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王子璋副主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），是指腫瘤最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告，甲狀腺癌新發(fā)病例中＞50%為 PTMC。 對(duì)于PTMC的治療，可以觀察或者可以直接進(jìn)行手術(shù)，那么對(duì)于手術(shù)的患者來說，術(shù)后還需要其他治療嗎？ 答案是肯定的。 1、碘131治療 大多數(shù)PTMC屬于低危的甲狀腺癌，因此術(shù)后不常規(guī)做碘131治療，但是不能一概而論。根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐以及國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道顯示，有些 PTMC 可有不同程度的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，個(gè)別病例甚至存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 PTMC進(jìn)行全/近全甲狀腺切除術(shù)后，有以下幾種情況，需要做碘131治療： ①查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶； ②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留； ③ 仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白（Tg，這在甲狀腺功能里可以體現(xiàn)）持續(xù)升高。 2、TSH抑制治療 碘131治療后，必須進(jìn)行TSH抑制治療，一方面補(bǔ)充甲狀腺切除后人體必需的甲狀腺激素，另一方面也是分化型甲狀腺癌治療“三部曲”所必須的步驟。 總體而言，PTMC 術(shù)后 TSH 抑制治療的原理、用藥、控制目標(biāo)和副作用，均與非微小 PTC 的 TSH 抑制治療相同。具體而言： ①根據(jù)患者的雙風(fēng)險(xiǎn)——腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制訂TSH 抑制治療目標(biāo)； ②對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為低危的 PTMC 患者而言，口服優(yōu)甲樂將 TSH保持在0.1~0.5mU/L即已足夠，不需要過度激進(jìn)（加大藥量）的將 TSH控制在0.1以下； ③ 部分低危 PTMC 患者經(jīng)過手術(shù)治療后，如甲狀腺球蛋白（Tg）水平非常低，甚至檢測(cè)不到，且 TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）陰性，相關(guān)影像學(xué)檢查未見明確的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶等情況，則將TSH抑制的目標(biāo)值設(shè)定為 0.5~2.0 mU/L即可； ④抑制治療的 TSH 目標(biāo)并非從一而終，宜通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，也就是說要定時(shí)復(fù)查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂的用量。 3、隨訪 對(duì) PTMC 患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。 ①長(zhǎng)期隨訪的目的在于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案； ②監(jiān)控 TSH 抑制治療的效果和副作用，并及時(shí)調(diào)整優(yōu)甲樂的服用劑量； ③B超檢查是常用的監(jiān)測(cè)手段，一般初始觀察周期可設(shè)為 3至 6 個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)(如 2~3 年后改為 6~12 個(gè)月復(fù)查)。2022年12月30日
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王子璋副主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），是指腫瘤最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告，甲狀腺癌新發(fā)病例中＞50%為PTMC。 前面幾期已經(jīng)說明，部分PTMC患者如果不愿接受手術(shù)，可以動(dòng)態(tài)觀察。 但是......不是所有患者都繃的住?。。。∮袉栴}就想趕緊處理?。。?！ 但是這一部分患者，就是不想動(dòng)手術(shù)，就是不想頸部留疤痕，這可怎么辦呢？ “醫(yī)生，我能做射頻消融嗎？” 什么叫做射頻消融？ 射頻消融是將一根可以散發(fā)熱量的穿刺針在B超引導(dǎo)下穿入甲狀腺內(nèi)的腫瘤組織，通過機(jī)器激發(fā)針頭產(chǎn)生熱量，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死和細(xì)胞凋亡，再通過機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除吸收，達(dá)到縮小腫瘤體積和改善臨床癥狀的目的。具有治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小、美觀度高（僅有一個(gè)針眼）等優(yōu)勢(shì)，既往多用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療，而超聲引導(dǎo)下射頻消融對(duì)PTMC的效果仍需相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)。 為什么射頻消融目前并不適合PTMC的治療呢？主要原因有幾個(gè)方面。 1、射頻消融技術(shù)屬于局部治療，不能保證PTMC治療的徹底性。 2、不符合最小治療單位為一側(cè)葉的原則。 3、消融技術(shù)并不能解決隱匿性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（即便是PTMC，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是很多見的?。?。 4、經(jīng)消融治療后，如果疾病復(fù)發(fā)，再行手術(shù)的難度大大增加！ 綜上所述，目前不推薦將消融技術(shù)作為治療PTMC的常規(guī)手段。 未來對(duì)于消融技術(shù)是否能在嚴(yán)格選擇甲狀腺腺內(nèi)型病例、患者充分知情、并在有資質(zhì)專業(yè)人員的規(guī)范操作下治療PTMC還有待更多的科學(xué)觀察。2021年12月20日1038
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畢鐵強(qiáng)主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高，在診斷治療過程中，患者有許多疑問。年老色衰（20年工作經(jīng)驗(yàn)）的畢醫(yī)生結(jié)合甲狀腺乳頭癌診療指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，就患者關(guān)心的問題，做一期科普問答： 1.甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為什么逐年增高？ 答：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式改變，工作壓力，環(huán)境作用等因素增加了發(fā)病率。高靈敏度超聲儀器的普及和查體的廣泛開展，增加了檢出率。近年來，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的增高主要是微小乳頭狀癌（＜1cm）的增多。 2.甲狀腺微小乳頭狀癌是早期癌嗎？ 答：微小乳頭狀癌≠早期癌。術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，特別是0.5cm-1cm大小的微小乳頭狀癌和多發(fā)微小乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（30%-70%）。 3.甲狀腺乳頭狀癌的常用診斷方法有哪些？ 答：影像學(xué)診斷方面，首選高靈敏度的超聲檢查。頸部增強(qiáng)CT，對(duì)評(píng)估較大腫瘤與周圍組織的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有幫助。病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)（包括術(shù)前穿刺病理，術(shù)中冰凍病理和術(shù)后常規(guī)病理等等）。 4.甲狀腺乳頭狀癌能治愈嗎？ 答：甲狀腺乳頭狀癌的治愈率達(dá)90%以上。甲狀腺乳頭狀癌大部分發(fā)展比較緩慢，也就是人們說的“懶癌”。即使頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)了較多轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)也往往能達(dá)到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲狀腺乳頭狀癌。 5.甲狀腺癌手術(shù)后，必須要吃藥嗎？ 答：這與手術(shù)方式有關(guān)。甲狀腺分泌的甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育和功能代謝不可或缺的。①如果手術(shù)做了甲狀腺全切，需終身服藥補(bǔ)充甲狀腺激素。②如果手術(shù)僅做了一側(cè)葉切除，一般情況下，也需要吃藥。術(shù)后口服甲狀腺素片不只是為了補(bǔ)充甲狀腺素，還有一個(gè)作用是壓低促甲狀腺激素（TSH）水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者，如果對(duì)側(cè)葉功能能夠完全代償，可以停藥（5年之后）。③如果做的是微波消融術(shù)（本人公眾號(hào)有相關(guān)文章視頻介紹：DrBitieqiang），且術(shù)前甲狀腺功能正常，術(shù)后一般不需吃藥。 6.甲狀腺乳頭狀癌治療方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手術(shù)治療，碘131治療，甲狀腺素片補(bǔ)充治療等。晚期不可手術(shù)的患者會(huì)有其他綜合治療。 7.甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方法有哪些？ 答：①頸部切口手術(shù)。②腔鏡手術(shù)（經(jīng)口，經(jīng)胸乳，經(jīng)腋，等入路）。③達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。④微創(chuàng)消融手術(shù)（謹(jǐn)慎選擇）。 8.腔鏡甲狀腺手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 答：手術(shù)的創(chuàng)傷并不小，甚至比傳統(tǒng)開刀手術(shù)創(chuàng)傷還要大（沒有自然空間，需人為分離較大空間，開通腔鏡通道，此處與腹腔鏡胸腔鏡手術(shù)不同）。其優(yōu)點(diǎn)是頸部沒有疤痕，適用于年輕患者，表演從業(yè)者，美容愿望較強(qiáng)的患者等等。 9.微波消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？能用于治療甲狀腺乳頭狀癌嗎？ 答：是微創(chuàng)手術(shù)。沒有手術(shù)疤痕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，對(duì)甲狀腺功能沒有影響。但目前的權(quán)威性甲狀腺癌指南還沒有建議將微波消融術(shù)作為甲狀腺乳頭狀癌的首選治療。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為其原因是：①甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，特別是中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)前彩超不易發(fā)現(xiàn)。這樣的話，微波消融只能解決甲狀腺的病灶，對(duì)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無從治療。②對(duì)靠近鄰近重要組織的甲狀腺癌病灶，微波消融產(chǎn)生的熱料，會(huì)對(duì)鄰近組織造成損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可控。③對(duì)大的病灶治療不徹底，特別是對(duì)需要全切除進(jìn)行碘131治療的患者，無從實(shí)施后續(xù)治療。 也不能絕對(duì)的說所有的患者都不能應(yīng)用微波消融術(shù)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①對(duì)愛美人士，追求創(chuàng)傷小，抗拒術(shù)后服藥，病灶≤0.5cm且病灶與周圍重要組織不相連，術(shù)前影像學(xué)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。滿足以上所有條件者，可以將微波消融術(shù)作為切除手術(shù)之外的第二選擇。②年老體弱不能施行切除手術(shù)且消微波消融術(shù)能獲益的患者，可以考慮微波消融。③存在術(shù)后孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不能耐受或拒絕再次開刀手術(shù)，能夠通過微波消融術(shù)將其安全滅活的患者，可以謹(jǐn)慎選擇微波消融術(shù)。 10.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后需要忌口嗎？ 答：除了碘131治療之前需要禁碘飲食外，不需要忌口，健康飲食即可。 11.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后能懷孕嗎？ 答：在甲狀腺癌手術(shù)和碘131治療結(jié)束之后，定期復(fù)查甲狀腺功能，促甲狀腺素水平在正常范圍內(nèi)且≤2.5，不影響懷孕。具體可咨詢產(chǎn)科。 12.甲狀腺切除手術(shù)，是小手術(shù)嗎？ 答：甲狀腺確實(shí)是較小的器官，但甲狀腺手術(shù)不是小手術(shù)。甲狀腺所在的頸前區(qū)，其組織結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生主刀。 13.甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要有哪些？ 答：甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有與其他手術(shù)共性的風(fēng)險(xiǎn)，如：術(shù)后出血，術(shù)后感染，心腦血管意外，麻醉風(fēng)險(xiǎn)，等。也有甲狀腺手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)（與其所處的解剖位置相關(guān)），如：氣管損傷，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷，頸部血管損傷等等。有的腫瘤已經(jīng)侵犯了周圍組織，其周圍組織器官損傷不可避免。 14.患者術(shù)后聲音嘶啞是術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)嗎？ 答：如果腫瘤沒有侵犯喉返神經(jīng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生通過仔細(xì)的術(shù)中分離（有時(shí)候需要神經(jīng)探測(cè)儀的幫助），一般不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。但術(shù)后術(shù)區(qū)水腫或組織黏連，有可能會(huì)影響喉返神經(jīng)，造成術(shù)后聲音嘶啞，需要較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢恢復(fù)。 15.患者術(shù)后有缺鈣表現(xiàn)，是術(shù)中損傷了甲狀旁腺嗎？ 答：經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生，對(duì)甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)比較熟悉（有時(shí)還需借助納米炭示蹤和熒光顯像等技術(shù)）會(huì)盡量避免甲狀旁腺的損傷。但因?yàn)榧谞钆韵俸图谞钕俟灿醚?，甲狀腺切除?huì)對(duì)甲狀旁腺造成血運(yùn)影響，術(shù)后存在甲狀旁腺功能低下的情況，也需要術(shù)后補(bǔ)鈣及較長(zhǎng)時(shí)期的緩慢恢復(fù)。 ? 16.甲狀腺微小乳頭狀癌可以不手術(shù)，繼續(xù)觀察嗎？ 答：有一部分甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，確實(shí)存在發(fā)展緩慢，即使不手術(shù)也不影響健康的情況。但是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是比較高的，特別是中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)。目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括基因檢測(cè)等技術(shù)，還不能將沒有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的微小乳頭狀癌患者篩選出來，給出不需手術(shù)的建議。 17.甲狀腺乳頭狀癌可以應(yīng)用中醫(yī)中藥治療嗎？ 答：不建議。 18.甲狀腺乳頭狀癌需要化療和放療嗎？ 答：一般不需要。 19.碘131治療對(duì)所有的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶都有效嗎？ 答：不是的。碘131治療也有其局限性，只對(duì)攝碘的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶有一定作用，對(duì)不攝取碘的病灶作用不大。 20.甲狀腺乳頭狀癌會(huì)遺?傳嗎？ 答：大部分患者不存在家族遺傳史。小部分患者有家族遺傳傾向，基因檢測(cè)對(duì)此判別有一定作用。 醫(yī)生簡(jiǎn)介 （每周一專家門診，威海市立醫(yī)院總院1號(hào)樓3樓16診室） 畢鐵強(qiáng)，威海市立醫(yī)院乳腺與甲狀腺外二科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。專長(zhǎng)于乳腺甲狀腺疾病的手術(shù)治療和綜合治療，熟練掌握乳腺甲狀腺腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)?，F(xiàn)任中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)乳腺健康分會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)醫(yī)師分會(huì)委員，山東省健康管理協(xié)會(huì)乳腺健康管理分會(huì)委員，山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)委員，山東省免疫學(xué)會(huì)腫瘤分子標(biāo)志物與靶向治療專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)中青年委員，《中華乳腺病雜志》編委，《中國(guó)腫瘤外科雜志》審稿專家。主持完成國(guó)家及省市級(jí)科研課題多項(xiàng)以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，發(fā)表中文論文20余篇，作為副主編參編專業(yè)著作一部。獲省高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。榮獲“首屆中國(guó)醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)師”、“威海醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀中青年骨干人才”等稱號(hào)。2021年12月12日1044
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梁凱副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝病科 甲狀腺微小乳頭狀癌，指癌結(jié)節(jié)小于1厘米。對(duì)于這種情況，超聲如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，其他影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，建議考慮熱消融治療。 理由如下： 1、甲狀腺乳頭狀癌的檢出率和手術(shù)量的明顯增長(zhǎng)，甲狀腺癌過度診療的聲音不絕于耳。頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的題為Saving Thyroids-Overtreatment of Small Papillary Cancers的文章，標(biāo)題可直譯為，拯救甲狀腺：小乳頭狀癌的過度治療。文章認(rèn)為過度診療是指對(duì)人群進(jìn)行甲狀腺癌篩查和對(duì)小結(jié)節(jié)的活檢（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的），建議對(duì)符合一定條件的小乳頭狀癌患者進(jìn)行積極的監(jiān)測(cè)，而不是手術(shù)。雖然從腫瘤防治原則來看，對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)治療均不屬于過度治療，但是的確有很大一部分的較小乳頭狀癌可能很長(zhǎng)時(shí)間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據(jù)最新國(guó)內(nèi)外指南進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，依據(jù)手術(shù)的安全性、患者意愿等因素綜合判斷，制定合理的個(gè)體化的診療方案。 2、目前對(duì)于微小乳頭狀癌的治療方式，專家之間的意見仍然存在一些矛盾。有的建議不處理，密切觀察；有的建議積極手術(shù)?？墒菍?duì)于患者自己，究竟該如何選擇，不知道到底聽誰的。手術(shù)切除后影響甲功需要長(zhǎng)期服藥，不治療又覺得身體里有癌細(xì)胞放著不管肯定心里不舒服。熱消融治療剛好處于手術(shù)創(chuàng)傷和不處理的中間方案，即可以將微小癌組織全部滅活殺死，又保全了甲功避免服藥。 3、有人擔(dān)心微小乳頭狀癌消融后復(fù)發(fā)的問題。消融后癌組織被燒死滅活，逐漸被吸收。所以消融的區(qū)域是不會(huì)復(fù)發(fā)的，如果復(fù)發(fā)，就是甲狀腺其他地方長(zhǎng)出新的癌結(jié)節(jié)。這種復(fù)發(fā)率其實(shí)很低的，目前沒有任何治療手段能保證永久不復(fù)發(fā)，包括手術(shù)全部切除后也會(huì)有小部分再出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以對(duì)絕大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終身受益，只需要定期復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理。復(fù)發(fā)后乳頭狀癌也生長(zhǎng)的非常緩慢，早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再根據(jù)具體情況選擇消融或手術(shù)切除。如果面對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌這種惰性癌盲目進(jìn)行外科手術(shù)切除，對(duì)于大部分人都是弊大于利的。 4、有人擔(dān)心消融后再手術(shù)存在粘連、手術(shù)難度大。我作為外科醫(yī)生，同時(shí)也做消融的醫(yī)生的體會(huì)是：的確消融后再手術(shù)，有的存在局部的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致各層組織存在一定的粘連，但是對(duì)外科醫(yī)生的切除過程來講，對(duì)手術(shù)的影響不大，不存在因?yàn)閲?yán)重粘連而導(dǎo)致手術(shù)失敗的情況。 5、有些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彩超發(fā)現(xiàn)不了，稱為隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有很多爭(zhēng)議，畢竟連檢查無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)非常小，因此很多開刀手術(shù)也是根據(jù)術(shù)前彩超情況和術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍?，F(xiàn)在很多專家主張無瘤生存或者帶瘤生存，更加重視生活質(zhì)量，因此我們考慮，在影像學(xué)上看不到的可以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，選擇消融時(shí)可以不干預(yù)。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)消融治療專家共識(shí)（2018版）》關(guān)于甲狀腺癌的消融指征，其中1條為“無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)”，其證據(jù)也是根據(jù)影像學(xué)評(píng)估。當(dāng)然，如果首診時(shí)彩超或CT就發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們推薦首選做手術(shù)切除，而不是熱消融治療。 6、按照專家共識(shí)，無論是手術(shù)還是消融，治療甲狀腺微小癌后，術(shù)后應(yīng)該密切復(fù)查。復(fù)查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移的數(shù)目不多（3個(gè)以內(nèi)）可以選擇熱消融治療，同樣能滅活發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶。因?yàn)槌曇龑?dǎo)的精準(zhǔn)性，可避免損傷重要的血管和神經(jīng)。超聲引導(dǎo)的消融操作，可以多次反復(fù)實(shí)施，發(fā)現(xiàn)一次處理一次。這和很多肝癌患者一樣，我們很多小肝癌患者，反復(fù)復(fù)發(fā)，反復(fù)的消融，可以達(dá)到長(zhǎng)期存活的效果。 7、臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)穿刺活檢假陰性的情況。針對(duì)分級(jí)4a以上的微小癌，我們推薦粗針活檢。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)比較小，加上細(xì)針穿刺活檢取到的細(xì)胞數(shù)較少，才容易發(fā)生假陰性（意思就是本來是癌，穿刺活檢的病理結(jié)果提示為良性或者分辨不清）。準(zhǔn)確的穿刺活檢病理結(jié)果，才能帶來準(zhǔn)確的后續(xù)治療方案，才能清楚地知道下一步是該復(fù)查、消融還是手術(shù)切除。 8、有極少部分甲狀腺乳頭狀癌患者，會(huì)發(fā)生肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，危及生命。但是遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的概率非常低，而且這部分患者往往較早發(fā)生肺、骨、腦轉(zhuǎn)移。比如10萬個(gè)微小乳頭狀癌患者，只有幾個(gè)會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余都是腫瘤緩慢生長(zhǎng)，那么這些患者全部進(jìn)行手術(shù)切除，就屬于過度醫(yī)療了。所以全世界各國(guó)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)提出一部分微小乳頭狀癌可以不需要治療，只需要定期復(fù)查。 9、甲狀腺微小乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)，同手術(shù)切除一樣。但是發(fā)生率會(huì)低很多，因?yàn)槌暥ㄎ粶?zhǔn)確，操作時(shí)是在彩超的實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，避免重要血管的損傷，出血的幾率小。而且是局麻手術(shù)，操作時(shí)可以隨時(shí)和患者交流，讓患者說話，實(shí)時(shí)觀察聲音有沒有嘶啞。 10、甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是超聲、消融和外科技術(shù)的結(jié)合。超聲技術(shù)最重要，任何操作都是在超聲的瞄準(zhǔn)下實(shí)施，不能有毫厘之差。其次是對(duì)頸部解剖的熟知，特別是要清楚的知道喉返神經(jīng)、氣管、食管的位置。 作者：雙劍博 參考文獻(xiàn)： 1. Saving Thyroids - Overtreatment of Small Papillary Cancers.?N Engl J Med.?2018 Jul 26;379(4):310-312. 2.?From Overdiagnosis to Overtreatment of Low-Risk Thyroid Cancer: A Thematic Analysis of Attitudes and Beliefs of Endocrinologists, Surgeons, and Patients.?Thyroid.?2020 May;30(5):696-703.? 3.?甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(shí)(2018版).?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)超聲介入專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入專業(yè)委員會(huì),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì).?葛明華,徐棟,?滕皋軍,楊安奎,程若川,孫輝,王鴻程,章建全,程志剛,吳澤宇.《中國(guó)腫瘤》2018年 第10期. 4. 甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融診療指佂專家共識(shí). 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)等,《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版》2019年 第8期 . 請(qǐng)把這篇文章轉(zhuǎn)給所有人看到2021年12月01日2221
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王俊峰主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 超聲科 1.甲狀腺乳頭狀癌嚴(yán)重嗎？甲狀腺乳頭狀癌是極低度惡性的一種甲狀腺腫瘤，目前有趨勢(shì)將它稱為“甲狀腺乳頭狀瘤”，預(yù)后非常好，基本不會(huì)危及生命，不用把它當(dāng)作“肝癌”“乳腺癌”這種類型的疾病，心情放松，規(guī)范治療。2.熱消融治療和手術(shù)治療的區(qū)別？熱消融治療是通過射頻、微波、激光等技術(shù)，通過微創(chuàng)的方法，在超聲的引導(dǎo)下，精準(zhǔn)的把甲狀腺內(nèi)的癌灶滅活的技術(shù)。消融針尖端可以發(fā)熱，將癌變組織通過高溫徹底完全的滅活。消融的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小（頸部?jī)H僅一針眼，很快就會(huì)消失），精準(zhǔn)徹底滅活病灶，不損傷正常甲狀腺腺體，術(shù)后無需終身服藥。手術(shù)治療通常需要切除大部或全部甲狀腺，并且清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后頸部會(huì)留有5cm左右的瘢痕。由于切除了腺體，術(shù)后患者需要終身服藥。3.熱消融治療會(huì)不會(huì)造成腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)？治療的干凈徹底么？只要是惡性腫瘤，術(shù)后都會(huì)有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的問題，而與治療方法無關(guān)。消融治療和手術(shù)治療后的患者都會(huì)面臨轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但幸運(yùn)的是，消融治療后的患者，經(jīng)過大樣本統(tǒng)計(jì)，甲狀腺腺體內(nèi)復(fù)發(fā)的機(jī)率小于1%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率小于2%。在臨床工作中，經(jīng)過甲狀腺手術(shù)開刀的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)的情況也經(jīng)常能夠遇到。熱消融治療是在高分辨率超聲的引導(dǎo)下，精準(zhǔn)的把病灶滅活。打個(gè)比方，一個(gè)生雞蛋，如果雞蛋黃是病灶，我們用消融針可以把雞蛋黃燒熟，而雞蛋清紋絲不動(dòng)，不被破壞。雖然不貼切，但大概就是這樣一個(gè)意思。4.外科醫(yī)生說熱消融無法清掃淋巴結(jié)，這個(gè)問題怎么解決？消融治療的一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)就是有高分辨率超聲影像作為我們的眼睛對(duì)病灶進(jìn)行搜索和定位，肯定比外科醫(yī)生的肉眼看得更細(xì)，也肯定比外科醫(yī)生的手摸得更準(zhǔn)。超聲不僅可以把甲狀腺內(nèi)的病灶了解的一清二楚，還能把頸部淋巴結(jié)的情況詳細(xì)探查。外科醫(yī)生在手術(shù)前后，是完全依靠超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)的情況進(jìn)行檢查的。所以一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)也有問題，那么就可以指引消融針對(duì)甲狀腺和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶都進(jìn)行消融治療。超聲目前對(duì)可疑的1-2毫米的病灶，都可以很敏感的發(fā)現(xiàn)。外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)，術(shù)中無法分辨哪些是正常的淋巴結(jié)，哪些是異常的淋巴結(jié)，所以無論好壞，全部切掉，這樣，第一，本身具備正常功能的淋巴結(jié)被無辜切除，第二，增加了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺受損的機(jī)率，第三，超聲都無法發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)，那都是小的不能再小的，對(duì)機(jī)體能有多大影響呢？傳統(tǒng)手術(shù)認(rèn)為它能夠一次性將甲狀腺切除掉，將淋巴結(jié)（不論好壞）清掃掉，但是事實(shí)是甲狀腺切掉容易，恢復(fù)可就難了，只能終身服藥。服藥聽起來簡(jiǎn)單，做起來難。每天都會(huì)造成生活的很大不便。淋巴結(jié)清掃術(shù)按照常理說以后不應(yīng)該再復(fù)發(fā)，可是實(shí)際上復(fù)發(fā)的病人遠(yuǎn)比消融治療后的高。醫(yī)生不僅僅要給患者治病，但是可千萬不要因治療手段的過度給患者帶來伴隨一生的問題。5.消融后結(jié)節(jié)的變化是什么？為什么會(huì)摸起來變硬？熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)分為兩個(gè)過程。第一，消融針把結(jié)節(jié)原位滅活，滅活后的結(jié)節(jié)（不具備活性）在一定時(shí)間內(nèi)仍會(huì)在甲狀腺內(nèi)，機(jī)體的吞噬免疫系統(tǒng)會(huì)逐漸把這部分吸收。吸收的時(shí)間有快有慢，6個(gè)月-兩年不等，最后可能會(huì)消失或僅在甲狀腺內(nèi)留有一絲痕跡。結(jié)節(jié)滅活后會(huì)脫水，結(jié)節(jié)質(zhì)地會(huì)變硬，這是正常而且必須的，不用在意。6.術(shù)后隨訪時(shí)，家里醫(yī)院的超聲醫(yī)生說，消融的部分看起來不太好，像惡性的，是復(fù)發(fā)了么？結(jié)節(jié)熱消融后，我們通常會(huì)要求患者在我們醫(yī)療中心進(jìn)行術(shù)后規(guī)范的隨訪復(fù)查。我們發(fā)現(xiàn)，好多沒有從事過熱消融的超聲醫(yī)生或臨床醫(yī)生，并不了解結(jié)節(jié)消融后的一個(gè)動(dòng)態(tài)變化，通常會(huì)被這種正常的表現(xiàn)誤認(rèn)為是有問題，造成了患者不必要的恐慌。術(shù)后隨訪是非常關(guān)鍵和科學(xué)的，我們通常會(huì)要求患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。7.術(shù)后復(fù)查時(shí)，我的病灶居然變大了？這是怎么回事？在消融后第一個(gè)月復(fù)查時(shí)，消融區(qū)的范圍變大，甚至比病灶還大，這是正常的術(shù)后改變。因?yàn)樵谙谶^程中，為了保證消融的徹底，我們必須要使得消融范圍超過原有病灶的大小，不然會(huì)出現(xiàn)消融范圍不夠的情況。隨著時(shí)間的推移，消融區(qū)會(huì)被機(jī)體逐漸吸收，范圍會(huì)逐漸變小。放松心情，正常生活，有利于病灶的吸收。8.術(shù)后復(fù)查時(shí)，我的甲功出現(xiàn)了問題，術(shù)前明明是正常的，這是怎么回事？消融后，患者在做化驗(yàn)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)T3、T4出現(xiàn)了輕度的變化，這也是正常的術(shù)后表現(xiàn)。因?yàn)樵谙谶^程中，甲狀腺素會(huì)隨著病灶的滅活而部分入血，另外，正常的甲狀腺組織由于長(zhǎng)期處于被壓抑的狀態(tài)不能及時(shí)釋放激素，這些變化通常經(jīng)過1-3個(gè)月機(jī)體的自我調(diào)整而恢復(fù)正常，無需治療。9.甲狀腺結(jié)節(jié)消融前一定要穿刺活檢么？會(huì)不會(huì)擾動(dòng)到腫瘤造成轉(zhuǎn)移和種植？明確診斷是治療的前提。良、惡性結(jié)節(jié)消融前一定要穿刺活檢。穿刺活檢可在治療前提前進(jìn)行或治療中和消融同步進(jìn)行。良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)在術(shù)后的隨訪治療策略是不同的。所以穿刺活檢是必要的。同時(shí)，穿刺活檢不會(huì)對(duì)腫瘤產(chǎn)生干擾，更不會(huì)如某些人所說，造成腫瘤的擴(kuò)散和種植（機(jī)率小于10萬分之一），比中彩票還難。10.甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融需要住院?jiǎn)?？費(fèi)用多少？醫(yī)保報(bào)銷嗎？甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融是門診手術(shù)，根據(jù)患者要求，門診操作和住院手術(shù)均可。我們通常會(huì)建議患者在手術(shù)當(dāng)日住日間病房，當(dāng)天完成操作，當(dāng)天出院。這樣患者會(huì)有一個(gè)完整的住院病歷，留待日后報(bào)銷用。目前，哈醫(yī)大一院超聲介入中心甲狀腺熱消融的治療費(fèi)用整體低于開刀手術(shù)治療，目前總體費(fèi)用在兩萬元左右。其中，消融針的費(fèi)用是12500，各種醫(yī)療保險(xiǎn)（省保、市醫(yī)保、新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)）具體報(bào)銷額度需自行具體咨詢相關(guān)機(jī)構(gòu)。11.甲狀腺乳頭狀癌熱消融術(shù)后要終身服藥么？甲狀腺乳頭狀癌熱消融后，為了防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，我們會(huì)根據(jù)不同患者的情況，讓患者服用6-12個(gè)月的優(yōu)甲樂，這是TSH抑制治療。服藥期滿后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步停藥，之后恢復(fù)正常生活。所以，是無需終身服藥的。2021年09月26日9505
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 很多甲狀腺乳頭狀癌患者對(duì)自己術(shù)后TSH控制在哪個(gè)范圍比較合適不是很明了。以下面建議為參考：根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》中，推薦DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 TSH 抑制治療。根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層制定初始（術(shù)后1年內(nèi)）抑制目標(biāo)：（1）低危組患者：?jiǎn)蝹?cè)腺葉切除術(shù)后TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后血清中測(cè)不到甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg），TSH控制在0.5～2.0 mU/L；全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后血清中測(cè)到低水平Tg，TSH控制在0.1～0.5 mU/L。（2）中危組患者：TSH控制在0.1～0.5mU/L。（3）高危組患者：TSH控制在<0.1 mU/L。TSH 抑制治療首選 L-T4口服制劑，并且須定期復(fù)查血清甲狀腺功能以調(diào)整藥量、確定TSH維持于目標(biāo)范圍。對(duì)于TSH 需長(zhǎng)期維持在<0.1mIU/L的部分中高?；颊?，須定期隨訪，根據(jù)治療的獲益與心血管不良事件等副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，來制定個(gè)體化的TSH抑制目標(biāo)3。2021年09月20日15205
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李德志主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 大家好，我是頭鏡外科醫(yī)生李德志，有一種甲狀腺癌叫甲狀腺乳合狀癌，網(wǎng)上有人說他不算是癌，甚至不用擔(dān)心，不用管，事實(shí)上肯定不是這樣的，這是謠言，之所以網(wǎng)上很多人這么說啊，原因就在于他的惡性度啊，比較低，如果發(fā)現(xiàn)的不算晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢，它是局限于頸部，咱們一般都是可以手術(shù)完整切除的，有些病人呢，所以術(shù)后的點(diǎn)131治療啊，還有一些激素的抑制治療啊，復(fù)發(fā)率啊，還是非常低的，治療效果也是相當(dāng)好的，有一些確診病人呢，癌道生長(zhǎng)特別慢，甚至多年都沒有明顯的增長(zhǎng)，也不見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種呢，我們有時(shí)候叫他竇性甲狀腺瘤合狀態(tài)，似乎呢，不管他也沒事兒，但是未來不好說保不。 期哪一天就開始增大，甚至轉(zhuǎn)移了，因此呢，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候還是要給他手術(shù)做點(diǎn)，當(dāng)然了，有竇性的結(jié)節(jié)，也有長(zhǎng)得很快的結(jié)節(jié)啊，這些結(jié)節(jié)我們叫情緒性的甲狀腺乳頭狀癌，它們呢，生長(zhǎng)比較快，而且呢，很容易發(fā)生早期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至全身轉(zhuǎn)移，如果有些患者是聽信這個(gè)謠言，認(rèn)為甲狀腺乳狀癌不算癌，不用管，出現(xiàn)了明顯癥狀，咱們?cè)偬幚?，那可能?huì)耽誤病情。2021年08月04日2080
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 近期，我們對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微波消融治療工作正在進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和總結(jié)，特殊的病情，精彩的治療，曲折的過程，驚喜的結(jié)果，樁樁件件宛如昨日的故事浮動(dòng)在眼前，回響在耳畔。她就是我們團(tuán)隊(duì)終身難忘的一個(gè)“小朋友”…… 誰都愿意夸自己家的孩子美，然而我們也都愿意夸這個(gè)10歲的女孩真美！不僅人長(zhǎng)得美，舞也跳的美，小小年紀(jì)在舞蹈培訓(xùn)班里已經(jīng)是有名氣的“翹楚”了。若不是在舞蹈中優(yōu)美地“小鹿回頭”，估計(jì)她的甲狀腺腫瘤還不會(huì)及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 在一次舞蹈訓(xùn)練中，細(xì)心的父親發(fā)現(xiàn)女兒脖子上似乎有一個(gè)小疙瘩，若隱若現(xiàn)，回首扭頭時(shí)顯現(xiàn)得更清楚些。掌上明珠脖子上的是顆什么“珠子”呢？父親很快就帶著女兒去了醫(yī)院。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)蕓蕓（化名）的甲狀腺左葉里有一個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的表現(xiàn)還不太友善。大多數(shù)超聲醫(yī)生見慣了成人甲狀腺結(jié)節(jié)，而兒童甲狀腺結(jié)節(jié)見得少，自然也就高度重視，一旦遇到多會(huì)建議患兒父母要上上心，最好去大醫(yī)院找名專家瞧一瞧。通過好大夫網(wǎng)站家長(zhǎng)搜索到章建全教授（www.zhangjianquan.haodf.com）曾經(jīng)為兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行過不開刀、不服藥的熱消融治療的信息，于是我們團(tuán)隊(duì)就有了為她服務(wù)的機(jī)會(huì)。 經(jīng)過超聲檢查，我們發(fā)現(xiàn)蕓蕓的甲狀腺只有左葉一枚結(jié)節(jié)，大小約16毫米，具典型的甲狀腺乳頭狀癌特征，起初也懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但快速細(xì)針穿刺活檢的病理診斷結(jié)果證實(shí)了左葉結(jié)節(jié)確為甲狀腺乳頭狀癌，但淋巴結(jié)并無確切的轉(zhuǎn)移證據(jù)。自從我們懷疑孩子患的是甲狀腺乳頭狀癌那一刻起，其父母就已經(jīng)明顯地表現(xiàn)出了悲傷的情緒，病理診斷結(jié)果一出來，更是接近崩潰狀態(tài)。 好在，我們用良好的微波消融治療效果一點(diǎn)點(diǎn)化解了他們的悲傷和憂愁。術(shù)后規(guī)定的隨訪時(shí)間內(nèi)，孩子的癌灶都已徹底滅活壞死，兩年不到消融區(qū)完全吸收，全甲狀腺和頸部淋巴結(jié)內(nèi)無新生病灶。我們問她這兩年過得怎么樣，有沒有害怕過？她羞羞地一笑說有點(diǎn)兒。我問她有沒有人問及過她生病的事，她父母告訴我們說除了父母身邊沒有人知道她甲狀腺生病的事，連班主任都不曉得。毫無疑問，她的父母和她本人對(duì)脖子上沒有留下疤痕是多么地慶幸。 甲狀腺對(duì)人體的作用巨大，對(duì)即將進(jìn)入青春期的兒童更關(guān)乎骨骼生長(zhǎng)，身體發(fā)育、智力進(jìn)一步成熟等等……，選用首次治療手段時(shí)如果沒有充分顧及兒童這個(gè)特殊的人生階段特征，是很有可能給孩子成年后乃至一生造成影響。我們對(duì)待兒童、對(duì)待未婚女性的甲狀腺癌，不僅要解決好她們現(xiàn)階段的問題，而且要以長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光考慮治療手段是否影響她們的未來，切不可用“常態(tài)”思維去“常態(tài)”處理。 對(duì)于兒童甲狀腺乳頭狀癌的消融治療還是需要結(jié)合兒童的特點(diǎn)與成人有所區(qū)別，對(duì)消融范圍的把控要適度，以免燒灼腫瘤“殃及池魚”，損傷喉返神經(jīng)，引起長(zhǎng)期聲嘶。但是，我們的精心努力換來了孩子的一切正常，聲不啞，頸無疤。 這次來復(fù)查，我們看到蕓蕓明顯長(zhǎng)高了，當(dāng)場(chǎng)給我們舞了一把，展示了新學(xué)的民族舞，現(xiàn)在她的舞姿也更純熟。 關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌微波消融治療理想的近期療效 ，完全可期的10年甚至更長(zhǎng)的遠(yuǎn)期療效，都將伴隨著我們的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果不斷地展現(xiàn)給公眾。為相關(guān)的患者提供參考。2021年06月24日1044
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 放射碘治療對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤局部明顯侵犯、病灶切除不全等高危病人的療效明確，但是其對(duì)中、低危病人，尤其是對(duì)低危病人的治療價(jià)值（包括對(duì)生存、復(fù)發(fā)的改善）一直存在爭(zhēng)論。本研究雖然是一項(xiàng)回顧性研究，但是通過對(duì)較多病例、較長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究再次表明：甲狀腺全切的低危甲狀腺乳頭狀癌患者(MACIS評(píng)分＜6)術(shù)后行放射碘治療并不能改善患者的生存和復(fù)發(fā)情況。本研究時(shí)間跨度很長(zhǎng)，研究者將其分為3個(gè)20年，這樣可能減少不同時(shí)期診治技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)等因素的差別造成的影響；并且研究者著重對(duì)不同時(shí)期放射碘治療是否能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤復(fù)發(fā)率做了探討，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)放射碘治療組腫瘤復(fù)發(fā)率降低，而且即使按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量分類（1個(gè)、2-4個(gè)、5-9個(gè)、≥10個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）進(jìn)行比較，也未見放射碘治療降低任何一類患者的腫瘤復(fù)發(fā)率。由此提示，?？漆t(yī)生要慎重對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行放射碘治療，即使患者有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)。當(dāng)然，本研究存在回顧性研究不可避免的“選擇性偏倚”等缺陷，如放射碘治療組病情重于單純手術(shù)組的情況，可能對(duì)結(jié)果及其解釋產(chǎn)生影響；另外，研究中采用MACIS系統(tǒng)區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)的病人，目前這一結(jié)果、結(jié)論是否適用于其它風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)中的低危病人，尚需研究、探討。在沒有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果前，大樣本、有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的研究是指導(dǎo)臨床實(shí)踐最重要的依據(jù)，因此，對(duì)于甲狀腺全切的低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌患者一定要慎用放射碘治療。MACIS評(píng)分：在全球著名的梅奧醫(yī)學(xué)中心有一個(gè)評(píng)分表用來評(píng)估甲狀腺癌患者的20年生存率，如果實(shí)在有必要，大家可以根據(jù)自身情況自行計(jì)算。各個(gè)分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng)的20年生存率如下：年齡如果＜40歲=3.1；如果≥40歲=0.08x年齡腫瘤大小0.3x腫瘤最大直徑（cm）手術(shù)切除程度如果完整切除=0分；如果未完整切除=1分甲狀腺以外頸部侵犯如果沒有=0分；如果有=1分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果沒有=0分如果有=3分＜6分=99%；6-6.99分=89%；7-7.99分=56%；＞8分=24%2021年06月14日7858
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彭友副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 甲狀腺外科 分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌），雖然說它們絕大多數(shù)總體預(yù)后良好，但它們畢竟是癌癥，也存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。國(guó)外對(duì)一千五百多例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行了平均十六年的術(shù)后隨訪研究，結(jié)果顯示這些患者共有三百多例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為接近24％。還有研究發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌初治40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約35％，其中2/3發(fā)生在初治后5-10年內(nèi)。所有這些研究都在提示分化型甲狀腺癌術(shù)后面臨著的第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，即復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谠u(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，又根據(jù)腫瘤大小、侵犯程度、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等許多條件，往下細(xì)分成了低危、中危、高危三個(gè)組。 大量的研究證實(shí)，通過口服超生理劑量的左甲狀腺素片來抑制促甲狀腺素TSH的分泌，可以顯著降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。但是患者如果長(zhǎng)時(shí)間服用超生理劑量的左甲狀腺素片，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的副作用，對(duì)心血管系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)危害尤其大。它會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚，引發(fā)心律失常，也會(huì)增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)、加快骨質(zhì)鈣流失。因此術(shù)后面臨的第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是副作用風(fēng)險(xiǎn)。同理，我們也要對(duì)它進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)年齡、基礎(chǔ)身體情況等許多條件，副作用風(fēng)險(xiǎn)也被分為低危、中危、高危三個(gè)組。 現(xiàn)在大家應(yīng)該都能明白了，所謂的“雙風(fēng)險(xiǎn)”就是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)的總稱。術(shù)后隨訪與健康管理都是依據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行開展的，甚至術(shù)后患者服用左甲狀腺素的劑量都與它密切相關(guān)。所以分化型甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)該對(duì)“雙風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估這個(gè)概念有清楚的理解，明確自己的“雙風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估結(jié)果，這樣才能更好的配合醫(yī)生等進(jìn)行術(shù)后隨訪和健康管理。2021年06月05日1953
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