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尹承龍主治醫(yī)師 江門市人民醫(yī)院 普通外科 甲狀腺癌術(shù)后防止復(fù)發(fā)最主要的就是一個(gè)內(nèi)分泌的治療啊，服用術(shù)后一個(gè)優(yōu)甲樂也就是甲狀腺素片，這個(gè)藥呢，可以明顯降低啊，甲狀腺一個(gè)術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，另外呢就是要做到一個(gè)定期的復(fù)查，按醫(yī)囑呢，一般做完手術(shù)以后可能兩周一個(gè)月啊，定期的復(fù)查之后，如果病情穩(wěn)定以后可以三個(gè)月再定期復(fù)查，如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)有問題的話，及時(shí)的相應(yīng)的處理。2019年09月10日
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 2018年1月日本著名的甲狀腺病醫(yī)院-KUMA醫(yī)院在世界外科雜志上發(fā)表一篇關(guān)于甲狀腺癌患者長(zhǎng)期隨訪（177個(gè)月）的臨床結(jié)果。該研究對(duì)1987 到 2005期間其醫(yī)院治療的5897病人進(jìn)行隨訪，對(duì)其生存率及生存率的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 該5897例患者中，男性658例、女性5339例，中位年齡51歲（7歲~89歲），中位隨訪時(shí)間177個(gè)月（4~357個(gè)月）。 其他臨床資料見下表：2018年08月12日16526
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（ETA）均有針對(duì)分化型甲狀腺癌的將甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，主要從T（原發(fā)腫瘤）、N（淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、R（有無殘留）、P（病理類型及血管是否侵犯）五個(gè)方面進(jìn)行分層。如下表: 其實(shí)，兩個(gè)分層系統(tǒng)有重疊，完全可以將兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)匯總再細(xì)分為四層: 高危、中危、低危、極低危，也比較實(shí)用。 高危（只要含有以下任意一項(xiàng)）：1）腫瘤突破被膜侵犯周圍器官（T4）； 2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＞3cm；或者大于3個(gè)腫瘤突破包膜的淋巴結(jié)； 3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）； 4）有肉眼下殘留腫瘤組織（R2）。 中危（只要含有以下任意一項(xiàng)）：1）腫瘤有微小的腺體外侵犯，僅侵犯帶狀?。═3）； 2）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于5個(gè)（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小在3cm以內(nèi)）； 3）腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯。 低危（滿足以下所有項(xiàng)目，并排除以上所有項(xiàng)目）：1）腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)（T1b, T2）； 2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤5個(gè)（微轉(zhuǎn)移，小于2mm）。 極低危（PTMC 微小癌，需滿足以下所有項(xiàng)目，并排除以上所有項(xiàng)目）：1）腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且小于1cm（T1a）； 2）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小于2% 低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約2%~10% 中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約10%~30% 高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)30%以上 總結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層意義是可預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)概率，并對(duì)術(shù)后是否碘131的治療（中高?；颊呓ㄗh進(jìn)行碘131治療，極低危和低?；颊卟唤ㄗh進(jìn)行碘131治療）、TSH抑制治療的程度及時(shí)間（在其他文章中詳細(xì)敘述）、復(fù)查的周期提供個(gè)體化指導(dǎo)。2018年07月27日133737
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劉天潤(rùn)主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 甲狀腺外科 劉天潤(rùn)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心 頭頸甲狀腺外科中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 耳鼻咽喉——頭頸外科——分化型甲狀腺癌侵犯周圍器官如氣管、食管、喉返神經(jīng)或喉等的治療方案侵襲性分化型甲狀腺癌(differentiated invasive thyroid carcinoma，DITC)通常是指侵犯甲狀腺臨近組織或器官如上呼吸和消化道等的分化性甲狀腺癌，包括侵襲性的甲狀腺乳頭狀腺癌和甲狀腺濾泡狀癌等。侵襲性分化型甲狀腺癌發(fā)生率低，約占分化型甲狀腺癌患者的10％，然而手術(shù)切除率低，常常是導(dǎo)致分化型甲狀腺癌患者死亡的重要原因之一。有33％—47％的分化型甲狀腺癌患者死于局部病灶復(fù)發(fā)，但積極合理的局部治療可能改善該類患者的預(yù)后。1. 侵犯范圍廣是侵襲性分化型甲狀腺癌的主要生物學(xué)特性之一。與一般的分化型甲狀腺癌相比，侵襲性分化型甲狀腺癌重要特點(diǎn)之一是侵破甲狀腺包膜，進(jìn)而侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如氣管、食管、喉返神經(jīng)、喉、頸鞘血管和椎前肌等，因而極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46％—76％。我們的數(shù)據(jù)顯示，患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.2％，前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.0％，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的高低可能與病例中乳頭狀癌患者的比重密切相關(guān)。2. 擴(kuò)大的根治性手術(shù)是侵襲性分化型甲狀腺癌的主要治療手段。侵襲性分化型甲狀腺癌具有局部侵襲性強(qiáng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高等特點(diǎn)，該腫瘤預(yù)后較差，擴(kuò)大的根治性手術(shù)是主要的治療手段。我們前期的研究總結(jié)114例患者的數(shù)據(jù)顯示，該類患者術(shù)后的5年累積生存率為91.9％，10年累積生存率為80.1％。侵襲性分化型甲狀腺癌主要的治療方法是手術(shù)治療。對(duì)于可手術(shù)的患者來說，腫瘤能否切除干凈是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素?；颊咧饕屑谞钕侔U(kuò)大根治或廣泛切除術(shù)；手術(shù)方法比較重要：[1] 術(shù)前懷疑有喉、氣管受侵時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查如MRI、CT、PET/CT及內(nèi)鏡檢查，判斷是腫瘤推壓、表面輕度受侵還是全層受侵；[2] 根據(jù)受侵程度決定表面剔除還是部分切除氣管、環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨；[3] 根據(jù)切除氣管面積的大小決定修復(fù)方式，當(dāng)缺損面積小于1 cm x 1 cm，可局部拉攏縫合、鄰近肌膜覆蓋或造瘺或胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣覆蓋；氣管軟骨環(huán)切除部分超過半周，切除長(zhǎng)徑小于4 cm時(shí)，可行氣管袖狀切除或端端吻合術(shù)；[4] 當(dāng)食管缺損部分少于半周時(shí)，可行食管側(cè)壁部分切除術(shù)，合并食管受累肌層切除，并局部拉攏縫合,當(dāng)食管缺損較大時(shí)，需要行皮瓣或空腸瓣修復(fù)食管。[5] 當(dāng)喉返神經(jīng)嚴(yán)重受侵，難以剝離時(shí)，可行喉返神經(jīng)切除術(shù)，如切除長(zhǎng)度在0.5cm以內(nèi)，可嘗試神經(jīng)吻合術(shù)，超過0.5-1.0cm難以端端吻合時(shí)，可嘗試應(yīng)用其它神經(jīng)如舌下神經(jīng)降支、膈神經(jīng)（部分或副膈神經(jīng)）等進(jìn)行吻合，可在一定程度保持聲帶肌的緊張度，降低萎縮程度。我們關(guān)于114患者的研究中，行氣管壁削除8例，氣管部分切除4例，l例患者因氣管袖狀切除后，難以端端吻合，而進(jìn)一步行全喉切除術(shù)和頸前氣管造瘺；食管部分切除術(shù)5例次，食管壁削除4例次，術(shù)后患者恢復(fù)良好。Nishida的研究證實(shí)當(dāng)氣管表面輕度受侵時(shí)，行氣管壁削除術(shù)不但能保持上呼吸道完整，而且有較好的控制腫瘤的效果；對(duì)于有氣管深層受侵的患者，行氣管切除術(shù)患者的生存期明顯優(yōu)于未切除氣管的患者(8.7年vs 1.5年)。3. 關(guān)于放療在侵襲性甲狀腺癌治療中的作用。既往有學(xué)者認(rèn)為，放療在侵襲性分化型甲狀腺癌的治療中有效，然而這一問題存在爭(zhēng)議"引。本研究結(jié)果顯示，放療是可能無效的，根據(jù)術(shù)后有無放療對(duì)有腫瘤殘留的患者生存期進(jìn)行分類比較，兩組之間的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析結(jié)果證實(shí)放療這一因素不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。Lin等的研究也認(rèn)為外放射治療并不能提高有術(shù)后殘留的或復(fù)發(fā)性分化型甲狀腺癌患者的生存率；Keum等的研究了外放射治療在具有氣管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌患者中的作用，一組(25人)接受了手術(shù)加放療，另一組(43人)未接受放療，兩組的10年無進(jìn)展生存率分別為89％和38％，認(rèn)為放療能提高腫瘤無進(jìn)展期生存率，然而所提供的臨床病例有限，而且兩組的可比性差，病例在年齡和腫瘤殘留情況等水平上分布極其不均。外放射治療對(duì)于有腫瘤殘留的患者是否有效尚無定論，需擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性研究證實(shí)。4. 關(guān)于131I治療。對(duì)于局部侵犯范圍廣泛或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，在手術(shù)后常規(guī)行131I治療，盡管核素治療在分化型甲狀腺癌中應(yīng)用廣泛，但目前尚無明顯證據(jù)證實(shí)131 I治療后所有患者均能受益，而且131 I治療有一定的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)對(duì)于分化型甲狀腺癌的治療方面相對(duì)保守，術(shù)后131I的治療應(yīng)用也遠(yuǎn)不如國(guó)外那么廣泛，術(shù)后治療以內(nèi)分泌治療為主。有局部殘留的常用局部放療(可能有效)131I治療主要用于有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。5. 關(guān)于侵襲性甲狀腺癌的預(yù)后。不同腫瘤殘留組患者的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，局部微小癌殘留組的生存狀況優(yōu)于局部明顯癌殘留組和伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶或縱隔轉(zhuǎn)移組；術(shù)后是否有腫瘤殘留是影響預(yù)后的獨(dú)立因素；McCaffrey和Bayles等也持相同觀點(diǎn)，說明外科手術(shù)的徹底性的提高是挽救患者的關(guān)鍵。侵襲性分化型甲狀腺癌的預(yù)后較差，影響預(yù)后的獨(dú)立因素為年齡、侵犯食管和術(shù)后腫瘤殘留情況。多數(shù)學(xué)者已經(jīng)證實(shí)術(shù)后腫瘤殘留情況是影響預(yù)后的獨(dú)立因素；Kowalski等認(rèn)為年齡、腺外侵犯和術(shù)后腫瘤殘留是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，與本研究觀點(diǎn)基本一致；Nishida等的研究認(rèn)為，除了年齡和術(shù)后腫瘤殘留情況外，性別也是影響預(yù)后獨(dú)立因素，但多數(shù)研究并未證實(shí)這一因素有意義；McCaffrey等的研究認(rèn)為侵犯氣管和食管以及腫瘤殘留(手術(shù)的徹底性)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，而侵犯肌肉組織以及喉返神經(jīng)則不是主要因素。綜合上述，侵襲性分化型甲狀腺癌的預(yù)后主要與年齡和術(shù)后腫瘤殘留情況有關(guān)。因此，侵襲性分化型甲狀腺癌的治療以手術(shù)治療為主，徹底清除腫瘤是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。參考文獻(xiàn)1. 劉天潤(rùn), 等. 侵襲性分化型甲狀腺癌的治療及預(yù)后分析.中華普通外科雜志, 2010: 8（25）; 616-620.2https://zhuanlan.zhihu.com/p/139971010圖片引處2017年08月20日7249
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2017年07月07日71744
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 MACIS評(píng)分是美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)分析得到的評(píng)分系統(tǒng)MACIS（Metastasis, Age,Completeness of resection, Invasion, and Size）分值的計(jì)算：20年生存率:得分<6分: 20年生存率是99%;6-6.99分: 20年生存率是89%;7-7.99分 : 20年生存率是56%;≥8分: 20年生存率是24%分析：從該評(píng)分系統(tǒng)中可以看出，年齡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響總生存率的最重要因素，腫瘤的大小及甲狀腺外的侵犯加分較低，影響權(quán)重較輕。雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見，但并沒有提到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)生存率幾乎沒有影響。相關(guān)文章2015年12月19日12484
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劉海霞主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 孫先生是門診收治的患者，當(dāng)時(shí)，血鉀低，結(jié)果查甲狀腺超聲時(shí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，大于1cm，建議他做甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，這是國(guó)內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)指南均強(qiáng)烈推薦的首選的鑒別結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果報(bào)告為乳頭狀癌，臨近春節(jié)，為了不讓他和家人引起不必要的恐慌，詳細(xì)的解釋了甲癌的良好預(yù)后和需要術(shù)后長(zhǎng)期內(nèi)科隨訪。盡 管甲癌預(yù)后良好，可是，畢竟冠以“癌”的字樣，難免讓人不恐慌，當(dāng)前曾有學(xué)者建議將甲狀腺乳頭狀癌的名稱變更一下，不再寫上癌的診斷，以免引起患者的焦 慮、不安情緒，但并沒有得到一致的認(rèn)可，因?yàn)?，同樣的病理類型均是乳頭狀癌，其預(yù)后也各有不同，有的傾向于良性病變，有的卻容易復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。總體來講， 早期發(fā)現(xiàn)，如果沒有甲狀腺局部和淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也就是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層為低危組，總體預(yù)后是很好的。如同前次“共同面對(duì)甲狀腺癌”所提到的，盡管甲癌總體預(yù)后很好，但極個(gè)別還是可以危及生 命，有研究表明1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為 35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。（J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.）。這正是為什么說手術(shù)僅是甲癌治療的開始，術(shù)后內(nèi)科規(guī)律隨訪才是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。上 午一位來隨訪，他當(dāng)時(shí)手術(shù)病理提示單個(gè)結(jié)節(jié)，無轉(zhuǎn)移及局部浸潤(rùn)，為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危組，因?yàn)殚L(zhǎng)得比較年輕，一直以為他40歲左右，后來，術(shù)后來到甲狀腺內(nèi)科專 病門診進(jìn)行內(nèi)科復(fù)診時(shí)才知道，他50歲了，這樣他需要控制的范圍就不同于40歲的人，根據(jù)指南，要稍微寬泛一點(diǎn)，原因是我們把甲狀腺功能（甲功）抑制的低 了，雖然復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低，但是，藥物的副作用出現(xiàn)的幾率也增高，這和糖尿病患者降糖治療是類似的，比如當(dāng)糖尿病患者血糖降的越低，的確，并發(fā)癥發(fā)生率降 低，但是，同時(shí)，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。抑制甲功的藥物主要是左甲狀腺素，對(duì)于甲癌的患者常常需要長(zhǎng)期使用超過生理劑量的左甲狀腺素，如果控制的過低， 會(huì)有以下副反應(yīng)——1.加重心臟負(fù)荷和心肌缺血；2.引發(fā)或加重心律失常；3.心血管事件住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高；4.增加骨量流失，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增高，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；如果藥物超過了指南所推薦的指標(biāo)，那么，我們?yōu)榱朔乐箯?fù)發(fā)，付出了心血管和骨量流失的代價(jià)，大規(guī)模詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明這是完全不必要的；另 一種情況就是藥量不夠，剛才說的那個(gè)人，當(dāng)時(shí)，讓他口服1片加四分之三片，結(jié)果他記錯(cuò)了，吃了1片半，然而，就是這四分之一片之差，這次復(fù)查就差一點(diǎn)點(diǎn)達(dá) 標(biāo)了，我說回去加上四分之一片的量吧，他說要不我吃2片算了，省的還得掰藥片，告訴他多吃也是不好的，原因如上。由此想到了中國(guó)的中庸之道，可見凡事適度 總是最好的。藥 量不夠還有個(gè)故事，當(dāng)時(shí)是一領(lǐng)導(dǎo)的家人，也是低危組，當(dāng)時(shí)吃1片半，我說直接吃到3片吧，領(lǐng)導(dǎo)說我不想讓她甲亢，其實(shí)，醫(yī)生更不希望她甲亢啊，但是，甲癌 術(shù)后第1年最為關(guān)鍵，其次為術(shù)后5年，如果10年都沒有什么問題出現(xiàn)，那么，恭喜你，基本上等同于治愈了，此時(shí)，僅需要替代的生理劑量就可以了，不需要抑 制甲功的大劑量了。話還說回領(lǐng)導(dǎo)的這個(gè)家人，結(jié)果他說要不我先加四分之一片吧，實(shí)際上，對(duì)于中青年人，又是甲癌術(shù)后1年，完全沒有必要這么保守量的緩慢 加，結(jié)果僅僅加了半片，1月后復(fù)查結(jié)果，還是沒達(dá)標(biāo)，說心里話，術(shù)后一年應(yīng)該盡快達(dá)標(biāo)，猶猶豫豫時(shí)間就錯(cuò)過了，術(shù)后第二年的目標(biāo)值與第一年是不一樣的。最后，希望所有患有甲狀腺惡性腫瘤的患者能夠規(guī)律的監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，與它和平共處，這需要您按時(shí)服藥，定期復(fù)診，依從性好，它就不會(huì)影響您的壽命和生活質(zhì)量！愿家家幸福安康！人人心想事成！享受每一天的輕松與美好！大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科劉海霞醫(yī)生 好大夫在線個(gè)網(wǎng)上工作室網(wǎng)址 http://dllhx1017.haodf.com2014年02月18日10749
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甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
周雷醫(yī)生的科普號(hào)
周雷 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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黃國(guó)民醫(yī)生的科普號(hào)
黃國(guó)民 副主任醫(yī)師
吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院
甲狀腺外科
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陳偉財(cái)醫(yī)生的科普號(hào)
陳偉財(cái) 主任醫(yī)師
深圳市第二人民醫(yī)院
乳腺、甲狀腺外科
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