甲狀腺三類結(jié)節(jié)可以不管不顧嗎？今天門診看了一位老先生，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)好幾年了，現(xiàn)在覺得呼吸受到了影響，到我門診就診，我一看他的脖子，是明顯增粗的，一看超聲，3類多發(fā)結(jié)節(jié)，不過直徑比較大，超過了3厘米，頸部還有腫大的淋巴結(jié)。我問老先生：“這么大的結(jié)節(jié)，你平時(shí)有定期復(fù)查嗎？”聽到的回答是：“好幾年前有查過，醫(yī)生說3類結(jié)節(jié)，應(yīng)該是良性的，也沒有特效藥，所以一直沒有當(dāng)回事，直到近期感覺到呼吸有點(diǎn)困難，超聲查下來，醫(yī)生還讓我做了CT。”看到了CT報(bào)告，不由得我倒吸一口涼氣，不光氣管受壓變窄，頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肺部還有多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶可能。甲狀腺結(jié)節(jié)，哪怕是3類的，還是要定期復(fù)查，千萬不能掉以輕心，不管不顧！

甲狀腺結(jié)節(jié)會縮小嗎？今天門診，有位阿姨一進(jìn)門就問：“費(fèi)醫(yī)生，你還認(rèn)識我嗎？”我仔仔細(xì)細(xì)、上上下下地打量了一番，由于老病人太多和自身臉盲的特質(zhì)，我只能笑笑：“有點(diǎn)眼熟！”阿姨樂呵呵地說：“我知道你肯定記不起來了，我10幾年前到你這里看甲狀腺，本來做好了開刀的思想準(zhǔn)備，可你看了看我的超聲，摸了摸我的脖子，跟我說不要緊的，還關(guān)照我三件事——忌口、休息、不發(fā)脾氣，我一直照做，這次請你看看我的最新超聲報(bào)告，結(jié)節(jié)小多了，我開心死了?！蔽铱吹搅怂募谞钕俪?，3類結(jié)節(jié)，直徑都沒有超過6毫米，完美的隨訪觀察對象。我又從醫(yī)院的信息系統(tǒng)調(diào)出了她多年前的超聲，當(dāng)年她的結(jié)節(jié)最大的要接近2厘米，縮小了三分之二，于是我沖她豎起了大拇指：“你是我的模范病人，我一定要號召大家向你學(xué)習(xí)！”

許多甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都很關(guān)心一個(gè)問題，就是得了結(jié)節(jié)之后，以后還能不能吃十字花科類的蔬菜？在這里，我們首先要知道，十字花科類的蔬菜包括西藍(lán)花，花椰菜、大白菜、小白菜、圓白菜、青菜、油菜、芥菜、薺菜、卷心菜、芥蘭、各種甘藍(lán)、西洋菜、雪里紅、大頭菜、諸葛菜、芝麻菜、各種蘿卜等，共計(jì)3200種蔬菜，幾乎包括了絕大部分的常見蔬菜。醫(yī)學(xué)上，說甲狀腺結(jié)節(jié)患者不能吃十字花科類的理論依據(jù)是十字花科類蔬菜中含有的硫氰酸鹽?，經(jīng)過人體代謝后，可競爭性抑制甲狀腺對碘的吸收，從而使甲狀腺激素生成障礙，引起甲狀腺腫大，甚至甲減。然而人們平時(shí)吃的十字花科蔬菜都是做熟的，當(dāng)菜被做熟時(shí)其中的硫氰酸鹽會被減少，而保留更多的異硫氰酸酯。異硫氰酸酯具有一定的抗氧化、抗腫瘤作用，可以提高我們的免疫力，對身體十分有益。只有在同時(shí)滿足以下4種情況時(shí)，十字花科類蔬菜才有可能影響我們甲狀腺的功能及形態(tài)。1.短時(shí)間內(nèi)大量食用，每次生吃1公斤以上十字花科類蔬菜；2.本身體內(nèi)就十分缺碘（比如你處在低碘地區(qū)，吃不到海鮮也吃不到碘鹽）；3.同時(shí)大量進(jìn)食富含類黃酮的水果（比如橘子，梨，蘋果和葡萄等）；4.吸煙。所以說，對于我們普通老百姓，吃十字花科類蔬菜對我們的甲狀腺幾乎沒影響。

中國是甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)的國家，其中部分結(jié)節(jié)為癌，并且甲狀腺癌是目前發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤。通過規(guī)范的治療，甲狀腺癌大多數(shù)預(yù)后良好，因此大家不必談“甲”色變。普通老百姓尤其對甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)該有更直觀、更科學(xué)的認(rèn)識。本內(nèi)容分為三個(gè)部分，分別是甲狀腺的概述、甲狀腺結(jié)節(jié)的種類、甲狀腺結(jié)節(jié)常見治療方式，以幫助大家對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行初步了解，解除對甲狀腺結(jié)節(jié)的恐懼。認(rèn)識甲狀腺甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩個(gè)側(cè)葉及中央連接的峽部構(gòu)成，形似蝴蝶。峽部一般位于第2-4氣管軟骨前方，兩個(gè)側(cè)葉的上極通常為平甲狀軟骨，下極多位于第5-6氣管環(huán)水平。有時(shí)自峽部會向上伸出一個(gè)錐狀葉，長短不一，長者可達(dá)舌骨，為胚胎發(fā)育的遺跡，常隨年齡增大而逐漸退化，故兒童較成年人為多。甲狀腺良性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為甲狀腺單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)，女性發(fā)病率明顯高于男性。根據(jù)結(jié)節(jié)有無自主分泌甲狀腺激素能力，可分為非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后者可自主分泌甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髄樣癌、未分化癌。其中乳頭狀癌最為常見，預(yù)后較好，基本不影響生存，比較容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。濾泡狀癌及髄樣癌預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。未分化癌臨床十分少見，但預(yù)后很差，發(fā)展迅速，能經(jīng)血運(yùn)向肺、骨等器官轉(zhuǎn)移。甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方式是超聲。對于超聲檢查存在一定惡性可能的甲狀腺結(jié)節(jié)，醫(yī)生往往會建議細(xì)針穿刺檢查，以確認(rèn)下一步治療方案。整個(gè)過程在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可以避開周圍重要器官和大血管。做完后觀察約15-30分鐘就可以回家，不影響生活和工作。萬一出現(xiàn)局部出血，通常通過局部壓迫以及冷敷就可以控制。部分患者會出現(xiàn)局部輕微疼痛，但多可耐受。甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)（良惡性）的手術(shù)治療，包括甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺單側(cè)全切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù)，（或）聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃等。根據(jù)病情不同，頸部手術(shù)切口大約5-12公分。一般疤痕愈合后為一條細(xì)紋，部分對疤痕要求較高的患者，可聯(lián)系整形科后期進(jìn)行疤痕淡化處理。甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療消融治療是指在超聲的引導(dǎo)下，將消融針插入甲狀腺病灶內(nèi)，通過產(chǎn)生高溫，最終凝固并殺死病變組織。最后壞死組織會被吸收，從而達(dá)到微創(chuàng)局部治療病灶的目的。消融術(shù)皮膚表面不留疤痕，對新發(fā)或復(fù)發(fā)病灶的治療重復(fù)性好。甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)分泌治療（優(yōu)甲樂）甲狀腺的生理功能主要是分泌甲狀腺素，成人甲狀腺素的主要功能是調(diào)節(jié)人體代謝速度。優(yōu)甲樂是目前臨床最常用的甲狀腺素制劑，有如下注意事項(xiàng)：優(yōu)甲樂應(yīng)每天服用。應(yīng)早晨空腹口服，30分鐘后進(jìn)食早餐。某些食物會影響優(yōu)甲樂吸收，建議隔頓進(jìn)食，如牛奶、濃咖啡、黃豆制品等。某些常用藥物也會影響優(yōu)甲樂吸收，建議隔頓服用，如鈣片（鈣爾奇）、鐵劑（如速力菲）、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、胃粘膜保護(hù)劑（達(dá)喜）等。甲狀腺素體內(nèi)半衰期為7-10天，每次調(diào)整調(diào)整劑量4周后再抽血復(fù)查。

很多病人曾經(jīng)提出一個(gè)疑問，那就是費(fèi)醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測呢？今天，費(fèi)醫(yī)生就來和大家聊一聊這個(gè)問題。做了基因檢測的病人都知道，我們的基因檢測報(bào)告，有的人顯示正常，有的人會提示BRAF基因突變。那么就有病人會問了，什么是BRAF基因突變，嚴(yán)重嗎？?首先我們要知道，目前針對甲狀腺癌的基因檢測主要包括BRAF,RAS,TERT突變以及RET/PTC1,PET/PTC3,PAX8/PPARgamma基因重排等（這一句如果拗口，可選擇文字提示）。其中，BRAF基因和腫瘤細(xì)胞的生長、分化和凋亡密切相關(guān)。BRAF基因突變后的活性比沒有突變的提高上百倍，因此會導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖和分化。因此，檢測出BRAF突變，一般具有以下的臨床意義：1.提高診斷準(zhǔn)確性：患者如果檢測到BRAFV600E基因突變，那么高度懷疑為甲狀腺癌。2.影響手術(shù)方案制定：如果治療前就檢測到BRAFV600E突變，提示腫瘤侵襲性比較強(qiáng)，還可能合并多個(gè)病灶，因此更傾向于更大范圍的手術(shù)方案。3.參與碘-131治療前評估：BRAFV600E基因突變提示該患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度較高，我們會根據(jù)癌腫大小以及是否有BRAFV600E突變、甚至是否有TERT基因突變，評估該患者是否需進(jìn)行碘-131治療。?4.影響預(yù)后：若甲狀腺癌術(shù)后檢測到BRAFV600E基因突變，提示該腫瘤相比于BRAF沒有突變的腫瘤具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，這類患者需要適當(dāng)縮短隨訪的間隔期。綜上所述，BRAF基因突變的檢測對甲狀腺癌的診斷、治療和判斷預(yù)后都有重要的意義。你學(xué)會了嗎？

超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸活檢，簡稱FNAB，是一種確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。關(guān)于甲狀腺細(xì)針穿刺的指證、禁忌證，在國家甲狀腺癌診療指南（2022年版）有詳細(xì)介紹。首先介紹一下穿刺適應(yīng)證。（1）直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲評估有惡性征象者，推薦穿刺；（2）直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)穿刺。但以下情況之一，考慮穿刺：①超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象；②超聲所見頸部淋巴結(jié)異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；⑤氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）顯像陽性；⑥血清降鈣素水平異常升高。甲狀腺穿刺的排除指證有：①甲狀腺核素顯像熱結(jié)節(jié)；②純囊性結(jié)節(jié)。甲狀腺穿刺的禁忌證有：①有出血傾向，出、凝血時(shí)間顯著延長，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低；②穿刺途徑可能損傷鄰近重要器官；③長期服用抗凝藥；④頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；⑤拒絕穿刺；⑥穿刺部位感染，先處理感染，再擇期穿刺。⑦女性月經(jīng)期為相對禁忌證。以上介紹了甲狀腺可疑結(jié)節(jié)穿刺的指征、禁忌癥等基本原則。至于到每一個(gè)具體病例，還是要分別對待。甲狀腺細(xì)針穿刺，屬于創(chuàng)傷較小的檢查。但有的患者可能害怕疼痛，不愿穿刺。其實(shí)在穿刺時(shí)，醫(yī)生會在局麻下穿刺。而有的醫(yī)生，穿刺技術(shù)嫻熟，不用麻藥直接穿刺，據(jù)患者講述，疼痛非常輕，完全可以接受。患者不愿穿刺的另一個(gè)顧慮是，害怕穿刺結(jié)果就是甲狀腺癌，這種情況，需要和患者好好溝通，消除顧慮。當(dāng)我們?yōu)榛颊甙才偶谞钕俅┐虝r(shí)，一定要了解，如果穿刺結(jié)果是甲狀腺癌，患者能不能接受手術(shù)治療。如果患者根本不能接受甲狀腺癌的現(xiàn)實(shí)，拒絕治療，這種情況是否穿刺就要慎重考慮了。穿刺明確是甲狀腺癌，患者又不愿意外科治療，對于患者有很大的心理壓力，于病情也不利。還有就是，患者有穿刺指征，近期要考試、或者馬上面臨就職或其它情況，是否穿刺，也需要和患者及家屬商量，選擇合適的時(shí)間擇期穿刺。結(jié)語：對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，需要臨床和超聲科醫(yī)生認(rèn)真掌握穿刺的指征、禁忌證。要了解患者的顧慮，進(jìn)行認(rèn)真的交流。當(dāng)患者顧慮重重或者穿刺時(shí)機(jī)還不成熟時(shí)，可以安排其它相關(guān)檢查，而不是急于安排穿刺檢查。參考文獻(xiàn)：中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局.甲狀腺癌北京霍普醫(yī)院甲狀腺外科