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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？01.甲狀腺癌的病因是什么？ 該病確切病因尚不確定，目前認(rèn)為可能與癌基因、促甲狀腺激素、碘攝入情況、電離輻射、性別、家族遺傳等因素相關(guān)。其中，促甲狀腺激素可作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，并對(duì)其增殖和分化產(chǎn)生影響，其對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用。性別方面，女性發(fā)病率明顯高于男性。其它一些甲狀腺疾病，如腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎，該類患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人。02.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 大多數(shù)患者并無(wú)癥狀，通常是在體檢時(shí)由觸診/超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，通過(guò)進(jìn)一步的病理檢查或手術(shù)確診為甲狀腺乳頭狀癌。少數(shù)患者可合并甲狀腺功能的低減或亢進(jìn)，引起相關(guān)的臨床癥狀。晚期乳頭狀癌可能出現(xiàn)局部腫塊疼痛，體積較大時(shí)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管導(dǎo)致狹窄或移位。也可能出現(xiàn)局部侵犯癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯頸神經(jīng)叢則出現(xiàn)耳、枕、肩放射性疼痛。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則可表現(xiàn)為相應(yīng)頸部區(qū)域腫塊。03.如何診斷和治療甲狀腺癌？ 甲狀腺超聲是對(duì)甲狀腺乳頭狀癌最具參考價(jià)值的輔助檢查。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性最高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常等?；诔曄陆Y(jié)節(jié)包含的惡性征象數(shù)量,形成了甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類。其中1、2類均代表無(wú)惡性風(fēng)險(xiǎn)，3類表示良性可能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%。4類則定義為“可疑惡性結(jié)節(jié)”，根據(jù)惡性征象數(shù)目不同，分為4a、4b和4c級(jí)，對(duì)應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為2%-10%，10%-50%，50%-90%。5類高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。6類為經(jīng)病理活檢證實(shí)的惡性病變。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是重要的術(shù)前診斷技術(shù)，其在超聲輔助下利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。對(duì)于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;對(duì)于直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴超聲所見(jiàn)頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽(yáng)性;伴血清降鈣素水平異常升高。 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪，通常應(yīng)用甲狀腺超聲技術(shù)，對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。04.得了甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 總體原則上，甲狀腺乳頭狀癌的治療以外科治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。所有患者的治療方案應(yīng)由專業(yè)的主診醫(yī)師制定，有以下常見(jiàn)方案可供參考：NO.1密切觀察 談癌色變是多數(shù)患者面對(duì)惡性腫瘤時(shí)的心態(tài)，然而如果是甲狀腺乳頭狀癌，也許是不幸中萬(wàn)幸。研究發(fā)現(xiàn)，低危組甲狀腺乳頭狀癌的癌灶增長(zhǎng)和新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；即使因?yàn)椴≡钤鲩L(zhǎng)或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施手術(shù)，也沒(méi)有發(fā)生威脅生命的復(fù)發(fā)或者死亡。因此，在2020年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證和管理策略的共識(shí)聲明》，明確提出主動(dòng)監(jiān)測(cè)的管理策略：適用人群：臨床TNM分期為T1aN0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌，且無(wú)高危特征。高危特征包括：①有臨床證據(jù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見(jiàn)）；②臨床考慮侵犯喉返神經(jīng)或氣管；③被診斷為不良亞型的乳頭狀癌（罕見(jiàn)）；④腫瘤臨近氣管并且可能侵犯；⑤腫瘤位于喉返神經(jīng)走行區(qū)域；⑥合并有其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需要手術(shù)者；⑦年齡小于20歲。監(jiān)測(cè)頻率：前1-2年每半年一次，如無(wú)進(jìn)展此后可放寬至每年1次。是否需促甲狀腺素（TSH）抑制治療：獲益不明確，如治療，維持TSH正常低值。何時(shí)轉(zhuǎn)為積極干預(yù)：最大徑增長(zhǎng)超過(guò)3mm或絕對(duì)最大徑超過(guò)1cm（也可放寬至13mm）。NO.2手術(shù) 大多數(shù)甲狀腺癌可通過(guò)手術(shù)切除癌癥病灶得到根治性治療。多數(shù)醫(yī)院采用頸部4cm左右橫行切口，也有部分醫(yī)院做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除。切除的范圍包括部分或全部甲狀腺，可能還包括附近的淋巴結(jié)。由于甲狀腺臨近大血管、氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)后短期需關(guān)注有無(wú)局部腫脹、吞咽和呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀。NO.3放射性碘 放射性碘有藥片形式或液體形式，通過(guò)口服使用，它具有少量放射性，能破壞大部分甲狀腺組織。醫(yī)生會(huì)結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和臨床綜合評(píng)估后判斷您是否應(yīng)使用放射性碘。接受放射性碘治療期間應(yīng)注意家人尤其是嬰幼兒的輻射防護(hù)。NO.4甲狀腺激素 在手術(shù)或放射性碘治療后，根據(jù)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)用甲狀腺激素藥物，以抑制促甲狀腺素的分泌并維持正常的甲狀腺激素水平，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時(shí)間約5-10年，在此期間應(yīng)注意心臟疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。 甲狀腺乳頭狀癌患者除了接受上述治療外，還需接受長(zhǎng)期的隨訪監(jiān)測(cè)，并預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。定期隨訪時(shí)，醫(yī)生要進(jìn)行體格檢查、血液檢查(檢測(cè)促甲狀腺素、甲狀腺激素水平)和影像學(xué)檢查（超聲）。 總體來(lái)看，除晚期和特殊病理類型外，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者不會(huì)因此而死亡。所以作為患者或家屬，不必對(duì)此過(guò)度恐慌，放松心情、配合治療，定期隨診即可。2021年05月19日
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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 1.迷茫的一件事：對(duì)于患者來(lái)講，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥是非常重要、關(guān)鍵的治療，但又是讓患者迷茫的一件事。 內(nèi)分泌科醫(yī)師經(jīng)常打亂腫瘤?？漆t(yī)師給患者的治療，他們一看到甲狀腺功能異常，即嚴(yán)肅且嚴(yán)重的告訴患者：你必須減量，甚至要求停藥。 回到主刀醫(yī)師哪里，又要求把藥量加上去。即使是甲狀腺癌?？漆t(yī)師，對(duì)吃藥也有非常多爭(zhēng)論，或者說(shuō)，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥本身就沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 圖片 2.指南的要求：先看看全球接受程度最廣的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association)的推薦： (以下內(nèi)容引自：2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer A.對(duì)于沒(méi)有切除干凈，有明顯殘留的甲狀腺癌，TSH要求控制在0.1 mU/L以下 B.對(duì)于已經(jīng)切除干凈，但生物化學(xué)檢查上考慮有殘留(可以理解為切除干凈，影像學(xué)檢查如超聲CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抽血查指標(biāo)考慮有腫瘤殘留)，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L, C.對(duì)于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L。最多吃5年即可。 D.對(duì)于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，沒(méi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素TSH要求控制在0.5–2 mU/L。 3. 甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃藥? 甲狀腺癌手術(shù)要求切除甲狀腺，根據(jù)術(shù)式不同，殘留的甲狀腺組織也不一樣，常見(jiàn)術(shù)式包括：甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù);一側(cè)甲狀腺切除+對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除;一側(cè)甲狀腺切除+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除;一側(cè)甲狀腺+峽部切除。小于一側(cè)甲狀腺切除的甲狀腺癌手術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)范圍不全的手術(shù)。剩余甲狀腺會(huì)出現(xiàn)一定程度的代償，但代償能力有限。剩余腺體太少，即使代償也不能滿足患者需要。 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者需要服用甲狀腺素有兩個(gè)方面的目的和作用：一方面維持體內(nèi)正常的甲狀腺激素水平(補(bǔ)充劑量);另一方面可以抑制身體促甲狀腺激素TSH的分泌(抑制劑量)，從而達(dá)到抑制復(fù)發(fā)的目的(乳頭狀癌是TSH依賴型惡性腫瘤)。 4.甲狀腺癌術(shù)后吃什么藥? 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后要求吃甲狀腺素，以甲狀腺素為主要成分的均可，目前最常用的是左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè)) 5.甲狀腺素片要怎么吃? 甲狀腺素片要求早上起床后空腹吃，吃完藥即可吃飯。起始藥量及藥量的調(diào)整必須遵循?？漆t(yī)師的意見(jiàn)，藥量少達(dá)不到治療目的。藥量多會(huì)引起副作用。 6. 服藥后會(huì)出現(xiàn)哪些副作用呢? A.對(duì)于甲狀腺殘余很少的患者，藥量少，甲狀腺功能不足，會(huì)引起甲狀腺功能低下的癥狀： 根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度，可分為4個(gè)階段。 1、亞臨床型階段 即初發(fā)隱匿階段，可毫無(wú)臨床表現(xiàn)，本階段最主要的診斷依據(jù)是TSH輕度增高。 2、臨床型甲減階段可分為輕型和重型。前者癥狀輕微或不典型，僅表現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、周身發(fā)脹感等非特異性癥狀;而后者則呈黏液水腫樣的輕型表現(xiàn)。 3、黏液性水腫階段早期癥狀自第4周開(kāi)始，典型癥狀常見(jiàn)于第8周之后。 B.服藥過(guò)多會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)： ?、俅x加快：手術(shù)后剛服用左甲狀腺素鈉片的患者，可能會(huì)出現(xiàn)飯量增多的現(xiàn)象。這是因?yàn)檠a(bǔ)充的甲狀腺素加快了身體的代謝，也會(huì)因此導(dǎo)致體重增加或者減少的狀況：吃得太多，消耗不了當(dāng)然就會(huì)變胖;吃得多，但代謝得更快，就瘦了。 ?、谒幬镄约卓海夯颊哌€會(huì)出現(xiàn)一些甲亢的癥狀，如出汗多、燥熱、情緒波動(dòng)大、焦慮不安、經(jīng)常餓、體重減輕、心跳加快、心慌氣短等問(wèn)題，這是藥物性甲亢的表現(xiàn)。出現(xiàn)了這些癥狀需要復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整用藥劑量。 C.其他： 患者還可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肝功能損傷，女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等，這些不可避免的并發(fā)癥需要對(duì)癥治療。肝功能損傷可以服用保肝藥，骨質(zhì)疏松需要服用鈣片來(lái)調(diào)節(jié)。甲狀腺激素對(duì)女性的卵巢功能及月經(jīng)調(diào)節(jié)有一定的影響，所以女性患者可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期延長(zhǎng)，閉經(jīng)等癥狀，此時(shí)調(diào)整好藥量，使甲狀腺激素水平正常了，月經(jīng)自然會(huì)有所改善。 圖片 7. 吃藥后怎么復(fù)查和調(diào)整? 服用甲狀腺素藥物，對(duì)血液的影響需要2周以上的時(shí)間，故自己的觀點(diǎn)：一般要求患者服藥后1月復(fù)查甲狀腺功能，之后每3月復(fù)查一次，連續(xù)兩次達(dá)到藥效要求，就半年~一年復(fù)查一次即可。沒(méi)有達(dá)到要求需要調(diào)藥的患者，調(diào)整藥物之日算起，一個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。 對(duì)于骨質(zhì)疏松和肝功能的影響，要求每?jī)赡隀z查一次即可。 8. 個(gè)人執(zhí)行的用藥標(biāo)準(zhǔn)： 由于術(shù)后用藥沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，目前中國(guó)國(guó)內(nèi)難以完全照搬(生物化學(xué)檢查國(guó)內(nèi)開(kāi)展的單位極少)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)甲狀腺癌的理解，結(jié)合臨床復(fù)查的情況，我自己執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)如下： A.對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除，有殘留的患者TSH要求控制在0.1 mU/L以下 B.對(duì)于手術(shù)切除徹底的患者，將TSH控制在比正常稍低的水平即可(TSH2021年05月17日2097
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來(lái)就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺(jué)得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺(jué)得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說(shuō)，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌?？梢?jiàn)其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過(guò)的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒(méi)有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來(lái)，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無(wú)論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來(lái)說(shuō)是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過(guò)穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問(wèn)題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會(huì)越多，永遠(yuǎn)沒(méi)有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過(guò)猶不及，所以現(xiàn)在主張無(wú)瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲瑫?huì)帶來(lái)很多內(nèi)分泌問(wèn)題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺(jué)。所以不是萬(wàn)不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來(lái)更大的收益。 7.因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒(méi)有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無(wú)法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開(kāi)皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆](méi)有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過(guò)程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。2021年03月26日6125
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李海澤主任醫(yī)師 唐山市第二醫(yī)院 超聲介入科 董剛超聲介入技術(shù)2020-05-04作者：鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 董剛 教授甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來(lái)就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺(jué)得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺(jué)得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說(shuō)，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見(jiàn)其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過(guò)的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒(méi)有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來(lái)，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無(wú)論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來(lái)說(shuō)是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過(guò)穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問(wèn)題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒(méi)有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過(guò)猶不及，所以現(xiàn)在主張無(wú)瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來(lái)很多內(nèi)分泌問(wèn)題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺(jué)。所以不是萬(wàn)不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來(lái)更大的收益。7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒(méi)有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無(wú)法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開(kāi)皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆](méi)有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過(guò)程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。2021年02月06日2134
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張超杰主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 問(wèn)：甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后，吃了優(yōu)甲樂(lè)，出現(xiàn)T3、T4升高，TSH下降，這個(gè)正常嗎？ 答：這是甲狀腺乳頭狀癌的三種治療方法之一?TSH抑制治療。 所謂TSH抑制治療，就是服用優(yōu)甲樂(lè)后，①使TSH下降＜0.5或＜0.1（究竟多少，根據(jù)各自病情和自身身體綜合情況決定），②FT3、FT4適當(dāng)升高，稱之為亞臨床甲亢（沒(méi)有甲亢的癥狀），③抑制時(shí)間1-3年不等，④到了時(shí)間，就減少優(yōu)甲樂(lè)劑量進(jìn)行調(diào)整，使TSH、FT3、FT4到達(dá)正常范圍。 抑制治療目的是：降低癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。2021年01月01日2649
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 最近，連續(xù)二十名中青年男女甲狀腺微小1cm以下或小2cm以下甲狀腺乳頭狀癌PTC，術(shù)前專家超聲和穿刺發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，通過(guò)我們經(jīng)口或腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，清掃的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)幾個(gè)轉(zhuǎn)移。說(shuō)明手術(shù)徹底，而且頸外入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，無(wú)明顯疤痕，心理微創(chuàng)，不影響社交，約會(huì)，晉升/求職。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的射頻消融不影響甲狀腺功能，局麻完成，不需要全麻，但是無(wú)法消融轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（即使超聲或增強(qiáng)CT檢查，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移，仍然清掃除的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)50%左右）。經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)后，可以對(duì)甲狀腺癌做TNM分期，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，服用甲狀腺片劑適當(dāng)抑制治療（不僅是替代治療），減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高20年長(zhǎng)期生存率。中青年甲狀腺癌即使微小癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，如果按照有學(xué)者推薦積極隨訪，但隨訪時(shí)間很長(zhǎng)，心理壓力較大，對(duì)醫(yī)療資源要求高，也不宜推而廣之。我們經(jīng)口在上海首先，最近采用口腔前庭和頦下聯(lián)合入路，避免單純經(jīng)口腔前庭入路部分病人下巴緊縮感/麻木感，手術(shù)操作不漏氣，路徑更短，創(chuàng)傷更小。效果更好。頦下微小切口比原來(lái)引流口稍大，只有專門仰視可見(jiàn)（圖1，5），走路平視不可見(jiàn)（圖6）口腔前庭只有2個(gè)側(cè)方小穿刺孔，縫合后不留痕跡（圖2）。而且可以采用免充氣（圖3），對(duì)手術(shù)室要求降低。這是因?yàn)槲覀儓?jiān)持長(zhǎng)期，大規(guī)模，熟練，完成各種術(shù)式的腔鏡甲狀腺手術(shù)和腹部腔鏡疝手術(shù)，團(tuán)隊(duì)配合默契，持之以恒，嚴(yán)格要求。多次手術(shù)演示和全國(guó)各地會(huì)診指導(dǎo)手術(shù)，不斷思考交流改進(jìn)探索，“嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后”。發(fā)表系列高質(zhì)量英文文章8篇，主編全國(guó)腔甲案頭書籍一本。手術(shù)徹底性（如淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和范圍）不低于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥（如聲音嘶啞和低鈣）不高于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用比開(kāi)放手術(shù)高2千多（屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍）。手術(shù)時(shí)間比開(kāi)放手術(shù)僅延長(zhǎng)15分鐘，可忽略不計(jì)。住院時(shí)間和開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差距，術(shù)后1-2天出院。帶來(lái)心理微創(chuàng)，頸部無(wú)疤，保護(hù)隱私，副作用弱。上海六院甲乳疝外科，交大甲狀腺疾病診治中心 樊友本 郭伯敏 鄧先兆 陳承坤 伍波 等 羅勛鵬（深圳第一人民醫(yī)院甲狀腺外科） 王永平(湖北省人民醫(yī)院頭頸外科)2020年11月21日2357
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來(lái)就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺(jué)得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺(jué)得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說(shuō)，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見(jiàn)其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過(guò)的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒(méi)有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來(lái)，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無(wú)論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來(lái)說(shuō)是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過(guò)穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問(wèn)題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒(méi)有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過(guò)猶不及，所以現(xiàn)在主張無(wú)瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來(lái)很多內(nèi)分泌問(wèn)題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺(jué)。所以不是萬(wàn)不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來(lái)更大的收益。7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒(méi)有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無(wú)法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開(kāi)皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆](méi)有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過(guò)程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。文章來(lái)源于微信公眾號(hào)：掌上超聲應(yīng)用，作者 董剛教授（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）2020年09月03日5025
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桑亮主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 超聲科 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，桑亮 1、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷現(xiàn)狀 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見(jiàn)疾病，目前超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選且最為重要的影像學(xué)檢查方法。高分辨率超聲診斷成人甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為20%～76%，大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，惡性僅占5%～15%。甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)細(xì)胞學(xué)檢查是多個(gè)指南推薦的診斷方法，但不是所有的結(jié)節(jié)都需要穿刺。 2、甲狀腺結(jié)節(jié)治療現(xiàn)狀 ◆ 觀察隨訪——良性結(jié)節(jié)，可疑惡性結(jié)節(jié)，微小乳頭狀癌 ◆ 內(nèi)鏡手術(shù)——良性結(jié)節(jié)，可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié) ◆ 外科手術(shù)——良性結(jié)節(jié)，可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié) ◆ 外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療——惡性結(jié)節(jié)伴有轉(zhuǎn)移 ◆ 放療、化療——未分化癌的治療 ◆ 微創(chuàng)消融術(shù)——良性結(jié)節(jié)，微小乳頭狀癌 上述可以看出不同的結(jié)節(jié)有不同的處理方案，而同一種方案可能適用于多種結(jié)節(jié)性疾病。良性結(jié)節(jié)可以選擇觀察隨訪、傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)消融治療；惡性結(jié)節(jié)既往首選外科手術(shù)，但是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，瘢痕影響美觀，甲狀腺功能受影響，術(shù)后可能終身服藥。隨著治療的精準(zhǔn)化，微創(chuàng)化，個(gè)體化的發(fā)展，越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者選擇微創(chuàng)消融治療，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后無(wú)瘢痕，并發(fā)癥少，可以保留甲狀腺正常結(jié)構(gòu)與功能，但是需要把握嚴(yán)格的適應(yīng)證。 3、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南與 專家共識(shí)解讀 目前各國(guó)指南與專家共識(shí)認(rèn)為熱消融能夠有效縮小甲狀腺良性結(jié)節(jié)的體積，有較高的安全性與有效性，有望成為替代手術(shù)的治療方法。對(duì)于拒絕或不能接受手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌患者，熱消融是一種替代方案。但是至今沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明熱消融對(duì)原發(fā)性甲狀腺癌治療的有效性，故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺癌治療的首選手段。在嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)、嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理和倫理審查流程，尤其是患者充分知情的情況下，對(duì)符合適應(yīng)證的患者，可以開(kāi)展前瞻性臨床研究，探索治療的有效性和安全性，以明確熱消融治療是否適用于甲狀腺癌的治療及其治療適應(yīng)證。 4、甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC） 熱消融最新研究成果 ◆ 王淑榮教授等團(tuán)隊(duì)對(duì)低危PTMC進(jìn)行超聲介導(dǎo)的微波消融前瞻性研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明：消融后結(jié)節(jié)平均縮小率為99.4±2.2%，其中78.1%（89/114）腫瘤完全消失，15.8%（18/114）僅有針跡或縫隙回聲。從消融到超聲完全消失的時(shí)間間隔為15.1±7.8個(gè)月（范圍3～36個(gè)月）。其中3例患者分別在隨訪第1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后證實(shí)腫瘤均已完全壞死。 ◆ 羅渝昆教授等團(tuán)隊(duì)通過(guò)多中心對(duì)174例孤立性單發(fā)性PTMC進(jìn)行前瞻性研究，其中94例患者選擇射頻消融，80例選擇外科手術(shù)治療。術(shù)后對(duì)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，腫瘤特征，局部腫瘤進(jìn)展，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)，并發(fā)癥及5年后的腫瘤預(yù)后等進(jìn)行對(duì)比研究，兩組比較結(jié)果均無(wú)明顯差異。射頻消融組有1例在同側(cè)的殘留甲狀腺腺葉出現(xiàn)新的病變（1.1%），手術(shù)組有1例有在對(duì)側(cè)葉出現(xiàn)新的病變（1.3%）。手術(shù)組1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（1.3%）；射頻消融組隨訪期間無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。手術(shù)組與射頻消融相比，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更長(zhǎng)，費(fèi)用更高。手術(shù)組治療后患者相關(guān)生活質(zhì)量較低。 綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療具有實(shí)際臨床意義，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，保留甲狀腺正常結(jié)構(gòu)與功能的優(yōu)勢(shì)。其中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)有較高的安全性與有效性，有望成為替代手術(shù)的治療方法。甲狀腺癌復(fù)發(fā)或原發(fā)微小乳頭狀癌熱消融治療療效令人鼓舞，在患者充分知情的情況下，對(duì)符合適應(yīng)證的患者，可以進(jìn)行前瞻性臨床研究。 參考文獻(xiàn) 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組, 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì), 等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 [J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2012,39(17): 1249-1272. 2. Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations [J]. Korean J Radiol, 2016, 17(3): 370-395. 3. Kim JH, Baek JH, Lim HK, et al; Guideline Committee for the Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) and Korean Society of Radiology 2018 2017 Thyroid Radiofrequency Ablation Guideline: Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol 19:632–655. 4. Roberto Garberoglio, et al. Radiofrequency Ablation for Thyroid Nodules: Which Indications? The First Italian Opinion Statement. J Ultrasound. 2015 Jun 19;18(4):423-30. 5. Wen-Wen Y , Lu Q , Dan-Dan W , et al. US-guided Microwave Ablation of Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Longer-Term Results of a Prospective Study[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020(6):6. 6. Zhang Mingbo,Tufano Ralph P,Russell Jonathon O,Zhang Ying,Zhang Yan,Qiao Zhi,Luo Yukun. Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Versus Surgery for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Results of Over 5 Years' Follow-Up.[J]. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association,2020,30(3). 本內(nèi)容僅供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀 專家簡(jiǎn)介：桑亮 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科副教授，超聲醫(yī)學(xué)博士，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)甲狀腺分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)肌骨專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤影像專業(yè)委員會(huì)超聲學(xué)組青年委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)分子影像分會(huì)青委會(huì)委員2020年08月25日5168
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王子良主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 作者：鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 董剛 教授 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1. 微小癌在指南上本來(lái)就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺(jué)得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺(jué)得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。 2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說(shuō)，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見(jiàn)其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。 3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過(guò)的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒(méi)有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來(lái)，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無(wú)論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來(lái)說(shuō)是弊大于利的。 5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過(guò)穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問(wèn)題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒(méi)有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過(guò)猶不及，所以現(xiàn)在主張無(wú)瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來(lái)很多內(nèi)分泌問(wèn)題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺(jué)。所以不是萬(wàn)不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來(lái)更大的收益。 7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒(méi)有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無(wú)法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開(kāi)皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆](méi)有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過(guò)程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。2020年08月06日3523
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