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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 啊，這個有個問題，涉及到另外一個治療啊，將來我們會單獨(dú)會開一次直播，關(guān)于消融的啊，就是惡性乳頭狀癌，0.5橋本氏甲狀腺炎，甲宮正?？梢韵诼?，呃，一般是這樣的，就說我們消融呢，他是作為一個替代治療，就是有些患者呢，他不想手術(shù)啊，可以觀察，但是觀察呢，他也認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)，就可以考慮消融，消融有幾個前提啊，就是第一腫物呢比較小，我們現(xiàn)在基本上控制在五毫米以內(nèi)，但是五毫米到一公分能不能做，這是個相對的啊，大小，另外就是乳頭狀癌穿刺，要是乳頭狀癌，第三個就是你這個腫部呢，要長在甲狀腺的里邊啊，就是呃，離甲狀腺的背膜表面的背膜，背面背膜和氣管都比較遠(yuǎn)，什么意思呢？就我們消融的話，其實(shí)我們最好的一個結(jié)果就是把腫物和腫物周圍一部分甲狀腺消掉，這樣呢才相對安全，它畢竟它就是個局部的手段嘛，對吧，所以說你達(dá)不到這種基本條件的情況下，你消腫就有問題了，所以說我剛才說的這啊，還有就是淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移啊，所這幾種情況，你看看你自己合不合適，如果合適是可以考慮消融的。 啊，消融可以直接到我門診，門診來安排到病房就行，這個呢，一天就能搞完。2022年12月25日
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個有個問題呢，可能有些患者會有，但是呢，應(yīng)該不是普遍的，就是甲狀腺乳頭周癌術(shù)后五個月頭發(fā)掉的厲害，甲功正常需要調(diào)尿嗎？啊，嗯，這個就是頭發(fā)掉的厲害呢，這個其現(xiàn)在確實(shí)我們也沒法說啊，我們現(xiàn)在說我一般的就是肩的甲狀腺功能，只要功能正常，我們認(rèn)為對身體影響是，嗯，應(yīng)該說沒有什么影響的啊，所以這個頭發(fā)掉的厲害，這個呢你得評估一下，或者去找一些皮膚科外?？瓶匆幌掳。缓蠹坠φＲ灰{(diào)藥，這個呢可能不能這么說啊，就是我們術(shù)后剛才我也提過，我們是根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來控制這個啊，這個藥量的，所以說現(xiàn)在你這個甲狀腺術(shù)后的病理是什么情況，然后呢，甲狀腺功能里面的TSH游離的T3T4水平怎么樣，這個呢，才能決定來要不要調(diào)藥，所以這個呢，我暫時不能回答，可以那個在網(wǎng)站上發(fā)給我，把這些檢查結(jié)果發(fā)給我看一下。2022年12月25日48
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺乳頭狀癌半切術(shù)后一年半超聲，呃，共正常，甲功正常，T sa是0.03，優(yōu)甲樂怎么調(diào)整？嗯，這個術(shù)后一年半呢，一般的來講，我們是要進(jìn)行重新調(diào)整的來啊，首先呢，要看看你的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)到底能不能降啊啊，什么叫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呢？大家最簡單的了解一下，就說你手術(shù)后的病例淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，那如果淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的話，實(shí)際上tic是不用控制的這么低啊，如果是淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的話，我們基本上是要求tic是在術(shù)后一年控制在0.1到0.5之間就行啊，如果是沒有轉(zhuǎn)移，可以控制在0.5到2.0之間這個范圍，所以說現(xiàn)在這個TSH呢，0.03啊，這個呢，呃，就是如果是有轉(zhuǎn)移的話，控制在0.1到0.5之間，實(shí)際上可以不調(diào)藥啊，0.03和0.1實(shí)際上并沒有太大的區(qū)別，再加上你說的功能正常，我們說的功能正常呢，啊，主要就是指。 游離的T3T4，呃，正常這種情況下，基本上呢，就是沒有癥狀，也不會出現(xiàn)甲亢的癥狀，盡管TSH低一點(diǎn)也沒有影響啊，所以這種情況呢，呃，大家就就不需要調(diào)藥，就吃藥就行，但如果你淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，又過了一年，我覺得可以減半片講ts sa是那個升到0.5到2.0之間這個水平就行啊，所以說到時候，呃，傳資料的時候2022年12月18日93
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 歌唱家的嗓子、運(yùn)動員的腿、明星的臉蛋，這都是人家吃飯的家伙什兒。無論發(fā)生什么事，都得重點(diǎn)保護(hù)。就說歌唱家，她每日比別人早起一小時練嗓子，冬三九、夏三伏，沒個一、二十年功夫哪能登臺拋頭露面呢。就像《霸王別姬》里的程蝶衣，要成角，人家都是下了大功夫的。02今天文章的主角W女士，她說：我學(xué)聲樂都30年了，可如今醫(yī)生告訴我甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一律開刀，還得清掃頸部淋巴結(jié)，有可能損傷喉返神經(jīng)。一旦開刀，我肯定就得離開演出舞臺，我的事業(yè)也就沒了。W女士四處求醫(yī)，幾乎都是一個結(jié)論：開刀切除甲狀腺，同時清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。輾轉(zhuǎn)數(shù)月后，經(jīng)家鄉(xiāng)的朋友推薦來到了被譽(yù)為“甲狀腺乳頭狀癌消融治療高地”的上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲臨床研究中心。既然標(biāo)題都說了這是一例難如“天花板”的病情，那W女士是怎么逃過開刀改做消融的呢？人的發(fā)聲，從物理學(xué)角度講是聲帶振動產(chǎn)生基音，經(jīng)共鳴腔放大、美化，我們才聽到清晰、字正腔圓的聲音。聲帶位于喉腔，前端緊鄰甲狀軟骨,后端長在勺狀軟骨上，中間有一條縫隙,俗稱聲門；發(fā)聲時，喉肌收縮,勺狀軟骨被拉動,聲帶縫隙閉合,在呼氣力量的作用下,聲帶產(chǎn)生振動。同樣，吸氣時,另外的喉肌收縮，將勺狀軟骨向兩側(cè)拉動,閉合的聲帶縫隙就被打開,空氣得以進(jìn)入肺部。這一系列的動作都依賴于喉部的主要運(yùn)動神經(jīng)——喉返神經(jīng)的支配。喉返神經(jīng)與甲狀腺毗鄰，走行于食管與氣管之間的溝內(nèi)，因此無論是甲狀腺外科手術(shù)還是消融手術(shù)都極為重視保護(hù)喉返神經(jīng)，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致聲音嘶啞、發(fā)聲和吸氣縮短，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致患者嗆咳和呼吸困難。03W女士的疑似甲狀腺乳頭狀癌位于甲狀腺左葉上極，長徑約3.2公分，如鴿子蛋般大小。右葉下極還有一枚小于1公分的疑似微小癌，從超聲上看，對該甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行消融在我們團(tuán)隊(duì)沒有技術(shù)難度，但在甲狀腺床附近的疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，距離喉返神經(jīng)很近，如果術(shù)中液體隔離無法營造出安全距離，消融將無法進(jìn)行，而且在她頸部，疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目之多，足以讓大部分醫(yī)生望而卻步。超聲可見，左頸Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)，右頸Ⅳ區(qū)以及甲狀腺床都有疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。章教授也是第一時間婉拒了W女士的消融請求，建議她選擇外科手術(shù)切除。然而，W女士并不甘心就此放棄消融治療，她一整天多次來到診室纏著章教授再“想想辦法”?；蛟S是她知道章教授曾做過另一例18枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的“天花板”，自己單純地?cái)?shù)了數(shù)自己是14枚還少4枚呢?；蛟S是W女士已在外科大夫那里了解過，像她這種病情，如果開刀清掃淋巴結(jié)，需要從耳根部的Ⅱ區(qū)做切口至鎖骨上方的Ⅳ區(qū)，再弧形至前頸下方做一個L型切口，如此一來，即便是不損傷喉返神經(jīng)，這個大大的L型疤痕也足以讓她提前退役了。W女士說“我不開刀，堅(jiān)決做消融，如果消融后再出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我就做第二次消融?！笨吹絎女士的態(tài)度如此堅(jiān)決，并且對自己的病情和消融技術(shù)手段有客觀的認(rèn)識。章教授只能對她說“那就先做活檢吧”。第二天活檢結(jié)果出來，她的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和超聲下判斷幾乎如出一轍。經(jīng)穿刺活檢的14枚可疑淋巴結(jié)均證實(shí)為已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。04這樣的病情是給患者做還是不做呢！章教授在忙碌一天后，重新把W女士的病例拿了出來，在重點(diǎn)病例討論會上他問團(tuán)隊(duì)成員里的年輕醫(yī)生：“如果你們是主刀醫(yī)生，這樣的患者你接還是不接？”有醫(yī)生表示這樣的病情過于復(fù)雜，應(yīng)該建議患者直接去開刀。也有團(tuán)隊(duì)成員表示患者已有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論是開刀還是消融再次發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶概率極大，如果患者將來再次出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，甚至是遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，會不會反過來怪我們當(dāng)時沒有拒絕她。再有者表示我們做一臺微小癌消融手術(shù)是做，做這樣的大結(jié)節(jié)合并有多枚轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)同樣也是做，明顯是不經(jīng)濟(jì)的。大家的意見與看法都很有道理，然而大家同時也都對團(tuán)隊(duì)的技術(shù)能力信心十足。作為國內(nèi)最早從事甲狀腺熱消融治療的團(tuán)隊(duì)和擁有大量疑難甲狀腺乳頭狀癌熱消融臨床治療經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，對這例有較高難度的甲狀腺乳頭狀癌病情，大家都還是一致認(rèn)為難不倒我們。這時，章教授問大家，我們有能力為患者解決疑難的病情，而只是我們自己受點(diǎn)累，你們說我們該不該接！如果我們接了，保住了患者的甲狀腺和她后半生的職業(yè)，你們說患者會是什么心情，這次大家倒是異口同聲說：患者肯定是最高興的咯！那么，既然如此，我們還有什么可猶豫的呢。08:182022年12月13日793
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 下一位了，這個甲狀腺乳的狀癌，甲狀腺乳的狀癌微小癌消龍是射頻效果還是微波消融效果好？ 呃，是這樣的，你講的都是驍龍，那么射頻好還是微博好，這個最主要不在于是射頻還是微博這個概念好，是你主刀的這個醫(yī)生。 他的經(jīng)驗(yàn)水平是否豐富，這個才是最關(guān)鍵的。 第二個，你這個甲狀腺瘤的障礙，這個病情，這是影響你效果的第二個因素就是你做題目，你讓一個大學(xué)生去做一個數(shù)學(xué)題，跟一個小學(xué)生做同一個數(shù)學(xué)題。 得出來的正確性效果是不一樣的啊，這所以這個射頻還是效微不好，并不能這么去理解，這要根據(jù)你主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，做1000臺醫(yī)這個消容，呃，手術(shù)的這個醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)跟做十臺這個經(jīng)驗(yàn)是完全不在一個層次上的，第二個呢，這個乳頭狀癌，如果它都已經(jīng)三公分五公分，靠著背側(cè)靠的神經(jīng)都很近，甚至都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，你這個時候還去做消融治療。 那么肯定它的效果是不好的，很難達(dá)到完整消腫的，甚至都有可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，你消腫還沒一下子，它馬上又復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)又轉(zhuǎn)移，又長出來了，所以這個病的治療效果好與壞。 最主要還是根據(jù)你的適應(yīng)癥的選擇這個病情，這是決定你治療效果的一個很重要的因素，一般我們做甲狀腺消消龍微小癌，一般選2022年12月06日95
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，35歲。2021年6月份，患者參加單位組織的體檢，彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié)，當(dāng)時體檢大夫告知患者結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者就沒有當(dāng)回事。2022年10月份，患者再次參加體檢，體檢大夫告知患者的甲狀腺結(jié)節(jié)很嚴(yán)重，建議患者一定要到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。于是患者來到協(xié)和醫(yī)院復(fù)查彩超提示：右葉上極見低回聲，大小約1.2cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)見數(shù)個點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；雙側(cè)頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。彩超提示：甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化，有風(fēng)險(xiǎn)。患者拿到檢查結(jié)果不知如何是好，后來在朋友的推薦下來到我們醫(yī)院。再次復(fù)查彩超提示：甲狀腺右葉中上部可見一大小約1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見微鈣化，結(jié)節(jié)縱橫比＞1；甲狀腺左葉上極見一個大小0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見微鈣化；右側(cè)頸部I至V區(qū)見多個低回聲結(jié)節(jié)，大者大小約1.5cm，1.7cm，邊界可見，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲部分可見液性暗區(qū)，CDI:其內(nèi)可見血流信號。超聲提示：甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺右葉中上部低回聲結(jié)節(jié)（符合TI-RADS4c類）；甲狀腺左葉上極結(jié)節(jié)（符合TI-RADS3類）；右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見，請結(jié)合臨床考慮。甲穿細(xì)胞學(xué)診斷：甲狀腺右葉乳頭狀癌，大小1.2cm；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)針吸符合腺瘤樣結(jié)節(jié)，大小0.6出門；右頸部3區(qū)淋巴結(jié)2枚針吸：大量淋巴細(xì)胞，未見癌，請結(jié)合Tg檢測。經(jīng)檢查：甲狀腺右葉上極可觸及1厘米多的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，尚活動；右頸側(cè)方可觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺右葉乳頭狀癌”是明確的。但是，彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，但甲穿并沒有明確診斷右頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。雖然患者沒有不適癥狀，但是，患者的甲狀腺癌結(jié)節(jié)偏大且位置不好，右頸側(cè)方淋巴結(jié)還有可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)是必須的！關(guān)于手術(shù)方案，有兩種方案可供患者選擇：1．積極方案：甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃；2．保守方案：右側(cè)甲狀腺及峽部切除、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃。患者根據(jù)自身實(shí)際情況考慮，選擇了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下順利完成手術(shù)。術(shù)后最終病理結(jié)果報(bào)告為：1.(右葉及峽部)甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型，大小1.2×1cm，累及被膜，未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，未見腺葉內(nèi)播散灶，背景為局灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺2.(右2A區(qū))纖維脂肪組織，未見癌。3.(右3區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(3/7)。4.(右4區(qū))淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移(4/5)。5.(右6B區(qū))淋巴結(jié)未見癌(0/1)。6.(右氣管食管溝)纖維脂肪組織，未見癌。7.(右肌間)淋巴結(jié)未見癌(0/2)。8.(氣管前)淋巴結(jié)未見癌(0/2)，另有部分異位胸腺組織。9.(喉前)纖維脂肪及肌肉組織，未見癌。(注：淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶直徑0.3cm，未累及被膜外。)簡而言之，患者的病理是：1、甲狀腺右葉乳頭狀癌、高細(xì)胞亞型、癌灶1.2厘米侵犯甲狀腺被膜；2、頸中央?yún)^(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/17)?；颊叩淖罱K病理結(jié)果與手術(shù)前判斷幾乎一致。???????【甲狀腺乳頭狀癌臨床特點(diǎn)】甲狀腺癌早期無特異的臨床癥狀，多表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，多由常規(guī)體檢或彩超檢查發(fā)現(xiàn)。局部晚期甲狀腺癌，若侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、氣管壓迫和吞咽異物感等。下面三點(diǎn)有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌：1.頸部無痛性腫塊甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)是頸部腫塊，患者可能觸及無痛性頸部腫塊，往往是孤立、不規(guī)則、邊界不清、活動性欠佳的硬性腫物。2．甲狀腺彩超檢查甲狀腺彩超檢查具有檢查方便、成本低和無輻射等優(yōu)點(diǎn)，絕大多數(shù)早期甲狀腺癌是由彩超檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)生可根據(jù)甲狀腺腫物的超聲醫(yī)學(xué)影像作出初步判斷。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查甲狀腺癌的準(zhǔn)確率在80％～90％，甚至更高。3．甲狀腺穿刺活檢甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB)是目前評價甲狀腺結(jié)節(jié)最為準(zhǔn)確且性價比高的術(shù)前檢查方法，其準(zhǔn)確率在70%以上，增加BRAF等基因檢測可以進(jìn)一步提高診斷率。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其準(zhǔn)確率近95％。石蠟切片病理檢查為甲狀腺癌最準(zhǔn)確的診斷措施，正確率可以達(dá)100％?？傊?，頸部無痛性腫塊是甲狀腺癌最常見的表現(xiàn)之一，但是考慮到普通群眾缺乏醫(yī)學(xué)背景知識，所以并不提倡僅通過自我檢查早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，而是建議常規(guī)體檢時，做甲狀腺彩超項(xiàng)目，懷疑患甲狀腺疾病時應(yīng)及時就醫(yī)。2022年12月02日1984
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王征主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 乳腺科一病區(qū) 好，這個86TW4的這個朋友的問題啊，甲狀腺乳頭狀癌做消融好還是手術(shù)好啊，啊，這個問題是近年來爭論比較多的一個問題啊，也就是甲狀腺這個消融手術(shù)的話，這兩年啊，呃，在這個甲狀腺腫瘤的治療上啊，得到了一個比較多的一個這個應(yīng)用啊。 但是的話，呃，消融手術(shù)的話，要有嚴(yán)格的指征啊，嗯。 如果是一些比較小的這個，呃，腫塊啊，它的位置啊，在中中央啊，或者是，呃，沒有突破包膜，或者是離這個神經(jīng)很遠(yuǎn)啊，這時候做這個消融手術(shù)，呃，是可以的啊，但是因?yàn)橄诎?，它不能評估這個淋巴結(jié)的情況啊，但是如果有淋巴結(jié)腫大的話也是啊，無法做到這個詳細(xì)的分級分期的啊，對指導(dǎo)下一步的治療可能還是會有影響的。 嗯。 一般來講，甲狀腺手術(shù)的話，嗯，甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)的話，嗯，如果符合消融指征的話，可以選擇消融，嗯，如果不符合的話，常規(guī)手術(shù)切除可能會獲得。 更好的，這個臨床效果好，感謝這位朋友的提問。 好，這個啊，感謝這個。2022年11月26日237
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王征主任醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 乳腺科一病區(qū) 好，我們啊，這次看到了一個這個V57F的這個朋友的問題啊，呃，甲狀腺乳頭狀癌消融術(shù)后三年還需要吃優(yōu)甲樂嗎？ 啊，這個甲狀腺癌消融術(shù)后啊，呃。 是。 對，優(yōu)甲樂是否需要繼續(xù)服用，嗯，首先要要根據(jù)這個要復(fù)查一下這個，呃，甲狀腺功能啊，來了解甲狀腺功能的狀態(tài)，呃，一般來講。 這個如果他的這個。 甲狀腺功能啊，消腫以后它影響了它的功能。 呃，出現(xiàn)甲狀腺功能的減退，這些是需要這個口服這個優(yōu)甲樂。 呃，如果是不影響它的功能，要看當(dāng)時。 治療時他的這個。 呃，疾病的分期啊，如果是早期的話，不需要，呃，TSH的抑制，這些情況下，呃可以這個不不不需要，如果是當(dāng)時分級危險(xiǎn)因素比較多啊，這種需要TS去抑制的話。 所，呃，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的病人，還是需要這個口服啊，這個優(yōu)甲樂的治療啊，另外這個不管是，呃，哪一，哪一種治療方案。 手術(shù)后要復(fù)查這個超聲啊，呃，這個抽血間。 呃，監(jiān)測功能啊，作為長期隨訪必須的一個這個要求。 好，感謝這個朋友的提問啊。 好，這個。 呃，我們，呃，看到這個。2022年11月26日56
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