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2021年03月13日
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張超杰主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 ①規(guī)律服藥。清晨空腹頓服優(yōu)甲樂（或者其他商品名的左甲狀腺素鈉片），不能和鈣片或含鈣食品、藥品同時服用。 ②定期復查。復查時間，術(shù)后第一個月復查第一次，隨后根據(jù)復查結(jié)果決定具體時間，通常是3-6月。復查內(nèi)容，主要以甲狀腺功能三項、抗甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺球蛋白和甲狀腺區(qū)域+頸部淋巴結(jié)彩超為主。每1-3年復查肺部CT，必要時＋頸部CT，具體情況，每個人不同而不同。 ③健康飲食+低碘飲食。記得不是無碘飲食。 ④如果需要碘131治療，在傷口愈合后，盡早安排碘131治療。最好在術(shù)后半年內(nèi)獲得治療。沒有全切（或近全切）的甲狀腺癌，不應接受碘131治療（積極特別情況除外）。 ⑤其他特殊注意事項，譬如有心臟等方面基礎(chǔ)疾病者，則因人而異，制定各自具體的事宜。 ⑥甲狀腺乳頭狀癌，有些需要TSH抑制治療，需要遵醫(yī)師囑咐認真執(zhí)行。切忌隨意調(diào)整藥量，一定和自己的醫(yī)師朋友溝通好。 ⑦必須啰嗦的幾句話。甲狀腺乳頭狀癌，治療效果好，有人稱之為“懶癌”、“幸福癌”。說明整體治療效果理想，但不要因此而忽略了嚴格規(guī)范治療、健康生活和積極樂觀的人生態(tài)度。有大量實戰(zhàn)經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)師，一直堅信：【甲狀腺乳頭狀癌治療效果好，是因為甲狀腺乳頭狀癌比較其他癌癥而言，活躍程度差一點，或者說“佛系一點”。但是，最重要的是，得到了及時而規(guī)范治療，才能獲得很好的療效。切記，如果甲狀腺乳頭狀癌不及時規(guī)范診治，這種所謂的“懶癌”發(fā)起飆來，也是蠻兇狠的，那是，就失去了治愈機會，不再是“幸福癌”了】。 湖南省人民醫(yī)院乳甲外科 張超杰2020年10月20日5065
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 甲狀腺乳頭狀癌消融的適應證主要是1公分以下的微小癌，同時影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來就是可以先不手術(shù)，定期復查評估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進步，越來越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復查不做處理總覺得有心理負擔，切除又覺得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因為乳頭狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會發(fā)展，所以有人說，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會遠處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時處理，根本不影響一個人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復發(fā)（實際是長新的結(jié)節(jié)，消融過的死亡了不會再長）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長速度，不會耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復發(fā)，因為一種腫瘤能長起來，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點復發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對甲狀腺乳頭狀癌這么低的復發(fā)率，一味追求理論上的低復發(fā)率而盲目進行外科手術(shù)，進而喪失自身甲狀腺功能，一般來說是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會耽誤病情。國際上對于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭議的，國際上有一種觀點就不主張預防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再復發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠。而人只要活著，年紀越大，得腫瘤機率越高，永遠沒有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過猶不及，所以現(xiàn)在主張無瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當慢性病處理，只要影像學上看不到腫瘤，我們就可以不再干預。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因為是人工的甲狀腺素替代，會帶來很多內(nèi)分泌問題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會終生有異樣感覺。所以不是萬不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因為手術(shù)無非是切除多點，做不到真正的一步到位，循序漸進的治療，才能給自己帶來更大的收益。7. 因為乳頭狀癌惡性程度很低，而且生長緩慢，對于絕大部分人沒有性命之憂，定期彩超檢查，及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進行評估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個，經(jīng)醫(yī)生評估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因為消融更精準，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻血的針還要細），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會在甲狀腺內(nèi)部有個疤痕，皮膚上不會有任何傷口。同時，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因為沒有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準確送到病灶內(nèi)，同時監(jiān)測消融整個過程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。文章來源于微信公眾號：掌上超聲應用，作者 董剛教授（鄭州大學附屬第一醫(yī)院）2020年09月03日5024
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李超飛主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 1、優(yōu)甲樂 口服 每日一次 一次1片 早上空腹 單側(cè)切除患者2周后改為1.5片 雙側(cè)切除患者2周后改為2片 2、單側(cè)切除患者 鈣爾奇 一日兩次 一次1片; 羅蓋全 每日一次 一次一片; 2周后可逐步減量直至停藥 3、雙側(cè)切除患者 鈣爾奇 一日兩次 一次2片；羅蓋全 一日兩次 一次1片；每2周為一周期 藥量逐步減量直至停藥，一般需要8周左右; 中老年患者、骨質(zhì)疏松患者或者術(shù)前也補鈣史患者，建議長期服用鈣片；鈣爾奇和羅蓋全屬于非處方藥，除醫(yī)院外，大部分藥店均有銷售。另外，如果術(shù)后有雙側(cè)手足麻木等缺鈣表現(xiàn)，可以加量服用，鈣爾奇最大劑量可以一天6到8片，羅蓋全一天3到4片。 4、術(shù)后3日可拆線，如果為甲狀腺癌擴大切除患者、60歲以上老年患者、貧血營養(yǎng)不良患者、服用糖皮質(zhì)激素患者，拆線應延遲數(shù)日，拆線后3日可淋浴，但需動作輕柔，不宜時間過長及搽拭傷口。 5、術(shù)后第一次復查時間為一月左右，復查頻率為術(shù)后第1月、第2月、第3月、第6月、第9月、第12月。其中第3月和第9月建議做甲狀腺術(shù)后頸部B超。 6、復查項目主要是抽血化驗甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH、TG），其中第一次復查建議加上甲狀旁腺功能、血鈣、血磷。 7、1年以后每半年復查一次甲狀腺功能和B超，5年以后每年復查一次。甲狀腺功能抽血檢查不需要空腹，建議當天優(yōu)甲樂照常口服。 8、復查建議患者帶上術(shù)前B超檢查報告、出院小結(jié)和病理報告，便于醫(yī)生能夠全面快速了解病情。 9、甲狀腺術(shù)后建議清淡飲食1周，病理惡性患者建議低碘飲食，富含碘的海鮮少量食用。頸部淋巴結(jié)擴大清掃患者建議絕對忌油素食2周。 10、術(shù)后抗疤痕治療，建議拆線后一周開始，愈合切口外涂抗疤痕藥膏，每日2到4次，療程為半年到一年。 11、術(shù)后部分患者需要報銷復印相關(guān)資料，一般出院后8周前往病史復印室，目前在2號樓一樓，需要攜帶本人身份證和出院小結(jié)，如患者不來家屬代辦，除上述兩項外增加代辦人身份證和委托書。 范例：某患者很用心 術(shù)后制作復查圖如下 個人建議可以寫在一張紙上或者一個表格上2020年07月20日14432
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