很多人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己有甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其當(dāng)醫(yī)生告訴你結(jié)節(jié)屬于4a、4b、4c或者5類時(shí)，內(nèi)心往往會(huì)感到非常緊張。那么，這些分級到底是什么意思？甲狀腺結(jié)節(jié)的4a、4b、4c和5類嚴(yán)重嗎？需要手術(shù)嗎？今天我們就來詳細(xì)聊一聊這個(gè)話題。什么是C-TIRADS分級？C-TIRADS分級是甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的一部分，用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生通過超聲檢查可以看到甲狀腺結(jié)節(jié)的外觀，并根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)將結(jié)節(jié)分為不同的等級。C-TIRADS系統(tǒng)分為1到6類，數(shù)字越大，惡性概率越高。今天我們重點(diǎn)討論的4類和5類，具體來說：4a類：惡性概率在2%-10%。4b類：惡性概率在10%-50%。4c類：惡性概率在50%-90%。5類：惡性概率超過90%。聽起來好像這幾類的風(fēng)險(xiǎn)都不小，但是否需要手術(shù)治療，還得根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、是否有轉(zhuǎn)移，以及你的個(gè)人心理狀態(tài)來決定。4a類結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？對于4a類結(jié)節(jié)，惡性概率較低，通常在2%-10%之間。如果結(jié)節(jié)的大小不超過1厘米，且你沒有特別的癥狀或者心理負(fù)擔(dān)，定期隨訪是一個(gè)合理的選擇。在這種情況下，醫(yī)生一般會(huì)建議每6個(gè)月或一年做一次超聲檢查，以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否有增大或其他變化。如果結(jié)節(jié)的大小保持穩(wěn)定，繼續(xù)觀察就足夠了，不需要立即采取治療措施。但是，如果結(jié)節(jié)大小超過1厘米，醫(yī)生通常會(huì)建議做一個(gè)穿刺活檢。通過穿刺活檢，可以確認(rèn)結(jié)節(jié)的病理結(jié)果，明確其是良性還是惡性。如果穿刺結(jié)果為良性，那么仍可以繼續(xù)隨訪觀察；但如果結(jié)果提示有惡性特征，那么治療就顯得更加重要，可能需要考慮微創(chuàng)消融或者外科手術(shù)。4b、4c類結(jié)節(jié)怎么辦？4b類和4c類結(jié)節(jié)的惡性概率比4a類高得多，4b類的惡性概率在10%-50%，而4c類的惡性概率已經(jīng)達(dá)到50%-90%。面對這些風(fēng)險(xiǎn)較高的結(jié)節(jié)，處理方式要更為謹(jǐn)慎。如果結(jié)節(jié)的大小超過1厘米，且沒有明顯的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常還是建議先進(jìn)行穿刺活檢。通過穿刺活檢，醫(yī)生可以確認(rèn)結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，進(jìn)一步判斷它是良性還是惡性。如果活檢結(jié)果提示結(jié)節(jié)是惡性的，但由于結(jié)節(jié)較小，沒有轉(zhuǎn)移，可以考慮采用超聲介入微創(chuàng)消融治療。這種治療方式創(chuàng)傷小，不會(huì)影響甲狀腺的正常功能，且術(shù)后恢復(fù)較快。不過，如果活檢顯示結(jié)節(jié)惡性，且結(jié)節(jié)大于1厘米或者伴隨有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生會(huì)建議采取更加積極的治療手段，比如外科手術(shù)切除。這種情況下，手術(shù)可以更徹底地處理結(jié)節(jié)和周圍可能受累的組織，降低病變進(jìn)一步擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。5類結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？5類結(jié)節(jié)的惡性概率非常高，通常超過90%，幾乎可以確定為惡性腫瘤。在這種情況下，治療幾乎是不可避免的選擇。通常來說，如果結(jié)節(jié)不超過1厘米且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮選擇超聲介入微創(chuàng)消融治療。這種方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適合那些腫瘤較小且無轉(zhuǎn)移的患者。然而，如果結(jié)節(jié)較大（超過1厘米），或者檢查顯示有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)切除往往是更為合適的選擇。手術(shù)可以幫助徹底切除腫瘤及受累的淋巴結(jié)，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。穿刺活檢的必要性對于4類或5類甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺活檢是診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要步驟。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢通常采用的是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢（FNA）。這種方法通過細(xì)針抽取結(jié)節(jié)中的細(xì)胞進(jìn)行病理分析，幫助判斷結(jié)節(jié)的良惡性。然而，細(xì)針穿刺活檢存在一定的局限性，其中最常見的問題是假陰性，也就是穿刺病理結(jié)果顯示沒有惡性細(xì)胞，但這并不代表結(jié)節(jié)一定是良性的。細(xì)胞學(xué)病理通常不會(huì)明確提示結(jié)節(jié)為良性，因此，如果病理報(bào)告中沒有看到惡性細(xì)胞，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行第二次甚至第三次穿刺活檢，尤其是在結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)高度懷疑為惡性的情況下。連續(xù)幾次穿刺活檢可以提高診斷的準(zhǔn)確性，幫助更好地排除假陰性結(jié)果。如果經(jīng)過多次穿刺后，仍無法確診結(jié)節(jié)性質(zhì)，醫(yī)生可能會(huì)建議采取更加積極的處理措施，例如直接進(jìn)行消融治療、手術(shù)切除或選擇其他影像學(xué)評估方法，確保盡可能準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。因此，雖然穿刺活檢是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的重要工具，但需要了解其潛在的局限性，并根據(jù)結(jié)果與醫(yī)生進(jìn)行充分的討論，確定是否需要進(jìn)一步的檢測或治療。如果心理壓力大，怎么辦？很多患者在得知自己有甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，特別是聽到“惡性概率”這些字眼，心理負(fù)擔(dān)會(huì)非常重。尤其是在做了穿刺活檢后，結(jié)果顯示沒有惡性細(xì)胞，但醫(yī)生解釋可能仍存在假陰性，這種不確定性常常會(huì)讓患者感到焦慮不安。假陰性的結(jié)果確實(shí)可能讓人陷入一種反復(fù)的疑慮中——“這到底是不是惡性？”、“是不是應(yīng)該再做一次穿刺？”、“要不要馬上手術(shù)？”等問題都會(huì)讓患者壓力倍增。對于這種情況，如果心理上的壓力已經(jīng)影響到你的日常生活，甚至在等待下一次隨訪或穿刺的過程中持續(xù)感到焦慮，那么盡早治療也不失為一種選擇。心理健康是整體健康的重要組成部分。如果假陰性結(jié)果讓你無法安心，過度擔(dān)憂結(jié)節(jié)可能是惡性，哪怕穿刺結(jié)果沒有看到惡性細(xì)胞，也可以考慮選擇超聲介入微創(chuàng)消融治療。微創(chuàng)消融治療創(chuàng)傷小，不會(huì)影響甲狀腺功能，且可以快速解決結(jié)節(jié)問題，消除你心中的疑慮。對于那些惡性風(fēng)險(xiǎn)較低、結(jié)節(jié)較小的患者，這種方式是個(gè)不錯(cuò)的選擇。此外，在治療決策中，與醫(yī)生保持充分的溝通也非常重要。醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的結(jié)節(jié)情況和心理狀態(tài)，幫助你選擇最適合的方案。如果不論檢查結(jié)果如何，你都覺得不安，提早處理結(jié)節(jié)不僅能減輕身體上的負(fù)擔(dān)，也能讓你在心理上獲得更大的放松和舒適。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式主要有兩種：外科手術(shù)切除和超聲介入微創(chuàng)消融治療。外科手術(shù)切除：外科手術(shù)是通過切除結(jié)節(jié)和部分甲狀腺組織來治療甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是對于那些惡性結(jié)節(jié)和較大的結(jié)節(jié)。手術(shù)的好處是徹底，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能需要長期服用甲狀腺激素來維持體內(nèi)激素水平。超聲介入微創(chuàng)消融治療：這是近年來興起的一種新型治療方式，通過超聲引導(dǎo)將高溫能量傳遞到結(jié)節(jié)內(nèi)部，將結(jié)節(jié)“燙死”。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷非常小，幾乎不留下疤痕，而且不影響甲狀腺功能，術(shù)后也不需要長期服藥。對于那些沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且結(jié)節(jié)較小的患者來說，微創(chuàng)消融治療是一個(gè)非常好的選擇。如何選擇治療方式？無論是外科手術(shù)還是微創(chuàng)消融，都有各自的適用范圍。對于惡性結(jié)節(jié)較大（超過1厘米）或者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，外科手術(shù)是比較推薦的方式，因?yàn)樗梢詮氐浊谐Y(jié)節(jié)及周圍可能受累的組織。而對于那些結(jié)節(jié)較小、惡性風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，超聲介入微創(chuàng)消融治療無疑是一個(gè)更好的選擇，既能有效治療結(jié)節(jié)，又能保留甲狀腺功能，減少術(shù)后的長期影響。如果你心理上對結(jié)節(jié)感到非常焦慮，也可以選擇提前治療。無論選擇哪種方式，都要和醫(yī)生充分溝通，了解每種治療的利弊，做出適合自己的選擇。甲狀腺結(jié)節(jié)的4a、4b、4c和5類聽起來讓人擔(dān)憂，但并不意味著一定需要手術(shù)。根據(jù)C-TIRADS分級，我們可以更清晰地評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，從而選擇合適的治療方案。無論是定期觀察、穿刺活檢，還是選擇手術(shù)或超聲介入微創(chuàng)消融治療，都需要根據(jù)具體情況來決定。希望通過這篇文章，大家對甲狀腺結(jié)節(jié)有了更清晰的了解，減少不必要的焦慮，并在與醫(yī)生溝通后做出最合適的治療選擇。

TI-RADS分級版本較多，有智利、韓國、法國、中國等分級系統(tǒng)。其中智利學(xué)者Horvath等以內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形狀、回聲強(qiáng)度、縱橫比、血供等10項(xiàng)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征作為參考指標(biāo)提出TI-RADS的概念，系統(tǒng)分為6級，1級：正常甲狀腺；2級：良性結(jié)節(jié)（0%惡性可能）；3級：良性結(jié)節(jié)可能（＜5%惡性可能）；4級：可疑惡性結(jié)節(jié)（5%~80%惡性可能），分為4a（5%~10%惡性可能）和4b（10%~80%惡性可能）；5級：很可能惡性結(jié)節(jié)（惡性可能性＞80%）；6級：已被病理證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)。根據(jù)分級結(jié)果，建議TI-RADS4級和5級的患者進(jìn)行FNA，TI-RADS2級和3級的結(jié)節(jié)通常只需隨訪。美國放射學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofRadiology，ACR）于2012年開始著手制訂TI-RADS，委員會(huì)就以下內(nèi)容進(jìn)行探討：（1）對偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)提供報(bào)告建議；（2）為超聲報(bào)告制定一套標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（詞典）；（3）在詞典的基礎(chǔ)上建立TI-RADS。旨在為醫(yī)生提供以循證為基礎(chǔ)的甲狀腺結(jié)節(jié)處理建議，希望通過開發(fā)詞典，將甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化。2015年，ACR委員會(huì)發(fā)表了白皮書，公布了前兩項(xiàng)研究結(jié)果，介紹了偶發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法，并提出了用于超聲報(bào)告的詞典。以該詞典的術(shù)語為基礎(chǔ)，2017年ACRTI-RADS甲狀腺結(jié)節(jié)分類系統(tǒng)正式公布。ACRTI-RADS概述ACR最初是把9個(gè)范疇列入了研究：結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、囊實(shí)成分特征、形態(tài)、大小、邊緣、暈環(huán)、強(qiáng)回聲、血流。經(jīng)過合并和篩選，最后納入結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲5個(gè)方面。其中大小雖然不是鑒別良惡性的指標(biāo)，但決定著結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理方式。1．結(jié)構(gòu)：囊性或幾乎完全囊性的結(jié)節(jié)評分為0分；海綿狀結(jié)構(gòu)與良性高度相關(guān)，評分為0分；“囊實(shí)混合性“結(jié)合了詞典的兩個(gè)特征，實(shí)性和囊性成分各占一半，評分為1分。在確定是否需要活檢時(shí)，實(shí)性成分的特征比結(jié)節(jié)的大小或囊實(shí)比例更重要，呈偏心性，如果實(shí)性成分同時(shí)伴有回聲衰減、分葉或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等征象，則是中度或高度可疑惡性。實(shí)性或幾乎實(shí)性評分為2分。海綿狀結(jié)節(jié)必須以小囊狀空間為主（＞50%）。在實(shí)性結(jié)節(jié)中存在少量散在的囊性成分不能被定義為海綿狀結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)鈣化灶后方出現(xiàn)明顯聲影，導(dǎo)致無法判斷結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)2分，該類結(jié)節(jié)總分為3分。2．回聲：回聲是指甲狀腺結(jié)節(jié)相對于周邊的甲狀腺組織回聲，而極低回聲結(jié)節(jié)則是與肌層進(jìn)行比較。無回聲、等回聲、低回聲、極低回聲結(jié)節(jié)分別賦予0、1、2、3分。當(dāng)回聲水平無法確定時(shí)（如粗鈣化聲影遮蓋）評1分。3．形態(tài)：包含水平位和垂直位。垂直位是惡性腫瘤的一個(gè)不敏感但高度特異的指標(biāo)[12]，即縱橫比。有研究認(rèn)為橫切面與縱切面沒有區(qū)別，ACR選擇在橫切面評估，通常采用目測法評估，一般無需測量。4．邊緣：邊緣光滑是大部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特征；邊緣模糊，即難以辨認(rèn)結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)的界限；分葉或不規(guī)則指的是結(jié)節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實(shí)質(zhì)，上述特征分別給予0分、0分、2分。ACR委員會(huì)認(rèn)為聲暈的存在對于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性意義不大，因此忽略聲暈的存在，沒有給予分值。甲狀腺外侵犯（extrathyroidalextension，ETE）分為廣泛或微小。廣泛ETE的特點(diǎn)是結(jié)節(jié)廣泛侵犯鄰近的軟組織和（或）血管結(jié)構(gòu)，是一個(gè)高度可靠的惡性腫瘤標(biāo)志。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)在甲狀腺邊緣向外凸出或甲狀腺被膜回聲連續(xù)性中斷時(shí)，高度可疑有ETE[14]。對此種情況，我們的做法是分三種情況描述：結(jié)節(jié)距前/后被膜的距離、緊鄰被膜或被膜連續(xù)性中斷，以此幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案。5．局灶性強(qiáng)回聲：大彗星尾征是指局灶性強(qiáng)回聲后方伴深度大于1mm的V形彗星尾，它們與膠質(zhì)有關(guān)，位于甲狀腺結(jié)節(jié)的囊性成分中時(shí)，強(qiáng)烈提示良性，評為0分；粗鈣化是伴有聲影的粗大強(qiáng)回聲。文獻(xiàn)中有關(guān)它們與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的意見不一，特別是在缺乏其他惡性特征的結(jié)節(jié)中。鑒于已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示其與惡性腫瘤之間存在微弱的正相關(guān)關(guān)系，粗鈣化評為1分。周邊/環(huán)形鈣化是指占據(jù)結(jié)節(jié)部分或全部的邊緣的鈣化，文獻(xiàn)中他們與惡性腫瘤的相關(guān)性是不統(tǒng)一，部分學(xué)者認(rèn)為它們比粗鈣化與惡性腫瘤更強(qiáng)烈地相關(guān)，在ACRTI-RADS中，評為2分。ATA指南提示若結(jié)節(jié)邊緣鈣化環(huán)中斷，并于中斷處可見軟組織，則高度提示為惡性，在病理學(xué)可表現(xiàn)為腫瘤呈浸潤性生長，破壞了鈣化環(huán)。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲較粗大鈣化小，且無聲影。在甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)性成分中，它們可能對應(yīng)于乳頭狀癌有關(guān)的砂粒體樣鈣化，因此認(rèn)為是高度可疑惡性的，特別是與其他可疑征象并存，包括實(shí)性成分中伴有小彗星尾的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。臨床應(yīng)用體會(huì)由于TI-RADS版本較多，不同單位使用的分級系統(tǒng)不統(tǒng)一；通過ACRTI-RADS分級的實(shí)際應(yīng)用，認(rèn)為此分級還有需要完善的地方，未來可以將彩色多普勒超聲、彈性成像等技術(shù)納入分級；對某些指標(biāo)詳盡分類，比如邊緣鈣化的完整性與不完整的分值；對未分化癌、淋巴瘤、惡性濾泡性腫瘤等有價(jià)值的分類；ACRTI-RADS分級評估為惡性結(jié)節(jié)的活檢率高于其他指南，而活檢為惡性結(jié)節(jié)的百分比低于其他指南，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床的過度診斷。按2017版美國放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR-TR分類）進(jìn)行1-5類分類管理，目前臨床術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是細(xì)針穿刺活檢（FNA），分類具體說明如下（供參考）：ACR-TR1類（0分，惡性風(fēng)險(xiǎn)≤2%）ACR-TR2類（2分，惡性風(fēng)險(xiǎn)≤2%）；ACR-TR3類（3分；惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%）；ACR-TR4類（4-6，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%~20%）；ACR--TR5類（≥7分，惡性風(fēng)險(xiǎn)>20%）ACRTI-RADS分級是一種對結(jié)節(jié)進(jìn)行評分分級的方法，僅對結(jié)節(jié)進(jìn)行分級，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別要綜合判斷，建議超聲醫(yī)生首先進(jìn)行分級，然后在此基礎(chǔ)上提出可能性診斷。優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用ACRTI-RADS對結(jié)節(jié)進(jìn)行分級，比其他已經(jīng)建立的指南可行性更好。ACR建立了以常規(guī)二維超聲聲像圖表現(xiàn)為主的新的TI-RADS分級，分級比較簡單，基于常規(guī)二維圖像，減少了對于操作者的依賴性，便于實(shí)際運(yùn)用，對于基層或甲狀腺結(jié)節(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)不豐富的單位有較好的指導(dǎo)作用，減少甲狀腺超聲報(bào)告僅提示結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，便于推廣普及，有利于與臨床醫(yī)師溝通。參考文獻(xiàn)：叢淑珍,黃春旺,馮占武，2017版甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查美國放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級解讀及臨床應(yīng)用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,54(01):73-77.

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融經(jīng)驗(yàn)分享，附1例囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)患者（硬化+熱消融案例__臨沂市人民醫(yī)院，甲狀腺外科）。目錄:一、經(jīng)驗(yàn)分享。二、案例分享。一、經(jīng)驗(yàn)分享1.囊實(shí)性結(jié)節(jié)可以根據(jù)囊液主要成分，分為兩種類型:1.膠質(zhì)囊腫2.囊內(nèi)出血。特點(diǎn):1.膠質(zhì)囊腫部分可以自行吸收變??；若膠質(zhì)逐漸增多，隨時(shí)間延長膠質(zhì)可以逐漸濃縮，呈‘’粘稠膠凍樣‘’。2.囊內(nèi)出血結(jié)節(jié)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分血管破裂可導(dǎo)致囊液增加，反復(fù)出血……吸收，囊液最終呈褐色。是臨床上常見類型。二、案例分享:臨沂甲狀腺患者。消融前1年彩超提示甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約2818mm，實(shí)性成分占50%左右。每半年復(fù)查彩超，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸增大，消融前結(jié)節(jié)大小約3826mm，囊性成分為主。該患者結(jié)節(jié)逐漸增加主要是囊液的增加，考慮為囊內(nèi)反復(fù)出血導(dǎo)致。患者口服中藥治療無效后來臨沂市人民醫(yī)院甲狀腺外科就診，咨詢開刀手術(shù)及甲狀腺消融后，要求行甲狀腺熱消融術(shù)。經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺確診為良性結(jié)節(jié)后，抽出囊液，反復(fù)沖洗囊腔，行甲狀腺硬化治療+熱消融術(shù)。消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)節(jié)變小到178mm。預(yù)計(jì)1年左右達(dá)到最大吸收效果。

患者男性，外院檢查甲狀腺結(jié)節(jié)4a，后安排細(xì)針穿刺，結(jié)果為陰性?；颊叻判牧耍X得沒有多大問題，醫(yī)生也說那就隨訪觀察吧。偶然找到徐輝雄主任，徐主任看了超聲圖像后，說這個(gè)還是有點(diǎn)問題，還得進(jìn)一步查查。來到中山醫(yī)院，再次細(xì)針穿刺還有基因檢查，仍然是陰性。徐主任仍不放心，同時(shí)全面排查了血清癌胚抗原和降鈣素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后兩者異常升高，懷疑髓樣癌，立即安排手術(shù)，手術(shù)后病理也證實(shí)是髓樣癌，是一種相對少見且惡性度比普通乳頭狀癌高的惡性腫瘤?；颊邍槼鲆宦暲浜?，說幸虧徐主任經(jīng)驗(yàn)豐富且堅(jiān)持進(jìn)一步檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這種少見的腫瘤。所以，穿刺沒有問題不等于真沒有問題，有可疑征象還得找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生當(dāng)面看看。

2023年中國甲狀腺結(jié)節(jié)指南指出，非手術(shù)條件下明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法主要有細(xì)針抽吸活檢（FNAB）和組織學(xué)粗針活檢（CNB），目前推薦FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。符合以下條件之一，可選擇行FNAB。?C-TIRADS3類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥2cm。?C-TIRADS4A類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1.5cm。?C-TIRADS4B~5類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1cm。?定期觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域的體積增大≥50%或至少有2個(gè)徑線增加超過20%（且最大徑>0.2cm）的患者。?最大徑<1cm的C-TIRADS4B~5類甲狀腺結(jié)節(jié)若存在以下情況之一，需行FNAB：①擬行手術(shù)或消融治療前。②可疑結(jié)節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等。③伴頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。指南指出，多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無癥狀且增長不快的良性結(jié)節(jié)無須特殊治療。?對于超聲表現(xiàn)或大小不滿足FNAB標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個(gè)月隨訪；?對于超聲和細(xì)胞學(xué)均提示惡性風(fēng)險(xiǎn)低的結(jié)節(jié)可延長隨訪間隔；?對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔；?細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，惡性率達(dá)20%，仍需要在12個(gè)月內(nèi)再次行FNAB。隨訪中注意是否伴有提示惡性結(jié)節(jié)的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。判斷結(jié)節(jié)是否明顯生長：結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少2條徑線增加超過20%（并且超過0.2cm）。出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象較結(jié)節(jié)生長更具有臨床意義，這些都是FNAB的適應(yīng)證。參考資料：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組,中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì),等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39（3）