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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 上次解答了一位峽部甲狀腺癌是否可以熱消融的咨詢，根據(jù)病變特點建議其手術(shù)；平時學(xué)術(shù)交流時也碰到過甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)射頻消融治療后再手術(shù)的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)射頻消融區(qū)域內(nèi)還有癌細(xì)胞存在。因此我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)遵循診療規(guī)范及臨床指南，結(jié)合患者實際情況為患者選擇合理的方案，并妥善溝通告知甲狀腺癌消融適應(yīng)癥！隨著《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識(2024版)》的發(fā)布，學(xué)術(shù)界展開了熱烈討論。其中，一篇較客觀的篇名為《對〈甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識（2024版）〉部分內(nèi)容的探討》的論文，對共識中推薦熱消融做為T1aN0M0PTC（甲狀腺乳頭狀微小癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的一線治療方法提出了質(zhì)疑。主要爭議點為：該共識所引用文獻(xiàn)質(zhì)量不足，研究隨訪時間短，缺乏與手術(shù)隊列的比較；熱消融為非根治性治療，存在隱匿病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險；對T1aN0M0PTC主動監(jiān)測可能是更好的策略；共識所列研究存在偏倚，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)；T1aPTC風(fēng)險評估和進(jìn)展預(yù)測存在不確定性；共識參與人員團(tuán)隊組成可能存在偏倚；證據(jù)質(zhì)量評價系統(tǒng)有待優(yōu)化。因此，在熱消融推廣為治療甲狀腺癌一線治療之前，仍需要更多的高質(zhì)量研究和長期隨訪數(shù)據(jù)來支持其療效和安全性。2024年11月07日
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朱櫻副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常在臨床工作會被問到“朱醫(yī)生，我這個甲狀腺癌消融好，還是手術(shù)好？”其實這時候，醫(yī)生是比較難以幫您做出抉擇的。但我想告訴大家以下幾點，讓大家對甲狀腺乳頭狀癌有更全面的認(rèn)識，能更加游刃有余地做出選擇：一、消融和手術(shù)，兩者療效差不多，可根據(jù)自己的心理負(fù)擔(dān)做出選擇臨床實踐告訴我們，無論是對于術(shù)前頸部淋巴結(jié)陰性的甲狀腺微小乳頭狀癌來說，外科手術(shù)和消融各有利弊，療效不相上下，復(fù)發(fā)率也相仿。所以：您可以根據(jù)自己的心態(tài)做出相應(yīng)地選擇，心理負(fù)擔(dān)不是很重的可以選擇消融；如果心理負(fù)擔(dān)很重，總是非常擔(dān)心復(fù)發(fā)的問題，那還是優(yōu)先選擇手術(shù)治療。二、關(guān)于“甲狀腺乳頭狀癌的主要生物學(xué)行為”研究進(jìn)展——“溫和但任性”(a)??任意部位、任意大小、任意數(shù)目地發(fā)病(b)??常多克隆（多發(fā)性）發(fā)病，病灶可集中于一葉，也可全腺體散在分布(c)??常與良性結(jié)節(jié)伴生(d)??可伴發(fā)甲亢(e)??可侵及頸前肌、喉返神經(jīng)、氣管、頸總動脈、食管(f)??易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可單區(qū)域也可多區(qū)域轉(zhuǎn)移(g)??少見肺、骨骼遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(h)??罕見頸內(nèi)靜脈癌栓形成三、甲狀腺乳頭狀癌診療理念的最新進(jìn)展(a)??保留無癌甲狀腺組織，保持內(nèi)源性激素分泌功能，避免終生服藥(b)??保留無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時保持其免疫功能（作為細(xì)胞免疫功能活化的場所），不削弱內(nèi)生性抗癌能力——因此，避免不必要的頸部淋巴結(jié)清掃(c)??保護(hù)頸部外觀美容，以免手術(shù)疤痕成為終身的“病患標(biāo)志”，對患者心理產(chǎn)生影響，甚至影響婚姻、就業(yè)和參軍等重要人生事件——因此，應(yīng)避免不必要的開放性全切或單側(cè)切除手術(shù)（備注：以上兩條是我最近在今年年會上學(xué)習(xí)到的新內(nèi)容，與大家分享。希望給徘徊在“消融”和“手術(shù)”間的甲狀腺微小乳頭狀癌的您一些參考。）2024年10月22日707
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 甲狀腺乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma,PTC）作為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)的治療方式以手術(shù)切除為主，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，熱消融治療因其微創(chuàng)、安全性和有效性逐漸成為治療PTC的重要選擇之一。《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識（2024版）》（以下簡稱“共識”）由國內(nèi)多位專家聯(lián)合制定，旨在規(guī)范和推廣熱消融治療在臨床上的應(yīng)用。共識指出，超聲引導(dǎo)下的熱消融治療已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于低危甲狀腺微小乳頭狀癌。隨著臨床應(yīng)用的擴(kuò)大和科研數(shù)據(jù)的積累，熱消融治療的適應(yīng)證正在逐漸拓展，能夠服務(wù)于更多的PTC患者。1.術(shù)前評估：全面了解患者狀況在進(jìn)行熱消融治療前，醫(yī)生會進(jìn)行一系列的術(shù)前評估，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等，以全面了解患者的病情和身體狀況。這些檢查有助于醫(yī)生制定個性化的治療方案，并評估治療的安全性。具體檢查項目包括：頸部超聲、穿刺活檢、甲狀腺功能、降鈣素等，以及常規(guī)的術(shù)前檢查。2.適應(yīng)證和禁忌證本次共識進(jìn)一步放寬了熱消融治療的適應(yīng)癥，從而可使更多PTC患者受益。以前，熱消融治療主要適用于位于甲狀腺左/右葉的、單個病灶的、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、直徑≤1cm的微小乳頭狀癌（即分期為T1aN0M0的PTC），且僅作為手術(shù)治療的替代治療方法。現(xiàn)在，熱消融已可作為T1aN0M0PTC的首選治療方法，和手術(shù)治療地位相當(dāng)。此外，熱消融治療還可進(jìn)一步用于治療直徑在1~2cm之間的PTC（即T1bN0M0PTC）、位于甲狀腺峽部的PTC、≤3個病灶的多灶性PTC。即使PTC已經(jīng)侵犯了被膜，但只要沒有肉眼可見的侵犯被膜外組織，依然可以選擇熱消融治療。熱消融在治療這些類型的PTC的有效性和安全性方面，已獲得多項研究證實。此外，對于甲狀腺部分切除術(shù)后，殘留甲狀腺內(nèi)新發(fā)或復(fù)發(fā)的病灶，如果患者想保留甲狀腺功能、或無法/不愿進(jìn)行二次手術(shù)，也可以選擇熱消融治療。同時，共識也重申了熱消融治療的禁忌證，即，有以下情況的患者不能進(jìn)行熱消融治療：（1）精神異?；蛞庾R障礙未得到有效糾正，不能配合治療者；（2）各類原因造成的伸頸障礙，不能配合治療者；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙或口服抗凝藥未達(dá)停藥時間者；（4）嚴(yán)重心肺功能不全無法平臥配合手術(shù)者；（5）初次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷尚未恢復(fù)，病灶位于對側(cè)者。3.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括心理輔導(dǎo)、手術(shù)室環(huán)境和設(shè)備的準(zhǔn)備，以及急救能力的保障。其中，為了減輕患者心理負(fù)擔(dān)，配合手術(shù)順利進(jìn)行，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前談話。術(shù)前談話的內(nèi)容包括：（1）介紹PTC熱消融治療優(yōu)勢，進(jìn)一步增加患者對該技術(shù)的認(rèn)可和對治療的信心；（2）告知患者熱消融治療的預(yù)期療效、可供選擇的其他治療方案、疾病進(jìn)展的風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書；（3）告知患者熱消融的大致步驟及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，減少患者因緊張和術(shù)中不適導(dǎo)致的焦慮；（4）告知患者術(shù)中避免咳嗽和隨意講話，可以吞咽，必要時可經(jīng)示意后與醫(yī)生交流；（5）告知患者相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備事宜：術(shù)前按醫(yī)囑禁食禁水，當(dāng)天穿著寬松領(lǐng)口、方便穿脫的服裝，進(jìn)入手術(shù)室更換潔凈病號服。4.操作程序：規(guī)范化的手術(shù)步驟熱消融治療的操作程序包括患者體位的安排、超聲評估、消毒鋪巾、麻醉方式的選擇、液體隔離技術(shù)以及消融過程的精細(xì)控制。每一步都至關(guān)重要，確保了治療的安全性和有效性。消融術(shù)中，患者一般采用去枕平臥、頸部過伸的體位，以便充分暴露頸部。對于肥胖、頸椎疾病或駝背患者，可通過墊低枕、墊后背等方式使其處于較舒適體位，以方便操作。總原則以患者舒適、醫(yī)者方便操作為準(zhǔn)。麻醉方式可選擇局部麻醉或頸叢麻醉，或者兩種相結(jié)合，若局麻或頸叢麻醉效果欠佳，患者無法配合，可適量使用靜脈復(fù)合麻醉。消融中推薦采用液體隔離技術(shù)，以防對PTC病灶周圍的組織、器官造成不必要的熱損傷。消融過程中視情況持續(xù)推注隔離液或單次注射隔離液，保持隔離距離>0.5cm。消融完一側(cè)PTC病灶后，患者若出現(xiàn)聲音改變，應(yīng)考慮神經(jīng)受損，對側(cè)PTC病灶需待神經(jīng)功能恢復(fù)后再行消融，避免雙側(cè)神經(jīng)同時損傷。消融術(shù)后推薦采用超聲造影評估消融范圍是否充足，造影后消融區(qū)應(yīng)呈持續(xù)無增強(qiáng)，消融區(qū)應(yīng)完全覆蓋病灶且超過病灶邊緣至少2mm。5.術(shù)后管理：關(guān)注患者的長期健康術(shù)后管理是確保治療效果的重要環(huán)節(jié)。共識推薦患者在術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月分別復(fù)查一次，復(fù)查項目包括超聲影像學(xué)檢查和甲狀腺功能檢查。1年后可半年復(fù)查一次，5年后如無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，可每年復(fù)查。手術(shù)治療的PTC患者，術(shù)后常需服用左甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制治療，以防腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。但接受熱消融治療的患者大部分為低危PTC患者，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險不高，目前也并無證據(jù)顯示TSH抑制治療能降低熱消融術(shù)后腫瘤進(jìn)展率，因此消融術(shù)后是否需要進(jìn)行TSH抑制治療并無定論。醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評估，如腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，術(shù)后早期可將TSH抑制于0.5~2mU/L。隨著觀察時間延長，如無異常，可放寬控制目標(biāo)，即維持甲狀腺功能正常。另外，共識還推薦術(shù)后對患者進(jìn)行情志管理，包括規(guī)律作息、穩(wěn)定情緒、減壓、保持健康飲食和生活習(xí)慣等，以促進(jìn)患者恢復(fù)和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。6.常見術(shù)后并發(fā)癥及處理雖然熱消融治療相對安全，但仍有可能出現(xiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。共識中對這些并發(fā)癥的處理提供了明確的指導(dǎo)，確?；颊吣軌虻玫郊皶r和有效的治療。例如，為了降低出血的發(fā)生概率，術(shù)前應(yīng)停用抗凝藥物、控制好血壓，進(jìn)針時利用超聲避免損傷粗大血管，術(shù)中少量出血壓迫止血即可，出血量較大形成血腫時應(yīng)及時消融止血以免造成氣管壓迫、窒息。又如，為了避免喉返神經(jīng)的損傷，在術(shù)中應(yīng)實時觀察喉返神經(jīng)功能，注射隔離液將病灶與神經(jīng)隔開，避免熱損傷。喉返神經(jīng)熱損傷通?？呻S時間的延續(xù)而逐漸恢復(fù)，絕大多數(shù)患者在3~6個月內(nèi)聲音可恢復(fù)正常。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷后，可以口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物或中藥治療，可行發(fā)聲訓(xùn)練。發(fā)生喉上神經(jīng)損傷可導(dǎo)致不能發(fā)高音，飲水容易嗆咳。如發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后要避免飲水，可以稀粥代替，防止嗆咳；可給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑等促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；還可進(jìn)行吞咽訓(xùn)練（收緊下頜，少量含水，用力做吞咽動作），促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。共識的制定為甲狀腺乳頭狀癌的熱消融治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)，有助于提高治療的安全性和有效性，同時也為臨床醫(yī)生提供了寶貴的參考。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，熱消融治療在PTC治療中的應(yīng)用前景廣闊。共識的制定不僅有助于規(guī)范臨床操作，還能推動相關(guān)技術(shù)的科學(xué)研究和創(chuàng)新。未來，隨著更多高質(zhì)量研究的開展，熱消融治療的適應(yīng)癥和治療方法有望得到進(jìn)一步的拓展和優(yōu)化。共識發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》2024年4月，第63卷第4期。2024年09月14日267
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 通常情況下，甲狀腺癌是否可以消融治療需要根據(jù)腫瘤的大小和位置來進(jìn)行判斷。如果腫瘤較小，一般小于5mm，可以進(jìn)行消融治療，如果腫瘤較大，大于1cm，則不能進(jìn)行消融治療。消融治療時，在腫瘤的位置插入消融針，利用微波或者射頻的熱效應(yīng)使腫瘤局部升溫，當(dāng)溫度升高到一定程度，局部就會由于熱效應(yīng)而產(chǎn)生壞死。 達(dá)到消除腫瘤的目的。如果甲狀腺癌處于早期，腫瘤體積較小，并沒有明顯的轉(zhuǎn)移癥狀，可以采取消融治療進(jìn)行處理。如果腫瘤的體積比較大，就有可能會出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。消融治療并不能完全消除癌細(xì)胞，一般不能采用此種治療方式。 建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)自身的實際情況選擇合適的手術(shù)方案。年輕患者得了雙側(cè)微小甲狀腺乳頭狀癌，很糾結(jié)于是否需要切除全部甲狀腺，終身吃藥。如果甲狀腺乳頭狀癌較小，位置安全，無淋巴轉(zhuǎn)移消融，也是一種很好的選擇。2024年06月02日141
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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 減重與代謝外科 確診甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？哎，我想對你說，那么有一種癌癥得了之后啊，如果說一直一定非要得一種癌癥，那么這種癌癥得了之后是一種幸運(yùn)，我可以直接告訴我們的這個患者，那這個癌癥就是甲狀腺的乳頭狀癌啊，甲狀腺的乳頭狀癌呢，絕大多數(shù)啊，我們都是在早中期的時候被發(fā)現(xiàn)的，因為現(xiàn)在體檢特別的方便，另外一個呢，現(xiàn)在超聲呢，分辨率特別高啊，那么甲狀腺的這個乳頭狀癌呢，而且它是一個惰性程度相對比較高的腫瘤啊，也我們有時候也把它叫做一個懶癌，那么對他來講呢，這個臨床的治愈率是非常高的啊，那么醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在統(tǒng)計呢，這個甲狀腺乳頭狀癌的生存率，從20年的生存率來講啊，幾乎是接近100%，如果說我們有這樣的患者啊，就不要太緊張，不要太焦慮，那么甲狀腺乳頭狀癌基本上。 不會影響患者的壽命啊，所以說這樣的患者千萬不要有一種絕望的一種感覺啊，說為什么得了腫瘤了啊，其實這種的只要積極配合醫(yī)生的治療啊，就能夠治愈。2024年03月29日117
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 如果T3T4水平升高，T下降，那么這個就是一個甲亢。 甲亢需要藥物是，首先選擇藥物是。 有朋友問這個青年甲狀腺腫的狀癌。 半切術(shù)后。 半中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)有兩個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑哦，比較大，淋巴結(jié)的直徑有將近1點，最大1.5公分。 是不是清掃不少了？ 當(dāng)然哈，你這個要跟你主刀醫(yī)生要看一下他怎么做的，一般清掃規(guī)范化的中央?yún)^(qū)里面去清掃，他是有邊界的。 下面到鎖骨，胸骨上窩，其實我們還會想到更低，我們會沿著頸動脈拐角的位置啊，最起碼要低于胸部上顎切起這個層面，這個水平線，這是下巴。 內(nèi)側(cè)是在氣管，外側(cè)是頸總動脈的。 上斜到下肢南部。 這是我們上節(jié)，外界是頸動脈，下節(jié)是胸部。上部切氣。 或者是以動脈的拐角為標(biāo)記，內(nèi)側(cè)是氣管，在這個區(qū)域里面所有的纖維細(xì)管就是推一邊。 這個是標(biāo)準(zhǔn)的清掃范圍，至于這個范圍里面有多少，一般錢20個，30個，50個，那都不管它，因為是把這個地推一遍。 但是你有清掃3個淋巴結(jié)，總共其中有2個轉(zhuǎn)移。 這個淋巴結(jié)多少呢？其實還跟病理科有關(guān)系，就是我外科醫(yī)生，我把這個清了，我也清了很多東西出來。 這個清掃東西要拿去病理，做病2024年03月19日29
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張俊慧主治醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 另外一個甲狀腺乳頭狀癌只有3個毫米左右，下級近峽部的地方，需要怎么治療？ 嗯嗯，關(guān)于這種類型的乳腺癌，我們除了看它的位置，我們其實最主要的哈，這種微小的甲狀腺乳頭狀癌實際上是可以觀察的，小于小于一個厘米的都是可以觀察的，但是如果呃這個結(jié)節(jié)在隨訪過程中有明顯的生長，或者出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，或者是比較靠近我們的氣管或者是被膜，我們可以建議手術(shù)處理，其他時候也可以建議觀察。另外一個還建議我們這個患者，他可以查一下T，如果T有身高的話，可以通過藥物來治療。 好的，下一次講講如何預(yù)防。2024年03月04日31
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