì)胞，從而影響骨形成和骨吸收，并維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。VDＲ除存在于腸道、腎臟和骨骼以外，還存在于許多其他組織，1,25(OH)2D作用于這些組織細(xì)胞內(nèi)的VDＲ后，發(fā)揮許多非經(jīng)典作用，包括抑制細(xì)胞增生、刺激細(xì)胞分化、抑制血管生成、刺激胰島素合成、抑制腎素合成、刺激巨噬細(xì)胞內(nèi)抑菌肽合成、抑制 PTH 合成和促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流等。1,25(OH)2D在發(fā)揮這些作用的同時(shí)，還激活靶細(xì)胞內(nèi)的維生素D-24羥化酶(CYP24A1)，使25OHD和1,25(OH)2D 轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的代謝產(chǎn)物，這是1,25(OH)2D的一種重要自身調(diào)節(jié)機(jī)制，其目的是防止1,25(OH)2D在靶細(xì)胞內(nèi)的作用過強(qiáng)。此外，一些腎外組織也具有產(chǎn)生1,25(OH)2D的能力，這些組織表達(dá)CYP27B1，能將25OHD轉(zhuǎn)變?yōu)?,25(OH)2D，與來源于血液循環(huán)中的1,25(OH)2D共同調(diào)節(jié)局部組織細(xì)胞的功能(圖 2) 。維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)因素和篩查維生素D缺乏與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。影響維生素D水平的因素很多，包括年齡、膚色、季節(jié)、地理緯度、海拔、日照時(shí)間、著裝習(xí)慣、防曬措施、飲食習(xí)慣、空氣污染、肥胖以及影響維生素D代謝的藥物等。老年人皮膚維生素D合成量顯著減少，同等程度日照合成維生素D的能力只有年輕人的30%，老年女性維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)比男性高1.5倍; 黑色素通過吸收紫外線降低皮膚維生素D合成， 故膚色黑的人維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更高；而季節(jié)、緯度和海拔不同，紫外線的照射時(shí)間與強(qiáng)度差異大，秋冬季比春夏季維生素D合成少; 隨著海拔升高，皮膚合成維生素D會(huì)相應(yīng)的增加。另外，著裝習(xí)慣和戶外活動(dòng)時(shí)間也影響皮膚維生素D的合成。使用防曬霜可使皮膚合成維生素D的總量明顯下降。食用多脂魚可補(bǔ)充維生素D，且野生三文魚維生素D的含量比人工飼養(yǎng)者高。多項(xiàng)研究顯示，城市對(duì)流層臭氧量高于農(nóng)村，致城市居民維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，農(nóng)村女性維生素D水平比城市女性高。同時(shí)，空氣污染地區(qū)維生素D缺乏現(xiàn)象明顯高于無污染地區(qū)，若孕期暴露于污染空氣，可致胎兒臍帶血維生素D水平降低，導(dǎo)致嬰兒維生素D缺乏。超重和肥胖與維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性。長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。臨床表現(xiàn)低鈣血癥和高磷血癥是甲狀旁腺功能減退癥HP的臨床生化特征，是否出現(xiàn)臨床表現(xiàn)則取決于血鈣下降的速度、程度及其持續(xù)的時(shí)間。急性低鈣血癥術(shù)后迅速發(fā)生的低鈣血癥可以出現(xiàn)急性低鈣血癥相關(guān)癥狀，典型表現(xiàn)為手足搐搦，有時(shí)可伴喉痙攣和喘鳴，甚至驚厥或癲癇樣發(fā)作。長期表現(xiàn)HP導(dǎo)致的慢性低鈣血癥患者可能沒有癥狀，除非血鈣濃度降低到一定嚴(yán)重程度而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增加。高血磷通常無癥狀，但慢性高血磷會(huì)在血管、神經(jīng)、腎臟等器官的軟組織發(fā)生異位礦化，從而永久損害這些器官的功能。許多HP患者伴隨慢性低鎂血癥，可能加重其臨床癥狀。肌肉、神經(jīng)和精神表現(xiàn): 患者可表現(xiàn)疲乏，四肢及口周麻木。神經(jīng)肌肉興奮性增高出現(xiàn)肌肉痙攣(有時(shí)疼痛)，表現(xiàn)為手足搐搦、喉痙攣和哮鳴，支氣管痙攣和哮喘。體檢發(fā)現(xiàn)束臂加壓試驗(yàn)(Trousseau)陽性和面神經(jīng)叩擊征(Chvostek)陽性。部分基底節(jié)鈣化患者會(huì)發(fā)生帕金森綜合征、癡呆及其他運(yùn)動(dòng)障礙，如肌張力障礙、偏側(cè)投擲癥、舞蹈手足徐動(dòng)癥、動(dòng)眼神經(jīng)危象等。部分患者可表現(xiàn)抑郁癥、焦慮和人格障礙等精神異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣:HP患者均存在低鈣血癥，血總鈣水平≤2.13 mmol/L(8.5mg/dL)；有癥狀者，血總鈣值多≤1.88mmol/L(7.5mg/dL)，血游離鈣≤0.95mmol/L (3.8mg/dL)。血總鈣水平測(cè)定簡便易行，但由于40%～45%的血鈣為蛋白結(jié)合鈣，因此在診斷時(shí)應(yīng)注意血白蛋白對(duì)血鈣的影響。常用計(jì)算公式為: 血白蛋白每下降 10g/L(1g/dL)，血總鈣下降0.2 mmol/L(0.8 mg/dL)。在低白蛋白血癥時(shí)，血游離鈣的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。血磷:多數(shù)患者血磷增高，部分患者正常。尿鈣和磷:一般情況下，尿鈣減少，尿磷排量也減少。接受鈣和維生素D制劑治療的HP患者，隨著血鈣水平的糾正，易出現(xiàn)高鈣尿癥。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo):HP 患者血堿性磷酸酶(ALP)水平正常，血β-Ⅰ型膠原羧基末端 肽(β-CTX) 水平可正常或偏低;部分PHP患者骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)血ALP及β-CTX 水平可高于正常。血PTH: HP患者血iPTH 水平一般情況下低于正常，也可以在正常范圍。因低鈣血癥對(duì)甲狀旁腺是一種強(qiáng)烈刺激，當(dāng)血清總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dL)時(shí)，血PTH值應(yīng)5～10倍的增加， 所以低鈣血癥時(shí)，如血PTH在正常范圍，仍屬HP，測(cè)血PTH時(shí)，應(yīng)同時(shí)取血測(cè)血鈣，兩者綜合分析。PHP患者血iPTH 水平高于正常。影像學(xué)檢查建議應(yīng)用頭顱計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)( CT) 平掃評(píng)估有無顱內(nèi)鈣化及范圍。應(yīng)用裂隙燈檢查評(píng)估是否并發(fā)低鈣性白內(nèi)障。應(yīng)用腹部超聲、必要時(shí)泌尿系統(tǒng)CT評(píng)估腎臟鈣化/泌尿系統(tǒng)結(jié)石?？赏ㄟ^雙能X線吸收測(cè)定法(DXA) 進(jìn)行骨密度檢測(cè)。治療急性低鈣血癥的處理處理原則：為補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標(biāo)：為將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥;同時(shí)，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。補(bǔ)充鈣劑對(duì)有手足抽搐等低鈣血癥癥狀及體征的患者，均需積極采取靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注(90～180 mg元素鈣，10～20 min) ，通常癥狀立即緩解; 如果癥狀復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)。對(duì)于癥狀反復(fù)多次出現(xiàn)難以緩解者，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補(bǔ)充大約500～ 1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL(930mg元素鈣) 稀釋于5%葡萄糖液1000 mL內(nèi)按每小時(shí)50mL(45mg元素鈣，不超過元素鈣4mg/kg體質(zhì)量為宜) 的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內(nèi)元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。避免輸液外滲，刺激周圍軟組織;輸液期間定期復(fù)查血鈣，避免血鈣水平過高。維持血清鈣2.0mmol/L左右即可。若發(fā)作嚴(yán)重，可短期內(nèi)輔以地西泮或苯妥英鈉肌肉注射，以迅速控制搐搦與痙攣。如低血鈣仍然不能糾正，癥狀不能緩解，可同時(shí)口服每日1000～2000mg元素鈣。使用活性維生素D由于HP患者缺乏PTH，活性維生素D的生成受阻，需要給予活性維生素D才能迅速糾正腸鈣的吸收障礙。骨化三醇（常用藥：羅蓋全）：常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服，起效快，口服3～6 h后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為5～8 h糾正低鎂血癥: 低鎂血癥常與低鈣血癥并存，低鎂血癥時(shí)PTH分泌和生理效應(yīng)均減低，使低鈣血癥不易糾正。嚴(yán)重低鎂血癥(低于0.4 mmol/L)患者可出現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補(bǔ)充鈣劑和應(yīng)用維生素D的同時(shí)，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補(bǔ)鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10～20 mL 緩慢靜脈注射(10～20min) ，如血鎂仍低，1 h后還可重復(fù)注射;肌肉注射容易產(chǎn)生局部疼痛和硬結(jié)，一般較少使用。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3 g /d或靜脈滴注 10～14 mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補(bǔ)充適量的指標(biāo)。HP及PHP的長期治療長期治療是口服鈣劑、活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。該治療原理是通過大劑量鈣和活性維生素D或其類似物提高腸內(nèi)鈣吸收，進(jìn)而糾正因腸鈣吸收減少和腎臟鈣排泄率增加所致的低鈣血癥。治療目標(biāo):(1)減輕低鈣血癥所產(chǎn)生的癥狀;(2)對(duì)于HP患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，PHP 患者維持血鈣在正常范圍;(3)維持血磷在正?；蚵愿?(4)避免或減少高尿鈣的發(fā)生;(5)維持鈣磷乘積在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下;(6)防止腎臟等軟組織的異位鈣化， 如腎結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積。鈣劑以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時(shí)服用較好。而枸櫞酸鈣雖含元素鈣較碳酸鈣低，但其解離不需要胃酸，任何時(shí)間都可服用，尤其適用于胃酸較少者，包括長期服用質(zhì)子泵抑制劑的患者。在不良反應(yīng)方面，碳酸鈣容易引起便秘，而枸櫞酸鈣不易引起便秘。其他種類的鈣劑包括葡乳醛酸鈣、葡萄糖酸鈣和乳酸鈣含鈣量較低(分別為6.6%、9%和3%)，一般不常用于HP的治療。每次補(bǔ)元素鈣500～1000 mg，2～3次/d。活性維生素D或其類似物維生素D的活性代謝產(chǎn)物為1，25(OH)2D，具有促進(jìn)腸鈣吸收和骨轉(zhuǎn)換的生理作用，由于PTH刺激25OHD-1α-羥化酶的合成，PTH的缺乏或作用障礙將導(dǎo)致維生素D活化障礙， 因此活性維生素D與鈣劑合用是治療HP的重要手段。各種維生素D制劑在甲旁減患者中的使用劑量如下:骨化三醇(1,25(OH)2D)（常用藥：羅蓋全）:常用劑量為0.25～2.0μg/d，但也有患者需要更大的劑量。由于半衰期短，劑量超過0.75μg/d 時(shí)建議分次服用;停藥后作用消失也較快(2～3d) 。阿法骨化醇(1α(OH)D3)(常用藥：阿法骨化醇滴劑(依安凡)、阿法骨化醇、阿法迪三) :常用劑量為0.5～4.0μg/d，其升高血鈣的作用弱于骨化三醇，劑量大約為骨化三醇的1～2倍，半衰期長于骨化三醇，可每日一次服用;停藥后作用消失約需1周。普通維生素D(維生素D2或D3):由于PTH作用缺乏，單獨(dú)用于甲旁減治療時(shí)需要很大的劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，治療劑量1萬～20萬U /d，維生素D3作用或強(qiáng)于維生素D2。普通維生素D半衰期長 (2～3 周),使用劑量較大時(shí)可在人體脂肪組織內(nèi)蓄積，停藥后需要更長的時(shí)間(2周～4個(gè)月)才失效， 尤需警惕高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于以活性維生素D或PTH1-84為主要治療方案的患者，推薦每日補(bǔ)充普通維生素D 400～800 IU，也可根據(jù)血清 25OHD維生素D水平補(bǔ)充普通維生素D以避免維生素D缺乏或不足。雙氫速變固醇(dihydrotachysterol):常用治療劑量為0.3～1.0mg/d (每日一次)，停用后作用消失時(shí)間約為1～3周。國內(nèi)目前無此制劑。鈣劑和維生素D制劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，必須定期監(jiān)測(cè)血鈣磷水平以及尿鈣排量， 治療目標(biāo)為維持血鈣水平輕度低于正?；蛭挥谡５椭捣秶瑫r(shí)避免高鈣尿癥。噻嗪類利尿劑可以促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，減少尿鈣的排出，聯(lián)合低鹽飲食適用于尿鈣水平明顯升高的患者。聲明：以上內(nèi)容僅供學(xué)習(xí)參考，如涉版權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)代謝性骨病學(xué)組，甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，維生素D 及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí),中國實(shí)用外科雜志,2015中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì).甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南（2018版）,中國實(shí)用外科雜志,20182019年12月09日19043
2
1
甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
胡平醫(yī)生的科普號(hào)
胡平 副主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
核醫(yī)學(xué)科
6441粉絲13.7萬閱讀
張才云醫(yī)生的科普號(hào)
張才云 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
5917粉絲36.7萬閱讀
黃陳醫(yī)生的科普號(hào)
黃陳 副主任技師
重慶市人民醫(yī)院
臨床營養(yǎng)科
486粉絲9513閱讀