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鄒紀(jì)東主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 耳鼻喉科 隨著甲狀腺乳頭狀癌的檢出率和手術(shù)量的明顯增長，甲狀腺癌過度診療的聲音不絕于耳。2018年7月25日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的題為Saving Thyroids-Overtreatment of Small Papillary Cancers的文章，又再一次將話題炒熱，而參與討論的不僅有醫(yī)學(xué)專家，也有患者及其家屬。文章的標(biāo)題可直譯為，拯救甲狀腺：小乳頭狀癌的過度治療。看到這樣的題目，很多患者，甚至包括很多醫(yī)生就會說甲狀腺乳頭狀癌不會影響壽命，不需要手術(shù)，真是這樣的嗎？什么是過度診斷？什么是過度治療？文章的作者Welch教授提供了一組數(shù)據(jù)。預(yù)計2018年約有5萬名美國人會被診斷為甲狀腺癌，其中絕大多數(shù)為女性，這是25年前每年確診人數(shù)的3倍，但是甲狀腺癌的死亡率沒有變化。文章認(rèn)為過度診斷是指對人群進(jìn)行甲狀腺癌篩查和對小結(jié)節(jié)的活檢（美國甲狀腺協(xié)會推薦的）。建議對符合一定條件的小乳頭狀癌患者進(jìn)行積極的監(jiān)測，而不是手術(shù)，但是很多患者更愿意切除癌灶。因此過度治療的問題不是是否需要手術(shù)，而是保留多少腺體。畢竟全甲狀腺切除手術(shù)的風(fēng)險更大（喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷引起的聲帶麻痹和永久性低鈣），以及終生的甲狀腺激素替代治療。而腺葉切除可以避免以上風(fēng)險。以下兩個圖顯示美國52117例直徑≤2cm的甲狀腺乳頭狀癌25年的生存率，全甲狀腺切除和腺葉切除基本一致，而截至2013年全甲狀腺切除占80%，腺葉切除占20%。所以美國過度治療的問題是全甲狀腺切除占比太高。而我國全甲狀腺切除率只占20-30%。我國從來沒有對甲狀腺癌進(jìn)行過人群篩查，也反對進(jìn)行甲狀腺癌人群篩查，因此不存在過度診斷。但是不反對體檢項目里面包含甲狀腺檢查。相反，很多基層醫(yī)院超聲醫(yī)生對較小的甲狀腺癌認(rèn)識不足，不能正確做出診斷。美國SEER 數(shù)據(jù)庫資料顯示，2003-2009 年手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌病人的5年生存率為98.2%，而我國1999-2007 年甲狀腺癌病人的5 年（隨訪時間截至2010 年）生存率為67.5%。有數(shù)據(jù)顯示近年來我國甲狀腺癌5年生存率為84.3%，仍與美國近年來的98.3%有很大差距。我國和美國的甲狀腺癌診療現(xiàn)狀相比，一定程度上表現(xiàn)的是診斷不足，治療不足。治療不足主要表現(xiàn)在該全切的沒有全切，該清掃的沒有清掃。微小癌不等于低危癌、早期癌。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（cN0）患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率能達(dá)到40-50%。我們臨床中經(jīng)常碰到cN0的一側(cè)微小癌，僅做一側(cè)腺葉及峽部切除和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)5枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這類病人屬于復(fù)發(fā)危險度中危組。也經(jīng)常遇到基層醫(yī)院所謂“無法切除”的側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，多次同位素治療后仍有淋巴結(jié)存留。面對如此溫順的甲狀腺乳頭狀癌，我們更不能接受5年內(nèi)死亡率百分之十幾的現(xiàn)實。我國的過度治療主要表現(xiàn)在：對單發(fā)小癌灶，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等高危因素的患者，行全甲狀腺切除術(shù)；因良性病變行腺葉+峽部切除術(shù)（濾泡性腫瘤除外）；對低危甲狀腺癌患者于妊娠期間手術(shù)；行過度的TSH抑制治療；不必要的術(shù)后同位素治療等?？傊?，不能人云亦云，不能照搬國外經(jīng)驗。作為甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)有自己的見解，不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來看，對甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)治療均不屬于過度治療。當(dāng)然，的確有相當(dāng)部分的較小乳頭狀癌可能很長時間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據(jù)最新國內(nèi)外指南進(jìn)行科學(xué)評估，依據(jù)手術(shù)的安全性、患者意愿等因素綜合判斷，制定合理的個體化的診療方案。2019年03月07日5126
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。雖然一般來講乳頭狀癌生長緩慢，預(yù)后較好，但危害也不容小覷。筆者認(rèn)為，除了較為少見的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移外，甲狀腺乳頭狀癌最為常見的危害是對周圍組織的直接侵犯及破壞。甲狀腺被覆在氣管上，其周圍重要的組織結(jié)構(gòu)包括喉返神經(jīng)、氣管、食管、咽喉、頸總動脈及頸內(nèi)靜脈。在上述甲狀腺的各位鄰居中，最常遭殃的是喉返神經(jīng)和氣管。筆者在手術(shù)中就碰到過許多的腫瘤侵犯的案例，其中很多腫瘤均是“不起眼”的小瘤子。但由于腫瘤位置長得太刁鉆，喉返神經(jīng)或者氣管軟骨往往罹難。喉返神經(jīng)受侵犯的后果是聲帶麻痹、聲音嘶啞。但是腫瘤較小剛剛侵犯神經(jīng)時并不會造成發(fā)聲的改變，但這不代表神經(jīng)沒有問題。隨著時間的延長及侵犯的程度加深，神經(jīng)的功能將逐漸喪失并最終導(dǎo)致聲嘶。氣管侵犯是個更為頭疼的問題。甲狀腺癌致死的病例中半數(shù)以上跟氣管侵犯相關(guān)。由于氣管受損，病人可能出現(xiàn)咯血、窒息以及肺炎等相關(guān)并發(fā)癥。但好在氣管外層是較為堅硬、抵抗能力較強(qiáng)的軟骨組織。所以一般輕微的侵犯不會造成太惡劣的影響。食道侵犯相對少見，但是一旦出現(xiàn)后預(yù)后較差，且病人的生活質(zhì)量也將受到嚴(yán)重影響。2018年11月20日18854
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 隨著對甲狀腺癌認(rèn)識的不斷深入，對甲狀腺癌的診斷從組織學(xué)到細(xì)胞學(xué)，又到目前的分子基因診斷，BRAF基因成為目前診斷甲狀腺癌的常用檢測手段。 一、首先解釋一下什么是BRAF基因： BRAF基因是人類很重要的原癌基因，位于7號染色體，含有15個外顯子，主要作用是調(diào)控細(xì)胞生長、發(fā)育和凋亡等作用。如果BRAF基因第15位外顯子上的堿基第1799位T被A取代，密碼子編碼的氨基酸也將改變，導(dǎo)致BRAF中的第600位的纈氨酸(V)被谷氨酸(E)替代(V600E)，激活BRAF激酶，失去調(diào)控細(xì)胞作用，細(xì)胞失去控制，無限制增殖，形成腫瘤。所以檢測結(jié)果經(jīng)常有“BRAF V600E檢測出突變“的字樣。 二、甲狀腺癌與BRAF基因突變的關(guān)系 BRAF突變發(fā)生在40%~70%的甲狀腺乳頭狀癌中，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)、濾泡性腫瘤、髓樣癌中均未發(fā)現(xiàn)。所以BRAF是甲狀腺乳頭狀癌較為特異的檢測手段,也就是說如果有BRAF基因突變2018年07月05日38187
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鄒賢副主任醫(yī)師 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺乳頭狀癌（Papil1ary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡癌（Folilicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）統(tǒng)稱分化型甲狀腺癌，約占總的甲狀腺癌的發(fā)病率95%。 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌最常見的的病理類型，約占甲狀腺癌總發(fā)病率的90%。此類型好發(fā)于30~40歲的青壯年，以女性多見，兒童的甲狀腺癌大多數(shù)屬于這種病理類型。絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌生物行為很溫和，發(fā)展緩慢，近85%存在BRAF基因的突變，容易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對碘131治療敏感，術(shù)后內(nèi)分泌抑制治療反應(yīng)良好。PTC屬于低度危險程度腫瘤，也是甲狀腺癌中預(yù)后最好的病理類型。有文獻(xiàn)報道對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人10年生存率可達(dá)98%，30年生存率可達(dá)95%。首次治療時甲狀腺癌即使有頸部淋巴轉(zhuǎn)移，如果無肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話，10年生存率達(dá)95%以上。即使存在肺轉(zhuǎn)移，也有報道存在帶瘤生存30年的病人。此種類型術(shù)前診斷較易，通過有經(jīng)驗的B超判斷結(jié)合細(xì)針穿刺病檢多能明確。 甲狀腺濾泡癌（FTC）是甲狀腺癌發(fā)病率第二位的病理類型，約占甲狀腺癌總發(fā)病率的4~5%。以中老年多見。臨床上大多表現(xiàn)甲狀腺孤立腫塊。此類型淋巴轉(zhuǎn)移較少，容易出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移，所以在手術(shù)時傾向于全甲狀腺切除，除非明確有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。FTC常存在RAS基因突變，對碘131治療敏感，術(shù)后內(nèi)分泌抑制治療反應(yīng)良好。FTC屬于中度危險程度的腫瘤，10年生存率可達(dá)80%。B超上濾泡癌的特點不典型，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中冰凍確診較困難。本文系鄒賢醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月27日11367
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周建橋主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 甲狀腺乳頭狀癌外科治療術(shù)后，需要定期進(jìn)行超聲隨訪，隨訪的目的主要是及早發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果一旦發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行再次手術(shù)治療或碘131治療。射頻、微波和激光等熱消融技術(shù)的出現(xiàn)，為甲狀腺癌術(shù)后的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了一種全新的治療模式。為了使廣大患者對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的熱消融有更全面的了解，這里就相關(guān)問題逐一簡答：1.問：在甲狀腺超聲報告中，經(jīng)常有“3區(qū)”、“4區(qū)”、“6區(qū)”淋巴結(jié)等描述，“區(qū)”到底代表什么？答：這里的“區(qū)”代表了頸部不同的解剖位置。這個概念是美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出來的，將頸部淋巴結(jié)分為七個區(qū)，其中的6區(qū)代表了中央組淋巴結(jié)（頸動脈內(nèi)側(cè)），外側(cè)組淋巴結(jié)多指3區(qū)、4區(qū)和5區(qū)淋巴結(jié)（頸動脈外側(cè)）（圖）。 圖：頸部淋巴結(jié)的分區(qū)2.問：甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最容易發(fā)生在哪個區(qū)？答：6區(qū)、3區(qū)和4區(qū)是比較容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的區(qū)域。3.問：甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后，超聲是否可以確診淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移？答：根據(jù)超聲表現(xiàn)的典型程度，有些異常的淋巴結(jié)，如出現(xiàn)微鈣化和液化，超聲可以直接判斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。但更多情況下需要進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢FNA來確診。4.問：如果確診有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下一步應(yīng)該如何處理？答：傳統(tǒng)的方法是根據(jù)具體情況選擇再次手術(shù)清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或碘131治療。但現(xiàn)在，射頻、微波和激光等熱消融技術(shù)也可用于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療，而且得到相關(guān)國際指南的推薦。5.問：消融治療相對于外科手術(shù)治療的優(yōu)勢是什么？答：由于甲狀腺癌手術(shù)治療會導(dǎo)致組織明顯粘連，給再次手術(shù)清掃淋巴結(jié)造成很大的障礙，甚至?xí)霈F(xiàn)術(shù)中找不到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的尷尬局面。消融手術(shù)在超聲的準(zhǔn)確引導(dǎo)下進(jìn)行，可避免這一尷尬局面。6.問：消融治療相對于碘131治療的優(yōu)勢是什么？答：碘131僅適合于雙側(cè)甲狀腺全切的患者，而且并不是所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都會吸碘，停止治療后部分淋巴結(jié)會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。碘131還具有輻射，熱消融則沒有類似問題。7.問：是不是所有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都適合使用熱消融？答：不是！熱消融治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有適應(yīng)癥，一般要求超聲顯示的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＜3~5個，淋巴結(jié)的最大徑＜2cm。如果超過這個范圍，目前還是建議找具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生行手術(shù)清掃。8.問：是不是只要淋巴結(jié)數(shù)目和大小符合要求，就可以行熱消融治療？答：不是！還需要根據(jù)患者的實際情況確定。例如，患者雙側(cè)甲狀腺全切手術(shù)后有聲音嘶啞病史（提示喉返神經(jīng)損傷），則6區(qū)淋巴結(jié)的消融應(yīng)該非常慎重，因為存在喉返神經(jīng)再次損傷的風(fēng)險。9.問：和甲狀腺腫瘤相比，淋巴結(jié)和周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系更加密切，如何避免消融過程中神經(jīng)或血管的損傷？答：淋巴結(jié)確實和血管，特別是神經(jīng)緊密接觸，但可以通過液體隔離的方法建立安全帶，避免或減少熱量對這些血管神經(jīng)的損傷。10.問：淋巴結(jié)消融后會復(fù)發(fā)嗎？答：存在消融術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，規(guī)范消融技巧，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率并不高。11.問：萬一消融后復(fù)發(fā)怎么辦？答：萬一有復(fù)發(fā)，還可以再次消融，當(dāng)然，也可以選擇手術(shù)治療。12.問：消融術(shù)后怎么復(fù)查？答：我們會安排您在瑞金醫(yī)院超聲科的專業(yè)團(tuán)隊定期復(fù)查，以便監(jiān)控效果，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題。復(fù)查時間為術(shù)后次日、1周、1月，3月，然后每3個月復(fù)查超聲，持續(xù)2年后，改為每6個月復(fù)查一次。本文系周建橋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月19日24348
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周建橋主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 甲狀腺乳頭狀癌，特別是乳頭狀微小癌的超聲引導(dǎo)下射頻、微波和激光消融近年來發(fā)展迅猛，得到?？漆t(yī)生和患者的日益關(guān)注。在長期的實踐中，瑞金醫(yī)院超聲科介入團(tuán)隊在甲狀腺癌的消融方面積累了豐富的經(jīng)驗，也取得了極好的治療效果。有些患者可能不是很了解這項治療手段，經(jīng)常會問一些相關(guān)問題，本人在臨床實踐中，收集到了一些共性的問題，逐一簡答如下：1.問：乳頭狀微小癌會致命嗎？答：乳頭狀癌惡性程度很低，對于微小癌，不同文獻(xiàn)報道的死亡率不一，但大致在1%的水平，也就是說約99%的患者不會因為這個癌癥而死亡。2.問：消融治療和外科手術(shù)有什么區(qū)別？答：外科手術(shù)需要在頸部劃開一個刀口，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，恢復(fù)較慢，會有手術(shù)疤痕；消融手術(shù)是通過一根直徑不到1mm的針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入甲狀腺組織消融，沒有疤痕問題（除非嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)），僅需休息一天即可。3.問：消融會留疤嗎？答：第二個問題已經(jīng)回答過了，沒有疤痕問題，除非異常嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)（圖）。 圖1 甲狀腺癌消融術(shù)后一月，頸部未見任何痕跡4.問：消融治療能徹底殺滅微小癌結(jié)節(jié)嗎？答：能！微小癌結(jié)節(jié)將被徹底滅活，然后被人體逐步吸收，最終完全消失，或僅在甲狀腺內(nèi)留下極其微小的疤痕組織。5.問：消融手術(shù)疼嗎？答：說不疼是騙你的，但基本在你的承受范圍之內(nèi)。6.問：消融手術(shù)要多少時間？答：請相信本人的消融手術(shù)技術(shù)，從進(jìn)門到出門，整個過程15-30分鐘，多數(shù)20分鐘左右，因人而異。7.問：消融治療會影響甲狀腺功能嗎？答：消融治療是在超聲引導(dǎo)下對病灶的“精確打擊，定點清除”，正常甲狀腺組織基本不破壞，因而一般不影響甲狀腺激素的分泌。8.問：消融治療后需要終生服藥嗎？答：外科手術(shù)是切除一側(cè)甲狀腺或雙側(cè)甲狀腺，術(shù)后甲狀腺激素分泌不足，一般需要終生服用甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）。除了補(bǔ)充甲狀腺激素，優(yōu)甲樂還有一個作用是抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會ATA2015年的指南，低危甲狀腺癌（微小癌屬于低危）術(shù)后的TSH控制在0.5-2.0水平。所以，消融手術(shù)的患者，如果甲狀腺功能檢查的TSH＞2.0的患者，建議術(shù)后服用優(yōu)甲樂5-10年（具體年限ATA指南未給出答案），將TSH控制在0.5-2.0的安全范圍；反之，TSH在2.0以下的患者則不需要服藥。9.問：消融會有并發(fā)癥嗎？答：走路都會跌跤，喝水都會塞牙，沒有任何醫(yī)療活動是絕對不發(fā)生并發(fā)癥的。但消融的并發(fā)癥多較輕微。10.問：消融后會復(fù)發(fā)嗎？答：乳頭狀癌盡管是低度惡性腫瘤，但畢竟還是癌，所以任何的治療手段，無論是外科手術(shù)還是消融治療，都存在術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，否則就不是惡性腫瘤了。但是，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率很低。11.問：萬一消融后復(fù)發(fā)怎么辦？答：萬一有復(fù)發(fā)，還可以二次消融，當(dāng)然，也可以選擇手術(shù)治療。12.問：消融術(shù)后怎么復(fù)查？答：我們會安排您在瑞金醫(yī)院超聲科的專業(yè)團(tuán)隊定期復(fù)查，以便監(jiān)控效果，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題。復(fù)查時間為術(shù)后次日、1周、1月，3月，然后每3個月復(fù)查超聲和甲狀腺功能，持續(xù)2年后，改為每6個月復(fù)查一次。本文系周建橋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月09日29287
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王嘉陵主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)及術(shù)后輔助治療 ————頭頸部腫瘤系列科普文章 301醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科主任醫(yī)師 王嘉陵 我們根據(jù)患者在好大夫上經(jīng)常提出甲狀腺乳頭狀癌的問題進(jìn)行梳理，總結(jié)如下： 什么樣的情況下甲狀腺乳頭狀癌要做甲狀腺全切術(shù)？ 原發(fā)腫瘤直徑大于1cm，或出現(xiàn)甲狀腺外擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移； 多灶性乳頭狀癌，尤其是當(dāng)懷疑有大量微小癌(如5個以上病灶)時； 年齡大于45歲，男性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已突破甲狀腺包膜； 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯食管、氣管或帶狀肌 如上幾種情況我們會選擇甲狀腺全切術(shù)?？山档痛蟛糠只颊叩木植亢蛥^(qū)域性復(fù)發(fā)率。 什么樣的甲狀腺乳頭狀癌不選擇甲狀腺全切術(shù)治療？ 1、單灶腫瘤的直徑小于1.0cm并局限于一側(cè)腺葉時 2、術(shù)中冰凍病理提示存在少于5個病灶的多灶性乳頭狀微小癌患者。 如上情況推薦進(jìn)行單側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)。 什么樣的情況下甲狀腺乳頭狀癌需要做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？ 1、存在淋巴結(jié)受累的臨床證據(jù)（體格檢查或術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)）：頸部中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))清掃術(shù)(聯(lián)合甲狀腺全切術(shù))。 2、晚期乳頭狀癌(>4cm和/或甲狀腺外擴(kuò)散)患者：即便其不存在淋巴結(jié)受累的臨床證據(jù)，也可行預(yù)防性頸部中央?yún)^(qū)清掃術(shù)。 預(yù)防性清掃術(shù)并不能提高患者的生存率。因此我們僅對如上情況進(jìn)行甲狀腺根治術(shù)基礎(chǔ)上的淋巴結(jié)清掃術(shù)。 為什么甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后需要長期口服優(yōu)甲樂（左甲狀腺素片）？ 甲狀腺激素抑制治療—所有甲狀腺癌術(shù)后的患者都需接受左甲狀腺素（優(yōu)甲樂）治療，以預(yù)防甲狀腺功能減退癥并最大程度地減少促甲狀腺激素對腫瘤生長的刺激。我們對初始甲狀腺激素抑制治療的推薦如下： ●對于低危病變(表)—血清TSH可維持在0.1-0.5mU/L，6-12個月后，TSH可維持在或略低于正常參考值范圍(0.3-2.0mU/L)。 ●對于中?；蚋呶２∽?表)—血清TSH應(yīng)低于0.1mU/L。 左甲狀腺素治療同樣存在一定的風(fēng)險(包括可能引起骨丟失加速、心房顫動和心功能不全)。因此，個體化確定左甲狀腺素劑量非常重要。 為什么要用碘131對甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行輔助治療？ 放射碘在分化型甲狀腺癌患者的甲狀腺切除術(shù)后的治療中有三大作用：（1）輔助消融殘余的甲狀腺組織和可能殘留的顯微鏡下癌；（2）對可能存在的轉(zhuǎn)移癌顯像；（3）治療已知的殘留性或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。 什么樣的甲狀腺乳頭狀癌需要進(jìn)行碘131輔助治療？ （1）已知存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)中肉眼可見甲狀腺外擴(kuò)散；（3）原發(fā)性腫瘤大于4cm；（4）腫瘤局限于甲狀腺且直徑為1-4cm，存在明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他高危特征(如血管浸潤，以及侵襲性病理類型)。 本文系王嘉陵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月08日19128
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤。近年來，甲狀腺癌在包括中國的世界范圍內(nèi)均呈高發(fā)態(tài)勢。在這些新發(fā)病例中，最為常見的類型是甲狀腺乳頭狀癌。乳頭狀癌是一個病理學(xué)名詞，意思是這些腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，英文名字為papillary thyroid carcinoma，縮寫為PTC。為了表述方便，下文中所有出現(xiàn)“甲狀腺乳頭狀癌”的地方均用PTC代替。PTC是一種高分化的成惰性生長的甲狀腺癌。什么是“高分化”？通俗的講就是這種甲狀腺癌的惡性度較低。而惡性度低又指的是什么呢？可以概括如下：1、根治率較高；2、生存率較高；3、復(fù)發(fā)率相對較低；4、即便復(fù)發(fā)了也往往有補(bǔ)救措施。首先說根治率高。不同于肝癌、胰腺癌、膽道腫瘤等高度惡性且根治率低的腫瘤，大多數(shù)PTC病人均可獲得根治性切除。原因除了PTC的惡性度低之外，另外一個重要原因是近年來隨著健康體檢的普及，越來越多的PTC得以在早期階段被發(fā)現(xiàn)。生存率上，PTC的20年生存率高達(dá)90%以上，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝膽胰方面的惡性腫瘤的。復(fù)發(fā)率上，大概有10-20%的PTC病人會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。但復(fù)發(fā)部位多見于頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。而像肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則相對少見。再拿肝膽胰來源惡性腫瘤來做對比，絕大數(shù)肝膽胰腫瘤的復(fù)發(fā)均為遠(yuǎn)處或多發(fā)的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而往往將病人帶入晚期腫瘤的階段。最后對于腫瘤復(fù)發(fā)而言，由于大多數(shù)的PTC復(fù)發(fā)表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此是可以通過再次手術(shù)獲得很好的遠(yuǎn)期預(yù)后的。對于部分出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移進(jìn)而無法手術(shù)的病人，仍可通過I-131治療達(dá)到良好的控制腫瘤生長的目的。綜合上述生物學(xué)特性，PTC又被稱為惰性生長腫瘤，也即腫瘤生長較為緩慢。相對于肝膽胰腫瘤數(shù)個月內(nèi)便可迅速增長至腫瘤晚期的表現(xiàn)，PTC可能數(shù)年內(nèi)增長均不顯著。為什么PTC的發(fā)病率會如此高？是什么導(dǎo)致了PTC的發(fā)生？遺憾的是在流行病學(xué)方面，我們對PTC發(fā)生的高危因素所知尚少。目前唯一較為確定的可導(dǎo)致PTC發(fā)生的危險因素是電離輻射，尤其是對青少年及兒童。確鑿的證據(jù)來自上個世紀(jì)烏克蘭切爾諾貝利核泄漏事故及日本廣島、長崎原子彈爆炸事件。上述兩個事件發(fā)生后數(shù)十年間，當(dāng)?shù)氐腜TC發(fā)生率，尤其是青少年及兒童的PTC發(fā)病率顯著增加。此外，前期研究發(fā)現(xiàn)大劑量放射線照射治療兒童頭頸部疾病的過程也導(dǎo)致了大量PTC的發(fā)生。綜上，高劑量的電離輻射對甲狀腺是有顯著的傷害并可導(dǎo)致PTC的發(fā)生的。另外一個最常被人們提及的可能導(dǎo)致PTC的高危因素是碘的過量食用。然而事實上目前尚無直接、可靠的證據(jù)表明吃碘過多會導(dǎo)致PTC的發(fā)生。比較科學(xué)的表述是含碘較高地區(qū)（如沿海地區(qū)）的人群更容易罹患甲狀腺乳頭狀癌。但這并不是說含碘低地區(qū)的人群不患甲狀腺癌。相反，碘缺乏地區(qū)的人群較容易出現(xiàn)另外一種甲狀腺癌-濾泡型甲狀腺。濾泡型甲狀腺癌相對PTC而言惡性度略高，且容易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移等。其它和PTC發(fā)病相關(guān)的流行病學(xué)因素還包括性別、年齡等。一般來說女性更容易患PTC。男、女患病比例約為1:4。因此PTC的發(fā)生可能與病人雌激素的水平有一定關(guān)系。最后，約不到5%的PTC是與家族遺傳有關(guān)系的。也即這部分病人患PTC的風(fēng)險從出生開始就顯著高于正常人群上面提到的各項危險因素與PTC的發(fā)生密切相關(guān)，然而它們卻并不是導(dǎo)致PTC發(fā)生的直接原因?？梢悦鞔_的告訴大家，每一種PTC的發(fā)生都是由基因突變導(dǎo)致的。一個基因的突變可導(dǎo)致一個腫瘤細(xì)胞的形成。經(jīng)年累月最終導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)生。而上面提到的電離輻射等高危因素不過是促成基因突變的推手。但有些時候，基因突變的發(fā)生可能是隨機(jī)的。PTC也有自己獨特的基因突變。有些時候一些可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)很難與良性結(jié)節(jié)分辨，甚至做了細(xì)針穿刺也無法準(zhǔn)確告知結(jié)節(jié)的性質(zhì)。這時基因檢測就有重要意義。筆者呈親歷過數(shù)個類似情況，即B超和穿刺均提示為良性的結(jié)節(jié)，基因檢測卻提示為PTC。而最終手術(shù)病理結(jié)果均確診為甲狀腺癌。因此可以說，基因突變是更為終極的病理檢測。著名的好萊塢女星安吉麗娜·朱莉當(dāng)年痛下決心切除雙側(cè)正常的乳房就是因為基因檢測中發(fā)現(xiàn)了突變。這不是輕率、魯莽的勇敢，而是未雨綢繆的理性選擇?；驒z測如此重要，因此一般較大的中心都有相關(guān)的檢測技術(shù)。筆者所在的醫(yī)院就可為病人進(jìn)行部分相關(guān)突變的檢測。檢測的目的除了判斷PTC發(fā)生的原因外，另一個重要的意義是判斷病人的預(yù)后：具有不同突變類型的PTC其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是不一樣的。如上所述，絕大數(shù)PTC預(yù)后良好，然而少部分的惡性度較高的PTC預(yù)后仍較差。這部分病人往往在腫瘤較小的階段出現(xiàn)嚴(yán)重的淋巴轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移甚至腦轉(zhuǎn)移。而且該部分病人往往對I-131治療等不敏感。那如何能把這一小部分惡性度較高的PTC準(zhǔn)確的“挑”出來并早期治療呢？遺憾的是僅靠目前常用的影像檢查及化驗還很難有效識別這部分惡性度高的PTC。但是術(shù)后的病理結(jié)果及基因檢測卻可以提供積極有效的預(yù)警。對于部分復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險高的高危PTC病人，主管醫(yī)生將會給予更密切的隨訪，同時會建議更積極的術(shù)后輔助治療措施，如大劑量的優(yōu)甲樂及預(yù)防性的I-131治療等。綜上，患了PTC病人大可不必過度恐慌。對于絕大多數(shù)低危的PTC病人，規(guī)范性的手術(shù)切除加上術(shù)后輔助治療可使大部分病人獲得根治的機(jī)會。對于部分高危病人，術(shù)后積極、密切的隨訪則有助于早期發(fā)現(xiàn)并及時處理可能的復(fù)發(fā)病灶，進(jìn)而獲得良好的生存率及生活質(zhì)量。2017年09月24日61371
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