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叢志斌主任醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 電診科 對于甲狀腺乳頭狀癌的治療，很多人都認為傳統(tǒng)的開放型手術(shù)才是唯一的最佳的選擇，對于能否行超聲引導下的熱消融的治療持懷疑或否定的態(tài)度。對于來自一些患者的心理狀態(tài)就是：甲狀腺長癌了，只有拿刀把甲狀腺及淋巴結(jié)全部清除就好了，癌就治干凈了！其實這是患者的心理上認為的治療的干凈。我們身邊有很多做了甲狀腺癌全切術(shù)加上中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，甲狀腺癌連同全部的甲狀腺被切掉了，淋巴結(jié)也被“掃蕩”了，可是過了多長時間后，頸部沒有被“掃蕩”過的淋巴結(jié)又發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。所以所謂的根治只是患者心理上的“干凈”。當然這不是手術(shù)的大夫治療的有問題，在同種病，同種方法的治療下，不同的患者有不同的預后。這與患者自身的免疫功能有很大的關(guān)系。自身的免疫功能強大的人，可以清除“一切壞蛋”，免疫功能不強大的人就有可能再在其它的地方長，也就是所說的復發(fā)。所以有患者問我：“大夫，是不是我把這個腫物消掉了，以后就再也不復發(fā)了？”我會告訴患者，我們滅掉的腫瘤是我們看到的腫瘤，被“燒死”的腫瘤是不長了，再在其他的甲狀腺的位置能不能長腫瘤？不知道！因為也許你的甲狀腺內(nèi)還有我們沒有看到的甲狀腺癌的“種子”。關(guān)于免疫的問題，我們后論。我們這次先論論如何通過藥物去除“種子”的問題。除了甲狀腺內(nèi)的“種子”，還有淋巴結(jié)的問題。為什么有的醫(yī)生也持懷疑及否定的態(tài)度呢。一個問題就是：目前超聲引導下熱消融治療的甲狀腺乳頭狀癌均是未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見遠處轉(zhuǎn)移的患者。一些醫(yī)生的問題來了，你說的未見不等于肯定沒有??！盡管我們的影像學發(fā)展的越來越好，但也不能100%發(fā)現(xiàn)所有的病變呀！是的，這是個問題，如果有我們沒看到的病變，怎么辦呢？促甲狀腺激素（TSH）抑制療法是超聲引導下熱消融治療甲狀腺癌序貫治療方法。其實目前外科對于甲狀腺癌的治療，如果超聲或穿刺活檢等方法能夠確定有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，那么外科醫(yī)生會為患者做淋巴結(jié)的清掃。如果超聲或其它手段沒有發(fā)現(xiàn)，目前很多外科醫(yī)生將不清掃淋巴結(jié)。1937年由Dunhill TP首次提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌,1957年Crile將其命名為TSH抑制治療(簡稱抑制治療),至今已經(jīng)有70余年的歷史。甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌，由于其生物學特性為分化程度高、腫瘤生長緩慢,故治療預后較好。分化型甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡細胞,它是激素依賴性腫瘤,其細胞膜上有TSH受體,故血清中高水平TSH和癌細胞膜上的TSH受體結(jié)合，可促使癌的生長、復發(fā)。利用甲狀腺素反饋性抑制腦垂體分泌TSH,使血清TSH處于較低水平,可抑制癌的生長、復發(fā)。如果用老百姓能聽懂的話說就是：“癌細胞的種子若想生根發(fā)芽就需要患者體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）為土壤，如果把土壤都清了，癌細胞的種子生根發(fā)芽的機會就大大降低了”。有研究已表明促甲狀腺激素抑制治療對已形成的癌腫無治療作用,但能延緩其發(fā)展,而對未形成的腫瘤具有一定程度的預防作用。全美綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2012年的甲狀腺腫瘤治療指南[NCCN clinical practice guidelines in oncology,2012]提出,對分化型甲狀腺癌手術(shù)及核素治療后均應(yīng)給予左旋甲狀腺素進行抑制治療,高?；颊叩腡SH水平應(yīng)控制在0.1 uIU/ml以下,而低?；颊叩腡SH水平應(yīng)在正常值低限上下水平,已無瘤生存多年的患者TSH水平可在正常范圍之內(nèi)。對于超聲引導下熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的患者，我們現(xiàn)在實行的原則是術(shù)后7-10天開始服用優(yōu)甲樂或雷替斯，第一年按高危人群對待，控制TSH至<0.1uIU/ml以下，第一年內(nèi)腫物完全吸收，第二年按中低危人群對待，控制TSH至<0.5uIU/ml以下，第三年按正常人群對待，控制TSH至<1.0uIU/ml.以下。在我們所跟蹤復查的甲狀腺乳頭狀癌的患者，目前跟蹤的最長時間為術(shù)后30個月，目前未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。這激素抑制療法是“功不可沒”的。本文系叢志斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日
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程若川主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心 隨近來單位體檢人數(shù)與規(guī)模的擴展，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出。除了進一步到我們甲狀腺中心進行?？茝筒榕c危險度分層診斷外，更多的門診病人是在我中心終生復查與甲狀腺功能維護的。其中最擔心與糾結(jié)的病人就是甲狀腺癌術(shù)后群體，這是我們每天門診接診最多的一組。尤其許多是術(shù)前毫無表現(xiàn)而被體檢發(fā)現(xiàn)后來手術(shù)的病人占了絕大多數(shù)；其中絕大多數(shù)都是乳頭狀甲狀腺癌及少部分濾泡性甲狀腺癌患者。這些患者被突然體檢的結(jié)果及手術(shù)搞得十分緊張與無奈；并一直處于對“談癌色變”的驚恐和對術(shù)后復發(fā)與治療選擇的糾結(jié)之中。盡管手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)告之這類惡性腫瘤具有十分特殊的生物學行為，相對其它惡性腫瘤其自然進程十分緩慢，尤其是被體檢發(fā)現(xiàn)的多數(shù)直徑在1cm左右的分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌占到95％以上）經(jīng)手術(shù)根治后的效果十分肯定！有大數(shù)據(jù)研究顯示其術(shù)后30年的死亡率小于1％，即與人類的天然意外死亡率相差無幾。故要擔心術(shù)后死于該病之恐懼是純粹的“過度焦慮”！由于社會上各種“傳媒”與網(wǎng)絡(luò)對其不當宣傳擴大了“恐癌癥”的作用，會導致個別心理“脆弱”的病人走向崩潰與絕望之可能，故望廣大患者一定要認真與靜心地了解此類腫瘤的可治愈性是十分肯定的；當醫(yī)生告訴您這種良好的預后是真實的，而并非是所謂的與您的家人一起在“友善”地騙您或安慰您。明白這一點對您術(shù)后心理與生理恢復都十分重要。 盡管我們說這類腫瘤術(shù)后不會導致死亡率增加，但它具有惡性腫瘤的普遍特征，也會復發(fā)甚至轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)或遠處的器官；大數(shù)據(jù)長期觀察研究顯示其“根治”術(shù)后的復發(fā)率是隨時間而緩慢升高的?？偟膩碇v其術(shù)后十年的總復發(fā)率在30％左右。所以對“術(shù)后復發(fā)”的擔憂也是讓病人驚恐與糾結(jié)的巨大“心理問題！好在正如上面我們講的，即使您“復發(fā)”了，它也不會影響您的自然壽命；因為從它“復發(fā)”到致您于死地的時間比您的自然壽命還要長！而且，有這種可能性的概率小于1％。所以對于復發(fā)致死的憂慮與糾結(jié)也是多余的！ 可是我們對于您的復發(fā)還是十分關(guān)注與重視的；這也是我們?yōu)槭裁匆獮槟K生定期復查的主要原因。雖然復發(fā)致死率極小，但其中一些部位的復發(fā)與轉(zhuǎn)移對生存與生活質(zhì)量的影響評估是十分重要與專業(yè)的問題。這也是?？漆t(yī)生學問之所在；即如何減少術(shù)后復發(fā)或在復查中及早發(fā)現(xiàn)哪些患者的復發(fā)是危險性較高并需要進一步處治的。首先要講預防術(shù)后復發(fā)為零的想法是天真的！因為至今醫(yī)學還沒有找到防治復發(fā)的根本辦法，如果哪位“專家”對您說他的手術(shù)后不會復發(fā)，那他一定是“磚家”！其次，術(shù)后復發(fā)率的高低確實與腫瘤本身的生物學個性，手術(shù)根治技術(shù)的水平與規(guī)范性，術(shù)后綜合治療制定的科學與合理性以及術(shù)后追蹤與隨訪的及時有效性相關(guān)。 我想在此重點給患者們講解大家最關(guān)心的影響術(shù)后復發(fā)的外科因素，即術(shù)者的技術(shù)水平與手術(shù)規(guī)范性是影響小乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)的最重要因素。近十年來，甲狀腺外科的理論研究與技術(shù)進步是隨患者的快速增長而迅速成熟與發(fā)展的。但早些年能及時了解、掌握其學科發(fā)展動態(tài)與臨床研究進展并能原創(chuàng)或發(fā)展于中國環(huán)境中的專業(yè)醫(yī)生與學者則為數(shù)有限！所以絕大多數(shù)病人都會在各級不同醫(yī)院的普通外科（甚至非普通外科）或是腫瘤醫(yī)院的頭頸外科診治；其手術(shù)觀念與水平的差異是很大的，由于對手術(shù)技術(shù)把握不到位，新技術(shù)與設(shè)備器件應(yīng)用的觀念跟不上，對手術(shù)并發(fā)癥的防范意識與技術(shù)不到位等因素都嚴重影響了腫瘤根治的徹底性。所以當時的復發(fā)率是較高的。為此我們昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科在1997年在我省首先開設(shè)了第一個甲狀腺外科門診，后于2005年又成立了甲狀腺外科與胃腸外科在一起逐步將我省的甲狀腺外科技術(shù)理念與水平與國內(nèi)先進單位接軌并關(guān)注國際動態(tài)發(fā)展。2009年我們成為了省衛(wèi)生廳授予的省級甲狀腺臨床研究中心；當時這是我省在國內(nèi)專業(yè)機構(gòu)建設(shè)走在前列的代表之一。2012年我科從普通外科中分支出來成立了我院甲狀腺疾病診治中心，聯(lián)合了超聲影像學科、核醫(yī)學科、病理科以及內(nèi)分泌科等才形成了真正與國際接軌的先進的甲狀腺腫瘤診治平臺；也使我省這一領(lǐng)域的診治技術(shù)得以迅速提高并逐步培養(yǎng)了真正的一批專業(yè)醫(yī)師。數(shù)據(jù)顯示我中心的甲狀腺癌人數(shù)累計是本省最大的，復發(fā)率也逐年下降。這就是專病專治所帶來的巨大社會效益！ 盡管如此，仍然有更多的患者是在我省廣大基層醫(yī)院的傳統(tǒng)外科中進行治療，這是我們中心要不斷努力去推廣先進技術(shù)與理論進步的原因。同時我們也看到了基層醫(yī)生們也在不斷學習交流與進步，為降低甲狀腺腫瘤術(shù)后復發(fā)而努力。這都是大家的共同愿望與目的所在。 所以，今天患者術(shù)后擔憂的復發(fā)問題在專業(yè)醫(yī)生看來雖然從“戰(zhàn)略”上是藐視它的，但從“技術(shù)”上要徹底消滅它一直都是全球同行十分關(guān)注并重視的研究與發(fā)展方向。在下一講，我將繼續(xù)為大家討論如何看待“復發(fā)”與正確對待“復發(fā)”的問題。 本文系程若川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月25日164607
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張宗敏主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺乳頭狀癌雖然是一種惡性腫瘤，但經(jīng)過規(guī)范的治療后，治愈率非常高?？墒怯幸粋€問題還是讓很多年輕的女性患者非常擔心，那就是——會不會影響生育。答案是否定的。下面我們來詳細了解一下，甲狀腺乳頭狀癌女性患者如何擁有自己的寶寶。 一、懷孕時間的選擇①手術(shù)前，盡可能不要懷孕，因為懷孕和哺乳會刺激腫瘤生長，不利于生產(chǎn)后疾病的治療。②通過正規(guī)手術(shù)將腫瘤切除干凈，在確保腫瘤沒有復發(fā)的情況下，半年到一年左右可以懷孕；③如果患者手術(shù)后需要進行131I治療，最好咨詢核醫(yī)學科醫(yī)生懷孕時間。因為131I治療具有放射性，會造成妊娠早期的胎兒畸形。 二、懷孕期間擅自停藥更不利于寶寶成長 甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后需要服用甲狀腺素片，懷孕后是否需要繼續(xù)用藥也是患者最關(guān)心的問題之一。 可以明確地告訴大家，甲狀腺素片作為補充身體甲狀腺激素和抑制腫瘤復發(fā)的藥物，在正常劑量內(nèi)不會對胎兒造成影響。懷孕期間，母親千萬不能因為擔心吃藥會對胎兒有影響，就私自停藥，否則會增加甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)的概率，或者發(fā)生甲減。孕期甲減會影響胎兒的智力發(fā)育，嚴重的可以造成胎兒流產(chǎn)。三、孕期定期復查調(diào)整藥量懷孕期間，隨著胎兒的長大，母親對甲狀腺激素的需求量會逐漸增加，所以患者需要定期復查，調(diào)整藥物用量，滿足身體對激素的需求。①懷孕早期（1~3個月），患者每2個月復查一次甲狀腺功能；②懷孕中期4~6個月，縮短到每個月復查一次；③懷孕晚期，最好每半個月來復查一次，及時調(diào)整藥量。四、生產(chǎn)后可以正常哺乳嗎？懷孕生產(chǎn)后，母親可正常給孩子母乳喂養(yǎng)。母親服用的甲狀腺激素，分泌到乳汁中的量很少，不足以造成孩子甲亢，也不會抑制孩子本身的甲狀腺激素分泌，所以母親哺乳期無需停藥，也可以放心地給孩子喂母乳。 五、甲癌會遺傳嗎？有些癌癥（如乳腺癌）的確有家族傾向性，但甲狀腺乳頭狀癌目前沒有確切的證據(jù)證明有遺傳性。母親不用擔心甲狀腺乳頭狀癌會遺傳給孩子，自己孕期用藥也不會造成胎兒甲狀腺功能異常。所以甲癌媽媽，不要給自己過多的思想負擔，認真治療，你也可以擁有一個健康的寶寶。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年09月05日124742
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楊輝主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學科 甲狀腺乳頭狀癌 是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的一種。約占50-70％。在甲狀腺乳頭狀癌中，1/3-1/2的病人有淋巴細胞浸潤。病灶以外的正常甲狀腺組織中，通常沒有淋巴細胞浸潤。甲狀腺乳頭狀癌的切除標本中?？梢娋嘣l(fā)灶相當遠，甚至對側(cè)腺葉內(nèi)有微播散灶，有文獻報到在仔細檢查時可見于90％的標本中，難以區(qū)別是腺內(nèi)淋巴道播散的結(jié)果還是多中心灶腫瘤。乳頭狀癌有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)浸潤傾向。手術(shù)時大約50％以上的病例有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。切除的標本仔細檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達90％。乳頭狀癌的遠處轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在肺、顱骨和軟組織。不管乳頭狀癌的結(jié)構(gòu)如何，遠處轉(zhuǎn)移灶常常是乳頭狀和濾泡狀混合或以濾泡形式為主。甲狀腺乳頭狀癌診斷 甲狀腺乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)的孤立性結(jié)節(jié)，直徑多在1cm以上。腫塊質(zhì)較硬、邊界不清，隨吞咽功動作上下活動度小，不易被推動，基底活動差。在B超下多呈實性腫塊，少數(shù)為囊性或囊實性。核素檢查多為冷結(jié)節(jié)，少數(shù)為涼或冷結(jié)節(jié)。http://www.gulou120.com/arc/9129.html2012年02月03日13216
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