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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 王某某，男，75歲2016-12北京同仁醫(yī)院頭頸外科行“甲狀腺全切加雙側(cè)淋巴清掃手術(shù)”，術(shù)后病理（病理號(hào)：467931）：1、（甲狀腺左葉）甲狀腺乳頭狀癌，大小3.12.41.8cm，侵透被膜達(dá)橫紋肌組織，組織邊緣可見癌，可見神經(jīng)侵犯，周圍甲狀腺組織呈慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；另見淋巴結(jié)2枚，其中1枚可見癌轉(zhuǎn)移（1/2）（IHC：CK19+，Galectin-3+，TTF-1少量+，KI-67約5%，CD56部分+，TPO-，MC+，CyclinD1+,ER-，BRAF（V600E）弱+）.2.(頸根部淋巴結(jié))淋巴結(jié)1枚，可見癌轉(zhuǎn)移（1/1）;3.(左IV區(qū)淋巴結(jié))淋巴結(jié)7枚，可見癌轉(zhuǎn)移（1/7）；4、(左III區(qū)淋巴結(jié))淋巴結(jié)6枚，可見癌轉(zhuǎn)移（0/6）.2017-01青島青醫(yī)附院行碘131治療后，TG值從4降到0.42018-01月TG開始升高到2.0，未行特殊處理，07月升到22；08月PETCT示甲狀腺癌術(shù)后，環(huán)狀軟骨左側(cè)壁及外側(cè)軟組織密度結(jié)節(jié)，代謝增高，SUVmax約27.3，考慮腫瘤；右側(cè)頸部III區(qū)及雙側(cè)鎖骨上區(qū)小淋巴結(jié)，部分輕度代謝，SUVmax約2.1，建議超聲隨訪。遂再次就診于北京同仁醫(yī)院，頭頸外科房居高主任確認(rèn)二次手術(shù)需要切喉，終生氣管插管，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，家屬拒絕手術(shù)治療。咨詢北京協(xié)和核醫(yī)學(xué)科林巖松主任，吸碘效果不會(huì)好，不建議再次做碘治療，建議直接接受放療。2018年09月24日
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周建橋主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 甲狀腺乳頭狀癌，特別是乳頭狀微小癌的超聲引導(dǎo)下射頻、微波和激光消融近年來發(fā)展迅猛，得到?？漆t(yī)生和患者的日益關(guān)注。在長期的實(shí)踐中，瑞金醫(yī)院超聲科介入團(tuán)隊(duì)在甲狀腺癌的消融方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，也取得了極好的治療效果。有些患者可能不是很了解這項(xiàng)治療手段，經(jīng)常會(huì)問一些相關(guān)問題，本人在臨床實(shí)踐中，收集到了一些共性的問題，逐一簡答如下：1.問：乳頭狀微小癌會(huì)致命嗎？答：乳頭狀癌惡性程度很低，對(duì)于微小癌，不同文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率不一，但大致在1%的水平，也就是說約99%的患者不會(huì)因?yàn)檫@個(gè)癌癥而死亡。2.問：消融治療和外科手術(shù)有什么區(qū)別？答：外科手術(shù)需要在頸部劃開一個(gè)刀口，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，恢復(fù)較慢，會(huì)有手術(shù)疤痕；消融手術(shù)是通過一根直徑不到1mm的針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入甲狀腺組織消融，沒有疤痕問題（除非嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)），僅需休息一天即可。3.問：消融會(huì)留疤嗎？答：第二個(gè)問題已經(jīng)回答過了，沒有疤痕問題，除非異常嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)（圖）。 圖1 甲狀腺癌消融術(shù)后一月，頸部未見任何痕跡4.問：消融治療能徹底殺滅微小癌結(jié)節(jié)嗎？答：能！微小癌結(jié)節(jié)將被徹底滅活，然后被人體逐步吸收，最終完全消失，或僅在甲狀腺內(nèi)留下極其微小的疤痕組織。5.問：消融手術(shù)疼嗎？答：說不疼是騙你的，但基本在你的承受范圍之內(nèi)。6.問：消融手術(shù)要多少時(shí)間？答：請(qǐng)相信本人的消融手術(shù)技術(shù)，從進(jìn)門到出門，整個(gè)過程15-30分鐘，多數(shù)20分鐘左右，因人而異。7.問：消融治療會(huì)影響甲狀腺功能嗎？答：消融治療是在超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶的“精確打擊，定點(diǎn)清除”，正常甲狀腺組織基本不破壞，因而一般不影響甲狀腺激素的分泌。8.問：消融治療后需要終生服藥嗎？答：外科手術(shù)是切除一側(cè)甲狀腺或雙側(cè)甲狀腺，術(shù)后甲狀腺激素分泌不足，一般需要終生服用甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）。除了補(bǔ)充甲狀腺激素，優(yōu)甲樂還有一個(gè)作用是抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(huì)ATA2015年的指南，低危甲狀腺癌（微小癌屬于低危）術(shù)后的TSH控制在0.5-2.0水平。所以，消融手術(shù)的患者，如果甲狀腺功能檢查的TSH＞2.0的患者，建議術(shù)后服用優(yōu)甲樂5-10年（具體年限ATA指南未給出答案），將TSH控制在0.5-2.0的安全范圍；反之，TSH在2.0以下的患者則不需要服藥。9.問：消融會(huì)有并發(fā)癥嗎？答：走路都會(huì)跌跤，喝水都會(huì)塞牙，沒有任何醫(yī)療活動(dòng)是絕對(duì)不發(fā)生并發(fā)癥的。但消融的并發(fā)癥多較輕微。10.問：消融后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？答：乳頭狀癌盡管是低度惡性腫瘤，但畢竟還是癌，所以任何的治療手段，無論是外科手術(shù)還是消融治療，都存在術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，否則就不是惡性腫瘤了。但是，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率很低。11.問：萬一消融后復(fù)發(fā)怎么辦？答：萬一有復(fù)發(fā)，還可以二次消融，當(dāng)然，也可以選擇手術(shù)治療。12.問：消融術(shù)后怎么復(fù)查？答：我們會(huì)安排您在瑞金醫(yī)院超聲科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)定期復(fù)查，以便監(jiān)控效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題。復(fù)查時(shí)間為術(shù)后次日、1周、1月，3月，然后每3個(gè)月復(fù)查超聲和甲狀腺功能，持續(xù)2年后，改為每6個(gè)月復(fù)查一次。本文系周建橋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月09日29285
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任耘主任藥師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 藥劑科 在2013年單位查體中，我不幸被查出罹患了甲狀腺乳頭狀癌，根據(jù)TNM分期（國際上通用的對(duì)腫瘤分期的一種形式，T指腫瘤本身的情況，N指腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的情況，M指腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。）為Ⅳa期。于2013年底在全麻下行“右甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)+左甲狀腺葉切除術(shù)”。術(shù)后醫(yī)生告訴我，目前對(duì)于分化型甲狀腺癌（包括甲狀腺乳頭狀癌）治療的經(jīng)典模式是“手術(shù)+131I+甲狀腺素”，所以131I治療是該病治療的三個(gè)重要環(huán)節(jié)之一。囑咐我術(shù)后1個(gè)月，做131I治療。然而131I畢竟是一種放射性藥物，既然是藥物，就必然有藥理作用和藥物安全性問題，那么服用131I治療的機(jī)理是什么？服用131I后到底會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)呢？這種放射性藥物會(huì)不會(huì)給周圍的人帶來傷害呢？帶著這些問題，懷著忐忑的心情我辦理了入院手續(xù)。等待醫(yī)生的問診及對(duì)我這些困惑的解答。我：大夫，用131I治療甲狀腺乳頭狀癌的機(jī)理是什么？醫(yī)生：人體的甲狀腺最主要的功能就是從體內(nèi)（主要來自我們的飲食）攝取碘，進(jìn)而在甲狀腺腺內(nèi)合成甲狀腺激素，供我們機(jī)體使用。我們體內(nèi)的碘，絕大部分都被甲狀腺腺體吸收，用來合成甲狀腺激素。也就是說，人體內(nèi)能夠吸收碘的，主要就是甲狀腺。其它器官不是吸碘能力小，就是碘在其內(nèi)滯留時(shí)間短，只是“匆匆過客”罷了。乳頭狀癌和濾泡狀甲狀腺癌是最常見的甲狀腺癌，通稱為分化型甲狀腺癌。其共同的特點(diǎn)是，跟正常的甲狀腺細(xì)胞功能類似，可以吸收碘，合成甲狀腺激素。所以我們就可以利用有殺傷性的放射性碘，也就是131I來治療甲狀腺癌。當(dāng)癌組織吸收了131I之后，通過其產(chǎn)生的電離輻射就可以精準(zhǔn)定位并殺死甲狀腺癌細(xì)胞。我：哦，基本明白了，那用多大量合適呢？我聽說對(duì)于難治性甲亢患者也用131I治療，這個(gè)和治療甲狀腺癌的劑量一樣嗎？有多大差別？醫(yī)生：這兩者存在很大的不同，甲亢的治療量根據(jù)不同患者的具體情況而定，但所用劑量一般都較小。甲狀腺癌的劑量相對(duì)較大，其所用劑量也會(huì)因患者的病情和患者的基礎(chǔ)情況而有所差異，總的來說，分化型甲狀腺癌的131I治療有兩種方式，一種叫“清甲”，另一種叫“清灶”治療?！扒寮住敝委?，是指清除人體內(nèi)的甲狀腺組織。這種方法有利于避免甲狀腺癌復(fù)發(fā)，同時(shí)治療后進(jìn)行顯像，可以發(fā)現(xiàn)有沒有腫瘤轉(zhuǎn)移，也為以后的隨訪觀察提供方便，治療劑量通常在是30-100mCi（毫居）之間?！扒逶睢敝委?，是指目的在于清除甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的治療方法。一般根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況、部位而采用不同的劑量，范圍在100-250mCi之間。我：明白了，還有131I畢竟是一個(gè)放射性藥物，那他對(duì)環(huán)境有什么污染呢？服用后我需要隔離嗎？如果需要隔離，如何與家人及朋友接觸？醫(yī)生：對(duì)于絕大部分患者來講，進(jìn)行131I治療的時(shí)候，都是手術(shù)切除了絕大部分甲狀腺組織了，殘余的甲狀腺組織一般不到5%；而如果是發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使廣泛轉(zhuǎn)移的話，能夠吸收131I的甲狀腺組織也估計(jì)不到1-3%。那么如果，進(jìn)行131I治療，即使一般最大的劑量的250mCi的話，真正被甲狀腺組織吸收的131I，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃腸道和泌尿道，然后通過大小便被排泄出去。131I是一種放射性物質(zhì)，它一般8天之后，放射性的量自行減少一半，也就是說它的半衰期是8.3天。所以服131I后，即使沒有排泄，也會(huì)降低一半。如果加上人體的排泄，那么一周之后，人體內(nèi)殘留的放射性碘就非常少了。如果身體有殘余甲狀腺組織，尤其第一次“清甲”治療，殘留的量相對(duì)較多。如果只是轉(zhuǎn)移灶，甚至有的患者，131I-SPECT全身掃描沒有發(fā)現(xiàn)病灶，那時(shí)候身體內(nèi)的放射就更少了，不到1%。因此，服131I后的頭幾天，身體內(nèi)的排泄物（特別是尿液）的放射性是非常大的，所以，為了防止排泄物污染環(huán)境或射線對(duì)家人或公眾造成無辜的損害，一般要求患者住院進(jìn)行131I治療。在美國，通常按照美國核管理委員會(huì)（NRC）的規(guī)定，符合以下三種標(biāo)準(zhǔn)，患者才可解除隔離：①體內(nèi)殘留的放射性活度不超過33 mCi；②距離1米處輻射劑量率低于7mR/h（0.07mSv/h)；③對(duì)成人的最大輻射劑量不超過5mSv。這是由醫(yī)生來用專用儀器來測定，如果符合標(biāo)準(zhǔn)，恭喜你，可以解除“禁閉”，重獲自由了。131I是一種高能量的放射性同位素，它的防護(hù)最理想的是用鉛等重金屬，比如住在鉛屏蔽的房子、穿鉛衣等，但任何一個(gè)家庭具備這樣的設(shè)施的可能性都不大，所以主要靠增大接觸距離（比如自己住單間，遠(yuǎn)距離與家人、朋友接觸），以及縮短接觸時(shí)間。總的來講，短時(shí)間、長距離的偶爾接觸還是可以的。當(dāng)然，有孕婦和嬰幼兒還是盡可能不接觸。美國醫(yī)學(xué)雜志曾發(fā)表了關(guān)于131I治療甲狀腺癌相關(guān)輻射研究，以客觀的數(shù)據(jù)緩解大家的緊張心理。該研究共收納了30名患者、65名家庭成員和17只寵物?；颊唛T診口服131I劑量范圍在70-150mCi之間，患者經(jīng)告知（服藥后2天內(nèi)單獨(dú)睡眠、充分飲水、避免長時(shí)間接觸他人）后服藥并返回家中觀察。研究者測量了10天內(nèi)患者房間、家庭成員和寵物的受照劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臥室在所有房間中的輻射劑量最大（平均為0.58 mSv），對(duì)家庭成員的輻射劑量在0.001-1.09 mSv之間（包括30名兒童、35名成人和17只寵物）。研究結(jié)果表明，甲狀腺癌門診131I治療對(duì)家庭成員的輻射劑量遠(yuǎn)低于當(dāng)代NRC規(guī)范所規(guī)定的劑量限值（5 mSv）。因此，國際和國內(nèi)有越來越多的專家提倡對(duì)甲狀腺全切除后的患者進(jìn)行131I治療前病情評(píng)估，用最低劑量的131I進(jìn)行“清甲”，避免因藥物濫用對(duì)患者和環(huán)境造成不必要的負(fù)擔(dān)。我：是這樣啊，剛才您也說了131I是一種高能量的放射性同位素，我服用131I雖然是對(duì)我疾病的治療，那對(duì)了我會(huì)有什么傷害呢？或者說有什么不良反應(yīng)？我需要注意什么？醫(yī)生：131I放射性同位素治療是一種相當(dāng)安全的療法，很少有極嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，雖然治療劑量的131I對(duì)分化型甲狀腺癌病灶、殘留甲狀腺組織、鄰近組織和其他可攝碘的正常組織器官形成直接輻射損傷，導(dǎo)致不同程度的放射性炎癥反應(yīng)，但這些反應(yīng)多出現(xiàn)于清甲治療后的1-5天內(nèi)，屬于短暫性的副作用，?？勺孕芯徑猓瑹o需特殊處置。主要包括以下幾方面：首先，治療過程中發(fā)生率最高的副作用是胃腸道癥狀，但大部分能夠耐受。一般僅為上腹部不適，惡心，嘔吐及腹瀉較少見，可于服藥后幾小時(shí)即出現(xiàn)，有的患者可能要持續(xù)2天至1周，常可用止吐劑對(duì)癥處理。胃腸道反應(yīng)與患者心理恐懼感及輕度胃腸道水腫有關(guān)，只要你在治療前有充分的心理準(zhǔn)備，做到放松心情，不懼怕，讓家人做些清淡、可口的飲食即可。其次，就是頸部輕微腫脹，一般表現(xiàn)為頸部無痛性腫脹，發(fā)生在服藥后24-48小時(shí)之內(nèi)，可能因手術(shù)時(shí)殘存的原有甲狀腺組織較多，而出現(xiàn)甲狀腺炎，為一過性的，大多可自行緩解。少數(shù)患者術(shù)后殘留腺體較多時(shí)，建議在131I治療的同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素，這樣就可以安全輕松地度過“老干部療養(yǎng)期”了。第三，是唾液腺損傷，這是因?yàn)橥僖合僖矔?huì)攝取放射碘引發(fā)唾液腺放射性炎癥造成的。分為急性與慢性兩種，急性一般出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)，患者有唾液腺輕微腫痛及輕微口干之癥狀，也是一過性的，在131I治療期服用酸性糖果、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺或補(bǔ)液等措施，可減輕唾液腺的輻射損傷。慢性一般發(fā)生于接受多次大劑量131I治療患者，表現(xiàn)為口干、腮腺區(qū)疼痛、味覺改變、吞咽困難等，其發(fā)生率較低。第四，是對(duì)腹腔和盆腔的輻射損傷，特別是生殖系統(tǒng)的影響，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為131I治療可能導(dǎo)致短暫性卵巢或睪丸功能異常，但之后仍可安全生育。通過醫(yī)學(xué)內(nèi)照射劑量法（MIRD）計(jì)算得出生殖腺所接受的照射劑量低于人類精子的半數(shù)致死量（LD50）。世界近千例樣本量的研究表明，131I治療未出現(xiàn)影響生育或新生兒先天異常的證據(jù)。但為減少對(duì)腹腔和盆腔照射，建議患者服藥后大量飲水、多排尿，多吃些水果、蔬菜及含纖維素的食物，保持大便通暢，每日排便，可有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷。若有便秘的情況，一定要告知醫(yī)生進(jìn)行預(yù)處理，用些增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的藥物和緩瀉劑是十分有效的。第五，有報(bào)道說可能對(duì)骨髓有抑制作用。對(duì)于治療次數(shù)少的患者，一般不會(huì)發(fā)生；但對(duì)接收多次131I治療的患者需要謹(jǐn)慎考慮，多次治療后可能發(fā)生一過性骨髓抑制而造成白細(xì)胞降低，服用升高白細(xì)胞藥物后多能緩解。當(dāng)然，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡治療獲益和代價(jià)。再有就是對(duì)于彌漫性肺轉(zhuǎn)移患者，遠(yuǎn)期副作用還包括放射性肺炎、肺纖維化，長期大劑量治療的患者白血病的患病率相對(duì)增高。合并其他慢性疾病和/或高齡分化型甲狀腺癌患者，持續(xù)甲減加上“清甲”后131I的損傷，基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察、及時(shí)處理。我：看來放松心情，遵從醫(yī)囑是最好的防護(hù)方法。醫(yī)生：對(duì)，為了根除病灶，許多患者都需要接受131I治療，但由于患者對(duì)131I治療不甚了解而產(chǎn)生了許多顧慮，不知道治療后的副反應(yīng)究竟有多大，尤其是有些患者剛剛做完手術(shù)不久，再加上131I治療的需要，身體本身就處于甲減狀態(tài)，就有乏力，全身腫脹等不適，也不知道自己的身體是否能承受這種看似威力巨大的治療方法。不免會(huì)產(chǎn)生焦慮、失眠、恐懼等，其實(shí)這些都是不必要的，131I治療的靶向性極強(qiáng)，其副作用要比放化療小的多，而且大多能及時(shí)緩解。我：嗯，謝謝大夫。我一定會(huì)好好配合治療。經(jīng)過醫(yī)生的細(xì)心講解，我對(duì)131I治療有了很好的心理準(zhǔn)備，放心地接受了治療。我服用131I的劑量是100mCi。在治療時(shí)，由于是第一次，醫(yī)生給我用甲基強(qiáng)的松龍（一種糖皮質(zhì)激素）來預(yù)防可能發(fā)生的放射性炎癥，因此，治療中我只是出現(xiàn)咽部的不適，咽痛（吞咽食物或唾液時(shí)有時(shí)咽部疼痛感加重），咽部發(fā)干，多少有些厭食等癥狀，通過含服酸性糖果和大量飲水及家人細(xì)心的照顧，經(jīng)過幾天就都消失了。根據(jù)醫(yī)囑，5個(gè)月后我又進(jìn)行了第二次治療，考慮到殘留甲狀腺攝碘功能有限，這次就沒有再用激素進(jìn)行預(yù)防。雖然有乏力、面部腫脹等不適，但服用100mCi 131I后的不適感比第一次要輕的多，僅僅是咽部發(fā)干及咽痛，通過含酸性糖果及大量飲水，2-3天就都消失了。治療后經(jīng)SPECT全身掃描，結(jié)果是“頸部未見明顯殘留甲狀腺組織，未見典型功能性轉(zhuǎn)移病灶征象”。醫(yī)生告訴我，根據(jù)掃描及其他檢查結(jié)果，我可以“光榮退伍了”，也不需要再來“療養(yǎng)”了。聽到這個(gè)喜訊，我非常高興，由此可見131I治療并不可怕，而且對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的治療具有非常好的效果。2018年03月08日39022
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 近年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈全球化上升趨勢，是發(fā)病率增長最快的實(shí)體腫瘤之一，在我國已居女性惡性腫瘤發(fā)病率第3位，并且還有繼續(xù)升高趨勢。統(tǒng)計(jì)顯示，近10年我國甲狀腺癌發(fā)病率增長近5倍，目前國內(nèi)平均甲狀腺癌發(fā)病率為7.7/10 萬。如此高發(fā)態(tài)勢下，國內(nèi)甲狀腺癌診療策略并不統(tǒng)一，尤其面對(duì)新發(fā)病例甲狀腺微小癌，就采用手術(shù)切除、微創(chuàng)治療、還是碘131治療等存在不同觀點(diǎn)，令患者甚至業(yè)界困惑。 甲狀腺微小癌，指的是腫瘤直徑小于1厘米的甲狀腺腫瘤。甲狀腺癌的患病率顯著增加，其中以甲狀腺微小癌的增長為主且速度最快，但是其死亡率并無明顯增加。2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為甲狀腺微小癌，使得甲狀腺微小癌在國內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌治療的重要權(quán)重。近日，由中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)制定的亞洲首個(gè)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)》終于在我國出臺(tái)?！? 甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)還是觀察？……2017年03月23日15475
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 病情描述:章醫(yī)生您好，我妻子懷孕前雙側(cè)甲狀腺都有結(jié)節(jié)，懷孕7個(gè)月時(shí)右側(cè)結(jié)節(jié)突然長大，超聲檢查發(fā)現(xiàn)大小達(dá)4cm，上海瑞金的醫(yī)生建議產(chǎn)后復(fù)查。做完月子以后，我們立即去醫(yī)院復(fù)查，并實(shí)施了外科開刀手術(shù)。今天冰凍病理結(jié)果出來了，報(bào)告是右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，中央淋巴結(jié)組見癌轉(zhuǎn)移。我覺得眼前一黑，有點(diǎn)絕望。請(qǐng)問醫(yī)生：1. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)術(shù)后生存會(huì)有怎樣的影響？2. 術(shù)后應(yīng)該如何治療？ 萬分感謝！章建全大夫回復(fù)：我見過不少女性，在懷孕前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，但是對(duì)治療比較猶豫不決，帶著忐忑的心情進(jìn)入幸福的懷孕期，遺憾的是甲狀腺結(jié)節(jié)有的在妊娠期即已快速生長，弄得孕婦提心吊膽，不知如何是好。也有的在哺乳期結(jié)節(jié)突然增大，弄得孩子的喂奶也不太平，確實(shí)給女性患者帶來不少的麻煩和干擾。我曾經(jīng)做過女性甲狀腺結(jié)節(jié)的雌激素和孕激素受體研究，發(fā)現(xiàn)一些有價(jià)值的結(jié)果，因此我個(gè)人為女性甲狀腺結(jié)節(jié)患者在懷孕前應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷。像你太太這樣的情況自然會(huì)給她本人和家屬帶來巨大的困擾和壓力。乳頭狀癌手術(shù)切除以后除了碘131治療以外，就是優(yōu)甲樂抑制TSH治療，并且要定期隨訪。目前你夫人應(yīng)該是在哺乳期內(nèi)，碘131治療肯定不合適，況且未必有效。優(yōu)甲樂是必須要服用的，這對(duì)孩子應(yīng)該沒有危害。要加強(qiáng)隨訪，如果再出現(xiàn)新的淋巴結(jié)，可以考慮熱消融微創(chuàng)治療，不必一味地開刀手術(shù)。祝好！患者提問：謝謝章醫(yī)生！請(qǐng)問淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)危機(jī)生命嗎？是否做好隨訪，就算有新的淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療也是對(duì)生命不會(huì)構(gòu)成很大威脅的？章建全大夫回復(fù)：甲狀腺乳頭狀癌有一個(gè)喜好，就是愛往淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤細(xì)胞的天性，也是它區(qū)別于良性腫瘤的主要生物學(xué)特征。轉(zhuǎn)移的路徑通常有血液循環(huán)、淋巴液和局部浸潤三種，其中血液循環(huán)和淋巴液都能夠把腫瘤細(xì)胞帶到遠(yuǎn)方，是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要機(jī)制。但是隨血液通路轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞分布的范圍更廣、具體在哪里落腳更具有不確定性；而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則相對(duì)較近，相對(duì)局限，乳頭狀癌多數(shù)只在轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)是人體內(nèi)很重的免疫器官，它能夠過濾淋巴液，將其中的細(xì)菌、病毒、腫瘤細(xì)胞截留下來加以破壞，而讓干凈的淋巴液繼續(xù)回流入靜脈血。所以，淋巴結(jié)如同一道防火墻，在很大程度上已經(jīng)削弱了腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力和轉(zhuǎn)移范圍，因此假如轉(zhuǎn)移一定不可避免的話，則寧可讓腫瘤細(xì)胞走淋巴途徑。說到這里，你的心情應(yīng)該可以放松一半了吧！還有一點(diǎn)有利情況是，現(xiàn)代超聲影像對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)和甄別能力已經(jīng)很強(qiáng)，而且超聲檢查沒有損傷，可以多次、重復(fù)、便捷地進(jìn)行，還可以結(jié)合其他手段，一旦發(fā)現(xiàn)有新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可以及時(shí)通報(bào)信息，讓醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，比如再次手術(shù)、碘131放療、射頻或微波熱消融治療等等。你應(yīng)該安撫你夫人，安心照料孩子，不必提心吊膽。將來如有需要，可以來找我尋求幫助。本文系章建全醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月24日27685
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叢志斌主任醫(yī)師 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 電診科 對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的治療，很多人都認(rèn)為傳統(tǒng)的開放型手術(shù)才是唯一的最佳的選擇，對(duì)于能否行超聲引導(dǎo)下的熱消融的治療持懷疑或否定的態(tài)度。對(duì)于來自一些患者的心理狀態(tài)就是：甲狀腺長癌了，只有拿刀把甲狀腺及淋巴結(jié)全部清除就好了，癌就治干凈了！其實(shí)這是患者的心理上認(rèn)為的治療的干凈。我們身邊有很多做了甲狀腺癌全切術(shù)加上中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，甲狀腺癌連同全部的甲狀腺被切掉了，淋巴結(jié)也被“掃蕩”了，可是過了多長時(shí)間后，頸部沒有被“掃蕩”過的淋巴結(jié)又發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。所以所謂的根治只是患者心理上的“干凈”。當(dāng)然這不是手術(shù)的大夫治療的有問題，在同種病，同種方法的治療下，不同的患者有不同的預(yù)后。這與患者自身的免疫功能有很大的關(guān)系。自身的免疫功能強(qiáng)大的人，可以清除“一切壞蛋”，免疫功能不強(qiáng)大的人就有可能再在其它的地方長，也就是所說的復(fù)發(fā)。所以有患者問我：“大夫，是不是我把這個(gè)腫物消掉了，以后就再也不復(fù)發(fā)了？”我會(huì)告訴患者，我們滅掉的腫瘤是我們看到的腫瘤，被“燒死”的腫瘤是不長了，再在其他的甲狀腺的位置能不能長腫瘤？不知道！因?yàn)橐苍S你的甲狀腺內(nèi)還有我們沒有看到的甲狀腺癌的“種子”。關(guān)于免疫的問題，我們后論。我們這次先論論如何通過藥物去除“種子”的問題。除了甲狀腺內(nèi)的“種子”，還有淋巴結(jié)的問題。為什么有的醫(yī)生也持懷疑及否定的態(tài)度呢。一個(gè)問題就是：目前超聲引導(dǎo)下熱消融治療的甲狀腺乳頭狀癌均是未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。一些醫(yī)生的問題來了，你說的未見不等于肯定沒有啊！盡管我們的影像學(xué)發(fā)展的越來越好，但也不能100%發(fā)現(xiàn)所有的病變呀！是的，這是個(gè)問題，如果有我們沒看到的病變，怎么辦呢？促甲狀腺激素（TSH）抑制療法是超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺癌序貫治療方法。其實(shí)目前外科對(duì)于甲狀腺癌的治療，如果超聲或穿刺活檢等方法能夠確定有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，那么外科醫(yī)生會(huì)為患者做淋巴結(jié)的清掃。如果超聲或其它手段沒有發(fā)現(xiàn)，目前很多外科醫(yī)生將不清掃淋巴結(jié)。1937年由Dunhill TP首次提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌,1957年Crile將其命名為TSH抑制治療(簡稱抑制治療),至今已經(jīng)有70余年的歷史。甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌，由于其生物學(xué)特性為分化程度高、腫瘤生長緩慢,故治療預(yù)后較好。分化型甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞,它是激素依賴性腫瘤,其細(xì)胞膜上有TSH受體,故血清中高水平TSH和癌細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，可促使癌的生長、復(fù)發(fā)。利用甲狀腺素反饋性抑制腦垂體分泌TSH,使血清TSH處于較低水平,可抑制癌的生長、復(fù)發(fā)。如果用老百姓能聽懂的話說就是：“癌細(xì)胞的種子若想生根發(fā)芽就需要患者體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）為土壤，如果把土壤都清了，癌細(xì)胞的種子生根發(fā)芽的機(jī)會(huì)就大大降低了”。有研究已表明促甲狀腺激素抑制治療對(duì)已形成的癌腫無治療作用,但能延緩其發(fā)展,而對(duì)未形成的腫瘤具有一定程度的預(yù)防作用。全美綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2012年的甲狀腺腫瘤治療指南[NCCN clinical practice guidelines in oncology,2012]提出,對(duì)分化型甲狀腺癌手術(shù)及核素治療后均應(yīng)給予左旋甲狀腺素進(jìn)行抑制治療,高?；颊叩腡SH水平應(yīng)控制在0.1 uIU/ml以下,而低?；颊叩腡SH水平應(yīng)在正常值低限上下水平,已無瘤生存多年的患者TSH水平可在正常范圍之內(nèi)。對(duì)于超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的患者，我們現(xiàn)在實(shí)行的原則是術(shù)后7-10天開始服用優(yōu)甲樂或雷替斯，第一年按高危人群對(duì)待，控制TSH至<0.1uIU/ml以下，第一年內(nèi)腫物完全吸收，第二年按中低危人群對(duì)待，控制TSH至<0.5uIU/ml以下，第三年按正常人群對(duì)待，控制TSH至<1.0uIU/ml.以下。在我們所跟蹤復(fù)查的甲狀腺乳頭狀癌的患者，目前跟蹤的最長時(shí)間為術(shù)后30個(gè)月，目前未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這激素抑制療法是“功不可沒”的。本文系叢志斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日5642
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2016年03月27日9743
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 1.迷茫的一件事：對(duì)于患者來講，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥是非常重要、關(guān)鍵的治療，但又是讓患者迷茫的一件事。內(nèi)分泌科醫(yī)師經(jīng)常打亂腫瘤?？漆t(yī)師給患者的治療，他們一看到甲狀腺功能異常，即嚴(yán)肅且嚴(yán)重的告訴患者：你必須減量，甚至要求停藥。回到主刀醫(yī)師哪里，又要求把藥量加上去。即使是甲狀腺癌?？漆t(yī)師，對(duì)吃藥也有非常多爭論，或者說，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后吃藥本身就沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。2.指南的要求：先看看全球接受程度最廣的美國甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association）的推薦：（以下內(nèi)容引自：2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerA．對(duì)于沒有切除干凈，有明顯殘留的甲狀腺癌，TSH要求控制在0.1 mU/L以下B．對(duì)于已經(jīng)切除干凈，但生物化學(xué)檢查上考慮有殘留（可以理解為切除干凈，影像學(xué)檢查如超聲CT沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抽血查指標(biāo)考慮有腫瘤殘留），TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L,C．對(duì)于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素，TSH要求控制在0.1-0.5 mU/L。最多吃5年即可。D．對(duì)于已經(jīng)切除干凈，生物化學(xué)檢查上也不考慮殘留，沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不利因素TSH要求控制在0.5–2 mU/L。3. 甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃藥？甲狀腺癌手術(shù)要求切除甲狀腺，根據(jù)術(shù)式不同，殘留的甲狀腺組織也不一樣，常見術(shù)式包括：甲狀腺雙側(cè)全切除術(shù)；一側(cè)甲狀腺切除+對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除；一側(cè)甲狀腺切除+對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除；一側(cè)甲狀腺+峽部切除。小于一側(cè)甲狀腺切除的甲狀腺癌手術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)范圍不全的手術(shù)。剩余甲狀腺會(huì)出現(xiàn)一定程度的代償，但代償能力有限。剩余腺體太少，即使代償也不能滿足患者需要。甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后患者需要服用甲狀腺素有兩個(gè)方面的目的和作用：一方面維持體內(nèi)正常的甲狀腺激素水平（補(bǔ)充劑量）；另一方面可以抑制身體促甲狀腺激素TSH的分泌（抑制劑量），從而達(dá)到抑制復(fù)發(fā)的目的（乳頭狀癌是TSH依賴型惡性腫瘤）。4.甲狀腺癌術(shù)后吃什么藥： 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后要求吃甲狀腺素，以甲狀腺素為主要成分的均可，目前最常用的是左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）5．甲狀腺素片要怎么吃？ 甲狀腺素片要求早上起床后空腹吃，吃完藥即可吃飯。起始藥量及藥量的調(diào)整必須遵循?？漆t(yī)師的意見，藥量少達(dá)不到治療目的。藥量多會(huì)引起副作用。6. 服藥后會(huì)出現(xiàn)哪些副作用呢？A．對(duì)于甲狀腺殘余很少的患者，藥量少，甲狀腺功能不足，會(huì)引起甲狀腺功能低下的癥狀：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度，可分為4個(gè)階段。1、亞臨床型階段 即初發(fā)隱匿階段，可毫無臨床表現(xiàn)，本階段最主要的診斷依據(jù)是TSH輕度增高。2、臨床型甲減階段可分為輕型和重型。前者癥狀輕微或不典型，僅表現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、周身發(fā)脹感等非特異性癥狀;而后者則呈黏液水腫樣的輕型表現(xiàn)。3、黏液性水腫階段早期癥狀自第4周開始，典型癥狀常見于第8周之后。B．服藥過多會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)： ①代謝加快：手術(shù)后剛服用左甲狀腺素鈉片的患者，可能會(huì)出現(xiàn)飯量增多的現(xiàn)象。這是因?yàn)檠a(bǔ)充的甲狀腺素加快了身體的代謝，也會(huì)因此導(dǎo)致體重增加或者減少的狀況：吃得太多，消耗不了當(dāng)然就會(huì)變胖；吃得多，但代謝得更快，就瘦了。②藥物性甲亢：患者還會(huì)出現(xiàn)一些甲亢的癥狀，如出汗多、燥熱、情緒波動(dòng)大、焦慮不安、經(jīng)常餓、體重減輕、心跳加快、心慌氣短等問題，這是藥物性甲亢的表現(xiàn)。出現(xiàn)了這些癥狀需要復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整用藥劑量。C．其他：患者還可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肝功能損傷，女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等，這些不可避免的并發(fā)癥需要對(duì)癥治療。肝功能損傷可以服用保肝藥，骨質(zhì)疏松需要服用鈣片來調(diào)節(jié)。甲狀腺激素對(duì)女性的卵巢功能及月經(jīng)調(diào)節(jié)有一定的影響，所以女性患者可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，閉經(jīng)等癥狀，此時(shí)調(diào)整好藥量，使甲狀腺激素水平正常了，月經(jīng)自然會(huì)有所改善。7. 吃藥后怎么復(fù)查和調(diào)整：服用甲狀腺素藥物，對(duì)血液的影響需要2周以上的時(shí)間，故自己的觀點(diǎn)：一般要求患者服藥后1月復(fù)查甲狀腺功能，之后每3月復(fù)查一次，連續(xù)兩次達(dá)到藥效要求，就半年~一年復(fù)查一次即可。沒有達(dá)到要求需要調(diào)藥的患者，調(diào)整藥物之日算起，一個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。對(duì)于骨質(zhì)疏松和肝功能的影響，要求每兩年檢查一次即可。8. 個(gè)人執(zhí)行的用藥標(biāo)準(zhǔn)： 由于術(shù)后用藥沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，目前中國國內(nèi)難以完全照搬（生物化學(xué)檢查國內(nèi)開展的單位極少），結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)甲狀腺癌的理解，結(jié)合臨床復(fù)查的情況，我自己執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)如下：A．對(duì)于手術(shù)無法切除，有殘留的患者TSH要求控制在0.1 mU/L以下B． 對(duì)于手術(shù)切除徹底的患者，將TSH控制在比正常稍低的水平即可（TSH<0.27mU/L：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院TSH監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，不同設(shè)備不一樣）。使患者處于亞甲亢狀態(tài)，即處于正常和有臨床癥狀甲亢之間的一個(gè)狀態(tài)，沒有必要要求TSH達(dá)到一個(gè)固定的值，因?yàn)槿梭w每時(shí)每刻都有變化，同樣劑量的甲狀腺素，對(duì)應(yīng)的TSH會(huì)有很大的波動(dòng)，也無法控制TSH在一固定的水平。C．服藥5年，檢查腫瘤無復(fù)發(fā)，可以將TSH控制在正常水平。如患者甲狀腺組織剩余夠多，甚至可以完全停藥。本文系于文斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月02日64172
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陳波副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 甲狀腺外科 （有位患者提出“能否介紹一下甲狀腺癌手術(shù)后的生存預(yù)期。這個(gè)問題是患者非常想知道而又是醫(yī)生難回答的，但還是盼您著情回答”。人人都知道甲癌是個(gè)“goodcancer”，但是沒有患病的人無法理解甲癌患者的心情，通過交流發(fā)現(xiàn)，好多患者心情非常壓抑、苦悶，有患者給我們的信息，從字里行間表達(dá)出的心情與“goodcancer”這個(gè)稱謂背道而馳，作為甲狀腺外科醫(yī)生，我因此明白了美國甲狀腺癌患者協(xié)會(huì)網(wǎng)站發(fā)表的一篇“為什么停止說甲癌是goodcancer”。并不是說甲癌的預(yù)后不好，而是說根本就沒有所謂“good”的癌癥，患者的心情、家庭和事業(yè)的壓力、復(fù)查的焦慮、后續(xù)治療等等，所有這些局外人是無法理解的，只有患者們才能深深體會(huì)。本篇文章我想除了向大家傳遞一個(gè)甲狀腺癌預(yù)后相對(duì)較好的信息，更為重要的使大家樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、樹立堅(jiān)強(qiáng)生活的信念。）所謂預(yù)后，是指預(yù)測疾病的結(jié)果，即根據(jù)疾病的表現(xiàn)，預(yù)測患者將來要發(fā)生的事情、可能壽命、是否能夠得到癌癥痊愈或緩解、非致死性腫瘤殘留的發(fā)生以及死亡的可能等。在本文中，我們僅討論占甲癌比例最大的乳頭狀癌患者的預(yù)后。我們想當(dāng)然認(rèn)為癌癥預(yù)后與癌癥的早晚程度相關(guān)，在這里也就是甲狀腺乳頭狀癌的分期，分期為I或II期的甲狀腺癌，被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，可以有較好的預(yù)后，但是III或IV期的甲狀腺癌通常被認(rèn)為具有較高風(fēng)險(xiǎn)，治療后癌細(xì)胞殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。美國癌癥學(xué)會(huì)《癌癥》雜志發(fā)表的甲狀腺乳頭狀癌生存率為：10年生存率分別為I期100%，II期98%，III期82%，IV期38%，可以看出，對(duì)于I或II期甲狀腺癌患者來說，術(shù)后10年基本上沒有死亡病例，死亡屬于小概率事件。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)1400名甲狀腺癌患者，他們25年的生存率也達(dá)到了97%，30年的生存率為75%-80%，也就是說，術(shù)后30年大部分患者仍然存活。上述的生存率是對(duì)群體而言的，對(duì)個(gè)體情況有些不同。因?yàn)槟[瘤分期僅僅考慮了患者的年齡、腫瘤的大小或局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是預(yù)后相關(guān)因素可能還有很多，比如不同甲狀腺乳頭狀癌病理亞型可能也會(huì)導(dǎo)致不一樣的結(jié)局，包括高細(xì)胞變異型、柱狀細(xì)胞變異型和島型乳頭狀甲狀腺癌，預(yù)后可能較差。另外，治療方式對(duì)預(yù)后也有影響，恰當(dāng)?shù)闹委熆梢蕴岣呋颊叩念A(yù)后，對(duì)于每一位患者而言，都有適合于自己的治療模式，比如對(duì)于一位早期的微小癌，可能腺葉切除足夠了，即便擴(kuò)大治療模式，甚至行放射碘治療，對(duì)其預(yù)后都是一樣。還有就是有些未知的因素還需要探討，比如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)伴有橋本甲狀腺炎的甲癌患者，預(yù)后要比不伴有橋本的患者好?；颊叩念A(yù)后因素可能還有很多，可能需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長時(shí)間的觀察之后，才能對(duì)患者的疾病過程和腫瘤行為作出更加詳細(xì)和準(zhǔn)確的判斷，更準(zhǔn)確的預(yù)測疾病結(jié)局。另外，患者對(duì)待生活的態(tài)度非常重要，保持樂觀的心態(tài)和正能量的行為處事會(huì)讓患者內(nèi)心充滿生存的價(jià)值，而一味的悲觀厭世、消極的為人處事會(huì)讓生命大打折扣。大部分的患者都能生存幾十年的時(shí)間，在有限的時(shí)間里活出精彩，讓生命綻放光芒遠(yuǎn)比天天渾渾噩噩想著自己還能活多久更有生存意義，也最終能夠收獲精彩絕倫的人生。2015年09月19日77185
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