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薛帥副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 越來越多的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后知道自己的病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病理描述中經(jīng)常會出現(xiàn)中央?yún)^(qū)（或者六區(qū)）淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移 幾分之幾，患者都比較擔(dān)心和焦慮，那么，淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”真的說明甲狀腺乳頭狀癌已經(jīng)“晚期”了嗎？ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)不嚴(yán)重，需要考慮以下幾個(gè)因素： 1: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于0.8-1厘米，復(fù)發(fā)低危；直徑大于1厘米小于3厘米，復(fù)發(fā)中危；直徑大于3厘米，復(fù)發(fā)高危。 2: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于5個(gè)，復(fù)發(fā)低危；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于等于5個(gè)，復(fù)發(fā)中危。 3: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵犯程度。 淋巴結(jié)是否和甲狀腺，喉返神經(jīng)，血管有侵犯，如果有侵犯就是復(fù)發(fā)高危，沒有侵犯就是低危。 所以，如果看到自己甲狀腺乳頭狀癌的病理報(bào)告單，詳細(xì)和手術(shù)醫(yī)生咨詢自己轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，個(gè)數(shù)和侵犯情況，真正做到心中有數(shù)！2019年10月13日
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 2015版ATA指南的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層中如下情況都可能被考慮為碘131輔助治療的指證：1、初次手術(shù)病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯2、碘131 全身顯像、發(fā)現(xiàn)有甲狀腺床外異常放射性碘攝取3、腫瘤為侵襲性組織學(xué)亞型（如高細(xì)胞型），或有血管侵犯4、臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者病理檢查發(fā)現(xiàn)＞5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5、局限于甲狀腺內(nèi)的PTC,原發(fā)腫瘤大小在1~4cm之間，BRAF V600E 突變6、多發(fā)的PTMC伴甲狀腺外侵犯和BRAF V600E 突變7、全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍然較高如果患者的抑制性Tg水平＜0.2ng/ml,或刺激性＜1ng/ml,相關(guān)影像學(xué)檢查為陰性，可以考慮終止后續(xù)碘131治療。2019年09月16日8700
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述 在門診工作中，很多人尤其是女性患者來診治，都是因?yàn)轶w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但是良惡性未知，也會有人多人擔(dān)心自己是甲狀腺癌，那么今天我們介紹一下甲狀腺癌最常見中的一種——甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長十分迅速，2018年中國統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。甲狀腺癌病理分型有：分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、嗜酸性細(xì)胞癌）、未分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌。二、病因甲狀腺癌病因未明，據(jù)臨床研究其病因與如下因素有關(guān)：1、甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變；2、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（非毒性甲狀腺腫）、Graves?。ㄍ谎坌约谞钕倌[）有關(guān)；3、有人研究甲狀腺髓樣癌與遺傳性疾病、染色體的ret基因突變有關(guān)，其來源于甲狀腺C細(xì)胞，C細(xì)胞為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種，分泌降鈣素，故降鈣素作為髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)記物；4、嗜酸性細(xì)胞癌可能與放射線接觸史有關(guān)；5、未分化癌可能與分化過程中由于P53腫瘤抑制蛋白的缺失有關(guān)。三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病早起多無明顯癥狀，只是在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)地硬高地不平的腫塊，可以隨著吞咽動作上下移動，晚期常常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，可以出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難，如果壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Honer綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢神經(jīng)淺支受侵犯時(shí)，病人有耳部、枕部、肩部等處疼痛。該病局部轉(zhuǎn)移常常在頸部，出現(xiàn)硬而且固定的淋巴結(jié)。曾經(jīng)遇到過這樣一位患者，該患者以頸部腫物首發(fā)癥狀就診，細(xì)針穿刺提示有甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞，但是甲狀腺內(nèi)雙側(cè)腺葉僅單發(fā)2-3mm腫瘤結(jié)節(jié)。四、診斷 診斷的主要依據(jù)臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫物，如果腫塊質(zhì)地硬，固定或合并有壓迫癥狀，可懷疑為甲狀腺癌。五、檢查1、頸部超聲檢查：頸部超聲在甲狀腺癌的診斷以及確定是否有頸部轉(zhuǎn)移方面有重要作用。正常甲狀腺為均質(zhì)的較高回聲，與周圍的器官結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系明確清晰。超聲可以較好的顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別腫物的囊性或試性。甲狀腺癌多為高血流的實(shí)性結(jié)節(jié)，有時(shí)伴有點(diǎn)狀或者簇狀鈣化。關(guān)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則可能有圓形或者橢圓形結(jié)節(jié)，周圍血流豐富等。2、甲狀腺核素掃描：甲狀腺核素掃描可以顯示甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)與功能形態(tài)，可以判斷甲狀腺功能的狀態(tài)，但是通常不作為首選。3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：FNA是近10-15年出現(xiàn)的診斷方法，它準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，能夠區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，準(zhǔn)確率接近95%。4、頸部及上縱膈增強(qiáng)CT檢查：有助于了解病變范圍、大小、血運(yùn)程度，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及病變與周圍器官及血管的關(guān)系。六、治療1、治療的主要手段依舊是外科手術(shù)治療。甲狀腺乳頭狀癌其生物學(xué)行為較好，術(shù)后絕大部分病人能長期生存，有報(bào)道其10年生存率超過90%。通常病灶＜1cm，腫瘤沒有包膜外侵犯的年輕人被認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后好。病灶＞4cm，腫瘤有包膜外侵犯的老年人被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差。 對于手術(shù)方式的選擇：對于一側(cè)惡性結(jié)節(jié)、低風(fēng)險(xiǎn)病人，一側(cè)腺葉及甲狀腺峽部切除為常用的手術(shù)方式，對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)病人，甲狀腺全切為常用的手術(shù)方式。2、關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約66%，其中III區(qū)最多，依次為IV區(qū)、II區(qū)、VI區(qū)，V區(qū)最低。一般不推薦常規(guī)行選擇性超擇區(qū)性頸清掃，需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中評價(jià)，如高分辨彩超聯(lián)合頸部增強(qiáng)CT、FNA，術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)，冰凍病理檢查等，可提高頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范，cN0及術(shù)中探查陰性則繼續(xù)觀察，cN+或術(shù)中探查陽性則需要治療性清掃（II+III+IV+Vb區(qū)）。3、關(guān)于術(shù)后同位素治療：131I輔助治療的目的是殺滅殘存的亞臨床病灶。在以后探測有無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)增加放射性同位素掃描的敏感性，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)志物在檢測腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中的作用。4、關(guān)于甲狀腺素抑制療法：術(shù)后需要終生服用甲狀腺素制劑，目的是為了替代甲狀腺功能，防止甲狀腺功能低下，降低血液中TSH對腫瘤生長的刺激。甲狀腺素制劑的劑量，應(yīng)該根據(jù)病人在初始治療時(shí)的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和隨訪過程中的狀態(tài)來決定。一般腫瘤原發(fā)灶直徑＞1cm，維持TSH不高于正常的1/2；直徑＞1cm，TSH維持在0.1~0.5mU/L之間；局部及區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的病人，維持TSH在0.05~0.1之間；甲狀腺外浸潤或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外浸潤的病人，維持TSH在0.05mU/L以下。關(guān)于病人術(shù)后長期隨訪：雖然甲狀腺乳頭狀癌有較好的預(yù)后及生存，但是術(shù)后容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對甲狀腺癌病人密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，依舊是提高生存率的關(guān)鍵。2019年09月16日7198
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邊志民主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 綜合科 惡性腫瘤向來被大眾視為洪水猛獸一般的存在，許多人在得知自己罹患癌癥后失去生活的希望。 但有這樣一種癌，其患者預(yù)后良好，甚至有最新研究發(fā)現(xiàn)這種癌可以不進(jìn)行外科手術(shù)，僅以觀察隨訪作為診療手段，而且后者患者生存質(zhì)量更好。 研究背景 近年來全球甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上升，主要?dú)w因于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的檢測率越來越高。 PTMC 是指最大直徑 ≤ 1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌。由于與其相關(guān)的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，許多研究認(rèn)為積極監(jiān)測 (AS) 可作為低風(fēng)險(xiǎn) PTMC 患者的一種診治手段。 美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南將 AS 作為診治低風(fēng)險(xiǎn) PTMC 患者的手段之一。 但在監(jiān)測隨訪中，研究者往往更在意疾病的進(jìn)展及預(yù)后，忽略了對患者生活質(zhì)量 (QoL) 的評估。目前仍缺少關(guān)于患者生活質(zhì)量的研究。 基于這種背景下，韓國蔚山大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Min Ji Jeon 教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了關(guān)于患者生活質(zhì)量的相關(guān)研究，研究結(jié)果近期發(fā)表于 THYROID 上。 研究方法 該研究選擇 2016 年 6 月至 2017 年 10 月，病理診斷為 PTMC 的成年患者，隨機(jī)分為 AS 和腺葉切除術(shù) (LB)兩組。 LB 組排除隨訪期間疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，無法控制的慢性疾病或其他惡性腫瘤，或有其他惡性腫瘤病史的患者。 AS 組排除甲狀腺側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤肉眼可見侵犯周圍組織、侵犯氣管或喉返神經(jīng)的患者。 該研究通過三份問卷量表來比較AS組與LB組的PTMC 患者的生活質(zhì)量有無差異性，問卷內(nèi)容如下 問卷一：12 項(xiàng)簡式健康問卷 (SF-12)。 涵蓋八個(gè)領(lǐng)域: 身體機(jī)能 (PF)、機(jī)體所致的行為限制 (RP)、身體疼痛 (BP)、基本健康狀態(tài) (GH)、個(gè)人精力 (VT)、適應(yīng)社會能力 (SF)、情緒所致的行為限制 (RE) 和心理健康 (MH)。 得分越高表明健康狀況越好。 問卷二：甲狀腺癌特異性生活質(zhì)量問卷 (THYCA-QOL)。 這是一份 24 項(xiàng)內(nèi)容的調(diào)查問卷，評估疾病本身或其治療中引起的甲狀腺癌特異性癥狀。該問卷包括 7 個(gè)多項(xiàng)目量表和 6 個(gè)單因素量表 多因素量表 神經(jīng)、關(guān)節(jié)或肌肉（抽筋和疼痛等問題) 聲音 (聲音嘶啞或音調(diào)變低) 集中 (注意力問題或能否進(jìn)行困難問題的思考) 交感神經(jīng) (潮熱或怕熱) 咽喉 (吞咽問題, 喉咽喉腫脹或口干) 心理 (焦慮、心悸或突然勞累) 感覺癥狀 (眼睛及皮膚出現(xiàn)干燥和瘙癢等) 2. 單因素量表： 瘢痕, 怕冷, 刺痛感、體重增加、頭痛和性興趣降低。 所有的項(xiàng)目得分從 1 到 4 如下:1 =「一點(diǎn)也不」，2 =「一點(diǎn)」，3 =「相當(dāng)多」，4 =「非常多」。得分越高，說明癥狀越多。 問卷三：因疾病進(jìn)展產(chǎn)生恐懼心理問卷（FoP）。 該問卷共有 43 項(xiàng)用于評估與疾病進(jìn)展相關(guān)的焦慮和恐懼。共分為五大類別: 情感反應(yīng) (13 項(xiàng))、伴侶/家庭 (7 項(xiàng))、工作 (7 項(xiàng))、喪失自主性 (7 項(xiàng)) 和應(yīng)對焦慮 (9 項(xiàng))。 每項(xiàng)得分都在 0 到 4 之間，除去應(yīng)對焦慮外，得分越高表示對疾病進(jìn)展產(chǎn)生恐懼焦慮心理程度越高。 患者情況 AS 組共有 43 名 PTMC 患者，同時(shí)LB 組有 148 名，其中 10 例 (7%) 為機(jī)器人操作手術(shù)。與 AS 組相比，LB 組患者多為女性，術(shù)后服用左甲狀腺素片，血清 TSH 水平較低。 在148 名手術(shù)患者中，2 名在術(shù)后出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺功能減退，其中 1 人在參與研究時(shí)仍需要藥物治療。 在進(jìn)一步分析與 PTMC 患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素中發(fā)現(xiàn)，年齡、性別和血清 TSH 值與之顯著相關(guān)。 （圖表來自原文） 研究結(jié)果 在 SF-12 問卷中，LB 組的 RP、SF、RE 評分明顯低于 AS 組。在單變量和多變量分析中，RE 評分均顯示組間存在顯著的負(fù)線性相關(guān)。這表明 LB 組患者健康狀況不如 AS 組。 THYCA-QOL 問卷得分中，與 AS 組相比，LB 組在「神經(jīng)肌肉」、「注意力」、「咽喉/口腔」、「疤痕問題」和「感覺寒冷」等方面的得分明顯更高，表明 LB 組甲狀腺特異性不適癥狀更顯著。但在「性興趣降低」量表中，AS 組得分明顯高于 LB 組。 在畏懼疾病進(jìn)展的問卷調(diào)查（FoP）中兩組患者在 FoP 評分無顯著差異 因此，兩組在 SF-12 及THYCA-QOL 問卷的數(shù)據(jù)中存在顯著性差異。LB 組中的情緒所致的行為限制問題多于 AS 組。 此外，與 AS 組相比，LB 組的神經(jīng)肌肉、咽喉和瘢痕相關(guān)問題更為普遍，考慮與手術(shù)有關(guān)。研究人員還分析了開放式手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)參數(shù)的差異，除疤痕問題外，接受不同手術(shù)方式患者的生活質(zhì)量無顯著差異。 FoP 問卷主要分析與疾病進(jìn)展相關(guān)的焦慮和恐懼，兩組間無顯著差異。但AS 組患者對性活動的興趣較低，可能與未進(jìn)行治療的癌癥引起的患者焦慮有關(guān)。 總之，PTMC 患者在接受 LB 治療后比未接受 LB 治療的患者更易出現(xiàn)與健康相關(guān)的問題，而相比而言接受 AS 的患者在生活質(zhì)量更好，證實(shí)了 AS 可作為 PTMC 患者的有效診治手段。 并不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌都需要手術(shù)，甲狀腺是與人體代謝相關(guān)的重要腺體，對于甲狀腺疾病是否需要外科干預(yù)需要廣大醫(yī)生們嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，并遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來作出決定。2019年08月01日7055
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英信江副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 耳鼻咽喉-頭頸外科 基本信息女性，28歲。半年前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，半個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物。后來我院行頸部B超提示甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴多發(fā)細(xì)小鈣化（考慮惡性腫瘤）；右頸部及頸部正中多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，較大26*60mm，部分伴細(xì)小鈣化（腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性，位于右頸部3區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)）。為明確診斷及手術(shù)治療，就診于英信江副主任醫(yī)師門診。術(shù)前檢查1、右側(cè)頸部淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移性，是來源于甲狀腺？還是喉？咽？食道？及其他地方。故術(shù)前行細(xì)針穿刺。結(jié)果：（甲狀腺右葉中上結(jié)節(jié)）傾向甲狀腺乳頭狀癌，建議手術(shù)冰凍切片。（頸部右側(cè)3區(qū)、4區(qū)淋巴結(jié)）考慮為轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌。故考慮甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、甲狀腺增強(qiáng)CT：甲狀腺雙葉體積增大，右葉見一大小約7*6mm減低影，邊界欠清晰。雙側(cè)頸部可見多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)，右頸部靜脈曲張。手術(shù)過程甲狀腺癌根治術(shù)+根治性頸部淋巴結(jié)清掃（包括雙側(cè)頸部6區(qū)，右側(cè)2-5區(qū)）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)甲狀腺多個(gè)腫塊，右側(cè)甲狀腺見直徑約3cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，頸部2-6區(qū)見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約6cm。（上圖）右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃后。副神經(jīng)、頸叢、迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈保護(hù)良好。（上圖）右側(cè)喉返神經(jīng)（上圖）左側(cè)喉返神經(jīng)（上圖）雙側(cè)甲狀腺（上圖）頸部淋巴結(jié)術(shù)中冰凍：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。手術(shù)過程順利，患者清醒后無聲音嘶啞。術(shù)后病理右葉甲狀腺乳頭狀癌，長徑約1cm，浸潤至甲狀腺被膜外軟組織，累及甲狀腺峽部；甲狀腺周圍鏡下檢出淋巴結(jié)3枚，見癌轉(zhuǎn)移2枚，另外見癌結(jié)節(jié)3枚。6區(qū)檢出淋巴結(jié)16枚，癌轉(zhuǎn)移9枚。右頸大塊檢出淋巴結(jié)23枚，癌轉(zhuǎn)移14枚。術(shù)后4天患者順利拔管，予以出院?？偨Y(jié)對于cN0的進(jìn)展期(T3、T4)、cN1b的PTC患者應(yīng)考慮行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對較小(T1、T2)、非侵襲性、cN0的PTC或大部分濾泡狀癌患者可只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴節(jié)清掃對活檢證實(shí)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行治療性頸側(cè)區(qū)（Ⅱ～Ⅴ組）淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不做預(yù)防性側(cè)頸清術(shù)（圖文編輯 賈璇）2019年07月17日6194
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徐書杭副主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1. 積極監(jiān)控積極監(jiān)控并非指不治療，而是指在不立即手術(shù)的情況下，采用細(xì)致的檢查方法終生觀 察低危甲狀腺癌病情的變化，如疾病出現(xiàn)明顯進(jìn)展 再給予手術(shù)治療。目前，已試驗(yàn)性用于甲狀腺微小 乳頭狀癌 (PTMC) 的管理。這一概念最早來源日本 Kuma 醫(yī)院等幾個(gè)研究組，此后在韓國和美國都開展 了前瞻性的臨床觀察研究。這些研究確認(rèn)了符合指 征的 PTMC 患者在 2-10 年不等的監(jiān)控期間，僅有少 部分患者出現(xiàn)腫瘤體積增大、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病 情進(jìn)展而接受手術(shù)治療。2016 年，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會 推出了《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家 共識》，其中對 PTMC 進(jìn)行積極監(jiān)控的適應(yīng)證 ( 見表 3) 與禁忌證進(jìn)行了明確推薦。細(xì)致的超聲復(fù)查 是 PTMC 行積極監(jiān)控的首選方法。比較國內(nèi)共識、 Kuma 醫(yī)院的方案、美國紀(jì)念斯隆 - 凱特琳癌癥中心 采用的方案，最為嚴(yán)格的是后者，它建議前 2 年 內(nèi)每 6 個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，此后如無疾病進(jìn)展 的證據(jù)，便每 1~2 年隨訪一次。同時(shí)，建議每年檢查 甲狀腺功能，血清甲狀腺球蛋白的測量對 PTMC 的 積極監(jiān)控并無價(jià)值。目前，仍不清楚除常規(guī)超聲檢 查外是否還需要如 CT 等其他影像檢查。紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心推薦 PTMC 理想的 AS 適應(yīng)證應(yīng)從腫瘤頸部超聲、患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)三個(gè) 方面進(jìn)行評估。因此，當(dāng)前我們應(yīng)進(jìn)一步深入探 討中國人群 PTMC 的臨床特點(diǎn)，完善和保障 PTMC 進(jìn)行積極監(jiān)控的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科 管理團(tuán)隊(duì)，以高質(zhì)量頸部超聲、前瞻性的數(shù)據(jù)收集和 追蹤提醒程序以保證正確隨訪。當(dāng)前，這仍是國內(nèi) 絕大多數(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的極大挑戰(zhàn)。2. 熱消融近幾年，甲狀腺癌的熱消融得到了更 多應(yīng)用和嘗試。2018 年，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專 業(yè)委員明確提出熱消融治療 PTMC 的適應(yīng)證和禁忌 證。進(jìn)一步比較專家共識中 PTMC 的積極監(jiān)控 與熱消融指征可以發(fā)現(xiàn)，熱消融的指征更為嚴(yán)格，尤 其是腫瘤所在的位置，這主要是為了確保徹底消融 治療癌灶，避免癌細(xì)胞殘留和復(fù)發(fā) ( 見表 3)。國際 上對初診斷 PTMC 進(jìn)行熱消融治療的報(bào)道較少，幾 種熱消融的方法均有涉及，樣本量較大的臨床研究 均來自中國國內(nèi)?？偨Y(jié)這些研究的結(jié)果表明，在消 融術(shù)后的 2~3 年內(nèi)，經(jīng)過隨訪，絕大部分患者獲得了 緩解，部分患者病灶消失，再次活檢后病理未見明顯 癌細(xì)胞，其安全性亦尚可。相比手術(shù)，熱消融治 療 PTMC 的優(yōu)點(diǎn)在于可以避免手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，避免瘢痕，且術(shù)后無需 TSH 抑制治療，平均住院時(shí)間、 費(fèi)用、平均失血、手術(shù)切口愈合時(shí)間都更少。另外， 由于 PTMC 體積較小，其消融范圍一般小于良性甲 狀腺結(jié)節(jié)，故而不良反應(yīng)的發(fā)生率低于后者。作為發(fā)展不久的新技術(shù)，研究數(shù)據(jù)如此有限， 且面對的患者人群可能數(shù)量巨大，PTMC 熱消融的 臨床應(yīng)用仍面臨許多困惑和挑戰(zhàn)，包括消融指征、 消融治療效果的預(yù)測、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的早期識 別、術(shù)后管理以及是否增加手術(shù)難度等。因此， 對 PTMC 開展和應(yīng)用熱消融治療，并非僅克服技術(shù) 難點(diǎn)、提高技術(shù)水平，而更應(yīng)深諳以患者為中心的 PTMC 規(guī)范化診治。2019年06月06日7228
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周建橋主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 2018年1-11月，我們?nèi)鸾鸪晥F(tuán)隊(duì)完成了約360例甲狀腺乳頭狀癌的熱消融，這個(gè)數(shù)字在國內(nèi)超聲界屬于領(lǐng)先。團(tuán)隊(duì)積累了豐富的消融經(jīng)驗(yàn)，也取得了越來越多患者和甲狀腺外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生的信任。然而，在臨床實(shí)踐中，我們也遇到了一些非醫(yī)療技術(shù)的問題?；趥鹘y(tǒng)文化的影響，中國的患者在選擇治療方法的時(shí)候，往往沒有自主決定權(quán)，而是取決于家人的態(tài)度，家人的推動力或壓力往往是患者本人選擇治療手段的決定性因素。在此，我想說的是，疾病是發(fā)生在你本人身體的，在專業(yè)醫(yī)生的建議下，你有最終的知情權(quán)和選擇權(quán)，而不是家人。具體到甲狀腺乳頭狀癌的熱消融治療（射頻，微波或激光），我在門診工作中會對每個(gè)病例進(jìn)行細(xì)致評估，具體分析，然后建議患者是進(jìn)行熱消融還是外科手術(shù)治療。如果是可以消融的，我會提出建議；如果不適合消融的，哪怕患者本人有強(qiáng)烈意愿，我還是堅(jiān)持勸導(dǎo)患者進(jìn)行外科手術(shù)。這是科學(xué)的態(tài)度，這是對患者充分負(fù)責(zé)的態(tài)度。在實(shí)際工作中，經(jīng)常有患者糾結(jié)于究竟是不是應(yīng)該選擇熱消融治療。因?yàn)楫?dāng)他們決定選擇熱消融治療的時(shí)候，有時(shí)候會受到家人的壓力，家人會覺得傳統(tǒng)外科手術(shù)更保險(xiǎn)；他們也會去咨詢甲狀腺外科醫(yī)生，出于職業(yè)本能，一般情況下甲狀腺外科醫(yī)生也會游說患者選擇外科手術(shù)。但是對于臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的甲狀腺乳頭狀癌（特別是微小癌），即T1cN0的患者，熱消融無疑是非常好的治療選擇，這種治療可以最小的損傷在最大程度上保留甲狀腺功能，并且將癌灶徹底殺滅。最近認(rèn)識了一位省級醫(yī)院的甲狀腺外科王醫(yī)生，王醫(yī)生本人一面開刀治療甲狀腺癌，一面對合適的患者用熱消融治療甲狀腺癌，這個(gè)具有開拓精神是外科醫(yī)生讓我肅然起敬！我問了王醫(yī)生兩個(gè)問題。第一個(gè)問題，作為外科醫(yī)生你開展甲狀腺癌消融受到外科同行的阻力嗎？他回答說：“甲狀腺乳頭狀癌的消融都寫入指南了！本著醫(yī)者的良心，做我們該做的事情就行了”；第二個(gè)問題，經(jīng)常聽外科醫(yī)生講消融術(shù)后如果復(fù)發(fā)，會導(dǎo)致外科手術(shù)非常困難？他回答說：“根據(jù)我本人的經(jīng)驗(yàn)，這種難度的增加程度一般不會超過1%，如果這點(diǎn)難度就嚇倒了一個(gè)外科醫(yī)生，那他就是一個(gè)不合格的外科醫(yī)生”。我想，退十步講，哪怕難度的增加程度達(dá)到了10%，對于一個(gè)合格的外科醫(yī)生，他還是應(yīng)該對這種手術(shù)游刃有余的。最好，我想對那些備受困擾的患者說，身體是你自己的，遵從自己的內(nèi)心，做最優(yōu)的選擇！2018年12月15日18637
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