甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞(濾泡旁細(xì)胞)，1959年由Hazand等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立臨床病理類型。它占甲狀腺惡性腫瘤5%-10%。雖然它只占甲狀腺腫瘤的一小部分，但它獨(dú)特的生物學(xué)行為、分泌多種能作為腫瘤標(biāo)志的物質(zhì)及它有遺傳型和散發(fā)型兩種類型均引起臨床的極大興趣。病因近年來(lái)分子生物學(xué)研究證實(shí)：RET原癌基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)，常發(fā)生在第10、11、16外顯子并已將突變基因檢測(cè)作為疾病診斷的重要手段。分型MTC可分為散發(fā)型(sporadic medullary thyroid carcinoma，SMTC)和遺傳型兩類。遺傳型MTC為常染色體顯性遺傳病，可分為3種：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A(multiple endocrine neoplasia type2A，MEN2A)，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B(multiple endocrine neoplasia type2B，MEN2B)和家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（familial medullary thyroid carcinoma，F(xiàn)MTC)。臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊是MTC的主要表現(xiàn)，是多數(shù)患者就診的主要主訴。腫塊大，則可壓迫氣管、食管，表現(xiàn)為胸悶、氣促、吞咽不暢。發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)腫大往往表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。腫瘤侵及喉返神經(jīng)則表現(xiàn)為聲音嘶啞。甲狀腺C細(xì)胞可分泌降鈣素，引起血鈣降低、手足抽搐。還可同時(shí)分泌血清素(導(dǎo)致類癌綜合征)、前列腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(引起Cushing綜合征)、組胺等，從而產(chǎn)生腹瀉、便秘等消化道癥狀及潮熱等一系列非特異的早期臨床表現(xiàn)。MTC分型不同其臨床表現(xiàn)也不同，散發(fā)型多表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺腫瘤，發(fā)病年齡在50歲左右，女性稍多。遺傳型多表現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤，發(fā)病年齡較散發(fā)型提前10-20歲，男女發(fā)病率無(wú)差別，一個(gè)家族中可同時(shí)或先后有多人發(fā)病。遺傳型MEN2A是同時(shí)發(fā)生MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺增生。MEN2B的病人也可同時(shí)伴有神經(jīng)組織增生的表現(xiàn)，如粘膜神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。MEN2B型患者有MTC和嗜鉻細(xì)胞瘤，但是一般沒(méi)有甲狀旁腺功能亢進(jìn)。診斷一、臨床表現(xiàn)本病除合并內(nèi)分泌綜合征者外，絕大多數(shù)與其它類型甲狀腺癌相似，單發(fā)或雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤。二、實(shí)驗(yàn)室檢查MTC屬神經(jīng)內(nèi)分泌系腫瘤，可產(chǎn)生降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽、癌胚抗原(CEA)、淀粉樣蛋白、生長(zhǎng)抑素、ACTH、5-HT、前列腺素等，其中降鈣素和CEA在大多數(shù)MTC患者中增高，是MTC的腫瘤標(biāo)志物。降鈣素作為MTC敏感的腫瘤標(biāo)志物，不僅能反映臨床上明顯的原發(fā)、繼發(fā)灶存在，而且能反映亞臨床病灶、術(shù)后殘留、微灶轉(zhuǎn)移。許多研究顯示常規(guī)血清降鈣素測(cè)定是篩查SMTC的有效辦法。對(duì)于基礎(chǔ)降鈣素正常，但臨床上懷疑者或基礎(chǔ)降鈣素稍高者，應(yīng)行五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)。家族性MTC親屬和生化測(cè)定正常、基因檢測(cè)陰性的高危人群應(yīng)每年檢測(cè)降鈣素至35歲，因?yàn)榧ぐl(fā)試驗(yàn)陰性到陽(yáng)性轉(zhuǎn)變95％發(fā)生在40歲前。多于50％MTC患者CEA升高，因此也將CEA作為腫瘤標(biāo)志。研究表明CEA升高與轉(zhuǎn)移病灶存在有關(guān)。在MTC中，血清CEA水平的升高往往與降鈣素水平的升高一致。但CEA對(duì)MTC的診斷無(wú)特異性，若CEA異常升高與降鈣素水平不平行，常提示其他組織的惡性腫瘤。三、影像學(xué)檢查B超在鑒別結(jié)節(jié)的良惡性方面有較高的實(shí)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部血流信號(hào)豐富、侵犯包膜或血管等，均提示腫瘤為惡性。MRI也用于MTC的診斷，MRI對(duì)MTC的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90％，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為74％，特異性為98％腫瘤在T2加權(quán)信號(hào)顯著增強(qiáng)，并且MRI的信號(hào)強(qiáng)度可以反映腫瘤的病理情況，如淀粉樣物質(zhì)的沉積、瘤體是否富于細(xì)胞、瘤體的纖維化程度等。近年來(lái)許多MTC的放射性同位素定位研究已有報(bào)道，99mTc-DMSA是目前最廣泛應(yīng)用于顯示隱匿性或轉(zhuǎn)移性MTC的放射性同位素，能顯示的最小腫瘤直徑為6mm。131I-MIBG可以成功顯影嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但在MTC中的顯示率不高。因此它對(duì)亞臨床病灶的定位價(jià)值尚不明確。131I或111IN標(biāo)記的CEA抗體也用于MTC的檢測(cè)，以前報(bào)道敏感性差，最近由于CEA單克隆抗體改進(jìn)，敏感性明顯提高。鑒于MTC合成和貯存生長(zhǎng)抑素，且表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，故用111IN標(biāo)記的奧曲肽掃描來(lái)診斷MTC已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。對(duì)做甲狀腺全切術(shù)后患者做奧曲肽掃描，陽(yáng)性者提示腫瘤生長(zhǎng)快，侵襲性較陰性者強(qiáng)。四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)目前認(rèn)為MTC的術(shù)前定性診斷最有效的方法之一是FNAC。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前確診率高達(dá)80％以上，而且可明確組織類型。分子生物學(xué)技術(shù)在很大程度上提高了術(shù)前MTC的診斷水平。從細(xì)針穿刺獲取的組織中提取出DNA，并對(duì)它進(jìn)行RET基因突變分析，如發(fā)現(xiàn)RET基因突變，有助于MTC的診斷。該法準(zhǔn)確并省時(shí)，需20min就可出結(jié)果，是臨床上較為實(shí)用的方法，值得推廣使用。另外逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)也是MTC術(shù)前診斷的最可靠的方法之一。用細(xì)針穿刺抽取的標(biāo)本，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)降鈣素基因，如發(fā)現(xiàn)降鈣素基因，則可診斷為MTC，準(zhǔn)確率可達(dá)90％以上。五、基因檢測(cè)遺傳型MTC是常染色體顯性遺傳病，由位于10號(hào)染色體長(zhǎng)臂近端的RET原癌基因種系突變所致。許多學(xué)者認(rèn)為遺傳型MTC家庭成員必須行DNA檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)RET基因突變必須及早行預(yù)防性手術(shù)，因?yàn)橛醒芯匡@示突變RET基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)至少為C細(xì)胞增生(MTC癌前病變)。治療甲狀腺髓樣癌的治療以作根治性切除為原則，但對(duì)原發(fā)灶的處理目前國(guó)內(nèi)外尚存在分歧，國(guó)外學(xué)者一致認(rèn)為甲狀腺髓樣癌的最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為如一律行全甲狀腺切除，大多數(shù)患者將受不必要的手術(shù)破壞，且可能引起甲狀旁腺功能不足等并發(fā)癥，因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)合術(shù)前CT檢查與術(shù)中探查，原發(fā)灶局限于單側(cè)應(yīng)行患側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除，若峽部有腫瘤浸潤(rùn)常規(guī)探查對(duì)側(cè)甲狀腺，包括對(duì)側(cè)甲狀腺葉部分切除。若腫瘤外侵至氣管或食管應(yīng)盡可能切除，對(duì)無(wú)法手術(shù)切除腫瘤或切除不完全的患者，如有氣管阻塞需先行氣管切開(kāi)，而后作外放射治療，部分患者腫塊會(huì)縮小，壓迫癥狀可得到緩解。甲狀腺髓樣癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，轉(zhuǎn)移率高達(dá)66%，因此，甲狀腺髓樣癌區(qū)域淋巴結(jié)處理極為重要，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)范圍，選擇根治性或功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，轉(zhuǎn)移灶處理應(yīng)特別注重氣管前及喉返神經(jīng)旁淋巴清除，并跟追至上縱隔淋巴，有縱隔轉(zhuǎn)移則行縱隔清掃。遺傳型MTC家族中RET原癌基因突變者，以后90％以上要發(fā)展成MTC，因此一旦檢測(cè)RET陽(yáng)性則需早期預(yù)防性手術(shù)以提高療效。一般認(rèn)為甲狀腺無(wú)病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù)。當(dāng)甲狀腺有病灶，或有降鈣素升高者或年齡>10歲時(shí)應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?；驍y帶者在10歲前很少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當(dāng)患者>15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞不參與碘的代謝，故131I內(nèi)照射無(wú)效，而化療的效果目前仍不夠理想。進(jìn)展近年來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及其臨床應(yīng)用，大大地促進(jìn)臨床外科醫(yī)生對(duì)MTC的診斷和治療水平。用逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)降鈣素基因的方法也將成為術(shù)前診斷MTC的主要方法。自殺基因等基因治療的方法也將在不久的將來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，這將為外科治療MTC開(kāi)辟了更廣闊的前景。另外通過(guò)對(duì)于RET基因突變的檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)生MTC遺傳傾向的人并對(duì)他們行預(yù)防性性甲狀腺切除術(shù)，已在學(xué)術(shù)界得到公認(rèn)。以RET為靶點(diǎn)治療甲狀腺髓樣癌。RET原癌基因編碼跨膜的酪氨酸激酶受體，該基因的突變及多態(tài)性可以通過(guò)不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活RET酪氨酸激酶區(qū)引起MTC的發(fā)生。目前，RET原癌基因已被作為MTC分子治療的靶點(diǎn)，但尚無(wú)針對(duì)RET基因相關(guān)腫瘤的有效治療策略。

甲狀腺髓樣癌為一進(jìn)展性疾病，應(yīng)用放療或化療很少有療效，其分為家族性和散在性兩種，散在性常表現(xiàn)為一孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，診斷明確后應(yīng)盡早切除原發(fā)灶，外科手術(shù)是惟一治療的途徑。早期甲狀腺全切，甲狀腺素替代治療，平時(shí)的進(jìn)食、保養(yǎng)和正常人一樣即可。定期行頸部彩超和胸部檢查。 關(guān)于放療 過(guò)去認(rèn)為甲狀腺髓樣癌對(duì)放射線抗拒，放療無(wú)效。近年來(lái)認(rèn)為術(shù)后切緣陽(yáng)性，淋巴結(jié)外軟組織外侵，廣泛的縱隔轉(zhuǎn)移引起食管、氣管侵犯者應(yīng)行外放射姑息治療（目前放療設(shè)備很多，譬如：直線加速器及適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)、γ刀、中子刀、質(zhì)子刀、重粒子刀）。 關(guān)于化療 甲狀腺髓樣癌是病程緩慢腫瘤,肝肺轉(zhuǎn)移無(wú)全身治療者能存活數(shù)年 ,因此化學(xué)治療在甲狀腺髓樣癌的早期治療中無(wú)作用 。多項(xiàng)研究中化療僅用作快速進(jìn)展的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺髓樣癌的姑息治療。常用藥物有阿霉素、順鉑、鏈脲霉素、氮烯脒胺等。1985年 Skimooka 等報(bào)道單用阿霉素部分有效率不超過(guò)15%～20%,與順鉑或鏈脲霉素聯(lián)合應(yīng)用也未見(jiàn)提高療效。 關(guān)于放射免疫治療 近年來(lái)隨著免疫學(xué)進(jìn)展 ,采用不同核素標(biāo)記的抗 CEA單克隆抗體治療晚期甲狀腺髓樣癌取得了一定療效。但放射免疫治療目前尚不成熟 ,有待進(jìn)一步發(fā)展。186Re -DMSA有充當(dāng) MTC放射導(dǎo)向治療的潛力 ,但它運(yùn)用于臨床仍需進(jìn)一步改進(jìn)和評(píng)估。 關(guān)于碘125植入治療 碘125植入治療是腫瘤治療的新技術(shù)，如果必要時(shí)也可以選擇。

患者：2009年4月發(fā)現(xiàn)右甲狀腺腫瘤1.5*1.0cm，4月24日進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中冰凍病理不能確診，所以當(dāng)時(shí)只切了腫瘤，術(shù)后石蠟切片病理為甲狀腺髓樣癌，5月轉(zhuǎn)省醫(yī)院進(jìn)行第二次手術(shù)，甲狀腺全切，但沒(méi)有清淋巴。 術(shù)前以為是良性的沒(méi)有測(cè)降鈣素，而cea為33.9ug/L，參考值為0-5，5月12日在第二次術(shù)前測(cè)降鈣素正常，cea為6.62ug/L，術(shù)前全身PET/CT掃描未見(jiàn)腫瘤殘余、轉(zhuǎn)移改變，所以主治醫(yī)生說(shuō)不需要清淋巴，術(shù)后一個(gè)月，三個(gè)月，六個(gè)月，九個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，降鈣素正常，cea正常，09年11月18，PET/CT全身掃描,結(jié)果顯示全身無(wú)癌轉(zhuǎn)移。今年1月底發(fā)現(xiàn)頸右側(cè)有幾個(gè)淋巴結(jié)，這幾天感冒了，淋巴結(jié)更明顯了，1月29日抽血驗(yàn)降鈣素<0.6pmol/l,參考值為0.00-1.46。我查了很多資料，甲狀腺髓樣癌惡性中等，手術(shù)一般要甲狀腺全切+淋巴清掃，現(xiàn)在我擔(dān)心會(huì)轉(zhuǎn)移，請(qǐng)問(wèn)陳博士，我這種情況需要再手術(shù)清掃頸淋巴嗎？降鈣素正常是否就說(shuō)明體內(nèi)沒(méi)有癌細(xì)胞？09年11月測(cè)的甲狀腺球蛋白抗體結(jié)果為10.10IU/mL,參考值為0-4.11，高過(guò)參考值，這說(shuō)明什么？有危險(xiǎn)嗎？現(xiàn)在需要進(jìn)行索拉非尼治療嗎？ 化驗(yàn)、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳立波：很幸運(yùn)！1.降鈣素<0.6pmol/L，說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)表明你體內(nèi)有甲狀腺髓樣癌殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前不需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)（如進(jìn)一步手術(shù)、分子靶向治療等）。2.對(duì)你而言，TGAB結(jié)果沒(méi)有價(jià)值。3.建議：每6個(gè)月檢測(cè)血降鈣素和癌胚抗原，保存所有檢測(cè)報(bào)告，以便隨訪。