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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個(gè)呢，就一個(gè)比較典型的患者了，當(dāng)然可能對(duì)很多患者來講是有顧慮的啊，就是我女兒26歲，橋本是病，穿刺確診乳頭中癌兩年了啊，零點(diǎn)五兩年之間啊，半年復(fù)查X次B超，呃，你看可以嗎？那這個(gè)呢，我剛才提到一個(gè)問題，就是說如果是單純的這個(gè)腫物小于五毫米或者五毫米左右的話，你是可以觀察的啊，只要這個(gè)腫物呢，在甲狀器里邊，它不靠近背膜，不靠近氣管啊，可以半點(diǎn)復(fù)查，那半年復(fù)查呢，就看它的變化，如果你復(fù)查腫物的大小位置一直沒有大的變化的話，你是可以一直觀察下去的啊，這是啊，這種情況，另外一種情況，如果是這個(gè)腫物出現(xiàn)增大，那什么叫增大，就是這個(gè)腫物呢，基本上啊，在半年到一年的時(shí)間，增大超過兩毫米，或者是說啊，沒有增大超過兩毫米，但是我查了幾次以后，發(fā)現(xiàn)它一直在增大，比如說這次0.5，下次0.6，再下次0.7，再下次0.8，這個(gè)呢也要增大，這種情況呢，就建議說。 術(shù)了就不要處理它了啊，這是，呃，這個(gè)單純從腫物大小來看啊，到底是觀察還是繼續(xù)，是繼續(xù)觀察還是手術(shù)，那另外一個(gè)呢，就是，呃，就本身它有橋本甲狀腺炎啊，橋本甲狀腺炎有的時(shí)候呢，我們會(huì)考慮另外一個(gè)因素，就是這個(gè)甲狀腺功能，如果是甲狀腺功能正常的情況2022年12月25日
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，濾拋型乳頭狀癌是濾拋狀癌還是乳頭狀癌，那這個(gè)問題呢，提的非常有專業(yè)啊，我覺得可能這個(gè)患者的病理呢，就是濾泡性乳頭狀癌，實(shí)際上這個(gè)病呢，目前來講，就把它當(dāng)成乳頭狀癌來型，所以說它的效果也是非常好的，為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？因?yàn)槲覀円郧暗臅r(shí)候呢，把甲狀腺，呃，分化型的甲腺癌呢，分成乳頭狀癌和濾泡狀癌，那但后來呢，發(fā)現(xiàn)濾泡狀癌里面呢，有一部分診斷呢，可能稍微有點(diǎn)過了，就是有一些有乳頭狀癌成分占到一定比例的話，實(shí)際上它跟甲狀腺濾拋狀癌，它的診斷，它的治療效果，愈后不一樣，所以說把這部分患者呢，就重新劃到了乳頭狀癌里面啊，大家就把它當(dāng)成乳頭狀癌就可以。2022年12月25日59
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個(gè)呢，就是只是告訴我穿刺確診是頭中癌啊，這個(gè)呢是個(gè)類型最常見的，而且發(fā)展慢的一個(gè)類型啊，另外呢，0.8應(yīng)該是大小啊，這個(gè)呢，我要看一下這個(gè)腫物大小的，大小的，這個(gè)大小的腫物的位置，比如說你要靠近氣管啊，靠近背膜，這個(gè)呢，一般建議能早做就早做了啊，然后另外一個(gè)就是淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，那如果淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，那當(dāng)然肯定手術(shù)越早越好，對(duì)吧，如果是在淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的情況下，腫物的位置還可以的話啊，這個(gè)倒也不一定著急啊，比如說。 你可以，呃，因?yàn)橐咔榈膯栴}拖一拖，一般的來講，三個(gè)月內(nèi)呢，你就不用去考慮進(jìn)展的問題，基本上沒有變化，如果三個(gè)月了還沒有做手術(shù)呢，你就要拿超聲來監(jiān)測(cè)它，看一看有沒有變化就可以啊，就一般的來講，變化不會(huì)太明顯。2022年12月18日71
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，35歲。2021年6月份，患者參加單位組織的體檢，彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)體檢大夫告知患者結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者就沒有當(dāng)回事。2022年10月份，患者再次參加體檢，體檢大夫告知患者的甲狀腺結(jié)節(jié)很嚴(yán)重，建議患者一定要到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。于是患者來到協(xié)和醫(yī)院復(fù)查彩超提示：右葉上極見低回聲，大小約1.2cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；雙側(cè)頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。彩超提示：甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化，有風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣玫綑z查結(jié)果不知如何是好，后來在朋友的推薦下來到我們醫(yī)院。再次復(fù)查彩超提示：甲狀腺右葉中上部可見一大小約1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見微鈣化，結(jié)節(jié)縱橫比＞1；甲狀腺左葉上極見一個(gè)大小0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見微鈣化；右側(cè)頸部I至V區(qū)見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者大小約1.5cm，1.7cm，邊界可見，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲部分可見液性暗區(qū)，CDI:其內(nèi)可見血流信號(hào)。超聲提示：甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺右葉中上部低回聲結(jié)節(jié)（符合TI-RADS4c類）；甲狀腺左葉上極結(jié)節(jié)（符合TI-RADS3類）；右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。甲穿細(xì)胞學(xué)診斷：甲狀腺右葉乳頭狀癌，大小1.2cm；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)針吸符合腺瘤樣結(jié)節(jié)，大小0.6出門；右頸部3區(qū)淋巴結(jié)2枚針吸：大量淋巴細(xì)胞，未見癌，請(qǐng)結(jié)合Tg檢測(cè)。經(jīng)檢查：甲狀腺右葉上極可觸及1厘米多的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，尚活動(dòng)；右頸側(cè)方可觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺右葉乳頭狀癌”是明確的。但是，彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，但甲穿并沒有明確診斷右頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。雖然患者沒有不適癥狀，但是，患者的甲狀腺癌結(jié)節(jié)偏大且位置不好，右頸側(cè)方淋巴結(jié)還有可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)是必須的！關(guān)于手術(shù)方案，有兩種方案可供患者選擇：1．積極方案：甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃；2．保守方案：右側(cè)甲狀腺及峽部切除、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃?；颊吒鶕?jù)自身實(shí)際情況考慮，選擇了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下順利完成手術(shù)。術(shù)后最終病理結(jié)果報(bào)告為：1.(右葉及峽部)甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型，大小1.2×1cm，累及被膜，未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，未見腺葉內(nèi)播散灶，背景為局灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺2.(右2A區(qū))纖維脂肪組織，未見癌。3.(右3區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(3/7)。4.(右4區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(4/5)。5.(右6B區(qū))淋巴結(jié)未見癌(0/1)。6.(右氣管食管溝)纖維脂肪組織，未見癌。7.(右肌間)淋巴結(jié)未見癌(0/2)。8.(氣管前)淋巴結(jié)未見癌(0/2)，另有部分異位胸腺組織。9.(喉前)纖維脂肪及肌肉組織，未見癌。(注：淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶直徑0.3cm，未累及被膜外。)簡(jiǎn)而言之，患者的病理是：1、甲狀腺右葉乳頭狀癌、高細(xì)胞亞型、癌灶1.2厘米侵犯甲狀腺被膜；2、頸中央?yún)^(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/17)。患者的最終病理結(jié)果與手術(shù)前判斷幾乎一致。???????【甲狀腺乳頭狀癌臨床特點(diǎn)】甲狀腺癌早期無特異的臨床癥狀，多表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，多由常規(guī)體檢或彩超檢查發(fā)現(xiàn)。局部晚期甲狀腺癌，若侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、氣管壓迫和吞咽異物感等。下面三點(diǎn)有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌：1.頸部無痛性腫塊甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)是頸部腫塊，患者可能觸及無痛性頸部腫塊，往往是孤立、不規(guī)則、邊界不清、活動(dòng)性欠佳的硬性腫物。2．甲狀腺彩超檢查甲狀腺彩超檢查具有檢查方便、成本低和無輻射等優(yōu)點(diǎn)，絕大多數(shù)早期甲狀腺癌是由彩超檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)生可根據(jù)甲狀腺腫物的超聲醫(yī)學(xué)影像作出初步判斷。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查甲狀腺癌的準(zhǔn)確率在80％～90％，甚至更高。3．甲狀腺穿刺活檢甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB)是目前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最為準(zhǔn)確且性價(jià)比高的術(shù)前檢查方法，其準(zhǔn)確率在70%以上，增加BRAF等基因檢測(cè)可以進(jìn)一步提高診斷率。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其準(zhǔn)確率近95％。石蠟切片病理檢查為甲狀腺癌最準(zhǔn)確的診斷措施，正確率可以達(dá)100％。總之，頸部無痛性腫塊是甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)之一，但是考慮到普通群眾缺乏醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，所以并不提倡僅通過自我檢查早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，而是建議常規(guī)體檢時(shí)，做甲狀腺彩超項(xiàng)目，懷疑患甲狀腺疾病時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2022年12月02日1984
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，32歲。2020年12月份，患者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中右葉有一枚結(jié)節(jié)約1.2厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，鈣化。體檢大夫建議到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。2021年1月份，患者到京城某三甲醫(yī)院行甲狀腺超聲及超聲造影檢查，提示甲狀腺右葉有一枚約1.2厘米結(jié)節(jié)形態(tài)不好，大夫建議穿刺活檢?；颊哂肿稍兤渌蠓?，有的建議甲穿后手術(shù)，有的建議可以觀察、定期復(fù)查。于是，患者選擇觀察。2021年3月份，患者再次復(fù)查甲狀腺彩超，雖然彩超仍然提示右葉結(jié)節(jié)形態(tài)不好，但彩超提示該結(jié)節(jié)約1厘米。患者認(rèn)為該結(jié)節(jié)縮小了，而且自己甲功正常且無不適癥狀，故繼續(xù)選擇觀察。2021年6月份、2021年9月份、2022年3月份，患者先后多次甲狀腺彩超檢查，結(jié)果沒有什么變化。直接2022年6月份，患者再次復(fù)查彩超，雖然結(jié)節(jié)沒有明顯增大，但彩超大夫說該結(jié)節(jié)位于中上部緊貼甲狀腺被膜，位置不好，建議甲穿。最后甲穿提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)為乳頭狀癌。患者無意或有意中將甲狀腺右葉甲狀腺癌結(jié)節(jié)觀察了近2年，雖然癌結(jié)節(jié)沒有明顯長大，頸部淋巴結(jié)暫時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)異常腫大。但是，對(duì)于這種位置不好的甲狀腺癌，原則上還是建議手術(shù)?2022年10月下旬，患者在全麻下行“甲狀腺右葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，手術(shù)順利，術(shù)中所見癌灶位置與大小與術(shù)前彩超描述的幾乎一致。術(shù)后恢復(fù)良好。?【點(diǎn)評(píng)】在門診，經(jīng)常碰到患者提出這樣的問題：大夫，我的甲狀腺癌剛剛發(fā)現(xiàn)，癌結(jié)節(jié)比較?。ㄎ⑿“┣覜]有什么不適癥狀，可以觀察嗎？對(duì)于這個(gè)問題，用幾句話是難以回答清楚的！但是，簡(jiǎn)單解釋如下：1、從理論上來講，甲狀腺乳頭狀癌是可以“觀察”的！但是，值得注意的是：其觀察是有一定的先決條件。例如，甲狀腺癌結(jié)節(jié)剛好長在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、癌灶沒有侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，而且每3～6個(gè)月要定期復(fù)查?試想：在臨床上有多少甲狀腺癌患者符合上述的觀察條件呢？退一步來講，即使有些患者勉強(qiáng)符合觀察條件，患者不僅要堅(jiān)持長期復(fù)查，而且心里承受巨大壓力，活在“癌”的恐懼之中?，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，再手術(shù)的效果就會(huì)大打折扣，很多人是難以堅(jiān)持！2、甲狀腺癌對(duì)人體的傷害與癌結(jié)節(jié)的大小沒有必然的關(guān)系。在臨床上，甲狀腺微小癌也會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、如果甲狀腺癌結(jié)節(jié)長在甲狀腺背側(cè)、貼近氣管食道、靠近喉返神經(jīng)，侵及甲狀腺被膜，也就是說我們說的位置不好甲狀腺癌，即使癌灶比較小，如果位置不好的甲狀腺癌一旦確診，原則上不建議觀察，并盡早手術(shù)！?2022年10月30日1765
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陳芬主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 近年來，甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長十分迅速，2018年中國統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。今天，我結(jié)合個(gè)人的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，談一下甲狀腺乳頭狀癌的幾種常見類型1.?經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌：經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌通常具有一定的侵襲性，目癌灶邊界不清，患者大多預(yù)后良好。2.?濾泡型甲狀腺乳頭狀癌：生長方式以濾泡性為主，其生物學(xué)行為與經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌相似，經(jīng)治療后可控。3.?高細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌：該亞型的特征是腫瘤細(xì)胞呈細(xì)長形，高是寬的2倍，并排列成系，頭樣結(jié)構(gòu)。高細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞至少50%以上，該亞型與一種具有較強(qiáng)侵襲性的表型相關(guān)。常見于體積較大的腫瘤，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病例中，其致死率顯著高于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌。4.?柱狀細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌：該亞型十分空見，僅占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.15%~0.2%。帶有包膜的柱狀細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌具有非常好的預(yù)后，廣泛浸潤型具有較強(qiáng)的侵襲性。5.?彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌：約占全部甲狀腺乳頭狀癌的5%，在接受放射線照射的兒童中發(fā)病率更高。這種腫瘤呈浸潤性生長，通常雙側(cè)葉發(fā)病，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%，其總體轉(zhuǎn)移率高于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌6.?固體型或小梁型：常見于放射線暴露的兒童，也見于部分成年人，該類腫瘤多存在腺體外浸潤，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見。7、島型：該分型的細(xì)胞特征表現(xiàn)為高細(xì)胞結(jié)構(gòu)與細(xì)胞膠質(zhì)減少，可見明顯的孤立巢狀（島狀）細(xì)胞群。其中部分腫瘤呈乳頭狀分化，腫瘤平均直徑達(dá)到5cm以上，半數(shù)以上患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上，惡性程度介于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌與未分化癌之間。30年死亡率為約25%。總體而言，甲狀腺乳頭狀癌相比其他癌癥惡性程度較低，所以我們無需過度焦慮。如果不幸在體檢中檢出，要配合醫(yī)生積極完善相關(guān)檢查，確定病理分型，制定合適的治療方案，通過規(guī)范治療，大部分人可以獲得良好的生存率和生活質(zhì)量。2022年09月22日2958
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)半年，形態(tài)不好，體檢大夫建議患者到大醫(yī)院復(fù)查。隨后，患者到多家三甲醫(yī)院復(fù)查彩超提示：甲狀腺左葉中上部有一枚結(jié)節(jié)約0.5厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，鈣化；結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)緊貼后被膜。這是典型的惡性形態(tài)。甲穿提示：甲狀腺左葉微小乳頭狀癌。隨后患者在全麻下手術(shù)，術(shù)中見癌灶呈魚肉樣灰白色，位于甲狀腺背側(cè)，已經(jīng)侵犯甲狀腺后被膜，與術(shù)前彩超描述幾乎一致。提醒：甲狀腺癌結(jié)節(jié)小于1厘米稱為“甲狀腺微小乳頭狀癌”，甲狀腺微小乳頭狀癌并非意味著早期癌，也有的微小癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其那些位置不好的甲狀腺微小癌，例如癌灶貼近氣管、喉返神經(jīng)、甲狀腺被膜以及位于甲狀腺背側(cè)緊鄰被膜等，一定要小心！2022年08月14日1415
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