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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 很多甲狀腺乳頭狀癌患者對自己術(shù)后TSH控制在哪個范圍比較合適不是很明了。以下面建議為參考：根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會和中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布的《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識（2020版）》中，推薦DTC術(shù)后應(yīng)及時進(jìn)行 TSH 抑制治療。根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層制定初始（術(shù)后1年內(nèi)）抑制目標(biāo)：（1）低危組患者：單側(cè)腺葉切除術(shù)后TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后血清中測不到甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg），TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后血清中測到低水平Tg，TSH控制在0.1～0.5 mU/L。（2）中危組患者：TSH控制在0.1～0.5mU/L。（3）高危組患者：TSH控制在<0.1 mU/L。TSH 抑制治療首選 L-T4口服制劑，并且須定期復(fù)查血清甲狀腺功能以調(diào)整藥量、確定TSH維持于目標(biāo)范圍。對于TSH 需長期維持在<0.1mIU/L的部分中高危患者，須定期隨訪，根據(jù)治療的獲益與心血管不良事件等副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，來制定個體化的TSH抑制目標(biāo)3。2021年09月20日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？01.甲狀腺癌的病因是什么？ 該病確切病因尚不確定，目前認(rèn)為可能與癌基因、促甲狀腺激素、碘攝入情況、電離輻射、性別、家族遺傳等因素相關(guān)。其中，促甲狀腺激素可作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，并對其增殖和分化產(chǎn)生影響，其對甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用。性別方面，女性發(fā)病率明顯高于男性。其它一些甲狀腺疾病，如腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎，該類患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人。02.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 大多數(shù)患者并無癥狀，通常是在體檢時由觸診/超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，通過進(jìn)一步的病理檢查或手術(shù)確診為甲狀腺乳頭狀癌。少數(shù)患者可合并甲狀腺功能的低減或亢進(jìn)，引起相關(guān)的臨床癥狀。晚期乳頭狀癌可能出現(xiàn)局部腫塊疼痛，體積較大時出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管導(dǎo)致狹窄或移位。也可能出現(xiàn)局部侵犯癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯頸神經(jīng)叢則出現(xiàn)耳、枕、肩放射性疼痛。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則可表現(xiàn)為相應(yīng)頸部區(qū)域腫塊。03.如何診斷和治療甲狀腺癌？ 甲狀腺超聲是對甲狀腺乳頭狀癌最具參考價(jià)值的輔助檢查。超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性最高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常等?；诔曄陆Y(jié)節(jié)包含的惡性征象數(shù)量,形成了甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類。其中1、2類均代表無惡性風(fēng)險(xiǎn)，3類表示良性可能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%。4類則定義為“可疑惡性結(jié)節(jié)”，根據(jù)惡性征象數(shù)目不同，分為4a、4b和4c級，對應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為2%-10%，10%-50%，50%-90%。5類高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。6類為經(jīng)病理活檢證實(shí)的惡性病變。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是重要的術(shù)前診斷技術(shù)，其在超聲輔助下利用細(xì)針對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷對目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。對于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;對于直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴超聲所見頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽性;伴血清降鈣素水平異常升高。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪，通常應(yīng)用甲狀腺超聲技術(shù)，對于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。04.得了甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 總體原則上，甲狀腺乳頭狀癌的治療以外科治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。所有患者的治療方案應(yīng)由專業(yè)的主診醫(yī)師制定，有以下常見方案可供參考：NO.1密切觀察 談癌色變是多數(shù)患者面對惡性腫瘤時的心態(tài)，然而如果是甲狀腺乳頭狀癌，也許是不幸中萬幸。研究發(fā)現(xiàn)，低危組甲狀腺乳頭狀癌的癌灶增長和新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；即使因?yàn)椴≡钤鲩L或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施手術(shù)，也沒有發(fā)生威脅生命的復(fù)發(fā)或者死亡。因此，在2020年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會發(fā)布的《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動監(jiān)測適應(yīng)證和管理策略的共識聲明》，明確提出主動監(jiān)測的管理策略：適用人群：臨床TNM分期為T1aN0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌，且無高危特征。高危特征包括：①有臨床證據(jù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見）；②臨床考慮侵犯喉返神經(jīng)或氣管；③被診斷為不良亞型的乳頭狀癌（罕見）；④腫瘤臨近氣管并且可能侵犯；⑤腫瘤位于喉返神經(jīng)走行區(qū)域；⑥合并有其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需要手術(shù)者；⑦年齡小于20歲。監(jiān)測頻率：前1-2年每半年一次，如無進(jìn)展此后可放寬至每年1次。是否需促甲狀腺素（TSH）抑制治療：獲益不明確，如治療，維持TSH正常低值。何時轉(zhuǎn)為積極干預(yù)：最大徑增長超過3mm或絕對最大徑超過1cm（也可放寬至13mm）。NO.2手術(shù) 大多數(shù)甲狀腺癌可通過手術(shù)切除癌癥病灶得到根治性治療。多數(shù)醫(yī)院采用頸部4cm左右橫行切口，也有部分醫(yī)院做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除。切除的范圍包括部分或全部甲狀腺，可能還包括附近的淋巴結(jié)。由于甲狀腺臨近大血管、氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)后短期需關(guān)注有無局部腫脹、吞咽和呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀。NO.3放射性碘 放射性碘有藥片形式或液體形式，通過口服使用，它具有少量放射性，能破壞大部分甲狀腺組織。醫(yī)生會結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和臨床綜合評估后判斷您是否應(yīng)使用放射性碘。接受放射性碘治療期間應(yīng)注意家人尤其是嬰幼兒的輻射防護(hù)。NO.4甲狀腺激素 在手術(shù)或放射性碘治療后，根據(jù)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)用甲狀腺激素藥物，以抑制促甲狀腺素的分泌并維持正常的甲狀腺激素水平，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時間約5-10年，在此期間應(yīng)注意心臟疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。 甲狀腺乳頭狀癌患者除了接受上述治療外，還需接受長期的隨訪監(jiān)測，并預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。定期隨訪時，醫(yī)生要進(jìn)行體格檢查、血液檢查(檢測促甲狀腺素、甲狀腺激素水平)和影像學(xué)檢查（超聲）。 總體來看，除晚期和特殊病理類型外，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者不會因此而死亡。所以作為患者或家屬，不必對此過度恐慌，放松心情、配合治療，定期隨診即可。2021年05月19日5629
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羅桂林副主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 普外科 四川省第四人民醫(yī)院 隨訪時間節(jié)點(diǎn)常規(guī)術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月進(jìn)行門診隨訪。術(shù)后一年以后，常規(guī)以每半年門診隨訪一次，隨訪期間行131I治療，則131I治療后1月于我科（甲狀腺外科）門診隨訪，隨訪期間彩超提示淋巴結(jié)異常長大或HTG異常升高等，則根據(jù)患者具體情況適當(dāng)增加隨訪節(jié)點(diǎn)注意： 1、上述時間均以手術(shù)時間為起點(diǎn)來進(jìn)行計(jì)算，而非以上一次隨訪時間為起點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算。 2、如無特殊情況，盡量督促患者在常規(guī)隨訪時間節(jié)點(diǎn)來我科進(jìn)行門診隨訪常規(guī)術(shù)后隨訪項(xiàng)目按手術(shù)方式分類： 甲狀腺全切患者術(shù)后一個月術(shù)后甲功五項(xiàng)（TSH、FT3、FT4、HTG、TgAb）PTH、Ca、Mg、P，25-羥基-維生素D術(shù)后3、6、12個月及之后每半年術(shù)后甲功五項(xiàng)（TSH、FT3、FT4、HTG、TgAb）PTH、Ca、Mg、P，25-羥基-維生素D甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超。 甲狀腺腺葉+峽部切除患者術(shù)后一個月術(shù)后甲功三項(xiàng)（TSH、FT3、FT4）PTH、Ca、Mg、P，25-羥基-維生素D術(shù)后3、6、12個月及之后每半年術(shù)后甲功三項(xiàng)（TSH、FT3、FT4）PTH、Ca、Mg、P，25-羥基-維生素D甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超。 特殊項(xiàng)目年齡大于60歲術(shù)后一個月及每半年加查骨密度、25-羥基-維生素D（術(shù)前術(shù)后都增加骨代謝指標(biāo)—如ALP及骨密度）131I治療治療前后均加查PTH、Ca、Mg、P、25-羥基-維生素D、彩超、增強(qiáng)CT。N1b患者術(shù)后每1年加查頸胸增強(qiáng)CT其他（肺轉(zhuǎn)移及其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。術(shù)前添加項(xiàng)目：常規(guī)添加項(xiàng)目25-羥基-維生素D2、特殊添加項(xiàng)目年齡大于60歲加查骨密度、骨代謝的相關(guān)指標(biāo)（好像是四項(xiàng)） 隨訪注意事項(xiàng)： 1、請?jiān)趯颊哌M(jìn)行出院注意事項(xiàng)說明時，督促患者在門診隨訪時務(wù)必?cái)y帶出院證明及術(shù)后病理報(bào)告。 2、請鼓勵患者出院后去病理科進(jìn)行相關(guān)基因檢測（BRAF、TERT）并在出院證的注意事項(xiàng)中標(biāo)注。2020年05月05日2731
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傅錦波主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 普通外科 甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲特征：1.轉(zhuǎn)移部位：最常轉(zhuǎn)移至位于乳頭狀癌同側(cè)頸靜脈周圍的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。2.大小及形態(tài)：乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小及形態(tài)并無特異性，既可表現(xiàn)與正常淋巴結(jié)相似，也可表現(xiàn)為體積增大或形態(tài)呈圓形。3.高回聲：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)常出現(xiàn)高回聲，但具體原因并不是明確，可能與球蛋白在皮質(zhì)內(nèi)的沉積有關(guān)。4.囊性變：腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的無回聲區(qū)，表明淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生液化壞死。5.鈣化：表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，多位于淋巴結(jié)周邊，一般和原發(fā)甲狀腺乳頭狀癌病灶內(nèi)的微鈣化類似。6.血供豐富：淋巴結(jié)內(nèi)顯示豐富血流信號，多以混合型血流信號為主，與良性病變的門型血供有明顯區(qū)別。 頸部淋巴分區(qū)：2020年03月09日5872
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薛帥副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 越來越多的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后知道自己的病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病理描述中經(jīng)常會出現(xiàn)中央?yún)^(qū)（或者六區(qū)）淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移 幾分之幾，患者都比較擔(dān)心和焦慮，那么，淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”真的說明甲狀腺乳頭狀癌已經(jīng)“晚期”了嗎？ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)不嚴(yán)重，需要考慮以下幾個因素： 1: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于0.8-1厘米，復(fù)發(fā)低危；直徑大于1厘米小于3厘米，復(fù)發(fā)中危；直徑大于3厘米，復(fù)發(fā)高危。 2: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于5個，復(fù)發(fā)低危；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于等于5個，復(fù)發(fā)中危。 3: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵犯程度。 淋巴結(jié)是否和甲狀腺，喉返神經(jīng)，血管有侵犯，如果有侵犯就是復(fù)發(fā)高危，沒有侵犯就是低危。 所以，如果看到自己甲狀腺乳頭狀癌的病理報(bào)告單，詳細(xì)和手術(shù)醫(yī)生咨詢自己轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，個數(shù)和侵犯情況，真正做到心中有數(shù)！2019年10月13日12706
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 需要著重說明的是：甲狀腺球蛋白（Tg）只能用于甲狀腺全切除及碘131治療以后的評估。如果沒有做甲狀腺全切和碘131治療來談Tg評估復(fù)發(fā)的作用都是耍流氓！ Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的660kDa的糖蛋白，每個Tg大約有2個甲狀腺素（T4）和0.5個T3分子，儲存在甲狀腺濾泡腔內(nèi)。在生理狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定Tg水平的主要因素。正常為為5~40ug/l。甲狀腺癌患者則由癌細(xì)胞的分化程度和病灶的多少和大小決定。 血清甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）對血清Tg測定的干擾與血清（TgAb）濃度不成正比，干擾的程度與性質(zhì)和抗體的親和力、特異性及血清容量有關(guān)。 Tg在甲狀腺乳頭狀癌的診斷、療效判斷、預(yù)后及復(fù)發(fā)的判斷中的價(jià)值： 1、完全緩解通常定義為在沒有解剖結(jié)構(gòu)和功能疾病存在的證據(jù)，TSH刺激下Tg＜1ng/ml(TgAb陰性） 2、沒有TgAb存在的情況，應(yīng)用單劑量rhTSH刺激后血清Tg＜0.5~1ng/ml，則提示該患者有98~99.5%的可能在隨訪中處于完全無瘤的狀態(tài)。 3、當(dāng)非刺激條件下Tg≥2ng/ml和TSH 中位數(shù)為0.48mIU/L,患者存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 4、術(shù)后Tg值（無論是否TSH刺激）是指導(dǎo)臨床決策的一個重要預(yù)后因素，術(shù)后Tg≥10ng/ml將需要重新評估和進(jìn)一步額外治療。 5、對于甲狀腺全切和放射性碘清甲治療的患者，Tg的監(jiān)測可以采用非刺激狀態(tài)下Tg倍增時間（＜1年，1~3年，＞3年）或非刺激下Tg升高率0.3ng/ml/年來判斷患者局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是否增高。 Tg在甲狀腺乳頭狀癌的診斷、療效判斷和預(yù)后及復(fù)發(fā)的判斷中具有重要的臨床價(jià)值，但Tg的檢測結(jié)果受到一定因素的干擾，存在一定的局限性，不能機(jī)械的單一依據(jù)Tg對甲狀腺癌做出最后判斷。2019年09月27日13273
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述 在門診工作中，很多人尤其是女性患者來診治，都是因?yàn)轶w檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但是良惡性未知，也會有人多人擔(dān)心自己是甲狀腺癌，那么今天我們介紹一下甲狀腺癌最常見中的一種——甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長十分迅速，2018年中國統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。甲狀腺癌病理分型有：分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、嗜酸性細(xì)胞癌）、未分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌。二、病因甲狀腺癌病因未明，據(jù)臨床研究其病因與如下因素有關(guān)：1、甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變；2、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（非毒性甲狀腺腫）、Graves病（突眼性甲狀腺腫）有關(guān)；3、有人研究甲狀腺髓樣癌與遺傳性疾病、染色體的ret基因突變有關(guān)，其來源于甲狀腺C細(xì)胞，C細(xì)胞為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種，分泌降鈣素，故降鈣素作為髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)記物；4、嗜酸性細(xì)胞癌可能與放射線接觸史有關(guān)；5、未分化癌可能與分化過程中由于P53腫瘤抑制蛋白的缺失有關(guān)。三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病早起多無明顯癥狀，只是在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)地硬高地不平的腫塊，可以隨著吞咽動作上下移動，晚期常常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，可以出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難，如果壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Honer綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢神經(jīng)淺支受侵犯時，病人有耳部、枕部、肩部等處疼痛。該病局部轉(zhuǎn)移常常在頸部，出現(xiàn)硬而且固定的淋巴結(jié)。曾經(jīng)遇到過這樣一位患者，該患者以頸部腫物首發(fā)癥狀就診，細(xì)針穿刺提示有甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞，但是甲狀腺內(nèi)雙側(cè)腺葉僅單發(fā)2-3mm腫瘤結(jié)節(jié)。四、診斷 診斷的主要依據(jù)臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫物，如果腫塊質(zhì)地硬，固定或合并有壓迫癥狀，可懷疑為甲狀腺癌。五、檢查1、頸部超聲檢查：頸部超聲在甲狀腺癌的診斷以及確定是否有頸部轉(zhuǎn)移方面有重要作用。正常甲狀腺為均質(zhì)的較高回聲，與周圍的器官結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系明確清晰。超聲可以較好的顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別腫物的囊性或試性。甲狀腺癌多為高血流的實(shí)性結(jié)節(jié)，有時伴有點(diǎn)狀或者簇狀鈣化。關(guān)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則可能有圓形或者橢圓形結(jié)節(jié)，周圍血流豐富等。2、甲狀腺核素掃描：甲狀腺核素掃描可以顯示甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)與功能形態(tài)，可以判斷甲狀腺功能的狀態(tài)，但是通常不作為首選。3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：FNA是近10-15年出現(xiàn)的診斷方法，它準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，能夠區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，準(zhǔn)確率接近95%。4、頸部及上縱膈增強(qiáng)CT檢查：有助于了解病變范圍、大小、血運(yùn)程度，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及病變與周圍器官及血管的關(guān)系。六、治療1、治療的主要手段依舊是外科手術(shù)治療。甲狀腺乳頭狀癌其生物學(xué)行為較好，術(shù)后絕大部分病人能長期生存，有報(bào)道其10年生存率超過90%。通常病灶＜1cm，腫瘤沒有包膜外侵犯的年輕人被認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后好。病灶＞4cm，腫瘤有包膜外侵犯的老年人被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差。 對于手術(shù)方式的選擇：對于一側(cè)惡性結(jié)節(jié)、低風(fēng)險(xiǎn)病人，一側(cè)腺葉及甲狀腺峽部切除為常用的手術(shù)方式，對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)病人，甲狀腺全切為常用的手術(shù)方式。2、關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約66%，其中III區(qū)最多，依次為IV區(qū)、II區(qū)、VI區(qū)，V區(qū)最低。一般不推薦常規(guī)行選擇性超擇區(qū)性頸清掃，需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中評價(jià)，如高分辨彩超聯(lián)合頸部增強(qiáng)CT、FNA，術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)，冰凍病理檢查等，可提高頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。同時強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范，cN0及術(shù)中探查陰性則繼續(xù)觀察，cN+或術(shù)中探查陽性則需要治療性清掃（II+III+IV+Vb區(qū)）。3、關(guān)于術(shù)后同位素治療：131I輔助治療的目的是殺滅殘存的亞臨床病灶。在以后探測有無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時增加放射性同位素掃描的敏感性，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)志物在檢測腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中的作用。4、關(guān)于甲狀腺素抑制療法：術(shù)后需要終生服用甲狀腺素制劑，目的是為了替代甲狀腺功能，防止甲狀腺功能低下，降低血液中TSH對腫瘤生長的刺激。甲狀腺素制劑的劑量，應(yīng)該根據(jù)病人在初始治療時的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和隨訪過程中的狀態(tài)來決定。一般腫瘤原發(fā)灶直徑＞1cm，維持TSH不高于正常的1/2；直徑＞1cm，TSH維持在0.1~0.5mU/L之間；局部及區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的病人，維持TSH在0.05~0.1之間；甲狀腺外浸潤或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外浸潤的病人，維持TSH在0.05mU/L以下。關(guān)于病人術(shù)后長期隨訪：雖然甲狀腺乳頭狀癌有較好的預(yù)后及生存，但是術(shù)后容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對甲狀腺癌病人密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，依舊是提高生存率的關(guān)鍵。2019年09月16日7197
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伍波主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 什么是甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查？ 甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，是通過穿刺取出一部分甲狀腺組織，用這部分組織判斷甲狀腺腫物的性質(zhì)。甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查分為兩種：一是盲穿，二是超聲引導(dǎo)下穿刺。如果腫塊較大，觸診明顯，就可以盲穿，直接用細(xì)小針頭刺入甲狀腺腫塊內(nèi)，抽取少量細(xì)胞進(jìn)行檢查。這種盲穿的方式有較大的缺點(diǎn)，如果穿刺位置不準(zhǔn)確，就會造成惡性甲狀腺結(jié)節(jié)被漏診。因此，現(xiàn)在常用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 在臨床上，直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，都能考慮做甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)不推薦做穿刺檢查。但如果高度懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性：比如超聲提示結(jié)節(jié)可能為惡性；頸部淋巴結(jié)超聲異常；童年有頸部放射史；有甲狀腺癌家族史等狀況，也可以考慮進(jìn)行穿刺檢查。 那么，甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性準(zhǔn)確性如何呢？有學(xué)者報(bào)道，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為94.7％(91/96)，特異度為96.9％(94/97)，陽性預(yù)測值為96.8％(91/94)，陰性預(yù)測值為94.9％(94/99)，準(zhǔn)確性為95.8％(185/19)。還有學(xué)者報(bào)道，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢的敏感性為100%,特異性93.37%,準(zhǔn)確性95.31%。因此我們可以看到，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查安全準(zhǔn)確，在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有較高的臨床價(jià)值。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查因其操作方便簡單、安全準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效方法。對臨床與超聲提示的可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)結(jié)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，為臨床醫(yī)生決定行內(nèi)科或外科治療以及擬定手術(shù)方案、確定手術(shù)范圍提供依據(jù)，使得一部分甲狀腺癌患者得以早期確診，又避免一部分不必要的甲狀腺切除術(shù)。2018年01月17日9551
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