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謝李主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 原創(chuàng)甲狀腺doctor甲狀腺Doctor甲狀腺乳頭狀癌一般有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)較血源播散常見。明確診斷時(shí)，已有30%~50%的病例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2%~5%的腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使原發(fā)腫瘤以濾泡結(jié)構(gòu)為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中最常見的腫瘤生長方式是乳頭狀結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)常出現(xiàn)囊性變，在約25%的病例囊性變較為顯著。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的是累及肺(70%)，其次是骨（20%），其他罕見部位有縱隔軟組織和腦。在臨床中，經(jīng)常會碰到此類情況，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在行手術(shù)前的甲狀腺彩超、甲狀腺CT等檢查均提示頸部淋巴結(jié)無異常，但是術(shù)后幾天的常規(guī)病理報(bào)告提示淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。那么，此時(shí)要不要繼續(xù)行甲狀腺全切。其實(shí)這種情況非常常見，下面解釋一下：一、先看幾個(gè)概念：僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通常指的是在手術(shù)前頸部彩超、甲狀腺CT以及術(shù)中觸診都沒發(fā)現(xiàn)，僅在預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃后，放在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：指的是術(shù)前各種檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術(shù)中也清掃了淋巴結(jié)。治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：指的是術(shù)前各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)清掃淋巴結(jié)。二、通過一篇文獻(xiàn)來分析下：這是發(fā)表在[J.Clin.Endocrinol.Metab.2015Apr;100(4)]的文章，題目為“Prophylacticcentralcompartmentlymphnodedissectioninpapillarythyroidcarcinoma:clinicalimplicationsderivedfromthefirstprospectiverandomizedcontrolledsingleinstitutionstudy.”即：乳頭狀甲狀腺癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：來自首次前瞻性隨機(jī)單中心研究的臨床意義。以下是文章的摘要部分：背景：預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(PCCND)對乳頭狀甲狀腺癌(PTC)的益處仍在研究中。這種治療似乎可以降低PTC的復(fù)發(fā)/死亡率，但手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于缺乏前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，因此不能提供明確的建議。本前瞻性隨機(jī)對照研究的目的是評價(jià)pCCND的臨床利弊?；颊撸簩?81例術(shù)前/術(shù)中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CN0)的PTC患者隨機(jī)分為A組(n=88)和B組(n=93)，A組接受甲狀腺全切除術(shù)(TTX)，B組接受甲狀腺全切除術(shù)(TTX)+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(PCCND)治療。結(jié)果：隨訪5年，兩組療效無明顯差異。但是，A組接受131-碘療程的比例較高(P=0.002)，而B組發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高(P=0.02)。結(jié)論：接受TTX或TTX+pCCND治療的cN0PTC患者表現(xiàn)出相似的結(jié)果（復(fù)發(fā)率）。TTX+pCCND的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是減少了重復(fù)碘131治療的必要性，但缺點(diǎn)是永久性甲狀旁腺功能減退癥的患病率較高，而永久性甲狀旁腺功能減退會造成低鈣血癥，導(dǎo)致患者手足麻木甚至抽搐，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，需要長期補(bǔ)鈣維持（甲狀旁腺功能減退）。幾乎50%的PTC患者在中央?yún)^(qū)有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，但術(shù)前分析的特征，包括BRAF突變，都不能預(yù)測它們的存在；而且，知道到它們的存在似乎對預(yù)后沒有任何影響。綜合以上各方面的研究，在頸部超聲cN0的PTC患者中進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)似乎沒有臨床優(yōu)勢。詳細(xì)分析：該項(xiàng)研究表明：在術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，發(fā)現(xiàn)病理下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為46.2%。即便有如此多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不清掃淋巴結(jié)組和清掃淋巴結(jié)組復(fù)發(fā)率相似。但清掃淋巴結(jié)組永久性甲狀旁腺功能減退較比例較高?；诖耍珹TA指南沒有常規(guī)推薦對甲癌患者進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國指南考慮到術(shù)前未發(fā)現(xiàn)而僅術(shù)后病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況常見，故推薦在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下對腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃。這表明，如果是僅病理下發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對甲癌患者預(yù)后幾乎沒有影響。所以，如果手術(shù)只切了一側(cè)甲狀腺+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不要急于為了碘131而立刻切除另一側(cè)甲狀腺，因首次手術(shù)造成術(shù)后局部粘連，增加二次手術(shù)難度，即便再次手術(shù)也難保證清掃徹底，所以此時(shí)最好的策略就是觀察，復(fù)發(fā)概率并不高，定期復(fù)查，復(fù)發(fā)后再手術(shù)也不會延誤病情?！距嵵芈暶鳌勘疚陌鏅?quán)歸原作者所有，轉(zhuǎn)載文章僅為傳播更多信息、去偽存真、幫助更多患者之目的，如作者信息標(biāo)記有誤，請第一時(shí)間聯(lián)系我們修改或刪除。2022年08月09日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我現(xiàn)在就講到一個(gè)甲狀腺又是個(gè)很好的一個(gè)問題，我們今天的問題真真是特別好，那就就來說容易復(fù)發(fā)嘛，那。 看它是什么類型呢，我們就說甲狀腺乳頭狀癌呢，最常見的類型呢，嗯。 它也是那個(gè)怎么說呢，它的復(fù)發(fā)率，它的治愈率比較高，90%治率，但它也有復(fù)發(fā)的可能，不是還有10%嗎？嗯，它還是容易復(fù)發(fā)的，取決于你，比如那手術(shù)取決于你的年齡，取決于你之前放療過，取決于你的家族有沒有這種遺傳史。 嗯，反正定期復(fù)查嘛，我們大夫做手術(shù)的目的就是不想讓他復(fù)發(fā)，所以，呃，定期復(fù)查就行了，如果有什么風(fēng)吹草動(dòng)，我們還可以繼續(xù)治療，但年輕現(xiàn)在三四十歲的，得甲狀腺癌的，早期甲狀腺癌的這個(gè)病人還是不不不不少。 啊，往往這種病人呢，你看那個(gè)做完手術(shù)一個(gè)月就上班了，所以他的治愈率還是比較高，你所做的就是像我的病人一樣的，定期找你的手術(shù)大夫去復(fù)查，看看有沒有復(fù)發(fā)，只要一直監(jiān)控著他就他就不會耽誤。2022年08月07日443
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夏曉天主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 低危組——為乳頭狀癌且同時(shí)符合以下6個(gè)條件：1.???已經(jīng)完全切除腫瘤原發(fā)灶（原發(fā)灶局限在甲狀腺內(nèi)）2.???（術(shù)中及病理）未見甲狀腺包膜外侵犯和轉(zhuǎn)移3.???無侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、釘狀細(xì)胞等癌細(xì)胞）4.???無血管侵犯5.???頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無臨床陽性表現(xiàn)，或符合（數(shù)量≦5個(gè)+最大徑≦2cm）6.???碘131治療后顯像，提示未見甲狀腺外轉(zhuǎn)移灶攝碘顯影。7.???屬于以下病理類型：1.???單灶或多灶乳頭狀微灶癌（直徑小于1cm）2.???腺內(nèi)濾泡型乳頭狀癌3.???濾泡狀癌包膜受侵，但沒有血管侵犯、或(鏡下、非肉眼)伴有血管侵犯但≦4處。中?！弦韵氯我磺樾?.???鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織（肌肉、氣管、食管、神經(jīng)、血管等）2.???碘131治療后顯像，提示頸部有轉(zhuǎn)移灶攝碘灶。3.???病理：侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、釘狀細(xì)胞等癌細(xì)胞）4.???病理：乳頭狀癌+血管侵犯5.???淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（頸部）：臨床陽性，或病理陽性淋巴結(jié)最大徑<3cm+數(shù)量>5個(gè)。6.???乳頭狀微灶癌為多灶+甲狀腺外突高?！弦韵氯我槐憩F(xiàn)1.???（術(shù)中或病理組織切面大體觀）肉眼見腫瘤侵犯甲狀腺外組織；2.???手術(shù)切除不完全；3.???肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4.???甲狀腺球蛋白提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5.???頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（病理陽性）+最大徑≧3cm；6.???濾泡狀癌+鏡下血管侵犯>4處2022年07月22日1022
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陳芬主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式改變，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高?？梢哉f，甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌類型。那到底什么是甲狀腺乳頭狀癌呢？甲狀腺乳頭狀癌（PTC）起源于能夠產(chǎn)生和儲存甲狀腺激素的濾泡細(xì)胞，由于該甲狀腺腫瘤標(biāo)本在顯微鏡下呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，因此命名為甲狀腺乳頭狀癌。這種癌好發(fā)于中青年女性，約存在5%的家族遺傳概率。甲狀腺乳頭狀癌通常發(fā)展緩慢，多數(shù)情況下并無癥狀。有癥狀的甲狀腺乳頭狀癌則大多表現(xiàn)為無痛感的結(jié)節(jié)、聲音嘶啞或頸部淋巴結(jié)腫大。在病理檢查上，一般顯示具有侵襲性形態(tài)特征、甲狀腺外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征的腫瘤，存在更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？傮w而言，相比其他癌癥，甲狀腺乳頭狀癌的惡性程度較低，大多預(yù)后良好，術(shù)后10年無病生存率可以達(dá)到90%以上，年輕人甚至可以超過98%，故又號稱為“可治愈的癌癥”。所以在平時(shí)生活中，我們一定要注意自查自檢，假如不幸中招，不必恐慌，通過規(guī)范治療，大部分人可以獲得良好的生存率和生活質(zhì)量。2022年07月15日2772
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 對，因?yàn)榧谞钕俚母鞣N腫瘤都它勢必啊，都會引起什么呢？就會引起你甲狀腺激素的分泌異常，就是我們知道大家一直會聽到有T3T4嗎，對不對，TCHR等等等等，對不對？甲狀腺它是人體的一個(gè)非常重要的一個(gè)，嗯，內(nèi)潤的臟器，那么我們?nèi)梭w內(nèi)調(diào)控你的代謝，小朋友調(diào)控你的生長啊，調(diào)控你的人體新陳代謝，很多激素都是甲狀腺來分泌，當(dāng)他開始腫瘤的時(shí)候，不管它是什么樣的癌，腫瘤等等，它都有可能會引發(fā)甲狀腺激素的異常，而甲狀腺激素的異常之后呢，呃，它就會引起人體不僅僅是高血壓或者是血壓的波動(dòng)，有血壓它會引起心律失常，引起心律就是這些基本的生命，呃，只針于這些指標(biāo)的波動(dòng)，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難走，講個(gè)故事。2022年07月05日176
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 哎，那其實(shí)效果還是蠻好的啊，如果是兒童的兒童甲狀腺癌啊，徹底治愈率在90%以上啊，如果早期的淋巴結(jié)酶轉(zhuǎn)移的，其他都很好的啊，乳頭狀癌甚至95%以上啊，其實(shí)啊，這個(gè)兒童，呃，甲狀腺癌是癌癥里面最好的一個(gè)類型，最好的一個(gè)類型啊，啊，其實(shí)啊，不必太過于焦慮啊，效果還是蠻好的啊，那啊，建議手術(shù)啊，可以小朋友可以看一下我們?nèi)税?，我可以安排小朋友啊，盡早做手術(shù)。 啊，然后完了以后看淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移啊，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移啊，可能還要需要做淋巴結(jié)清掃手術(shù)啊，轉(zhuǎn)移的淋巴有轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的啊，甲狀腺癌這種情況，可能手術(shù)完以后還要做點(diǎn)141放掉啊，這樣的話可以盡量把轉(zhuǎn)移的啊，腫瘤細(xì)胞全部殺掉。 啊，不管怎么樣啊，而那個(gè)甲狀腺啊，乳頭狀癌效果是最好的啊，所有癌癥里邊效果最好的，徹底治愈率在90%，甚至百分之九十一九十五以上啊，95%以上，所以大可不必焦慮啊，必要的時(shí)候可以看一下我們診啊，我們的時(shí)間是周一全天啊，周日上午啊，有什么問題可以隨時(shí)聯(lián)系我。 嗯，好，這個(gè)問題回答到結(jié)束啊。 好，呃，今天啊，因?yàn)槲覀冞B續(xù)的。2022年06月01日209
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竇磊副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 普通外科 1.?如何解讀甲狀腺B超？一份優(yōu)質(zhì)的甲狀腺彩超報(bào)告，會按照TI-RADS分級將發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)定性。具體意義如下圖所示換句話說，3級及以下的結(jié)節(jié)可以觀察隨訪，4級及以上的結(jié)節(jié)需進(jìn)一步診治，如細(xì)胞學(xué)穿刺或直接手術(shù)治療。2.?發(fā)現(xiàn)了單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌（小于1cm)。需要雙側(cè)切除嗎？目前，國際上對微小乳頭狀癌的切除范圍，應(yīng)個(gè)體化對待。尚存一些爭議。但總的原則傾向是：能保留一側(cè)，盡量保留一側(cè)。一般建議單側(cè)甲狀腺切除+峽部切除。尤其是以下情況：1.局限于一側(cè)的單發(fā)微小乳頭狀癌；2.無青少年及童年的頸部放射暴露史；3.無甲狀腺癌家族史；4.無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5.對側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)。而對于有高危復(fù)發(fā)或再發(fā)因素的病人（如有包膜侵犯，多灶微小乳頭狀癌，有家族史，braf基因突變，頸部放射暴露史，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或?qū)?cè)有結(jié)節(jié)）的病人，可考慮雙側(cè)甲狀腺切除。尤其在一些特殊情況下，需要最大限度的保留部分甲狀腺功能的病人，如有懷孕計(jì)劃的育齡婦女，青少年的人群，應(yīng)在醫(yī)療原則允許的情況下，盡可能最大限度的保留部分甲狀腺或考慮延期手術(shù)，行密切隨訪觀察即可。2022年05月06日1009
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，且發(fā)病率仍在逐年增加。女性人群是乳頭狀癌的高發(fā)人群，男女發(fā)病率比大概為1比4，因此性別為女性屬于高危因素之一。如果直系親屬中有甲狀腺癌病史的，那么后代患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。乳頭狀癌雖然很常見，但是一般預(yù)后卻非常好。絕大多數(shù)甲狀腺癌不會對病人的生存期造成影響。那么乳頭狀癌預(yù)后為什么如此之好呢？從分子生物學(xué)角度，甲狀腺乳頭狀癌和其它實(shí)體腫瘤（比如胃癌、肝癌等）的一個(gè)重要區(qū)別是突變密度很低。突變密度低是什么意思呢？簡單的理解就是甲狀腺癌中變壞的基因個(gè)數(shù)很少。打個(gè)比方，在胃癌中我們可以往往同時(shí)檢測到三個(gè)或更多的原癌基因發(fā)生了突變，但是在甲狀腺乳頭狀癌中往往只有一個(gè)原癌基因發(fā)生突變。較低的突變密度決定了乳頭狀癌惰性生長的生物學(xué)特性。啥是惰性生長？就是生長的非常緩慢，慢到需要半年、一年、甚至更久才能看到腫瘤直徑的增加。而這種“惰性”是和我平常熟悉的胃癌、肝癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤迥然不同的。比如肝癌，如果不去干預(yù)，幾個(gè)月腫瘤體積就能翻倍并出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌的這種惰性除了表現(xiàn)在生長緩慢上外，還體現(xiàn)在不大容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盡管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在1公分以上的甲狀腺癌中容易出現(xiàn)，但是轉(zhuǎn)移也往往僅僅局限在頸部周圍，而不會播散到頸部之外的地方。甲狀腺乳頭狀癌的惰性生長也給了病人及醫(yī)生充分的時(shí)間來采取干預(yù)手段。隨著對該疾病認(rèn)識的逐步加深，治療方式也越來越多、越來越趨向于保守。比如許多腔鏡美容手術(shù)方式的開展，射頻消融在甲狀腺癌上的廣泛應(yīng)用，以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的無水乙醇治療等等，都是歸根于其低度惡性的生物特性。在日本及歐美等發(fā)達(dá)國家中，一公分以下的乳頭狀癌多采取保守觀察的措施。待其增長到一公分以上或者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)后再轉(zhuǎn)為手術(shù)。他們之所以敢于讓病人“帶癌觀察”，就是因?yàn)槠涞屯蛔兠芏?、低度惡性的生物學(xué)特征?？傊?，絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌因?yàn)橥蛔兠芏群艿?，惡性度很低，預(yù)后非常好。所以一旦體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺4級以上的結(jié)節(jié)、高度懷疑惡性的，大家完全不需要悲觀、泄氣。對于早期的微小乳頭狀癌，我們完全可以通過射頻消融或者美容手術(shù)等方式達(dá)到根治的目的。對于進(jìn)展期甲狀腺癌，擴(kuò)大根治術(shù)后也可以有非常高的根治率，但前提是早發(fā)現(xiàn)早治療。不要因?yàn)槟[瘤惰性生長不去積極處理，進(jìn)而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。2022年05月05日1015
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 同樣是乳頭狀癌，為什么你的就容易發(fā)生轉(zhuǎn)移？不同的病理亞型決定不同的預(yù)后！原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2020-06-2812:05甲狀腺癌除經(jīng)典的乳頭狀癌之外，還包括超過10種組織學(xué)亞型。某些亞型完全是依據(jù)其特殊的鏡下形態(tài)區(qū)分，而其他亞型則是具有獨(dú)特的臨床和預(yù)后特點(diǎn)。1.乳頭狀微小癌無臨床癥狀的甲狀腺癌有3種：①檢查其他甲狀腺疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)癌；②發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶后追查出來的甲狀腺原發(fā)癌；③尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的甲狀腺隱匿癌。2004年WHO腫瘤分類中提出的甲狀腺乳頭狀微小癌是指上述的第一種癌，即偶然發(fā)現(xiàn)的直徑在1cm或以下的乳頭狀癌。此定義比以往研究中所用的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，以往研究中僅用大小標(biāo)準(zhǔn)來定義此亞型。WHO定義限于那些術(shù)前沒有診斷，亦未被懷疑，因良性疾病而手術(shù)切除的甲狀腺標(biāo)本中真正是偶然發(fā)現(xiàn)的直徑在1cm以下的乳頭狀癌。乳頭狀微小癌常見，是乳頭狀癌中增長最快的一個(gè)亞型。在因良性甲狀腺疾病而切除的甲狀腺組織中，乳頭狀微小癌可見于5%~17%的病例。一組流行病學(xué)研究表明，在1988年，乳頭狀微小癌約占所有乳頭狀癌的30%，到2003年上升到40%，成為最常見的乳頭狀癌亞型。這可能是由于超聲及其他影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用所致，這些技術(shù)可以檢測出0.2~0.3cm大小的腫瘤。據(jù)南北美洲和歐洲的尸體解剖報(bào)道，在無甲狀腺病史的病例中，乳頭狀微小癌檢出率為6%~9%，而日本和芬蘭則為28%~36%。大部分這些隱匿的腫瘤都非常小，通常<0.3cm，其檢出率并不隨著年齡增加而增加，說明許多是非進(jìn)展性、無臨床表現(xiàn)的疾病。乳頭狀微小癌多由乳頭狀、濾泡結(jié)構(gòu)或兩種結(jié)構(gòu)混合構(gòu)成。邊界可為侵襲性，或有薄厚不等的包膜，并可伴有顯著纖維化。30%~40%的微小癌病例為多灶性，部分研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤多灶性或嚴(yán)重的腫瘤纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為相關(guān)。在一組僅根據(jù)腫瘤大小選擇的病例中對這類腫瘤的惡性潛能進(jìn)行過探討。4432例腫瘤<1cm的病例中，7.2%的病例鏡檢發(fā)現(xiàn)腺外侵犯，28%的病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0.7%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5%的患者腫瘤復(fù)發(fā)，0.3%的患者死于腫瘤相關(guān)疾病。重要的是，盡管腫瘤較小，但患者的許多并發(fā)癥是在術(shù)前得到診斷的，高達(dá)80%的病例并非偶然發(fā)現(xiàn)。真正偶然發(fā)現(xiàn)的乳頭狀微小癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)以及與腫瘤相關(guān)死亡的數(shù)據(jù)尚不清楚，但相信是非常的低。2.濾泡亞型這也是一個(gè)常見亞型，占所有乳頭狀癌的15%~20%。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①完全沒有典型乳頭狀結(jié)構(gòu)；②全部濾泡結(jié)構(gòu)或以其為主；③具有乳頭狀癌的典型核特征?？梢猿霈F(xiàn)實(shí)體、巢狀、梁狀結(jié)構(gòu)，以及散在的頓挫型乳頭，但濾泡結(jié)構(gòu)必須占優(yōu)勢，即>50%。以往所有具濾泡結(jié)構(gòu)的甲狀腺癌都被診斷為濾泡癌。濾泡亞型乳頭狀癌原于1960年由Lindsay所描述，后經(jīng)Chen和Rosai進(jìn)一步特征化而作為一個(gè)獨(dú)立的亞型。他們認(rèn)識到，盡管該腫瘤呈濾泡狀生長，但胞核卻具有乳頭狀癌的核特征性，并認(rèn)為其生物學(xué)行為更傾向于乳頭狀癌而不是濾泡癌。濾泡亞型乳頭狀癌常具有RAS突變，該突變常見于濾泡性腫瘤而罕見于經(jīng)典的乳頭狀癌，濾泡亞型乳頭狀癌出現(xiàn)非整倍體的頻率較高，并呈現(xiàn)類似濾泡性腫瘤的染色體獲得和丟失類型，同時(shí)顯示不同于經(jīng)典的乳頭狀癌的基因表達(dá)譜。Chen近來亦對包裹性濾泡亞型乳頭狀癌重新加以認(rèn)識，認(rèn)為目前診斷為包裹性濾泡亞型乳頭狀癌的大多數(shù)病例，在生物學(xué)上應(yīng)是濾泡性腺瘤或?yàn)V泡癌。3.高細(xì)胞亞型高細(xì)胞亞型以高柱狀腫瘤細(xì)胞占優(yōu)勢(超過50%)為特征，細(xì)胞高度至少是其寬度的3倍，這是2004年WHO分類要求的診斷條件，使高細(xì)胞亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。高細(xì)胞亞型占乳頭狀癌的5%~10%。BRAF突變十分常見，占大約80%的病例。大部分研究中，高細(xì)胞亞型腫瘤見于年齡較大者，腫瘤體積較大，常出現(xiàn)腺外侵犯，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較經(jīng)典的乳頭狀癌多見。此外，大量報(bào)道顯示此亞型有較高的復(fù)發(fā)率，腫瘤相關(guān)病死率也較高(22%~25%）。在一組沒有腺外侵犯的乳頭狀癌病例中，高細(xì)胞亞型與經(jīng)典的乳頭狀癌在平均年齡及瘤體大小方面并無差異，但仍顯示較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并有較高的復(fù)發(fā)傾向。高細(xì)胞亞型乳頭狀癌易于去分化，常見到高分化成分伴有低分化癌和未分化癌，這也就可能使患者生存期縮短。4.實(shí)體亞型這一亞型乳頭狀癌全部或大部分瘤體（>50%）呈實(shí)體、梁狀或巢狀(島狀)生長。最常見的生長方式是實(shí)體型。腫瘤細(xì)胞具有中等量胞質(zhì)，核具有明顯乳頭狀癌核的特征性，可能見到散在的砂粒體。成人實(shí)體亞型預(yù)后稍差，更常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是轉(zhuǎn)移到肺，可見于約15%的病例。因而病死率稍高。在平均隨訪10年和19年的兩組病例中，病死率分別為10%和12%。兒童患者腫瘤的生物學(xué)行為是否與成人相似尚不得而知，在切爾諾貝利核事故后發(fā)生的兒童乳頭狀癌中，大多數(shù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為實(shí)體亞型，但在第一個(gè)10年的隨訪中，病死率非常低（<1%）。同樣，乳頭狀癌伴有少量實(shí)體成分是否會影響預(yù)后也還不清楚。5.彌漫硬化亞型此亞型一般見于兒童及青年人，以甲狀腺單葉或雙葉被腫瘤組織彌漫性累及為特征。約占乳頭狀癌的2%，女性占多數(shù)?；颊叽_診時(shí)候的平均年齡為18-29歲。此亞型可發(fā)生于有射線暴露史的患者。此組腫瘤常有RET/PTC重排，而BRAF突變罕見。甲狀腺外侵犯常見，大約80%的病例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常累及雙側(cè)頸部的多個(gè)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶常為實(shí)體、乳頭混合結(jié)構(gòu)，有大量砂粒體，偶見鱗狀化生灶。文獻(xiàn)報(bào)道中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（主要是肺部轉(zhuǎn)移）有顯著不同，有研究者回顧性分析了近100例發(fā)表的病例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率大約為15%。有學(xué)者認(rèn)為此亞型是一種更具侵襲性的腫瘤類型，因?yàn)樗１憩F(xiàn)為甲狀腺大部分受累，就診時(shí)局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例較大。不過，其總體病死率似乎較低，隨訪10年的生存率約為93%。預(yù)后較好可能與患者年齡較輕有關(guān)，老年患者鱗狀化生轉(zhuǎn)化為高侵襲性鱗癌的病例已見報(bào)道。6.柱狀細(xì)胞亞型當(dāng)初，柱狀細(xì)胞亞型是作為一種伴腺外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、而且能夠致死的侵襲性亞型來報(bào)道的。然而，最近報(bào)道了許多被包裹的伴有或無腺外侵犯的柱狀細(xì)胞亞型乳頭狀癌病例，這些患者預(yù)后很好。有一組16個(gè)病例，其中13例(81%)腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)。在平均5.8年的隨訪中，69%無病生存，12%復(fù)發(fā)，1例死于與腫瘤無關(guān)的疾病，2例(12%)出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，這2例初診時(shí)腫瘤較大，呈浸潤性生長，累及腺外。這說明，預(yù)后不良可能僅局限于那些初診即為晚期的柱狀細(xì)胞亞型的不尋常形態(tài)可能相似于原發(fā)其他部位的轉(zhuǎn)移性腺癌，免疫組化能夠加以鑒別。7.嗜酸細(xì)胞亞型嗜酸細(xì)胞亞型乳頭狀癌罕見。此腫瘤中約50%有BRAF突變。10例嗜酸細(xì)胞性乳頭狀癌中有3例可見GRIM-19基因的體細(xì)胞突變及種系突變，該基因與線粒體新陳代謝及細(xì)胞死亡通路有關(guān)。采用高度敏感的技術(shù)可檢測到高比率的RET/PTC重排，其意義尚不清楚，因?yàn)檫@些高敏感的技術(shù)也可以在許多嗜酸細(xì)胞濾泡性腺瘤和腺癌中檢測到RET/PTC重排。38%~87%的嗜酸細(xì)胞亞型乳頭狀癌伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景，提示與該亞型的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。8.Warthin樣亞型此罕見亞型可能是嗜酸細(xì)胞性乳頭狀癌的一種亞型。因其鏡下特點(diǎn)類似誕腺的Warthin瘤而得名。Warthin樣亞型乳頭狀癌顯著多見于女性（女：男=10:1)。大部分病例與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎有關(guān)，腫瘤一般境界清楚，呈實(shí)體性生長，但有些病例可見到顯著的中心囊性變。乳頭軸心部的浸潤細(xì)胞為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞混合物，可見生發(fā)中心，炎性浸潤常侵入鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)。初診時(shí)這些腫瘤大部分局限于甲狀腺。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見，預(yù)后與經(jīng)典的乳頭狀癌無差別。?9.透明細(xì)胞亞型乳頭狀癌的此種罕見亞型主要由胞質(zhì)透明、核具乳頭狀癌特征的細(xì)胞構(gòu)成，此型透明細(xì)胞必須占所有腫瘤細(xì)胞的50%以上。細(xì)胞免疫組化甲狀腺球蛋白和TTF-1陽性，但甲狀腺球蛋白染色常為灶性弱陽性。透明細(xì)胞亞型腫瘤因瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明而類似于轉(zhuǎn)移癌，尤其是來自腎的轉(zhuǎn)移癌，此亞型腫瘤還要注意與透明細(xì)胞型髓樣癌和甲狀旁腺腫瘤鑒別，其鑒別依靠于查見乳頭狀癌核特征性和后者特異性免疫組化表達(dá)。10.篩狀-桑甚狀亞型乳頭狀癌的這種獨(dú)特亞型首次見于伴家族性腺瘤性息肉?。‵AP)的患者。免疫組化CK和TTF-1強(qiáng)陽性，甲狀腺球蛋白表達(dá)為灶性弱陽性。10%~20%的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者生存率與一般的乳頭狀癌無差別。此亞型罕見，占所有乳頭狀癌的0.5%以下。由于許多伴有篩狀-桑甚狀亞型的患者有FAP，且甲狀腺癌可在臨床檢測到結(jié)腸異常之前出現(xiàn)，因此查到此亞型要警惕家族性疾病的可能，及時(shí)做結(jié)腸檢查，并盡可能地做APC種系突變的遺傳學(xué)檢測。2022年05月01日3979
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