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2022年03月11日
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 章建全(章建全超微創(chuàng)醫(yī)療)????在不同人的眼睛里，淋巴結(jié)的角色可是大不相同。研究免疫學(xué)的人都知道淋巴結(jié)是十分重要的免疫器官，是人體免疫防御體系中的主力部隊(duì)，它是免疫天使。研究腫瘤學(xué)的人都忌憚淋巴結(jié)，因?yàn)橐坏┰诹馨徒Y(jié)中發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，就表明腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，病情屬于中晚期了。腫瘤外科學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，在切除器官惡性腫瘤的同時(shí)，必須對(duì)器官區(qū)域引流淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，以免遺漏有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，此時(shí)的淋巴結(jié)完全被視為惡魔，欲除之而后快。淋巴結(jié)是結(jié)構(gòu)最完備的外周免疫器官，廣泛分布于全身非黏膜部位的淋巴通道匯集處。從免疫學(xué)角度看，淋巴結(jié)具有以下重要功能：1、T細(xì)胞和B細(xì)胞定居的場(chǎng)所：淋巴結(jié)是成熟T細(xì)胞和B細(xì)胞的主要定居部位。其中，T細(xì)胞約占淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞總數(shù)的75%，B細(xì)胞約占25%。成熟T細(xì)胞和B細(xì)胞才能發(fā)揮免疫應(yīng)答、免疫監(jiān)視、免疫攻擊。沒有T細(xì)胞和B細(xì)胞，人體的免疫功能就無從談起。2、免疫應(yīng)答場(chǎng)所：淋巴結(jié)是淋巴細(xì)胞接受抗原（例如腫瘤細(xì)胞成分、病毒等）刺激、發(fā)生適應(yīng)性免疫應(yīng)答（是喚醒免疫防御的第一步）的主要部位之一。存在于組織中的游離抗原經(jīng)淋巴液進(jìn)人局部引流淋巴結(jié)，可被淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)（此處T細(xì)胞集中）內(nèi)抗原提呈細(xì)胞（APC）攝取，或抗原在組織中被APC攝取，隨后APC遷移至副皮質(zhì)區(qū)，將加工后的抗原肽提呈給T細(xì)胞，使其活化、增殖，分化為效應(yīng)T細(xì)胞；在喚醒集中在淺皮質(zhì)區(qū)的B細(xì)胞大量增殖并轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞（產(chǎn)生抗體的主要細(xì)胞）。大部分漿細(xì)胞則經(jīng)輸出淋巴管→胸導(dǎo)管→血循環(huán)，遷移至骨髓，成為抗體的主要來源。效應(yīng)T細(xì)胞除在淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)揮免疫效應(yīng)外，也是經(jīng)輸出淋巴管→胸導(dǎo)管，進(jìn)入血循環(huán)并分布于全身，發(fā)揮免疫效應(yīng)。（劃重點(diǎn)：沒有抗原刺激，就不會(huì)啟動(dòng)免疫應(yīng)答；沒有抗原提呈細(xì)胞APC，抗原也形成不了刺激；淋巴結(jié)里面的T細(xì)胞和B細(xì)胞，在接收到抗原的刺激后，變?yōu)榛钴S的、具有免疫能力的效應(yīng)T細(xì)胞和漿細(xì)胞。沒有淋巴結(jié)這個(gè)活動(dòng)平臺(tái)，就不會(huì)有效應(yīng)T細(xì)胞和漿細(xì)胞的形成，免疫能力就要大打折扣）。3、過濾作用：淋巴結(jié)是淋巴液的有效過濾器。侵入機(jī)體的病原微生物、毒素或其他有害異物，通常隨淋巴液進(jìn)人局部引流淋巴結(jié)。淋巴液在淋巴竇中緩慢移動(dòng)，有利于竇內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬、殺傷病原微生物，清除抗原性異物，從而起到凈化淋巴液、防止病原體擴(kuò)散的作用。（劃重點(diǎn)：淋巴液是人體血液靜脈回流的重要補(bǔ)充，機(jī)體內(nèi)有害、有毒成分多數(shù)通過淋巴液回流入血；入血前必須經(jīng)過淋巴結(jié)的凈化。所以淋巴結(jié)是一個(gè)凈化、除毒、遲滯和防止病原體擴(kuò)散的重要器官）。4、參與淋巴細(xì)胞再循環(huán)：淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)的高內(nèi)皮靜脈（HEV）在淋巴細(xì)胞再循環(huán)中起重要作用。隨血流而來的T細(xì)胞和B細(xì)胞穿過HEV，分別進(jìn)人副皮質(zhì)區(qū)和淺皮質(zhì)區(qū)，再遷移至髓竇，經(jīng)輸出淋巴管匯人胸導(dǎo)管，最終經(jīng)左鎖骨下靜脈返回血液循環(huán)。（劃重點(diǎn)：淋巴結(jié)中的T細(xì)胞和B細(xì)胞與血液中的T細(xì)胞、B細(xì)胞是動(dòng)態(tài)交換的，這樣就將淋巴結(jié)和血液的免疫防御功能有效地串聯(lián)起來，實(shí)現(xiàn)局部免疫和全身免疫的協(xié)同作用）。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的天性之一，轉(zhuǎn)移的途徑通常有經(jīng)血管、經(jīng)淋巴通道。不同組織來源的惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移途徑可有較大不同。以甲狀腺乳頭狀癌為例，它雖然也可以經(jīng)過血管轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官，但是經(jīng)淋巴通道轉(zhuǎn)移是主要的，而且以頸部引流淋巴通道轉(zhuǎn)移為主，極少跳開頸部淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)等。癌細(xì)胞是異化了的不正常的細(xì)胞，對(duì)于人體免疫系統(tǒng)而言它具有抗原的屬性。甲狀腺組織內(nèi)的抗原提呈細(xì)胞（APC）捕捉到癌細(xì)胞上的抗原片段，或者癌細(xì)胞經(jīng)淋巴管或者血管進(jìn)入淋巴結(jié)以后，在副皮質(zhì)區(qū)被APC捕捉到抗原片段，提交給淋巴結(jié)內(nèi)的T細(xì)胞，使得T細(xì)胞活化、增殖，產(chǎn)生針對(duì)該癌細(xì)胞集群的免疫能力，B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞并遷入骨髓內(nèi)，長(zhǎng)期分泌針對(duì)性的抗體。淋巴結(jié)對(duì)轉(zhuǎn)移而至的癌細(xì)胞自然地構(gòu)建起殺傷力，并在淋巴竇巨噬細(xì)胞的作用下，遲滯癌細(xì)胞的前行。因此，淋巴結(jié)對(duì)于延緩、遲滯、阻止癌細(xì)胞的擴(kuò)散具有積極的作用，它為了強(qiáng)力御敵，直至犧牲自己。這樣的免疫天使和英雄，卻動(dòng)輒被視為惡魔，要被清掃掉，哪怕最終發(fā)現(xiàn)清掃下來的淋巴結(jié)根本沒有轉(zhuǎn)移，也不會(huì)有人為之惋惜，這太不公平了！淋巴結(jié)是個(gè)寶，莫要輕易把它掃！下一期，我將給大家分享《為什么說熱消融治療對(duì)甄別和殺滅轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更有優(yōu)勢(shì)》2022年03月07日827
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史炯主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 病理科 甲狀腺微小乳頭狀癌?（PTMC）可隨診的依據(jù)PTMC可以隨診、非手術(shù)治療的一個(gè)重要依據(jù)是：不少研究提示它可能是一種“惰性”、可伴隨終生的疾病。多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，隱匿存在于甲狀腺中的PTC的比例為1.0％～35.6％(總體為11.5％)，而且這一人群中的10％有隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。可以選擇觀察患者(低危PTMC)的條件是：腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)、無臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意等。2022年03月07日1067
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英信江副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 耳鼻咽喉-頭頸外科 嗯，有一個(gè)是關(guān)于這個(gè)甲狀腺乳頭生癌，對(duì)這個(gè)。 生命的影響啊，能活多長(zhǎng)時(shí)間，呃，這個(gè)也是一個(gè)老的話題，也是大家，呃，擔(dān)心的問題。 呃，針對(duì)甲狀腺乳頭上癌呢，約是它的啊，生存期呢，應(yīng)該非常長(zhǎng)，嗯，基本上是五年的生存期能達(dá)百分之百十年的生存期90%多，所以有些甲狀腺乳頭狀癌做完手術(shù)之后，呃，要用規(guī)范的手術(shù)，規(guī)范的術(shù)后的管理之后呢。 最后去世呢，不是因?yàn)榧谞钕侔?fù)發(fā)呀，轉(zhuǎn)移而引起的。 就是總體來講，就是甲狀腺癌，一般是對(duì)生命的影響不是很大，當(dāng)然這個(gè)乳頭狀癌里面也有很少的概率呢，有侵襲性。 這個(gè)，呃，惡性程度相對(duì)是高一點(diǎn)的，所以也有這種復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，呃，可能概率上呢，就統(tǒng)計(jì)下來，呃，像甲狀腺炎有30%的一個(gè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，當(dāng)然有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呢，后期呢，還是要進(jìn)一步的手術(shù)呀，和點(diǎn)藥三藥來進(jìn)行治療。 但是絕對(duì)水養(yǎng)癌，不會(huì)說話癌這個(gè)。 是。 影響生命是比較嚴(yán)重的，像未分化癌，基本上發(fā)現(xiàn)半年一年生存期的時(shí)間。 我看是怎么回答的，因?yàn)閱栴}太多。2022年02月27日892
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 甲狀腺乳頭狀癌是女性常見的惡性腫瘤，術(shù)后往往需要長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂，部分病人需要做碘131，那么，對(duì)于想要生育的育齡期婦女，能否懷孕呢？事實(shí)上，要回答這個(gè)問題，應(yīng)該要搞清楚三個(gè)小問題。1.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與懷孕之間有沒有關(guān)系？2.術(shù)后服用優(yōu)甲樂是否影響懷孕？3.碘131治療是否影響懷孕？先看第3個(gè)問題-碘131與懷孕。碘131一般多為單次治療，治療早期可能影響卵巢功能，可能導(dǎo)致流產(chǎn)。因此建議碘131治療后1年內(nèi)避免懷孕，一年后不影響。再看第2個(gè)問題－優(yōu)甲樂與懷孕。優(yōu)甲樂是對(duì)孕期及哺乳期均非常安全，理論上不影響懷孕。唯一的是隨著懷孕月份的增加，胎兒對(duì)優(yōu)甲樂的需求增加。因此一旦懷孕，需要密切檢測(cè)甲狀腺功能，可能優(yōu)甲樂的用量需要增加。最后，看看第一個(gè)問題。甲狀腺乳頭狀癌與懷孕。很多甲狀腺乳頭狀癌也表達(dá)雌激素受體，在懷孕期間可能會(huì)導(dǎo)致乳頭狀癌的進(jìn)展。但如果乳頭狀癌已切除徹底，體內(nèi)沒有證據(jù)仍有癌灶，特別是術(shù)后2年以上，則懷孕不影響乳頭狀癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于沒有腫瘤殘留的甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后，可以吃著優(yōu)甲樂懷孕。一旦懷孕，優(yōu)甲樂劑量可能需要調(diào)整。如果做了碘131，建議1年后懷孕。2022年01月22日671
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王子璋副主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 癌癥最常見的三種轉(zhuǎn)移途徑（也就是經(jīng)常有人說的“擴(kuò)散”渠道）：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。 甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），是指腫瘤最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告，甲狀腺癌新發(fā)病例中＞50%為PTMC。 那么僅僅不到1.0cm的癌癥病灶也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移嗎？答案是會(huì)的！??！ 而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC患者局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，影響PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，主要包括：原發(fā)腫瘤病灶在甲狀腺內(nèi)的位置、是否有包膜外侵、腫瘤直徑、患者年齡等因素。 文獻(xiàn)報(bào)道部分PTMC患者診斷時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有相當(dāng)一部分存在隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（也就是氣管前、氣管旁、喉前的淋巴結(jié)）是PTMC最常見的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移概率文獻(xiàn)報(bào)道在30%甚至到70%不等。 專家共識(shí)認(rèn)為：建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，切除原發(fā)病灶的同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，什么叫頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)呢？通俗一點(diǎn)講就是頸部胸鎖乳突肌深面大血管旁的淋巴結(jié)。 只有當(dāng)手術(shù)前，B超、CT、細(xì)針穿刺（FNAB）或別的診斷工具證實(shí)已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，才必須做頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃，否則無故擴(kuò)大手術(shù)范圍，造成患者不必要的術(shù)后并發(fā)癥，所以一定要慎重。 而如果術(shù)中冰凍活檢發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚，或者癌灶位于甲狀腺上極并且有甲狀腺被膜侵犯的患者，發(fā)生這兩種情況，也可以直接做頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃。2021年12月18日1385
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畢鐵強(qiáng)主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高，在診斷治療過程中，患者有許多疑問。年老色衰（20年工作經(jīng)驗(yàn)）的畢醫(yī)生結(jié)合甲狀腺乳頭癌診療指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，就患者關(guān)心的問題，做一期科普問答： 1.甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為什么逐年增高？ 答：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式改變，工作壓力，環(huán)境作用等因素增加了發(fā)病率。高靈敏度超聲儀器的普及和查體的廣泛開展，增加了檢出率。近年來，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的增高主要是微小乳頭狀癌（＜1cm）的增多。 2.甲狀腺微小乳頭狀癌是早期癌嗎？ 答：微小乳頭狀癌≠早期癌。術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，特別是0.5cm-1cm大小的微小乳頭狀癌和多發(fā)微小乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（30%-70%）。 3.甲狀腺乳頭狀癌的常用診斷方法有哪些？ 答：影像學(xué)診斷方面，首選高靈敏度的超聲檢查。頸部增強(qiáng)CT，對(duì)評(píng)估較大腫瘤與周圍組織的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有幫助。病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)（包括術(shù)前穿刺病理，術(shù)中冰凍病理和術(shù)后常規(guī)病理等等）。 4.甲狀腺乳頭狀癌能治愈嗎？ 答：甲狀腺乳頭狀癌的治愈率達(dá)90%以上。甲狀腺乳頭狀癌大部分發(fā)展比較緩慢，也就是人們說的“懶癌”。即使頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)了較多轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)也往往能達(dá)到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲狀腺乳頭狀癌。 5.甲狀腺癌手術(shù)后，必須要吃藥嗎？ 答：這與手術(shù)方式有關(guān)。甲狀腺分泌的甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育和功能代謝不可或缺的。①如果手術(shù)做了甲狀腺全切，需終身服藥補(bǔ)充甲狀腺激素。②如果手術(shù)僅做了一側(cè)葉切除，一般情況下，也需要吃藥。術(shù)后口服甲狀腺素片不只是為了補(bǔ)充甲狀腺素，還有一個(gè)作用是壓低促甲狀腺激素（TSH）水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者，如果對(duì)側(cè)葉功能能夠完全代償，可以停藥（5年之后）。③如果做的是微波消融術(shù)（本人公眾號(hào)有相關(guān)文章視頻介紹：DrBitieqiang），且術(shù)前甲狀腺功能正常，術(shù)后一般不需吃藥。 6.甲狀腺乳頭狀癌治療方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手術(shù)治療，碘131治療，甲狀腺素片補(bǔ)充治療等。晚期不可手術(shù)的患者會(huì)有其他綜合治療。 7.甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方法有哪些？ 答：①頸部切口手術(shù)。②腔鏡手術(shù)（經(jīng)口，經(jīng)胸乳，經(jīng)腋，等入路）。③達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。④微創(chuàng)消融手術(shù)（謹(jǐn)慎選擇）。 8.腔鏡甲狀腺手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 答：手術(shù)的創(chuàng)傷并不小，甚至比傳統(tǒng)開刀手術(shù)創(chuàng)傷還要大（沒有自然空間，需人為分離較大空間，開通腔鏡通道，此處與腹腔鏡胸腔鏡手術(shù)不同）。其優(yōu)點(diǎn)是頸部沒有疤痕，適用于年輕患者，表演從業(yè)者，美容愿望較強(qiáng)的患者等等。 9.微波消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？能用于治療甲狀腺乳頭狀癌嗎？ 答：是微創(chuàng)手術(shù)。沒有手術(shù)疤痕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，對(duì)甲狀腺功能沒有影響。但目前的權(quán)威性甲狀腺癌指南還沒有建議將微波消融術(shù)作為甲狀腺乳頭狀癌的首選治療。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為其原因是：①甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，特別是中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)前彩超不易發(fā)現(xiàn)。這樣的話，微波消融只能解決甲狀腺的病灶，對(duì)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無從治療。②對(duì)靠近鄰近重要組織的甲狀腺癌病灶，微波消融產(chǎn)生的熱料，會(huì)對(duì)鄰近組織造成損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可控。③對(duì)大的病灶治療不徹底，特別是對(duì)需要全切除進(jìn)行碘131治療的患者，無從實(shí)施后續(xù)治療。 也不能絕對(duì)的說所有的患者都不能應(yīng)用微波消融術(shù)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①對(duì)愛美人士，追求創(chuàng)傷小，抗拒術(shù)后服藥，病灶≤0.5cm且病灶與周圍重要組織不相連，術(shù)前影像學(xué)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。滿足以上所有條件者，可以將微波消融術(shù)作為切除手術(shù)之外的第二選擇。②年老體弱不能施行切除手術(shù)且消微波消融術(shù)能獲益的患者，可以考慮微波消融。③存在術(shù)后孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不能耐受或拒絕再次開刀手術(shù)，能夠通過微波消融術(shù)將其安全滅活的患者，可以謹(jǐn)慎選擇微波消融術(shù)。 10.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后需要忌口嗎？ 答：除了碘131治療之前需要禁碘飲食外，不需要忌口，健康飲食即可。 11.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后能懷孕嗎？ 答：在甲狀腺癌手術(shù)和碘131治療結(jié)束之后，定期復(fù)查甲狀腺功能，促甲狀腺素水平在正常范圍內(nèi)且≤2.5，不影響懷孕。具體可咨詢產(chǎn)科。 12.甲狀腺切除手術(shù)，是小手術(shù)嗎？ 答：甲狀腺確實(shí)是較小的器官，但甲狀腺手術(shù)不是小手術(shù)。甲狀腺所在的頸前區(qū)，其組織結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生主刀。 13.甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要有哪些？ 答：甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有與其他手術(shù)共性的風(fēng)險(xiǎn)，如：術(shù)后出血，術(shù)后感染，心腦血管意外，麻醉風(fēng)險(xiǎn)，等。也有甲狀腺手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)（與其所處的解剖位置相關(guān)），如：氣管損傷，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷，頸部血管損傷等等。有的腫瘤已經(jīng)侵犯了周圍組織，其周圍組織器官損傷不可避免。 14.患者術(shù)后聲音嘶啞是術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)嗎？ 答：如果腫瘤沒有侵犯喉返神經(jīng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生通過仔細(xì)的術(shù)中分離（有時(shí)候需要神經(jīng)探測(cè)儀的幫助），一般不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。但術(shù)后術(shù)區(qū)水腫或組織黏連，有可能會(huì)影響喉返神經(jīng)，造成術(shù)后聲音嘶啞，需要較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢恢復(fù)。 15.患者術(shù)后有缺鈣表現(xiàn)，是術(shù)中損傷了甲狀旁腺嗎？ 答：經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生，對(duì)甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)比較熟悉（有時(shí)還需借助納米炭示蹤和熒光顯像等技術(shù)）會(huì)盡量避免甲狀旁腺的損傷。但因?yàn)榧谞钆韵俸图谞钕俟灿醚?，甲狀腺切除?huì)對(duì)甲狀旁腺造成血運(yùn)影響，術(shù)后存在甲狀旁腺功能低下的情況，也需要術(shù)后補(bǔ)鈣及較長(zhǎng)時(shí)期的緩慢恢復(fù)。 ? 16.甲狀腺微小乳頭狀癌可以不手術(shù)，繼續(xù)觀察嗎？ 答：有一部分甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，確實(shí)存在發(fā)展緩慢，即使不手術(shù)也不影響健康的情況。但是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是比較高的，特別是中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)。目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括基因檢測(cè)等技術(shù)，還不能將沒有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的微小乳頭狀癌患者篩選出來，給出不需手術(shù)的建議。 17.甲狀腺乳頭狀癌可以應(yīng)用中醫(yī)中藥治療嗎？ 答：不建議。 18.甲狀腺乳頭狀癌需要化療和放療嗎？ 答：一般不需要。 19.碘131治療對(duì)所有的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶都有效嗎？ 答：不是的。碘131治療也有其局限性，只對(duì)攝碘的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶有一定作用，對(duì)不攝取碘的病灶作用不大。 20.甲狀腺乳頭狀癌會(huì)遺?傳嗎？ 答：大部分患者不存在家族遺傳史。小部分患者有家族遺傳傾向，基因檢測(cè)對(duì)此判別有一定作用。 醫(yī)生簡(jiǎn)介 （每周一專家門診，威海市立醫(yī)院總院1號(hào)樓3樓16診室） 畢鐵強(qiáng)，威海市立醫(yī)院乳腺與甲狀腺外二科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。專長(zhǎng)于乳腺甲狀腺疾病的手術(shù)治療和綜合治療，熟練掌握乳腺甲狀腺腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)?，F(xiàn)任中國抗衰老促進(jìn)會(huì)乳腺健康分會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)醫(yī)師分會(huì)委員，山東省健康管理協(xié)會(huì)乳腺健康管理分會(huì)委員，山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)委員，山東省免疫學(xué)會(huì)腫瘤分子標(biāo)志物與靶向治療專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)中青年委員，《中華乳腺病雜志》編委，《中國腫瘤外科雜志》審稿專家。主持完成國家及省市級(jí)科研課題多項(xiàng)以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，發(fā)表中文論文20余篇，作為副主編參編專業(yè)著作一部。獲省高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。榮獲“首屆中國醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)師”、“威海醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀中青年骨干人才”等稱號(hào)。2021年12月12日1044
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李德志主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 有一種甲狀腺癌叫甲狀腺乳頭狀癌，網(wǎng)上有人說它不算是個(gè)癌，甚至不用擔(dān)心不用管，事實(shí)上肯定不是這樣的。 之所以網(wǎng)上有很多人這么說，原因就在于它的惡性程度是比較低的，如果發(fā)現(xiàn)的不算晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅局限在頸部，一般都是能手術(shù)完整切除的，有些患者輔以術(shù)后的碘131治療、激素的抑制治療，復(fù)發(fā)率還是非常低的，治療效果也是很好的。 有一些確診患者，癌灶生長(zhǎng)特別慢，甚至多年都沒有明顯的增長(zhǎng)，也不見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種我們叫“惰性甲狀腺乳頭狀癌”，似乎不管它也沒事兒，但是未來不好說，說不定某一天開始就增大甚至轉(zhuǎn)移了，因此適當(dāng)?shù)臅r(shí)候還是要手術(shù)做掉。 有惰性的，也有長(zhǎng)的很快的，這樣的結(jié)節(jié)我們叫“侵襲性甲狀腺乳頭狀癌”，它們生長(zhǎng)比較快，而且很容易發(fā)生早期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至全身轉(zhuǎn)移。 患者朋友們不要聽信謠言，認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌不算癌、不用管，等出現(xiàn)了明顯癥狀再處理，以免耽誤病情。2021年11月05日1704
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王俊峰主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 超聲科 1.甲狀腺乳頭狀癌嚴(yán)重嗎？甲狀腺乳頭狀癌是極低度惡性的一種甲狀腺腫瘤，目前有趨勢(shì)將它稱為“甲狀腺乳頭狀瘤”，預(yù)后非常好，基本不會(huì)危及生命，不用把它當(dāng)作“肝癌”“乳腺癌”這種類型的疾病，心情放松，規(guī)范治療。2.熱消融治療和手術(shù)治療的區(qū)別？熱消融治療是通過射頻、微波、激光等技術(shù)，通過微創(chuàng)的方法，在超聲的引導(dǎo)下，精準(zhǔn)的把甲狀腺內(nèi)的癌灶滅活的技術(shù)。消融針尖端可以發(fā)熱，將癌變組織通過高溫徹底完全的滅活。消融的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小（頸部?jī)H僅一針眼，很快就會(huì)消失），精準(zhǔn)徹底滅活病灶，不損傷正常甲狀腺腺體，術(shù)后無需終身服藥。手術(shù)治療通常需要切除大部或全部甲狀腺，并且清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后頸部會(huì)留有5cm左右的瘢痕。由于切除了腺體，術(shù)后患者需要終身服藥。3.熱消融治療會(huì)不會(huì)造成腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)？治療的干凈徹底么？只要是惡性腫瘤，術(shù)后都會(huì)有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的問題，而與治療方法無關(guān)。消融治療和手術(shù)治療后的患者都會(huì)面臨轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但幸運(yùn)的是，消融治療后的患者，經(jīng)過大樣本統(tǒng)計(jì)，甲狀腺腺體內(nèi)復(fù)發(fā)的機(jī)率小于1%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率小于2%。在臨床工作中，經(jīng)過甲狀腺手術(shù)開刀的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)的情況也經(jīng)常能夠遇到。熱消融治療是在高分辨率超聲的引導(dǎo)下，精準(zhǔn)的把病灶滅活。打個(gè)比方，一個(gè)生雞蛋，如果雞蛋黃是病灶，我們用消融針可以把雞蛋黃燒熟，而雞蛋清紋絲不動(dòng)，不被破壞。雖然不貼切，但大概就是這樣一個(gè)意思。4.外科醫(yī)生說熱消融無法清掃淋巴結(jié)，這個(gè)問題怎么解決？消融治療的一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)就是有高分辨率超聲影像作為我們的眼睛對(duì)病灶進(jìn)行搜索和定位，肯定比外科醫(yī)生的肉眼看得更細(xì)，也肯定比外科醫(yī)生的手摸得更準(zhǔn)。超聲不僅可以把甲狀腺內(nèi)的病灶了解的一清二楚，還能把頸部淋巴結(jié)的情況詳細(xì)探查。外科醫(yī)生在手術(shù)前后，是完全依靠超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)的情況進(jìn)行檢查的。所以一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)也有問題，那么就可以指引消融針對(duì)甲狀腺和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶都進(jìn)行消融治療。超聲目前對(duì)可疑的1-2毫米的病灶，都可以很敏感的發(fā)現(xiàn)。外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)，術(shù)中無法分辨哪些是正常的淋巴結(jié)，哪些是異常的淋巴結(jié)，所以無論好壞，全部切掉，這樣，第一，本身具備正常功能的淋巴結(jié)被無辜切除，第二，增加了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺受損的機(jī)率，第三，超聲都無法發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)，那都是小的不能再小的，對(duì)機(jī)體能有多大影響呢？傳統(tǒng)手術(shù)認(rèn)為它能夠一次性將甲狀腺切除掉，將淋巴結(jié)（不論好壞）清掃掉，但是事實(shí)是甲狀腺切掉容易，恢復(fù)可就難了，只能終身服藥。服藥聽起來簡(jiǎn)單，做起來難。每天都會(huì)造成生活的很大不便。淋巴結(jié)清掃術(shù)按照常理說以后不應(yīng)該再復(fù)發(fā)，可是實(shí)際上復(fù)發(fā)的病人遠(yuǎn)比消融治療后的高。醫(yī)生不僅僅要給患者治病，但是可千萬不要因治療手段的過度給患者帶來伴隨一生的問題。5.消融后結(jié)節(jié)的變化是什么？為什么會(huì)摸起來變硬？熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)分為兩個(gè)過程。第一，消融針把結(jié)節(jié)原位滅活，滅活后的結(jié)節(jié)（不具備活性）在一定時(shí)間內(nèi)仍會(huì)在甲狀腺內(nèi)，機(jī)體的吞噬免疫系統(tǒng)會(huì)逐漸把這部分吸收。吸收的時(shí)間有快有慢，6個(gè)月-兩年不等，最后可能會(huì)消失或僅在甲狀腺內(nèi)留有一絲痕跡。結(jié)節(jié)滅活后會(huì)脫水，結(jié)節(jié)質(zhì)地會(huì)變硬，這是正常而且必須的，不用在意。6.術(shù)后隨訪時(shí)，家里醫(yī)院的超聲醫(yī)生說，消融的部分看起來不太好，像惡性的，是復(fù)發(fā)了么？結(jié)節(jié)熱消融后，我們通常會(huì)要求患者在我們醫(yī)療中心進(jìn)行術(shù)后規(guī)范的隨訪復(fù)查。我們發(fā)現(xiàn)，好多沒有從事過熱消融的超聲醫(yī)生或臨床醫(yī)生，并不了解結(jié)節(jié)消融后的一個(gè)動(dòng)態(tài)變化，通常會(huì)被這種正常的表現(xiàn)誤認(rèn)為是有問題，造成了患者不必要的恐慌。術(shù)后隨訪是非常關(guān)鍵和科學(xué)的，我們通常會(huì)要求患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。7.術(shù)后復(fù)查時(shí)，我的病灶居然變大了？這是怎么回事？在消融后第一個(gè)月復(fù)查時(shí)，消融區(qū)的范圍變大，甚至比病灶還大，這是正常的術(shù)后改變。因?yàn)樵谙谶^程中，為了保證消融的徹底，我們必須要使得消融范圍超過原有病灶的大小，不然會(huì)出現(xiàn)消融范圍不夠的情況。隨著時(shí)間的推移，消融區(qū)會(huì)被機(jī)體逐漸吸收，范圍會(huì)逐漸變小。放松心情，正常生活，有利于病灶的吸收。8.術(shù)后復(fù)查時(shí)，我的甲功出現(xiàn)了問題，術(shù)前明明是正常的，這是怎么回事？消融后，患者在做化驗(yàn)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)T3、T4出現(xiàn)了輕度的變化，這也是正常的術(shù)后表現(xiàn)。因?yàn)樵谙谶^程中，甲狀腺素會(huì)隨著病灶的滅活而部分入血，另外，正常的甲狀腺組織由于長(zhǎng)期處于被壓抑的狀態(tài)不能及時(shí)釋放激素，這些變化通常經(jīng)過1-3個(gè)月機(jī)體的自我調(diào)整而恢復(fù)正常，無需治療。9.甲狀腺結(jié)節(jié)消融前一定要穿刺活檢么？會(huì)不會(huì)擾動(dòng)到腫瘤造成轉(zhuǎn)移和種植？明確診斷是治療的前提。良、惡性結(jié)節(jié)消融前一定要穿刺活檢。穿刺活檢可在治療前提前進(jìn)行或治療中和消融同步進(jìn)行。良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)在術(shù)后的隨訪治療策略是不同的。所以穿刺活檢是必要的。同時(shí)，穿刺活檢不會(huì)對(duì)腫瘤產(chǎn)生干擾，更不會(huì)如某些人所說，造成腫瘤的擴(kuò)散和種植（機(jī)率小于10萬分之一），比中彩票還難。10.甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融需要住院?jiǎn)幔抠M(fèi)用多少？醫(yī)保報(bào)銷嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融是門診手術(shù)，根據(jù)患者要求，門診操作和住院手術(shù)均可。我們通常會(huì)建議患者在手術(shù)當(dāng)日住日間病房，當(dāng)天完成操作，當(dāng)天出院。這樣患者會(huì)有一個(gè)完整的住院病歷，留待日后報(bào)銷用。目前，哈醫(yī)大一院超聲介入中心甲狀腺熱消融的治療費(fèi)用整體低于開刀手術(shù)治療，目前總體費(fèi)用在兩萬元左右。其中，消融針的費(fèi)用是12500，各種醫(yī)療保險(xiǎn)（省保、市醫(yī)保、新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)）具體報(bào)銷額度需自行具體咨詢相關(guān)機(jī)構(gòu)。11.甲狀腺乳頭狀癌熱消融術(shù)后要終身服藥么？甲狀腺乳頭狀癌熱消融后，為了防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，我們會(huì)根據(jù)不同患者的情況，讓患者服用6-12個(gè)月的優(yōu)甲樂，這是TSH抑制治療。服藥期滿后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步停藥，之后恢復(fù)正常生活。所以，是無需終身服藥的。2021年09月26日9505
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王俊峰主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 超聲科 患者拿到穿刺結(jié)果后，看到甲狀腺“癌”或“可疑癌”這樣的字樣，頓時(shí)感覺天踏了下來。今后的日子該怎么過？孩子怎么辦？家里怎么辦？我還能活多少年？我要不要終身服藥？會(huì)死嗎？甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后非常好，大樣本統(tǒng)計(jì)，死亡率極低，是低度惡性的腫瘤。咨詢醫(yī)生后，在選擇開刀和微創(chuàng)射頻消融上，難以決定，醫(yī)生通常都會(huì)很詳盡的為您講清楚其中利弊，為您答疑解惑。此時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)放松心情，生了病不要過于驚慌失措，而是要冷靜，思考清楚自己需要什么，然后再做決定。做好決定就義無反顧，這樣往往結(jié)果是美好的。最怕反反復(fù)復(fù)、求全責(zé)備、疑神疑鬼、猶豫不決。更為重要的是，要注意甄別您所獲得的信息?？偸钦f“聽別人講，這個(gè)技術(shù)怎么怎么樣”“聽某某專家說，我這個(gè)病應(yīng)當(dāng)如何如何”。我通常會(huì)建議患者注意這些信息是否真正客觀和有用？給出這些建議的是周圍的“吃瓜群眾”還是不了解消融技術(shù)的所謂專家？這些信息，我通常稱之為“雜音”。除了干擾患者的心情，影響重要的決定，別無它用。醫(yī)生和患者之間需要彼此的信任，共同為了患者的健康而努力，這也是我行醫(yī)的一貫宗旨。2021年09月24日5906
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