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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌。可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準(zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。文章來源于微信公眾號：ZD超聲介入，作者 鄭大一附院董剛2020年07月12日
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張云飛副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 超聲科 文章來源：ZD超聲介入 作者：鄭大一附院—董剛 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌。可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準(zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。2020年05月16日4833
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劉婷婷副主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 董剛 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌?？梢娖鋹盒猿潭戎?。而且乳頭狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準(zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。2020年05月09日2801
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戴維德主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌?？梢娖鋹盒猿潭戎?。而且乳頭狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準(zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。 -------轉(zhuǎn)自鄭大一附院董剛教授2020年05月04日27659
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湯長江主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 普外科 甲狀腺乳頭狀癌為什么要選擇消融治療？ 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌?？梢娖鋹盒猿潭戎?。而且乳頭狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準(zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。2020年05月04日2723
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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 甲狀腺乳頭狀癌治療為什么消融更好？ 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。 1.微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的手段，更合適。 2.微小癌能復(fù)查的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌?？梢娖鋹盒猿潭戎汀６胰轭^狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。 3.乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。 4.乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。 5.有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復(fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)會越多，永遠(yuǎn)沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。 6.手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來更大的收益。 7.因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。 8.必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準(zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。 9.乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。 10.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。 11.還有普及一下，就算切除，也不是切的越多越好，因為沒有永除后患的辦法，人只要活著就會生病，這是規(guī)律，人體每個器官都是有用的，不能怕以后得病就把器官都切了，哪怕修修補補，哪怕以后得病了再處理，也是保留原有自己器官的好，想著不要器官就不得這種病，只會帶來更多的問題。所以治療循序漸進(jìn)，得有思路，最好不要想著一步到位。2020年05月03日14138
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陳君副主任醫(yī)師 邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 原創(chuàng) 甲狀腺書院 引言 由中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會科普分會甲狀腺科普專委會、甲狀腺科學(xué)會及北京弘醫(yī)醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會主辦的「2018 甲狀腺菁峰會」于 8 月 11～12 日在江蘇南京召開。會議聚焦「甲狀腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療」主題，構(gòu)建了一個甲狀腺領(lǐng)域多學(xué)科交流的高端學(xué)術(shù)平臺。北京協(xié)和醫(yī)院李小毅教授分享了對甲狀腺微小乳頭狀癌治療策略的思考。 甲狀腺癌的發(fā)病率增加是目前全球的一個普遍現(xiàn)象，其中微小乳頭狀癌（≤ 1 cm，PTMC）的增加占了絕大多數(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院 2014 年甲狀腺癌總手術(shù)量達(dá) 2611 例，其中 PTMC 1721 例，占了 68.2%。隨著 PTMC 不斷增多，且其預(yù)后十分良好：20 年的疾病特異性生存率超過 99%，局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率為 2% ~ 6%；在治療決策時，不僅要關(guān)注治療對生存、復(fù)發(fā)的影響，也要顧及到不同治療選擇帶來的風(fēng)險、以及對患者生活質(zhì)量的影響。從目前情況看，對 PTMC 診治方案的決定會很大程度上影響到整個甲狀腺癌整體人群的療效、結(jié)局。 PTMC 并不等于低危癌，手術(shù)治療仍是不少 PTMC 患者重要的治療方案。PTMC 明確的手術(shù)指征包括：臨床發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）的患者；即便無臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者、但存在以下情況者、仍屬高危 PTMC，應(yīng)行手術(shù)：腫瘤靠近重要結(jié)構(gòu)，或為惡性程度高的乳頭狀癌亞型。手術(shù)方案中，對于腺體切除，前者應(yīng)采取全切或近全切除術(shù)；而沒有腺體外侵犯、cN0 的 PTMC 患者，若手術(shù)采取患側(cè)腺葉切除即可，除非有明確的對側(cè)腺葉的切除指征。在淋巴結(jié)清掃時，對臨床上有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，治療性中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃可改善預(yù)后，因此各指南均建議施行；而對臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC（cN0）是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（預(yù)防性清掃）一直存在爭議，雖然預(yù)防性清掃不能改善疾病特異性生存，但考慮到再手術(shù)的風(fēng)險、以及預(yù)防性清掃結(jié)果可能改變疾病分期、影響后續(xù)治療方案，因此預(yù)防性清掃仍有價值，中國指南（2012）建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 雖然對于上述 PTMC 患者診治方案較明確，但是臨床中仍存在一些問題，例如：臨床中如何確認(rèn) cN1、以確定手術(shù)指征及安排恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式？如何實施 FNA？是否仍舊對于 1 cm 以下的結(jié)節(jié)不做 FNA，但是這樣如何避免手術(shù)患者最終手術(shù)病理為非惡性病變的結(jié)果？如何采用如基因檢測等輔助診斷手段、實現(xiàn)精細(xì)化診治的目標(biāo)…？ 對于低危的 PTMC 患者，更重要、更困難的決策是不手術(shù)、觀察隨診。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association, ATA）2015 版指南調(diào)整了懷疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA 的標(biāo)準(zhǔn)，由原來的 ≥ 0.5 cm 變?yōu)?≥ 1 cm，而且認(rèn)為低危 PTMC 嚴(yán)密監(jiān)測也是一種治療選擇。這樣的改變，可能導(dǎo)致臨床中很多 PTMC 均不穿刺、也多不會進(jìn)行手術(shù)治療…此指南推出后，引發(fā)了全球爭議浪潮。該指南對 PTMC 診治方案的更新，主要基于兩項日本前瞻性研究（Ito 和 Sugitani），其中 Yasuhiro Ito 教授等人 2014 年發(fā)表于 Thyroid 的 1235 例患者的研究中，在不手術(shù)的密切觀察下，僅不到 5% 患者在 5 年內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤增大（＞3 mm），10 年內(nèi)僅 8%；臨床發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例在 5 年和 10 年內(nèi)僅為 1.7% 和 3.8%；所有先觀察、后延遲手術(shù)者共 191 例（15.5%），平均隨訪 75 個月后，無死亡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅 1 例復(fù)發(fā)。因此研究者認(rèn)為，「推遲治療」并未影響患者的預(yù)后結(jié)局，所有患者良好的臨床預(yù)后是由于腫瘤的惰性特征所致。這兩項研究體現(xiàn)了低危 PTMC 在較長時間內(nèi)的自然發(fā)展過程，并提供了支持低危 PTMC 觀察的直接證據(jù)：低危 PTMC 發(fā)展很緩慢，并且生存預(yù)后良好。 客觀數(shù)據(jù)同樣為 PTMC 隨診及非手術(shù)治療提供了重要依據(jù)，提示 PTMC 可能是一種「惰性」、可伴隨終生的疾病。多項尸檢研究發(fā)現(xiàn)，PTMC 在尸檢人群中比例為 5.3% ~ 8.6%，而日本一項納入 1096 例人群的研究結(jié)果表明該比例可高達(dá) 17.9%。由此可推斷，人群中可能有 10% ~ 20% 存在伴隨終生、不被發(fā)現(xiàn)的隱匿 PTMC，這些病灶并不會對人體產(chǎn)生威脅。而韓國近 20 年的流行病學(xué)資料顯示甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率明顯增高（主要為 PTMC 的明顯增高）、而死亡率無變化的情況也表明：早診、早治 PTMC 似乎并無益處。 目前醫(yī)、患仍對 PTMC 的隨診抱有不少的擔(dān)心。首先要明確這樣的治療選擇只是針對低危的 PTMC 患者（滿足下列條件：腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)、無臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活檢顯示不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意）。即便如此，決定是否只需隨訪時，仍要考慮以下 2 個重要問題：1、腫瘤是否存在局部侵犯風(fēng)險；2、腫瘤是否存在局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險。經(jīng)過篩選、擬觀察的 PTMC，因腫瘤小、不位于重要結(jié)構(gòu)旁，在嚴(yán)密地觀察下可不必?fù)?dān)心局部侵犯的威脅（如下圖，這種局部侵犯的評估完全可以通過超聲進(jìn)行），主要問題是轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雖然嚴(yán)重，但所幸的是在 PTMC 中比例很低；而 PTMC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá) 20% ~ 40%，目前最有效的檢查手段——超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)約 20% ~ 31% 的患者可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以，即便臨床沒有懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC（cN0）仍無法準(zhǔn)確排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，從而使醫(yī)患都難以接受觀察的選擇。 較合理的做法是，區(qū)分臨床中「低?！购汀父呶！沽馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的病人，以區(qū)別對待。PTMC 淋巴轉(zhuǎn)移的危險因素包括：大小、年齡、病灶、腺外侵犯、基因等，其中大小和年齡是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的兩個危險因素。中老年患者（≥ 40 歲）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對低、轉(zhuǎn)移風(fēng)險小，尤其是 ≥ 60 歲的患者；而小于 0.5 cm 的低危 PTMC 治療后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，而大于 2 cm 的 PTC 腫瘤特異性生存率更差。 進(jìn)一步地分析、思考，不禁要問 cN0pN1 的情況到底有多大的臨床意義？一些小的、少量轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)仍有可能是「長期靜止」的惰性病灶嗎？在常規(guī)尸檢中，隱匿性甲狀腺癌患者中有 10% 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外另一組數(shù)據(jù)顯示，歐美國家的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃比例較低（20% 左右），發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較低（不到 5%），但復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率依舊很小（7 年時分別為 0.6%、1.5%），與東亞地區(qū)高淋巴結(jié)清掃率（約 90%）、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（約 35%）患者的預(yù)后相似（5 年、10 年的復(fù)發(fā)率分別為：3.2%、4.6%）。似乎歐美國家作者「漏掃」的 cN0pN1 淋巴結(jié)「并未產(chǎn)生臨床威脅」。來自 ATA 的文獻(xiàn)薈萃提示，真正「危險」的，很可能是那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的 PTMC：在 pN1 病人中，若是 cN0 的 PTMC 復(fù)發(fā)率在 2% 左右，若病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 < 5 個時復(fù)發(fā)率為 4%，但病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 > 5 個時復(fù)發(fā)率則提高至 19%。因此，ATA 指南指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是影響甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要因素（區(qū)分復(fù)發(fā)風(fēng)險是以 5 個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為界）。與前文的研究類似，年齡、腫瘤大小是大量（> 5 個）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要的因素：≥ 60 歲 PTMC 大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 1.06%，明顯低于 < 40 歲患者的 11.85%，而在 cN0 PTMC 中，大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 0。這兩個研究均顯示：≥ 60 歲的 PTMC 大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與 Ito 觀察研究中臨床證實的 ≥ 60 歲 PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（0.4%）非常接近，所以是否提示：觀察中進(jìn)展的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很可能是 cN0pN1 中大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者？而若一個 ≥ 60 歲 PTMC 仍處于 cN0 狀態(tài)，其很可能就是一個不進(jìn)展的、惰性病變…因此，對于臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 60 歲以上低危 PTMC 患者，尤其是腫瘤直徑 ≤ 0.5 cm 時，其大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，風(fēng)險很小，可以隨訪、不手術(shù)干預(yù)。 在對預(yù)后很好的 PTMC 進(jìn)行治療決策時，還應(yīng)該考慮手術(shù)治療可能帶來的風(fēng)險。新近的研究顯示：在低危 PTMC 中，觀察組和立即手術(shù)組的生存、復(fù)發(fā)結(jié)局相似，而立即手術(shù)組的暫時性和永久性聲帶麻痹、一過性和永久性甲旁減的發(fā)生率分別是 4.1% 和 0.2%、16.7% 和 1.6%，明顯高于觀察組的 0.6% 和 0%、2.8% 和 0.08%（p2020年02月25日2207
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 迷茫的一件事：對于患者來講，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥是非常重要、關(guān)鍵的治療，但又是讓患者迷茫的一件事。 內(nèi)分泌科醫(yī)師經(jīng)常打亂腫瘤?？漆t(yī)師給患者的治療，他們一看到甲狀腺功能異常，即嚴(yán)肅且嚴(yán)重的告訴患者：你必須減量，甚至要求停藥。 回到主刀醫(yī)師那里，又要求把藥量加上去。即使是甲狀腺癌?？漆t(yī)師，對吃藥也有非常多爭論，或者說，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥本身就沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。 指南的要求：先看看全球接受程度最廣的美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association)的推薦：2020年02月03日4476
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吳金偉副主任醫(yī)師 南寧市第四人民醫(yī)院 外科 在所有的甲狀腺癌類型中，目前臨床診治中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。其他類型的甲狀腺癌如濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等，診斷和治療均有各自的特點，臨床檢出率也相對較低，本文中暫不闡述。 1、什么是甲狀腺微小乳頭狀癌？ 專業(yè)指南中定義，腫瘤最大直徑≤1厘米的甲狀腺乳頭狀癌，稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。文獻(xiàn)報道，每年超過50%的新發(fā)甲狀腺癌病例為PTMC。近年健康體檢的普及以及超聲診斷技術(shù)的提高，越來越多的PTMC被檢出，其中有部分PTMC患者疾病進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好，所以PTMC的診治和隨訪策略，一直是學(xué)界討論的熱點。 2、PTMC如何診斷？ 手術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA），但是對于腫瘤直徑特別小（如小于5mm）的癌灶，可能并不適合穿刺，或者穿刺有假陰性可能或為意義不明確的結(jié)果。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)典型的超聲表現(xiàn)時，包括低回聲、微鈣化、縱橫比大于1等，基本也可以診斷PTMC。臨床診斷的建立同時要兼顧患者是否具有甲狀腺癌的高危因素，如家族史，頸部放射史等。 3、PTMC應(yīng)該如何治療？ 對于甲狀腺癌的治療，一直以來外科手術(shù)切除是放在首位的。但2010年以來，來自日本Kuma醫(yī)院的研究，為低危PTMC的臨床診治提供了新思路。日本學(xué)者進(jìn)過10多年的隨訪，認(rèn)為低危PTMC患者腫瘤進(jìn)展包括腫瘤直徑增大、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，均小于5%，所以他們認(rèn)為對于這部分PTMC患者，在嚴(yán)格控制指征的前提下，可以通過主動監(jiān)測、密切隨訪來控制病情，可以暫緩手術(shù)。 4、低危PTMC的判斷？ 2016年中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會組織發(fā)布了《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》，共識中指出，對于低危因素的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪。這里的低危因素包括：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm，且位于腺葉內(nèi)部；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。 5、如何對低危PTMC進(jìn)行密切監(jiān)測？ 由于低危PTMC大多數(shù)表現(xiàn)是惰性的。所以對于暫時選擇不手術(shù)或手術(shù)前的患者，最重要是完善頸部超聲檢查。目前的超聲技術(shù)，可以檢出直徑2mm的乳頭狀癌病灶。新檢出病灶的患者，可以每3~6個月定期查超聲，觀察腫瘤直徑大小的變化，以及有無多灶腫瘤、侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危表現(xiàn)。待病情穩(wěn)定后，如2~3年后復(fù)查間隔可以延長到每6~12個月。若發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，及時手術(shù)治療。對患者的隨訪要結(jié)合甲狀腺功能的檢查，必要時進(jìn)行TSH抑制治療。由于患者均屬低危，TSH抑制的目標(biāo)值控制在2mU/L以下。 隨訪過程中還要對低危PTMC患者進(jìn)行心理干預(yù)。各專業(yè)醫(yī)師，包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、超聲醫(yī)生甚至體檢醫(yī)生，要對患者正確引導(dǎo)和解釋病情，和患者一起正視疾病，科學(xué)診治，避免造成患者不必要的恐慌。2019年11月17日2500
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2019年10月30日6448
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