甲狀腺髓樣癌在我國少見，但臨床上惡性度高于乳頭狀癌，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療難度大。髓樣癌的診斷很大程度依賴實驗室對降鈣素（Calcitonin）和癌胚抗原（CEA）的檢測。可以作為懷疑甲狀腺癌時的篩查項目。通常治療前降鈣素和癌胚抗原是增高的，絕對數(shù)值在每個患者中并不一樣，但一旦出現(xiàn)增高即要考慮髓樣癌的診斷。治療后兩者會呈現(xiàn)明顯進(jìn)行性下降，這被認(rèn)為是治療有效的一個指標(biāo)。下降的速度并不一致，通常治療后1個月會降至低位。降鈣素和癌胚抗原可以作為治療后隨訪的指標(biāo)，通常3-6個月檢查可以監(jiān)測治療效果。如果兩者一直在低位徘徊，則不必?fù)?dān)心。若檢測值呈進(jìn)行性上升，則提示癌癥復(fù)發(fā)，必須進(jìn)一步檢查。降鈣素和癌胚抗原的絕對值并不十分重要，更重要的是它們變化的趨勢和增加的幅度。CEA的增高也要考慮其他疾病，此值在甲狀腺髓樣癌中的特異性不高。

應(yīng)各位病友的要求，好大夫網(wǎng)站霍鍵老師多次與我溝通，完成了這個小文章，希望能為廣大患者提供一點幫助，如果有不妥之處也請各位及時提出并進(jìn)一步修正。先期將降鈣素相關(guān)問題呈現(xiàn)給各位患者，之后還有癌胚抗原相關(guān)問題以及治療相關(guān)問題陸續(xù)推出。甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查降鈣素1、術(shù)后何時開始查血清降鈣素？多久查一次？要持續(xù)查多久？一般我們的經(jīng)驗是在頭半年每月復(fù)查一次，以后可以改為3個月或者半年一次。這樣對患者的隨訪是很有必要的。2、為什么降鈣素的參考值總是不同？比如0-100，0-50，0-10，10-120？降鈣素的參考值的不同主要與測定的方法有關(guān)系，同時也會與測定的試劑有關(guān)系，不同的方法和試劑其敏感性是不同的，檢測方法有放射免疫測定法、自動化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫吸附測定法和免疫放射分析發(fā)，這些方法敏感性是不同的，每個公司在提供試劑盒方法的同時，也會針對這種方法和試劑給出矯正后的參考值。即便是同樣的試劑，批次不同其正常值也會略有波動的。3、降鈣素的數(shù)值大小，跟腫瘤大小是什么關(guān)系？降鈣素數(shù)值在一般情況下與腫瘤的大小應(yīng)該是正相關(guān)的，但是也有個別患者，其腫瘤的大小與降鈣素之間并沒有顯現(xiàn)出正相關(guān)性，甚至降鈣素水平在正常范圍。4、對于兩側(cè)甲狀腺全切的病人，是不是只要查到降鈣素就說明有甲狀腺組織殘留（或者癌組織殘留）？降鈣素的高低，跟殘留多少有沒有關(guān)系？有30%家族遺傳性髓樣癌的患者，即便是在手術(shù)后淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移，降鈣素的水平也在正常范圍，而同樣的情況也見于50%的散發(fā)性髓樣癌手術(shù)后有部分小的殘余病灶的患者。所以在看待所謂的正常值，一定要視患者的個體而定，一般情況下，正常值是指在正常人群中該測定值的95%的包含范圍，部分正常人會在余下的5%的范圍內(nèi)。而對于患者，尤其是手術(shù)后的患者，其降鈣素的正常值是不存在的。所以，每個患者應(yīng)該是個體手術(shù)后降鈣素的水平作為“正?！眳⒖贾担话銇碇v，在手術(shù)后半年左右，每個月復(fù)查一次降鈣素的水平，以最低值作為患者手術(shù)后的正常參考值。如果隨著時間的延長，降鈣素水平保持不變或者更低，在一定程度上說明該患者的預(yù)后是良好的。但是如果在隨訪期間，患者短時間內(nèi)出現(xiàn)了降鈣素水平的升高超過2倍，預(yù)示著復(fù)發(fā)以及預(yù)后可能會不好。5、術(shù)后降鈣素多久能恢復(fù)正常？這個值是否會隨著時間慢慢下降？降得慢怎么辦？一般降鈣素在手術(shù)后一個月開始降低，在半年左右能夠降到相對較低的水平，降得快慢與降鈣素在體內(nèi)的產(chǎn)生和代謝的半衰期有關(guān)，這時要注意體內(nèi)是否還存在降鈣素產(chǎn)生源，比如殘存的腫瘤組織，和大量的甲狀腺組織。6、降鈣素正常是否說明體內(nèi)沒有癌細(xì)胞？所謂手術(shù)后的降鈣素正常值是不存在的，一般應(yīng)該是與手術(shù)后在半年檢測中降鈣素最低點作為患者手術(shù)后的降鈣素水平，這與手術(shù)前降鈣素的水平是兩種概念。這時如果降鈣素水平仍然能夠測出或者比較正常水平相當(dāng)或者較高水平，要通過降鈣素刺激試驗中降鈣素升高情況來判斷是否有腫瘤殘余。是否有必要再做進(jìn)一步的檢查或者手術(shù)治療。7、降鈣素怎么樣算穩(wěn)定？在正常值范圍內(nèi)升高很快，算穩(wěn)定嗎？在正常值范圍內(nèi)持續(xù)升高，是提示向不好的方向發(fā)展嗎？會上下波動嗎，升上去了還能降下來嗎？降鈣素是否穩(wěn)定是由兩種因素決定的，首先是在手術(shù)后隨訪中，降鈣素降低到所謂正常值以下水平，其次，如果不能降低到正常值以下，則通過降鈣素刺激試驗來判斷，如果刺激試驗陰性也說明降鈣素水平穩(wěn)定。如果在短時間內(nèi)有明顯升高到患者基線水平2倍以上，可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)了，需要進(jìn)一步的檢查?？赡苁窃谙虿缓玫姆较虬l(fā)展了。一般情況下不會時上時下波動，如果有這些波動要注意波動的趨勢，逐漸向上波動也要注意有不好的可能了，必要時可以通過降鈣素刺激試驗來判斷，另一個因素就是試驗方法有誤差不穩(wěn)定，試驗質(zhì)控有問題。目前推薦的檢測有（1）基礎(chǔ)血清降鈣素；（2）刺激血清降鈣素；（3）MTC的其他血清標(biāo)志物如CEA等；（4）超聲及其他影像技術(shù)；（5）細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）；（6）對FNA沖刷降鈣素的測定；（7）RET基因突變檢測。8、術(shù)后降鈣素下降后又升高，是發(fā)生轉(zhuǎn)移了嗎？術(shù)后一直超標(biāo)很多，可能是什么原因？手術(shù)后如果在降低后再次升高，建議復(fù)查，復(fù)查結(jié)果仍然升高，有可能復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移了。手術(shù)后一直超標(biāo)也要分析看待，首先是手術(shù)前降鈣素水平很高，手術(shù)后隨訪時間短有可能出現(xiàn)上述問題，但是另一種就是手術(shù)范圍不夠，或者淋巴結(jié)清掃不夠殘留有腫瘤組織或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，要注意進(jìn)一步檢查，包括PETCT檢查，骨掃描等。9、降鈣素高僅僅是與甲狀腺有關(guān)么，會不會是身體其他疾病引起的？一般降鈣素水平升高與甲狀腺C細(xì)胞有關(guān)，有可能與胚胎發(fā)育相關(guān)的腫瘤比如C細(xì)胞相關(guān)的畸胎瘤會升高。10、術(shù)后多年降鈣素持續(xù)升高，但無影像學(xué)指標(biāo)。是觀察還是再手術(shù)？如果多年降鈣素持續(xù)升高，但是彩超或者CT不能檢測到，還是需要進(jìn)一步的檢測，目前推薦全身骨掃描，PETCT檢查等。一般能夠發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶，特別是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等應(yīng)格外關(guān)注。

甲狀腺髓樣癌是起源于甲狀腺濾泡旁分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，是甲狀腺腫瘤中比較少見的一類惡性腫瘤，約占甲狀腺腫瘤的3％～8％，其惡性程度介于甲狀腺乳頭狀癌與未分化癌之間，早期即可有頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬中度惡性，因此早期診斷對于治愈這類患者就更為重要，此類疾病以30～40歲多發(fā)。女性較男性多發(fā)，男女性發(fā)病率之比約為1：1.5。 分類：甲狀腺髓樣癌可分為散發(fā)性和遺傳性兩類，散發(fā)性約占甲狀腺髓樣癌的70%～80%，而遺傳性約占20%～30%，遺傳性甲狀腺髓樣癌較散發(fā)性甲狀腺髓樣癌早發(fā)生10-20歲，男性較女性多見。遺傳性甲狀腺髓樣癌是一種常染色體顯性遺傳疾病，推薦所有甲狀腺髓樣癌患者及一級親屬進(jìn)行原癌基因RET突變基因檢測。 臨床表現(xiàn)：術(shù)前與其他類型甲狀腺疾病較難鑒別，患者大多因頸部腫塊（甲狀腺結(jié)節(jié)）就診，腫塊增大可侵及喉部神經(jīng)和氣管，可導(dǎo)致聲嘶及呼吸困難。早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此頸部腫大淋巴結(jié)也是常見首發(fā)癥狀。甲狀腺髓樣癌腫瘤細(xì)胞能分泌5一羥色胺、組胺、前列腺素及促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，導(dǎo)致臨床上部分患者伴有無痛性頑固性腹瀉、骨痛、顏面潮紅等內(nèi)分泌癥狀。頸部腫塊伴腹瀉是甲狀腺髓樣癌較特異的臨床表現(xiàn)。其中馬凡氏體型（肢體細(xì)長，眼部疾病，嘴唇紫紺等表現(xiàn)）以及黏膜神經(jīng)節(jié)瘤病是甲狀腺髓樣癌的重要特征。遺傳性甲狀腺髓樣癌部分患者以惡性高血壓等嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。 檢查方法：單獨甲狀腺彩超檢查很難與其他甲狀腺癌相鑒別，若癌腫較大可在超聲引導(dǎo)下穿刺檢查是高敏感性的確診手段。術(shù)前檢查降鈣素大于100ng／L，基本可以診斷為甲狀腺髓樣癌?；颊咝栊行g(shù)中行冰凍病理檢查進(jìn)一步確診。若懷疑有肺、肝或者骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)行肺部CT或者全身骨掃描等相關(guān)檢查加以判斷。 治療方法：由于甲狀腺髓樣癌對放化療不敏感，同時甲狀腺濾泡旁分泌細(xì)胞不吸碘，故131I放射治療對甲狀腺髓樣癌無效，因此外科手術(shù)仍是甲狀腺髓樣癌的首選根治方式。國外學(xué)者一致認(rèn)為，甲狀腺髓樣癌有腺內(nèi)播散的可能，全甲狀腺切除后復(fù)發(fā)率低，因此不管散發(fā)型還是遺傳型甲狀腺髓樣癌，最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃。若甲狀腺髓樣癌為遺傳性，即使初始病變?yōu)閱蝹?cè)，術(shù)后短時間內(nèi)對側(cè)腺葉即可發(fā)病，推薦行甲狀腺全切術(shù)。 生存率：生存率以壽命表法計算甲狀腺髓樣癌的5年、10年、15年累積生存率分別為87．4％、74．6％和54．2%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、原發(fā)灶累及雙側(cè)、原發(fā)灶直徑>4 cm、甲狀腺包膜外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)徹底程度對預(yù)后有影響。原發(fā)灶累及雙側(cè)的預(yù)后比單側(cè)差，原發(fā)灶直徑>4 cm者預(yù)后比較差，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后明顯差，手術(shù)徹底情況對預(yù)后有明顯的影響。而不同的首發(fā)癥狀、各型分期、原發(fā)灶不同的手術(shù)方式、頸淋巴清掃手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移(經(jīng)術(shù)后病理證實)、治療方式(手術(shù)手術(shù)+化療)、有無復(fù)發(fā)、有無腹瀉等內(nèi)分泌癥狀等對預(yù)后的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

髓樣癌甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）同義詞實體癌solid carcinoma含淀粉樣基質(zhì)的實體癌solid carcinoma with amyloid stroma實體淀粉樣癌solid amyloidotic carcinomaC型細(xì)胞癌C-cell carcinoma緊密型細(xì)胞癌compact cell carcinoma甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌 neuroendocrine carcinoma of thyroid定義甲狀腺C型細(xì)胞來源的惡性上皮細(xì)胞腫瘤病因?qū)W/發(fā)病機(jī)制遺傳病例與多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征（multiple endocrine neoplasia 綜合征, MEN）有很強的遺傳相關(guān)性MEN2A(Sipple)：甲狀旁腺增生（甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)）、甲狀腺髓樣細(xì)胞癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤MEN2B（Wagenmann-Froboese綜合征）除了以上還包括軟組織腫瘤（通常是肉瘤）常染色體顯性遺傳，高侵襲性和各種表現(xiàn)形式發(fā)生在10q11.2上的導(dǎo)致RET基因功能增強的生殖細(xì)胞突變（通常是點突變）RET是融合基因，包含編碼酪氨酸激酶片段的基因（RET, Rearranged during Transfection contraction）……RET也與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)（染色體重拍也被稱為RET/PTC）家族性髓樣甲狀腺癌（Familial medullary thyroid carcinoma, FMTC）雖然沒有合并甲狀腺外疾病但是仍伴有生殖細(xì)胞的RET原癌基因突變。散發(fā)病例超過2/3的散發(fā)病例有體細(xì)胞的RET的突變也可見其他基因或者表觀遺傳學(xué)改變發(fā)病機(jī)制后腮體來源的C型細(xì)胞是該腫瘤的原發(fā)細(xì)胞C型（濾泡旁細(xì)胞）胚胎學(xué)上是由第四腮囊/咽囊發(fā)育來的在甲狀腺葉的中上部可以見到髓樣癌不會起源于甲狀腺岬部降鈣素是由C型細(xì)胞分泌的一種維持體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的多肽類激素在遺傳性病例里C型細(xì)胞增生是髓樣癌的前驅(qū)表現(xiàn)流行病學(xué)發(fā)病率在美國的甲狀腺惡性腫瘤中大約占5%-8%主要是散發(fā)病例（80%），余下的（20%）為遺傳性病例（家族性）年齡散發(fā)病例：50-60歲家族性病例：30歲MEN2A：青春期的末期或者成年期的早期MEN2B：嬰兒期或兒童期的早期性別：散發(fā)病例： 女性>男性（1.1:1）位置甲狀腺葉中上部為C型細(xì)胞和/或后腮體所在部位甲狀腺岬部不受影響描述散發(fā)病例無痛性、單側(cè)、孤立的甲狀腺腫物大約50%患者有頸部淋巴結(jié)增大大約有10%-15%患者出現(xiàn)聲音嘶啞、喘鳴、上氣道梗阻或者吞咽困難遺傳/家族性病例甲狀腺/頸部表現(xiàn)欲散發(fā)病例相同，只是患者較散發(fā)病例年輕30%以上的病人出現(xiàn)腹瀉和面部潮紅，此癥狀與血漿降鈣素水平增高相關(guān)多中心或者雙側(cè)甲狀腺受累其他非甲狀腺器官的臨床癥狀也許占優(yōu)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)導(dǎo)致的鈣離子紊亂嗜鉻細(xì)胞瘤引發(fā)的多汗、頭痛、陣發(fā)性高血壓、心悸、暈厥和眩暈由腫瘤產(chǎn)生的ACTH或者垂體腺瘤多肽產(chǎn)物引發(fā)的Cushing綜合征由胰腺內(nèi)分泌腫瘤多肽分泌物引起的胃腸癥狀黏膜神經(jīng)瘤（口腔、唇、舌和胃腸道）在一些家族性病例中，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺、腎上腺、垂體、胰腺及胃腸道表現(xiàn)在對MEN綜合征評估時偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病實驗室檢測血清降鈣素水平不同程度升高CEA水平升高鈣離子失調(diào)（由降鈣素及甲狀旁腺激素異常引發(fā)）治療治療策略、風(fēng)險與并發(fā)癥對于生殖細(xì)胞RET突變（RET表型特異性）的病人預(yù)防性甲狀腺切除對于特定的RET突變患者在建議的年齡段實施甲狀腺切除對于密碼子883、918及922突變的患者，在12個月之前給予甲狀腺切除對于密碼子611、618、620及634突變患者，在5歲之前給予甲狀腺切除對于其他密碼子突變患者：在出現(xiàn)五肽胃泌素刺激降鈣素反應(yīng)異常之后給予甲狀腺切除外科術(shù)式甲狀腺全切頸清掃中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）如果中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性或者腫瘤大小超過1cm，應(yīng)該行同側(cè)頸清掃如果雙側(cè)腫瘤，應(yīng)該行雙側(cè)根治性頸清掃一些遺傳性病例行甲狀旁腺切除輔助治療對于一些患者可以行化療、生長抑素類似物、抗CEA放射免疫治療放療對于有大塊殘留病例或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以行外粒子束放射治療附加治療射頻消融分子靶向治療（針對RET激酶的酪氨酸激酶抑制劑）預(yù)后臨床分期及遺傳類型依賴總10年生存率70%-80%那些腫瘤較小仍局限在甲狀腺內(nèi)、偶然發(fā)現(xiàn)的、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后良好（100%）預(yù)后：家族性非MEN>散發(fā)病例>MEN2A>MEN2B預(yù)防性甲狀腺切除的病例預(yù)后最好，最差的是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例腫瘤分期是最重要的預(yù)后因素（侵及甲狀腺外的和轉(zhuǎn)移的）I期：10年生存率100%III期：10年生存率65%-85%IV期：10年生存率20%-50%年輕病人（小于45歲）預(yù)后好于老年病人女性預(yù)后稍差（此結(jié)果仍有爭議）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見（約占50%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見（約15）肝、肺、骨富含淀粉樣物質(zhì)及超過75%細(xì)胞降鈣素陽性的患者預(yù)后較好如果存在體細(xì)胞RET突變，其中密碼子918突變惡性程度最高如果術(shù)前血清降鈣素及CEA水平高，則可以將他們作為隨訪的檢測指標(biāo)

甲狀腺髓樣癌（MTC）的臨床特點：1：易被誤診為小細(xì)胞低分化癌和未分化癌2：產(chǎn)生降鈣素、CEA、5-HT等多肽類激素，可有腹瀉，面部潮紅等癥狀3：80%為散發(fā)性，其余為MEN2A、MEN2B及家族性MTC4：超聲特點：腫塊邊界清晰，部分結(jié)節(jié)伴粗大鈣化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的鈣化發(fā)生率高，無囊變5：腫瘤不攝碘，131碘掃描無作用臨床出現(xiàn)下列狀況應(yīng)該考慮MTCA：伴有面部潮紅和頑固性腹瀉的類癌綜合征B：家族中有MTC患者C：血清降鈣素高于正常D：血中 CEA顯著高于正常而無消化道腫瘤者術(shù)后隨訪1 降鈣素敏感性高，是術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的最有價值的指標(biāo)，不僅反映臨床明顯的原發(fā)灶和繼發(fā)轉(zhuǎn)移灶，還反映術(shù)后復(fù)發(fā)的亞臨床病灶，也是術(shù)前篩查散發(fā)性MTC的有效手段，但要注意對于兒童、妊娠婦女、腎功能衰竭和部分橋本甲狀腺炎的患者也可輕度升高2 多于50%的患者CEA升高3 如懷疑局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行穿刺，以梭形細(xì)胞為主，淀粉樣變物質(zhì)存在是診斷的特征4 RET基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)，家族性MTC患者均有RET突變，其家族成員均應(yīng)該行RET基因檢測，一旦有突變應(yīng)該盡早手術(shù)：A：95~100%將發(fā)展為MTC，年齡一般在30歲之前B：預(yù)防性手術(shù)病理至少是C細(xì)胞增生（MTC癌前病變）C: 對于RET基因突變攜帶者行全甲狀腺切除目前RET基因是準(zhǔn)確率高的早期診斷方法，建議MTC患者及家屬行RET基因檢測5 上縱膈轉(zhuǎn)移是MTC的一個特征，術(shù)后CT復(fù)查應(yīng)包括頸部和上縱膈6 不需要嚴(yán)格限制患者碘的攝入7 生物靶向治療是MTC的希望（如范得他尼等）

甲狀腺髓樣癌medullarythyroidcarcinoma，MTC發(fā)病主要原因是RET原癌基因突變。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊、呼吸不暢、吞咽困難、聲音嘶啞、手足抽搐、類癌綜合征等癥狀應(yīng)警惕甲狀腺髓樣癌的發(fā)生。但目前這樣有晚期癥狀病人很少，多因體檢發(fā)現(xiàn)CEA增高，反復(fù)胃腸道肝膽胰檢查腫瘤無果后追蹤甲狀腺超聲有結(jié)節(jié)和降鈣素化驗升高而發(fā)現(xiàn)。 甲狀腺髓樣癌實際上并非甲狀腺癌，它來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)，無鈉碘合成轉(zhuǎn)移酶，不參與碘的富集（所以放射性碘治療無效）。1959年由Hazand等首先提出作為一個獨立臨床病理類型，它只占甲狀腺腫瘤一小部分（約占5%），其發(fā)病、診斷和治療都獨具特點。1.散發(fā)性MTC：臨床上最多見，約占75-80%，多為中老年，女性稍多；2.遺傳性MTC：臨床上較少見，一個家族中可以同時或先后有多人患病。分多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN2A或MEN2B)：家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（FMTC)：約95%和70%散發(fā)性MTC發(fā)病主要原因是位于10q11.2RET原癌基因突變?！艏?xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：用以明確MTC腫瘤組織的病理類型，是術(shù)前定性診斷最有效的方法之一，如能提取出DNA，還可進(jìn)行RET基因突變分析；◆血降鈣素（ct）檢查：可作為MTC特異性腫瘤標(biāo)志物，與瘤負(fù)荷密切相關(guān)；◆影像學(xué)檢查方法：準(zhǔn)確超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)檢查（甲狀腺顯像及PET/CT全身掃描）在MTC腫瘤定位診斷及定性鑒別診斷方面均起到重要作用。1.目前手術(shù)是治療MTC首選也是最可靠的治療方法；甲狀腺全切切除術(shù)（僅微小癌，無包膜侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移可作甲狀腺一側(cè)切除術(shù)），加預(yù)防性或治療性淋巴清掃（中央?yún)^(qū)即氣管旁或/和頸側(cè)區(qū)）。淋巴清掃要徹底或?qū)幵高^度，要大于乳頭狀甲狀腺癌清掃范圍，有時需達(dá)雙側(cè)頸側(cè)區(qū)、頜下、頦下，甚至胸骨后淋巴結(jié)，因為除手術(shù)別無它法。曾有髓樣癌病人外院手術(shù)不徹底，到我院多次手術(shù)（因為第一次手術(shù)再難再大一般也較再次手術(shù)難做，并發(fā)癥風(fēng)險大）。腫瘤大于5mm，就很容易發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移，大于10mm，就容易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。根據(jù)我們近年經(jīng)驗，手術(shù)后血降鈣素明顯下降，出院時或不久正常，但血癌胚抗原CEA正常要2-3月。2.其它治療方法包括放療、化療及把靶向藥物治療目前是姑息治療；又貴，副作用又大，療效不十分顯著。3.目前我科已經(jīng)與內(nèi)分泌科專家包玉倩主任（周四上午專家，下午特需），李明教授（周三下午專家）達(dá)成協(xié)作，手術(shù)前后需檢查排除遺傳性髓樣癌，使其親屬早期發(fā)現(xiàn)早期治療，再次，排除多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，使患者病人其它疾病得到早期發(fā)現(xiàn)和治療。這也是很重要的。 MTC的10年生存率平均在50-90%，MTC患者血降鈣素水平的升高與降低直接體現(xiàn)了病情的嚴(yán)重程度與變化，但有人認(rèn)為，術(shù)后仍有持續(xù)性的血降鈣素水平升高，但無臨床觸診病灶和影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)證據(jù)（稱為臨床治愈患者），預(yù)后證明是好的，且與降鈣素水平恢復(fù)正常的患者在5、10、15年生存率方面無明顯差異。

患者： 甲狀腺髓樣癌做過一次手術(shù)，現(xiàn)在一年了，脖子右側(cè)一直有腫脹，做B超好像是轉(zhuǎn)移，最近這個有移動，現(xiàn)在在脖子前面了。一個月前驗血：降鈣素77.癌胚抗原3.1 血清游離T3 4.4 血清游離T4 17 促甲狀腺素 0.23 血清總T3 1.1 血清總T4 138 11年10月份手術(shù)。右側(cè)淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)甲狀腺腺葉切除，手術(shù)后至今一直感覺沒力氣，怕冷。 還需要繼續(xù)手術(shù)嗎？能吃中藥調(diào)養(yǎng)嗎？山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田：你好，甲狀腺髓樣癌比較少見，在上海做應(yīng)該問題不大吧，髓樣癌和甲狀腺其他癌的情況不一樣，手術(shù)是其唯一的治療手段，碘131對其無效，且惡性度要高，因此一旦證實是髓樣癌，要做甲狀腺全切+頸清掃，無論原發(fā)灶大小和有無淋巴結(jié)腫大，也就是說，手術(shù)的范圍要比甲狀腺乳頭癌濾泡癌大許多。這樣的手術(shù)非頭頸外科專業(yè)的醫(yī)生很難做到位做徹底。有幾個問題問你：你所講的甲狀腺雙側(cè)葉切除，是甲狀腺全切嗎？你這一年復(fù)查降鈣素的情況是什么樣，是最近才有升高嗎？如果彩超發(fā)現(xiàn)原來清掃過的右頸還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加上降鈣素高，應(yīng)該考慮積極干涉了，手術(shù)或者至少要穿刺確定。至于中藥治療，明確說，以前到現(xiàn)在沒有中藥可以治療甲狀腺癌，不過是一些人的以盈利的目的迎合了病人的恐懼逃避+幻想的心理而已。

近日接受約稿，內(nèi)容是關(guān)于甲狀腺髓樣癌的診治及其進(jìn)展，以下內(nèi)容為精簡版，有興趣者請參考。重點是：術(shù)前一定要區(qū)分是哪一種類型的髓樣癌，因為不同類型的髓樣癌的治療方法不同，治療效果也不同。發(fā)表于2012年7月：《臨床外科雜志》（專家筆談），2012（20）7：455～456；甲狀腺髓樣癌診治的若干問題劉躍武 王夢一 甲狀腺髓樣癌（MTC）屬中度惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的5-10%左右，相對于乳頭狀癌越來越高的發(fā)病率，MTC的比例就顯得更低。 MTC根據(jù)有無遺傳因素分為散發(fā)性和遺傳性: 75-80%屬散發(fā)性（SMTC），20-25%屬遺傳性，后者包括MEN2 A (多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II型, A亞型)、MEN2B(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II型, B亞型)以及家族性髓樣癌（FMTC）。不同種類的MTC預(yù)后明顯不同，治療方案、手術(shù)范圍的選擇也不相同。臨床特點：1）散發(fā)性MTC：常出現(xiàn)在50-60歲人群，女性稍多，常為單發(fā)結(jié)節(jié)，約50%的患者初診時已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5-10%的患者有肺、骨或肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而乳頭狀癌肝轉(zhuǎn)移很少見。2）遺傳性MTC:特征是多表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，MEN2又分為A、B二個亞型：MEN2A是包括同時或異時的“嗜鉻細(xì)胞瘤+甲狀旁腺瘤或增生”。MEN2B惡性程度較A型高很多，常在兒童期就發(fā)病，患者同時或異時出現(xiàn)“嗜鉻細(xì)胞瘤+粘膜神經(jīng)瘤”，少數(shù)還有馬凡綜合征及巨結(jié)腸等。其中，MEN2A較MEN2B常見，后者屬于罕見病例。北京協(xié)和醫(yī)院自建院以來共有MEN2A 20余例；MEN2B 僅3例，這3例均表現(xiàn)為“MTC+嗜鉻細(xì)胞瘤+粘膜神經(jīng)瘤”。粘膜神經(jīng)瘤主要表現(xiàn)是在患者的眼部粘膜以及口舌粘膜內(nèi)生長數(shù)個乃至數(shù)十個大小為數(shù)毫米的粘膜神經(jīng)瘤，大量的粘膜神經(jīng)瘤可導(dǎo)致患者眼瞼外翻、口舌表面不平、肥大以及左右大小不對稱等，圖。圖、口舌粘膜神經(jīng)瘤，女性，23歲，MEN2B: 口舌表面有大量1～2mm的濾泡樣粘膜神經(jīng)瘤，伴有舌尖不平、肥大以及左右大小不對稱。 輔助檢查1.濾泡旁C細(xì)胞可分泌降鈣素，這是MTC所特有的生化指標(biāo)。甲狀腺全切除后，降鈣素還可作為術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)。[2]2.髓樣癌細(xì)胞還可分泌癌胚抗原（CEA），約50%的患者CEA升高，但CEA不具有特異性。腫瘤切除后CEA可下降，可作為術(shù)后監(jiān)測的參考指標(biāo)，但不能作為術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)。但CEA升高與髓樣癌轉(zhuǎn)移程度相關(guān)。3.細(xì)針穿刺活檢是目前國外用于術(shù)前確診的檢查手段。特異度很高。假陰性患者還可同時對組織進(jìn)行降鈣素染色，來提高敏感度。4.目前關(guān)于MTC的致病機(jī)理研究的較為透徹。根據(jù)突變部位的危險度將突變位置分為三類：高危突變（密碼子918、883、或混合突變V804M+E805K/Y806C/S904C）、中危突變（密碼子611、618、620、634）和低危突變（密碼子768、790、791、804）。高危突變和中危突變可以作為預(yù)防性甲狀腺全切除的手術(shù)指征。低危突變的患者可密切觀察隨訪。5.彩超是診斷甲狀腺疾病最常用的檢查。MTC的超聲具有一般甲狀腺癌的表現(xiàn)：1）低回聲實性，2）形態(tài)不規(guī)則，3）含鈣化點，4）周邊無聲暈。但髓樣癌的超聲特點還包括：1）邊界清晰但不規(guī)整，2）如有鈣化點則鈣化點較為致密，3）縱橫比>1不是其特征性表現(xiàn)。4）轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般沒有囊性變。[4]7.增強CT、MRI可幫助判斷腫瘤的侵潤范圍、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是否存在等，具有很高的價值。PET/CT對MTC的診斷具有很高的臨床價值，由于費用較高，只作為一種補充手段。治療手術(shù)治療是目前最好乃至唯一的治療方法：1.甲狀腺的切除范圍：目前國外的原則是，所有的髓樣癌均需行甲狀腺全切除術(shù)，對遺傳性MTC更應(yīng)如此。[5]國內(nèi)有學(xué)者對小于1cm，包膜內(nèi)、散發(fā)性的MTC采用患側(cè)腺葉及峽部切除是居于散發(fā)性者多發(fā)癌的比例較?。s為25%或稍多），不無道理。2.淋巴結(jié)清掃范圍：1cm以下單發(fā)腫瘤行中央?yún)^(qū)（VI組）淋巴結(jié)清掃，1cm以上腫瘤（MEN2B患者0.5cm以上腫瘤）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需行側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)清掃。應(yīng)指出的是，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和MTC在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點有些差異：PTC早期很少轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤較大或突破被膜時才出現(xiàn)，且轉(zhuǎn)移常發(fā)生在患側(cè)，在VI組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再向同側(cè)IV組、III組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較少出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。而MTC在病程早期（即使腫瘤很小且完全位于甲狀腺包膜內(nèi)）就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，并且其出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和VII組（上縱膈）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，[6]少數(shù)（20%左右）患者上縱膈的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置很深，常需要開胸方能徹底清掃。遺傳性MTC常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)病灶，故要求更多的行雙側(cè)頸廓清。3.此外，在選擇手術(shù)范圍的時候，必須注意，不同類型MTC的惡性程度明顯不同（惡性程度由高到低排序：MEN2B>散發(fā)性>MEN2A >FMTC，日本905例MTC 10年生存率分別是：74%，84%，90%，95%），手術(shù)范圍也應(yīng)該有不同。筆者曾治療過2例MEN2B患者，均為年輕女性，但手術(shù)時其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很小但已包裹喉返神經(jīng)而不能保留神經(jīng)（乳頭狀癌常常能夠?qū)⒛[瘤和神經(jīng)剝離而保留神經(jīng)），另1例淋巴結(jié)已侵犯椎前筋膜，而年輕女性乳頭狀癌患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)罕有侵犯椎前筋膜者，表現(xiàn)出MEN2B轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵襲性極強，常常容易侵犯、包裹周圍血管，手術(shù)風(fēng)險和難度較大，因此，術(shù)前應(yīng)對MTC 種類進(jìn)行評估。 放、化療對髓樣癌的治療效果較差，僅作為手術(shù)切除后的輔助治療或晚期不宜行手術(shù)者的治療。美國FDA最近批準(zhǔn)了酪氨酸激酶受體抑制劑Vandetanib用于成人晚期MTC的治療。但由于有心臟毒性，故用藥指征十分嚴(yán)格。附表：各型髓樣癌臨床特點對比散發(fā)性遺傳性SMTCMEN2BMEN2A FMTC 發(fā)病年齡50-60歲30-40歲腫瘤個數(shù)單發(fā)雙側(cè)、多發(fā)性別女性稍多無性別差異比例75-80%20-25%比例5-10%55%35-40%合并其它病癥無嗜鉻細(xì)胞瘤+黏膜神經(jīng)瘤等嗜鉻細(xì)胞瘤+甲旁亢無惡性程度*高最高較低低治療策略發(fā)現(xiàn)腫瘤后手術(shù)治療新生兒1歲以內(nèi)或發(fā)現(xiàn)突變后立即手術(shù)5歲以內(nèi)或發(fā)現(xiàn)突變后立即手術(shù)發(fā)現(xiàn)突變后可隨診觀察*惡性程度指腫瘤癌灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵襲性，轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)風(fēng)險。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 病人今年54歲，于2009年6月確診甲狀腺髓樣癌，經(jīng)二次手術(shù)，全切甲狀腺，術(shù)后病人身體、精神狀況良好。2011年6月，身體檢查，發(fā)現(xiàn)癌胚抗原值達(dá)101，做腦部和胸部CT，其中胸部CT顯示，病人肺部有許多大小不一的陰影。于是到2009年手術(shù)大夫門診就醫(yī)，大夫說了幾點：1、癌細(xì)胞確實發(fā)生了轉(zhuǎn)移；2、碘131幾乎對髓樣癌無效，無法用碘131治療；3、髓樣癌比較少見，也沒有好的化療藥物；4、基本沒有治療辦法，不過建議去化療科看看。 手術(shù)大夫的話，很打擊我們，但是我們不能灰心，所以煩請您告訴我們，難道情況真如手術(shù)大夫說的那樣悲觀嗎？煩請您給我們指出一條下一步的治療方法，哪怕不是很成熟的建議，我們都將非常感謝！浙江省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科龍斌：您好，甲狀腺髓樣癌以手術(shù)治療為主，其他治療包括化療、放療療效差，很多時候無效，針對您說的情況，目前有兩點建議：1、首先要明確肺部結(jié)節(jié)是否為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，最好明確病理，同時需結(jié)合降鈣素的水平，排出合并第二原發(fā)腫瘤可能，2、若明確肺部病灶為多發(fā)，且為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，可嘗試靶向治療，如索拉非尼、范得他尼等，部分患者可獲益，其中范得他尼可能會有臨床試驗可以加入。患者：感謝龍大夫的幫助。想咨詢一個問題：如果降鈣素正常，是不是可以說明不是髓樣癌轉(zhuǎn)移；如果不正常，是不是可以說明是髓樣癌轉(zhuǎn)移？另外，我查看了索拉非尼相關(guān)研究的資料，獲悉，只有部分患者能將病情穩(wěn)定住一年左右，一年之后的情況還是不容樂觀，是否如此？浙江省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科龍斌：您好，降鈣素僅僅是一個參考指標(biāo)，若異常升高，提示可能存在轉(zhuǎn)移灶，關(guān)于索拉非尼的治療，對甲狀腺髓樣癌也僅僅是一種嘗試，因開展研究的時間不長，故它的長期療效如何尚不清楚，這也是目前所有靶向治療的一個關(guān)鍵問題，就是如果停止靶向藥物后病情是否會進(jìn)展需進(jìn)一步研究才知曉。

甲狀腺髓樣癌(MTC)是來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞，產(chǎn)生降鈣素）的甲狀腺惡性腫瘤。降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）的測定在MTC的術(shù)前診斷、臨床隨訪和療效評價中扮演著重要角色。通常，CT和CEA的測定值和腫瘤負(fù)荷之間具有良好的相關(guān)性，大致情況如下：基礎(chǔ)水平CT<10pg/ml，可以排除MTC;基礎(chǔ)水平CT>30pg/ml，診斷MTC的陽性預(yù)測值超過90%;基礎(chǔ)水平CT<100pg/ml，98%的MTC腫瘤大小在1厘米以下（中位大小為3毫米）;基礎(chǔ)水平CT>1000pg/ml，MTC腫瘤中位大小為2.5厘米;基礎(chǔ)水平CT>3000pg/ml，提示MTC患者出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且手術(shù)難以使其完全緩解;基礎(chǔ)水平CT>5000pg/ml，提示MTC患者可能出現(xiàn)肝臟、骨、肺等處的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；基礎(chǔ)水平CEA>30ng/ml，提示超過70%MTC患者出現(xiàn)中央組和患側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)治愈率顯著下降;基礎(chǔ)水平CEA>100ng/ml，提示超過MTC患者出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上述血清學(xué)指標(biāo)是診斷MTC的首檢項目，臨床常規(guī)應(yīng)用。此外，包括頸部超聲、胸部CT、肝臟MRI、骨掃描、中軸骨MRI，甚至FDG-PET等影像診斷技術(shù)在該疾病的定位和分期診斷中也可以發(fā)揮重要。參考文獻(xiàn)：Roman S, Mehta P, Sosa JA.Medullary thyroid cancer: early detection and novel treatments.Curr Opin Oncol. 2009 Jan;21(1):5-10.