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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這是一種罕見(jiàn)病，盡管有難度，但可以治療或治愈。1. 什么表現(xiàn)？在任何年齡發(fā)病，包括小到幾個(gè)月的嬰兒，大到90歲的老人。臨床特征主要為急性、亞急性或慢性發(fā)病的肢體近端肌無(wú)力，伴隨頸肌無(wú)力，可有吞咽困難和肌痛，少有皮疹、關(guān)節(jié)損害及間質(zhì)性肺病。突出的肩部?jī)?nèi)收無(wú)力、頸部無(wú)力和抬腿費(fèi)力不同于一般的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不來(lái)?；颊咦畲蟮奈ｋU(xiǎn)在于呼吸功能衰竭和心肌炎。2. 是什么?。棵庖呓閷?dǎo)壞死性肌病是一種以嚴(yán)重近端無(wú)力、肌肉活檢出現(xiàn)肌纖維壞死和缺乏炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及較少骨骼肌外損害為特點(diǎn)的自身免疫性肌病。包括三個(gè)臨床亞型，分別是抗信號(hào)識(shí)別顆?？贵w（SRP）疾病、抗羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）肌病及這兩種抗體陰性的免疫介導(dǎo)壞死性肌肉病。3. 怎樣確診？該病常見(jiàn)而易于誤診為肌營(yíng)養(yǎng)不良。輔助檢查可以發(fā)現(xiàn)血清肌酸激酶顯著升高，2/3的患者出現(xiàn)抗SRP或HMGCR抗體，肌肉核磁共振可以發(fā)現(xiàn)骨骼肌彌漫性水腫。骨骼肌病理檢查可以發(fā)現(xiàn)肌纖維壞死、再生，可有膜攻復(fù)合物沉積于肌纖維膜及毛細(xì)血管管壁，少有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。其最大的難度在于那些抗體陰性的患者，如何拿捏發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)以及肌肉核磁共振改變是關(guān)鍵。4. 怎么治療？治療主要住院情況下通過(guò)藥物控制，可使用的藥物有：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、甲氨蝶林、他克莫司等。難治和嚴(yán)重患者可以采取靜脈點(diǎn)滴丙種球蛋白和B細(xì)胞清除藥物，目前用的利妥昔單抗達(dá)到每次每平方米體表面積750毫克，一周一次，用四次。治療過(guò)程中需要依據(jù)肌肉力量、肌酸激酶、肌炎抗體、肌肉核磁共振改變以及病理改變特點(diǎn)進(jìn)行藥物調(diào)整。5. 如何就診？炎性肌肉病是我們的熱門(mén)研究領(lǐng)域之一，可以到北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科找趙亞雯、張巍、袁云就診。通過(guò)以下方式預(yù)約門(mén)診：① “北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)” 微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)114網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)- 北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。2020年02月21日
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洪道俊主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、前言老黃今年46歲了，命運(yùn)似乎一直對(duì)他不太眷顧，20余歲時(shí)下荷塘不小心弄傷了雙眼，所以就一直沒(méi)有成家立業(yè)。平日里自己弄點(diǎn)莊稼，再靠兄弟接濟(jì)艱難地度著日子。3年前，他開(kāi)始出現(xiàn)走路容易摔跤，一開(kāi)始家里人認(rèn)為他眼睛不方便，可慢慢地他走路困難了，腳尖老是踢到平路上的小石子，或者路面稍有不平就崴到腳，上樓也開(kāi)始出現(xiàn)費(fèi)力。于是在開(kāi)春以后，家人送他來(lái)醫(yī)院就診。查體發(fā)現(xiàn)老黃足下垂，脛前肌尤為明顯的萎縮無(wú)力，大腿后部肌群也萎縮無(wú)力。肌肉活檢顯示肌營(yíng)養(yǎng)不良樣改變，個(gè)別肌纖維出現(xiàn)鑲邊空泡，因而臨床考慮脛前肌型遠(yuǎn)端肌病。晚發(fā)型的遠(yuǎn)端肌病類(lèi)型很多呀，一臉的懵逼[暈]。只能靠基因檢查了。過(guò)了N個(gè)工作日，基因回報(bào)在Titin基因的C基端發(fā)現(xiàn)一個(gè)沒(méi)有被報(bào)道過(guò)的突變，又是一臉的懵逼[暈暈]。Titin基因太大了，我們對(duì)它的了解太少了，這個(gè)突變是致病突變呢？還是一個(gè)良性多態(tài)呢？幸好家系驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，老黃是唯一的攜帶者，而且生物信息學(xué)分析提示該位點(diǎn)似乎很重要，心里有那么一點(diǎn)點(diǎn)接受它可能是老黃疾病的罪魁禍?zhǔn)?，但是心里還是打鼓呀，Titin太不好弄了，千萬(wàn)不要錯(cuò)怪好人呀，也別漏掉了真兇呀[yumeng]。2、Titinoapthy的歷史1991年Udd報(bào)道了一個(gè)芬蘭近親婚配的大家系，發(fā)現(xiàn)一部分患者表現(xiàn)為晚發(fā)型脛前肌營(yíng)養(yǎng)不良（tibial muscular dystrophy，TMD），一部分患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥[1]。1998年Haravuori將上述家系的致病基因定位于2q31[2]。2001年Haravuori發(fā)現(xiàn)Tintin基因突變導(dǎo)致TMD[3]。2002年第105次歐洲神經(jīng)肌肉病大會(huì)將該型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥命名為肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2J（LGMD2J）[4]。2007年Carmignac發(fā)現(xiàn)Titin基因突變可以導(dǎo)致早發(fā)型肌病伴致死性心臟病[5]。2014年Chauveau發(fā)現(xiàn)Titin基因突變可以導(dǎo)致軸空肌病伴心臟病[6]。2013年Ceyhan-Birsoy發(fā)現(xiàn)Titin基因截短突變可以導(dǎo)致中央核肌病[7]。1990年Edstrm報(bào)道了Edstrm肌病[8]。1999年Nicolao將Edstrm肌病定位于2q[9]。Lange發(fā)現(xiàn)Titin基因突變導(dǎo)致Edstrm肌病，即遺傳性肌病伴早發(fā)呼吸衰竭[10]。國(guó)內(nèi)在2015年分別有關(guān)于LGMD2J和遺傳性肌病伴早發(fā)呼吸衰竭的病例報(bào)道[11,12]。3、Titinoapthy的臨床Titin基因有364個(gè)外顯子，理論上產(chǎn)生一個(gè)3960kDa的巨大蛋白質(zhì)，可以產(chǎn)生非常多種的剪切體。作為肌纖維主要的彈力維系蛋白，它從Z盤(pán)一直跨越到M帶，期間和多種蛋白結(jié)合，起到各種信號(hào)調(diào)節(jié)功能。正是因?yàn)楹投喾N蛋白結(jié)合，不同結(jié)構(gòu)域突變，導(dǎo)致多種完全不同的肌病表型。Titinopathy最早是在TMD和LGMD2J被認(rèn)識(shí)的，然后逐漸擴(kuò)展到多種肌病和心肌病，或骨骼肌心肌病，此處心肌病不再講述。各種肌病之間的臨床和病理差異較大，且單一雜合型和復(fù)合雜合型均能致病，因而Titinopathy是一個(gè)異質(zhì)性極大的肌病集合體。（1）LGMD2J，常染色體隱性遺傳，Titinopathy常見(jiàn)類(lèi)型，12歲以前發(fā)病，四肢近端無(wú)力萎縮，40歲左右輪椅依賴(lài)；（2）晚發(fā)型TMD；常染色體顯性遺傳，Titinopathy常見(jiàn)類(lèi)型，35歲以后發(fā)病，首發(fā)癥狀未慢性進(jìn)展的脛前肌無(wú)力萎縮，CK輕度升高或正常；（3）青年型或成年早期遠(yuǎn)端肌?。▂oung or early adult onset recessive distal titinopathy）；常染色體隱性遺傳，20歲左右發(fā)病，臨床癥狀較晚發(fā)型TMD重；（4）先天性中央核肌病，常染色體隱性遺傳，先天發(fā)病或3歲前發(fā)病，遠(yuǎn)近端受累，可有面肌無(wú)力或呼吸受累，脊柱強(qiáng)直。肌肉活檢表現(xiàn)為中央核、I型肌纖維萎縮占優(yōu)勢(shì)；（5）早發(fā)肌病伴致死性心肌?。╡arly-onset myopathy with fatal cardiomyopathy，EOMFC），常染色體隱性遺傳，軟嬰兒或運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，近端和遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，可伴隨面肌無(wú)力、眼瞼下垂、腓腸肌肥大，5-12歲出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病和心電節(jié)律紊亂，10余歲死于心臟病；（6）多發(fā)微軸空肌病伴心臟?。╩ulti-minicore disease with heart disease，MmDHD），常染色體隱性遺傳，先天性或嬰兒期起病的肌無(wú)力，伴軸性和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)攣縮，心臟出現(xiàn)房間隔缺損、擴(kuò)張型心肌病、左室致密不全等，肌肉活檢顯示I型肌纖維占優(yōu)，多發(fā)微軸空、中央核等改變；（7）兒童或青少年起病Emery-Dreifuss肌病不伴心臟受累，常染色體隱性遺傳，3-10歲發(fā)病，肢帶型肌無(wú)力，早發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，高CK，20歲左右輪椅依賴(lài)；（4）、（5）、（6）、（7）此四種臨床類(lèi)型為一個(gè)譜系病，都為T(mén)itinopathy的罕見(jiàn)類(lèi)型，均表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳、早發(fā)、嚴(yán)重、關(guān)節(jié)和心臟受累突出。（8）遺傳性肌病伴早發(fā)呼吸衰竭（hereditary myopathy with early respiratory failure，HMERF）；常染色體半顯性遺傳，即單個(gè)雜合突變相對(duì)較輕，復(fù)合雜合突變較重，四肢近端無(wú)力，早期易出現(xiàn)呼吸受累，膈肌受累，頸屈無(wú)力，足伸力弱，CK輕度升高或正常。肌肉活檢顯示肌纖維內(nèi)出現(xiàn)胞漿體，且在肌纖維膜下呈項(xiàng)鏈樣分布。半腱肌選擇性受累。（9）晚發(fā)型常染色體隱性遺傳性近端肌無(wú)力，成年期發(fā)病，四肢近端無(wú)力，伴足背屈力弱，其攜帶的兩個(gè)突變，一個(gè)致病性明確，一個(gè)多從無(wú)癥狀雙親中獲得。Titinopathy的肌肉病理改變就如同的臨床分型一樣豐富多樣，不同的臨床分型具有不同的病理改變特點(diǎn)。LGMD患者組主要表現(xiàn)為肌營(yíng)養(yǎng)不良樣改變，多伴隨肌纖維的變性；TMD患者組主要表現(xiàn)為慢性肌病樣改變，多伴隨鑲邊空泡；先天性肌病患者組主要表現(xiàn)為中央核、多發(fā)微軸空、肌型比例改變等；HMERF組患者主要表現(xiàn)肌原纖維肌病的特點(diǎn)。因而Titinopathy的診斷難度較大，需要密切結(jié)合遺傳方式、臨床表型、病理特點(diǎn)、突變區(qū)域等綜合考慮，目前主要的診斷方式是二代測(cè)序技術(shù)。4、后記Titin基因特別巨大，前期對(duì)其測(cè)序非常困難，對(duì)其突變意義的認(rèn)識(shí)尚不完全，但二代測(cè)序技術(shù)運(yùn)用以后，Titin基因發(fā)現(xiàn)的變異位點(diǎn)越來(lái)越多，其與肌病的致病性聯(lián)系判斷需要慎之又慎。但是如果發(fā)現(xiàn)特征性的臨床表型和病理改變，比如HMERF，那就另當(dāng)別論啦：呼吸肌受累、半腱肌選擇性萎縮、肌纖維內(nèi)出現(xiàn)項(xiàng)鏈樣胞漿體分布，想不診斷Titinopathy都難。2014年華山醫(yī)院和北大醫(yī)院幾乎同時(shí)在不同的患者診斷了同樣的HMERF，就像當(dāng)年LGMD2I（歷史總是驚人的相似）。只是2009年北大醫(yī)院搶先發(fā)表了LGMD2I，這次輪到華山醫(yī)院搶先發(fā)表了HMERF。同行的競(jìng)爭(zhēng)就是大家前進(jìn)的動(dòng)力。參考文獻(xiàn)1.Udd B,Krinen H,Somer H.Muscular dystrophy with separate clinical phenotypes in a large family.Muscle Nerve.1991;14:1050-8.2.Haravuori H,Mkel-Bengs P,Udd B,et al.Assignment of the tibial muscular dystrophy locus to chromosome 2q31.Am J Hum Genet.1998;62:620-6.3.Haravuori H,Vihola A,Straub V,et al.Secondary calpain3 deficiency in 2q-linked muscular dystrophy:titin is the candidate gene.Neurology.2001;56:869-77.4.Bushby KM,Beckmann JS.The 105th ENMC sponsored workshop:pathogenesis in the non-sarcoglycan limb-girdle muscular dystrophies,Naarden,April 12-14,2002.Neuromuscul Disord.2003;13:80-90.5.Carmignac V,Salih MA,Quijano-Roy S,et al.C-terminal titin deletions cause a novel early-onset myopathy with fatal cardiomyopathy.Ann Neurol.2007;61:340-51.6.Chauveau C,Bonnemann CG,Julien C,et al.Recessive TTN truncating mutations define novel forms of core myopathy with heart disease.Hum Mol Genet.2014;23:980-91.7.Ceyhan-Birsoy O,Agrawal PB,Hidalgo C,et al.Recessive truncating titin gene,TTN,mutations presenting as centronuclear myopathy.Neurology.2013;81:1205-14.8.Edstrm L,Thornell LE,Albo J,Landin S,Samuelsson M.Myopathy with respiratory failure and typical myofibrillar lesions.J Neurol Sci.1990;96:211-28.9.Nicolao P,Xiang F,Gunnarsson LG,et al.Autosomal dominant myopathy with proximal weakness and early respiratory muscle involvement maps to chromosome 2q.Am J Hum Genet.1999;64:788-92.10.Lange S,Xiang F,Yakovenko A,et al.The kinase domain of titin controls muscle gene expression and protein turnover.Science.2005;308:1599-603.11.Yue D,Gao M,Zhu W,et al.New disease allele and de novo mutation indicate mutational vulnerability of titin exon 343 in hereditary myopathy with early respiratory failure.Neuromuscular Disorders.2015;25:172-6.12.Zheng W,Chen H,Deng X,et al.Identification of a Novel Mutation in the Titin Gene in a Chinese Family with Limb-Girdle Muscular Dystrophy 2J.Mol Neurobiol.2016;53:5097-102.2019年02月27日4426
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洪道俊主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在日常的診療中，經(jīng)常遇到一系患者拿著肌酸激酶（CK）升高的化驗(yàn)單來(lái)咨詢(xún)醫(yī)生，但這些患者通常都是在醫(yī)院轉(zhuǎn)了好幾圈，換了很多醫(yī)生才找到了神經(jīng)內(nèi)科，所以有必要向各位患者朋友介紹一下發(fā)下高肌酸激酶該怎么辦？1、肌酸激酶通常存在于人體的心臟、肌肉以及腦等組織的細(xì)胞漿和線粒體中，是一個(gè)與細(xì)胞內(nèi)能量運(yùn)轉(zhuǎn)直接關(guān)系的重要激酶。肌酸激酶正常參考值受性別、年齡、種族、生理狀態(tài)的影響而有所不同。而且很多的人會(huì)出現(xiàn)肌酸激酶偏高的現(xiàn)象。2、高肌酸激酶血癥常見(jiàn)于各種神經(jīng)肌肉疾病，通俗的說(shuō)：發(fā)現(xiàn)血高肌酸激酶血癥，特別是持續(xù)的升高，往往提示肌肉系統(tǒng)出現(xiàn)了問(wèn)題。一般伴隨肌肉受累的臨床表現(xiàn)，但有些高CK血癥患者無(wú)肌肉受累的臨床表現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為肌痛、抽筋、肌僵直等肌肉受累的非典型癥狀，而無(wú)典型的肌肉受累癥狀，如肌無(wú)力、假性肥大、肌萎縮、肌強(qiáng)直等。目前醫(yī)學(xué)界將此類(lèi)患者的臨床表型統(tǒng)稱(chēng)為無(wú)癥狀高CK血癥。3、很常見(jiàn)的情景是，孩子入托體檢發(fā)現(xiàn)血肌酸激酶升高，有時(shí)特別高（10000以上），這種情況高度提示肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的可能（DMD）。4、當(dāng)發(fā)現(xiàn)高肌酸激酶血癥時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，記住千萬(wàn)不要首先去心臟科（被誤診為心肌炎）、傳染科（被誤診為肝炎）、消化科（被誤診為肝?。?、風(fēng)濕科（想當(dāng)然是肌炎），而是應(yīng)該到神經(jīng)內(nèi)科的神經(jīng)肌肉病門(mén)診醫(yī)生那里，先做一個(gè)仔細(xì)的評(píng)估，確定高肌酸激酶血癥的原因。5、臨床上有很多降低肌酸激酶的藥物，不要簡(jiǎn)單的用藥降肌酶，而是應(yīng)該找到原因，針對(duì)性治療。因?yàn)閱渭兊慕档图∷峒っ?，并不能改變病情的發(fā)展，有時(shí)反而掩蓋了病情。肌酸激酶升高并不可怕，它僅僅代表著一個(gè)結(jié)果，可怕的是導(dǎo)致肌酸激酶升高的原因。本文系洪道俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月21日33514
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漆學(xué)良副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 神經(jīng)內(nèi)科 家庭醫(yī)生報(bào)2018年12月17日第50期刊登 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 漆學(xué)良64歲的陳大媽由于疲乏無(wú)力，在社區(qū)抽血做了檢查，結(jié)果如下：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 243U/L（正常范圍5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶AST229U/L（正常范圍5-40U/L），肌酸激酶CK1500U/L（正常范圍25-140U/L），CK-MB 60U/L（正常范圍0-25U/L）。社區(qū)的幾個(gè)醫(yī)生討論起來(lái)了，肝功能（ALT、AST）升高，有疲乏癥狀，考慮“肝炎”，得趕緊去肝病科查肝炎。也有醫(yī)生認(rèn)為，CK-MB這么高，可能是心肌損傷，小心心肌梗死，趕緊做個(gè)心電圖吧。陳大媽趕緊拿著化驗(yàn)單到醫(yī)院心內(nèi)科，做了心電圖，完全正常，不考慮心臟病。到肝病科就診，抽血查了各種肝炎病毒檢測(cè)，均陰性，吃了幾天的護(hù)肝藥，病情越來(lái)越重，異常指標(biāo)越來(lái)越高了。這到底是怎么回事？陳大媽輾轉(zhuǎn)來(lái)到神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)過(guò)肌電圖檢查及肌肉活檢，才確診為“多發(fā)性肌炎”，然后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間激素的治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。肌酸激酶（CK）以骨骼肌、心肌含量最多，其次是腦組織和平滑肌。生化檢查時(shí)，CK的數(shù)值為總數(shù)值，包含CK-MM、CK-MB、CK-BB。當(dāng)CK升高時(shí)，最常見(jiàn)的為骨骼肌損傷，常見(jiàn)原因有炎性肌病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇大發(fā)作導(dǎo)致肌肉的持續(xù)收縮、橫紋肌溶解、藥物引起的肌肉損害，日常生活中的劇烈運(yùn)動(dòng)如健身、跑步等也可導(dǎo)致CK升高。如果是心肌損傷（心肌梗死、心肌炎等），CK也會(huì)升高，但是CK-MB升高明顯，通常超過(guò)CK數(shù)值的5%，如能結(jié)合肌鈣蛋白檢測(cè)更容易鑒別。而平時(shí)經(jīng)常提的肝功能（肝酶），谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT主要分布于肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織。谷草轉(zhuǎn)氨酶AST則主要分布于心肌，其次是肝臟、骨骼中。ALT、AST升高，不僅僅出現(xiàn)于肝病、心臟病，骨骼肌疾病也可出現(xiàn)。 因此，出現(xiàn)化驗(yàn)單異常，要仔細(xì)辨別肌酶譜，別把肌病、肝病、心肌損傷混淆。2018年01月15日8669
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漆學(xué)良副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 神經(jīng)內(nèi)科 1.神經(jīng)肌肉病包括哪些？ 神經(jīng)肌肉病種類(lèi)很多，有周?chē)窠?jīng)病；肌肉接頭疾病，如重癥肌無(wú)力等；骨骼肌疾病如多發(fā)性肌炎、周期性癱瘓、肌營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性肌病、先天性疾病等。2.神經(jīng)肌肉病的病因有哪些？神經(jīng)肌肉病可分為兩大類(lèi)，遺傳性和獲得性神經(jīng)肌肉病。遺傳性如遺傳性周?chē)窠?jīng)病、肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性肌病等等。獲得性包括炎癥、血管、外傷、腫瘤性、代謝性及營(yíng)養(yǎng)障礙、感染、藥物及化學(xué)物質(zhì)等中毒、內(nèi)分泌性障礙等病因。全身系統(tǒng)性?xún)?nèi)科疾病也可伴隨出現(xiàn)神經(jīng)肌肉病損害。3.肌肉病包括哪些有？肌肉病主要包括肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌炎、肌病等。4.周?chē)窠?jīng)病如何分類(lèi)？周?chē)窠?jīng)疾病的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較多。一般可分為遺傳性和后天獲得性，獲得性周?chē)窠?jīng)病按病因可分為營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝性、中毒性、感染性、免疫相關(guān)性炎癥、缺血性、機(jī)械外傷性等；根據(jù)病程，可分為急性、亞急性、慢性、復(fù)發(fā)性和進(jìn)行性神經(jīng)病等；根據(jù)累及的神經(jīng)分布可分為單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)病等；按照癥狀分為感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、自主神經(jīng)性等；根據(jù)病變的解剖部位可分為神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病和神經(jīng)干病。5.周?chē)窠?jīng)病的常見(jiàn)癥狀是什么？周?chē)窠?jīng)疾病的常見(jiàn)癥狀和體征包括：感覺(jué)障礙主要表現(xiàn)為感覺(jué)缺失、感覺(jué)異常、麻木、疼痛、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)；運(yùn)動(dòng)障礙包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激和麻痹癥狀。刺激癥狀主要表現(xiàn)為肌束震顫、肌纖維顫搐、痛性痙攣等，而肌力減低或喪失、肌肉萎縮則屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹癥狀。周?chē)窠?jīng)疾病患者常伴有腱反射減低或消失，自主神經(jīng)受損常表現(xiàn)為無(wú)汗、豎毛障礙及直立性低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無(wú)淚、無(wú)涎、陽(yáng)痿及膀胱直腸功能障礙等。6.肌肉病的常見(jiàn)癥狀？肌肉病的常見(jiàn)癥狀包括：肌肉力弱，肌肉病常出現(xiàn)在近端肌無(wú)力，與周?chē)窠?jīng)病肌肉力弱常出現(xiàn)在遠(yuǎn)端不同，肌肉萎縮或無(wú)力、站立的姿勢(shì)或步態(tài)等；肌肉易疲勞現(xiàn)象，重復(fù)運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌肉力弱，休息后癥狀輕，可見(jiàn)于神經(jīng)肌肉接頭病變、代謝性肌肉病，肌肉代謝障礙引起的病理性肌疲勞；肌肉疼痛，肌痛是炎癥性肌病和代謝性肌病的特點(diǎn)，因疾病不同，肌痛的程度、出現(xiàn)情況、誘發(fā)因素也不同；肌肉萎縮，是肌肉病變的客觀指征。應(yīng)注意避免肌萎縮被過(guò)厚的脂肪掩蓋，而未能發(fā)現(xiàn)；肌肉肥大可因肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)、鍛煉和脂肪結(jié)締組織增生引起；肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，如肌肉纖顫、肌肉束顫（肉跳）、肌纖維顫搐面部抽搐和偏側(cè)面肌抽搐、肌強(qiáng)直、痛性肌痙攣和痛性肌攣縮、肌僵直、肌肉攣縮、手足搐搦；肌張力低下；其他表現(xiàn)如皮膚、骨骼關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)分泌等異常。7.肌肉病常需要做哪些檢查？懷疑肌肉疾病時(shí)病需要做的檢查：肌酶譜檢查，包括血清肌酸肌酶（CK）、乳酸脫氫酶。CK正常并不能排除神經(jīng)肌肉病。某些神經(jīng)肌肉病的CK水平正?；蛑皇禽p度升高。肌纖維膜的通透性的改變或膜的破壞，使肌纖維內(nèi)的大量肌酸激酶釋放到血液中。因此肌源性損害時(shí)往往出現(xiàn)血清肌酸激酶的升高。一般情況下，神經(jīng)源性骨骼肌損傷時(shí)，CK正?；蜉p度升高。而先天性肌病患者CK常不升高或輕微升高。實(shí)驗(yàn)室檢查還包括免疫指標(biāo)的檢查，如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗核抗體譜（ANA譜）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜（ANCA譜）、抗可提取性核抗原抗體譜（ENA譜）等，排除結(jié)締組織病所致肌肉病。腫瘤標(biāo)志物的篩查，排除副腫瘤綜合癥；甲狀腺功能的檢查，排除甲狀腺功能障礙引起的肌肉疾病等。肌電圖檢查，有助于鑒別神經(jīng)源性損傷和肌源性損傷，是診斷神經(jīng)肌肉病的有力工具。診斷不清時(shí)，常需要肌肉活檢病理檢查明確診斷，病理檢查是診斷和鑒別診斷必不可缺少的檢查手段。8.周?chē)窠?jīng)病常需要做哪些檢查？懷疑周?chē)窠?jīng)時(shí)需要做的檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查包括如血糖等，排除糖尿病或糖耐量異常，除外最常見(jiàn)的糖尿病周?chē)窠?jīng)??；還包括葉酸、維生素B12等，排除營(yíng)養(yǎng)缺乏所致；免疫指標(biāo)的檢查，如ESR、CRP、ANA譜、ANCA譜、ENA譜等，排除結(jié)締組織病所致周?chē)窠?jīng)病。腫瘤標(biāo)志物的篩查，排除副腫瘤綜合癥所致周?chē)窠?jīng)??；甲狀腺功能的檢查，排除甲狀腺功能障礙所致周?chē)窠?jīng)病。肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等神經(jīng)電神經(jīng)檢查，明確有無(wú)周?chē)窠?jīng)損害，以及周?chē)窠?jīng)損傷的定位。有時(shí)需要進(jìn)行腰穿腦脊液的檢查，排除炎性周?chē)窠?jīng)病。診斷不清時(shí)，常需要神經(jīng)、皮膚活檢等病理檢查明確診斷，病理檢查是診斷和鑒別診斷必不可缺少的檢查手段。9.如何診斷神經(jīng)肌肉病？神經(jīng)肌肉病的診斷，離不開(kāi)詢(xún)問(wèn)詳細(xì)的病史、家族史，查體和輔助檢查。神經(jīng)肌肉病的診斷程序：神經(jīng)科醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，根據(jù)臨床的癥狀和體征進(jìn)行定位、定性診斷，然后有的放矢地選擇輔助檢查項(xiàng)目。常用的輔助檢查項(xiàng)目有實(shí)驗(yàn)室檢查、肌電圖檢查等，必要時(shí)應(yīng)該做神經(jīng)、肌肉、皮膚活檢等病理檢查，以便進(jìn)一步明確病因。初步診斷疾病后，必要時(shí)可進(jìn)行基因檢查。10.神經(jīng)肌肉病能治療嗎？大部分周?chē)窠?jīng)病、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、周期性癱瘓及中毒、代謝性肌肉病等，如及時(shí)確診、正確治療，都是可以治好的；但一些神經(jīng)肌肉病如遺傳性周?chē)窠?jīng)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等，目前還沒(méi)有特效治療方法。但是如果得到確診，可避免輾轉(zhuǎn)就醫(yī)造成的經(jīng)濟(jì)損失；可通過(guò)遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷防止家庭中再有患病兒出生；一旦有新的特效治療方法出現(xiàn)，將優(yōu)先得到治療機(jī)會(huì)。2015年04月12日24431
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 肌肉病的死亡常常和呼吸肌的麻痹以及心臟損害有關(guān)，單純的肌肉病一般不直接導(dǎo)致死亡，所以呼吸管理非常重要，特別是目前天氣轉(zhuǎn)冷的上呼吸道感染高發(fā)季節(jié)。目前在無(wú)特效藥物的情況下，護(hù)理可以大大延長(zhǎng)患者的壽命，護(hù)理比吃藥還有效。治病靠吃藥不完全對(duì)。今天上午在北大醫(yī)院舉辦的先天性肌肉病研討會(huì)上，美國(guó)的BORRNMANN教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)介紹了呼吸的管理。肌肉病的呼吸評(píng)估請(qǐng)聯(lián)系呼吸內(nèi)科的闕成麗教授。肌肉病的呼吸功能障礙和呼吸肌無(wú)力以及脊柱的側(cè)彎有關(guān)系。采取的措施是：1：脊柱側(cè)彎要早起手術(shù)治療2；呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致夜間呼吸困難或因呼吸困難導(dǎo)致睡眠不佳，應(yīng)當(dāng)給與夜間呼吸機(jī)輔助呼吸，這樣節(jié)省日間的力量。3：咳痰費(fèi)力，應(yīng)當(dāng)采取多次吸氣積攢的方式到最大吸入氣量，憋氣1-2秒鐘，再用力咳出，也可以加以外力或別人幫助用力呼出，連續(xù)5次把痰液咳出，還不能咳出，就采取吸痰方式。4：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，呼吸肌無(wú)力需要用力呼吸，這樣消耗更多的能量，進(jìn)行高糖和高蛋白飲食非常必要。本文系袁云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年10月20日7908
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呂良敬主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 無(wú)肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis , ADM）是皮肌炎（dermatomyositis , DM）的一種特殊亞型，指具有典型的皮肌炎的皮膚損害而沒(méi)有肌炎的客觀體征，并且實(shí)驗(yàn)室檢查如血清酶學(xué)、肌電圖和肌活檢無(wú)異?；蛑挥休p微異常。無(wú)肌病性皮肌炎最早出現(xiàn)是由Jim Gilliam命名的“DM siné myositis”，1975年Krain1首次發(fā)表了一篇關(guān)于6例初發(fā)具有典型皮肌炎皮損而無(wú)肌炎表現(xiàn)的患者，但這些患者隨后都出現(xiàn)肌病。1979年P(guān)earson2首先提出“無(wú)肌病性皮肌炎”這個(gè)概念，而后在Euwer和Sonthimer的努力下，這一命名被廣泛接受。1993年Euwer和Sontheimer4提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有DM特征性的皮膚病變（初發(fā)的Gottron’s皮疹，甲周紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張以及眶周紫紅色浮腫斑片）；②皮膚病理與DM相一致；③皮膚病變出現(xiàn)后2年內(nèi)無(wú)近端肌無(wú)力的臨床證據(jù)；④皮膚病變出現(xiàn)后2年內(nèi)肌酶水平(肌酸激酶、醛縮酶)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①出現(xiàn)皮膚病變后6個(gè)月內(nèi)有連續(xù)2個(gè)月以上的大劑量系統(tǒng)性免疫抑制治療史。（最初階段即開(kāi)始系統(tǒng)性免疫抑制治療，肌肉病變可不明顯，難以排除DM）；②皮膚病變發(fā)生的同時(shí)有可致DM樣皮損的藥物使用史，如羥基脲、他汀類(lèi)9等。1999年Sontheimer5,6將時(shí)限提前到6個(gè)月，根據(jù)無(wú)肌病期是否達(dá)到2年分為確診的ADM和暫時(shí)的ADM（指病程在6個(gè)月到2年之間）。還有部分具有皮肌炎樣皮膚改變，但僅有亞臨床輕微肌源性損害（包括血清肌酶譜、肌電圖、肌活檢等）的患者，稱(chēng)之為微肌病性皮肌炎(hypomyopathic dermatomyositis, HDM)，Sontheimer將其和ADM合稱(chēng)為臨床無(wú)肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis, CADM）。由于目前大多數(shù)文獻(xiàn)將CADM概念理解為ADM．故下文中仍應(yīng)用ADM來(lái)描述部分CADM。2006年，曹華8指出診斷“無(wú)肌病性皮肌炎”有失偏頗，這樣更強(qiáng)調(diào)它是皮肌炎，命名“皮肌炎樣皮炎”更加準(zhǔn)確，是指具有皮肌炎的典型皮膚改變，起病6個(gè)月至2年內(nèi)臨床上缺乏肌炎表現(xiàn)。但對(duì)此命名還并未達(dá)成共識(shí)。(韓磊、呂良敬發(fā)表于“中華風(fēng)濕病學(xué)雜志”）2011年11月10日12238
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（Dunchenne's Muscular Dystrophy，DMD）和貝克肌營(yíng)養(yǎng)不良（Becker's Muscular Dystrophy，BMD）統(tǒng)稱(chēng)為Dystrophin蛋白病(Dystrophinopathy)，兩者都是由于編碼Dystrophin蛋白的基因存在缺陷而發(fā)病。最常見(jiàn)的是缺失或重復(fù)突變，分別約占DMD的65%-70%和BMD的85%-90%，剩下的是點(diǎn)突變。 Dystrophin基因位于X染色體上，DMD和BMD屬于X染色體隱性遺傳，也就是說(shuō)如果有一條正常的X染色體，一般就不會(huì)發(fā)病。但由于男性只有一條來(lái)源于母親的X染色體（父親給予的是Y染色體），而女孩則分別有來(lái)源于父親和母親的各一條X染色體，所以本病基本上只累及男孩（發(fā)病率約在每3000個(gè)活產(chǎn)男嬰中就有一名患兒），女孩則極少發(fā)病。如果已經(jīng)有一個(gè)患病的男孩，生育第二胎時(shí)，若是男孩，仍然是患兒的幾率為50%；若是女孩，則有50%的幾率是攜帶者（通常自己不發(fā)病，但今后生育的孩子可能發(fā)病）。目前部分醫(yī)院可以通過(guò)產(chǎn)前檢測(cè)，鑒別早期妊娠的胎兒是否為患兒，從而做到優(yōu)生優(yōu)育。 由于本病是與生俱來(lái)的染色體缺陷，只有糾正了這一缺陷，產(chǎn)生新的有功能的Dystrophin蛋白，才能穩(wěn)定肌肉細(xì)胞，防止其不斷破壞，所以目前常規(guī)治療（包括中藥）不可能阻止疾病進(jìn)展。長(zhǎng)期口服激素治療可以降低肌酶，從這點(diǎn)上說(shuō)，確實(shí)延緩了肌肉的破壞，但長(zhǎng)期來(lái)看，患者最終仍會(huì)喪失行動(dòng)能力，而且長(zhǎng)期服用激素的副作用較大，獲益/風(fēng)險(xiǎn)比不高。除了藥物治療，保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，維持正確的姿勢(shì)，做一些保健體操，對(duì)患者是有益無(wú)害的。 隨著生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，基因治療已經(jīng)提上日程，通過(guò)基因治療，糾正基因缺陷，產(chǎn)生有功能的Dystrophin是治療本病的希望?；蛑委煼矫?，有一種口服藥物叫PTC124，它能夠糾正點(diǎn)突變中的無(wú)義突變。所謂無(wú)義突變，簡(jiǎn)而言之，就是基因發(fā)生單個(gè)堿基的突變，結(jié)果造成其轉(zhuǎn)錄、翻譯成蛋白的過(guò)程中，錯(cuò)誤地提前終止了正常的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，無(wú)法生成所需蛋白。而PTC124則可讓這種無(wú)義突變被跳過(guò)，繼續(xù)轉(zhuǎn)錄下去，就糾正了這種基因缺陷。這是很有希望的一種藥物，但對(duì)dystrophinopathy來(lái)說(shuō)意義并不是很大，因?yàn)槿缜八?，點(diǎn)突變?cè)贒MD和BMD的發(fā)病中只占很少一部分，而無(wú)義突變又僅是眾多點(diǎn)突變中的一種，因而能通過(guò)此藥獲益的dystrophinopathy患者就只能少之又少了。目前PTC124主要是在做治療其他遺傳病，如囊性纖維化的臨床試驗(yàn)（也還沒(méi)有進(jìn)入正式臨床應(yīng)用）。 干細(xì)胞治療是非常有希望的治療手段，從理論上說(shuō)，它能治療所有遺傳病，甚至其他病因造成的各種疾病也都能治療。但目前來(lái)說(shuō)，研究才剛剛開(kāi)始，其真正應(yīng)用于臨床還有很長(zhǎng)的路要走，要讓干細(xì)胞治療每種不同的疾病，中間的誘導(dǎo)、處理過(guò)程是關(guān)鍵，而絕不是不分青紅皂白，把干細(xì)胞注入體內(nèi)就能發(fā)揮作用。況且，干細(xì)胞治療也并非沒(méi)有危險(xiǎn)，潛在的癌變可能是肯定存在的，所以我個(gè)人的觀點(diǎn)并不認(rèn)為目前是干細(xì)胞治療的合適時(shí)機(jī)。2010年05月10日18487
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 近期接觸到一些患者和家屬，發(fā)現(xiàn)大家對(duì)“肌營(yíng)養(yǎng)不良”這一大類(lèi)疾病的理解上存在一些誤區(qū)，特此給大家解釋一下，希望對(duì)大家有所幫助。首先，肌營(yíng)養(yǎng)不良（muscular dystrophy）或者進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（progressive muscular dystrophy）并不是一個(gè)單一的疾病實(shí)體（entity），而是許多疾病的集合。以往醫(yī)學(xué)家只是從臨床癥狀和體征上分類(lèi)疾病，由于這一類(lèi)病主要影響骨骼?。ǖ⒉粌H僅局限在骨骼?。斐刹粩嗉又氐募∪鉄o(wú)力萎縮，所以統(tǒng)稱(chēng)為肌營(yíng)養(yǎng)不良。隨著近30年來(lái)生命科學(xué)的飛速發(fā)展，目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，肌營(yíng)養(yǎng)不良包括許多不同的疾病，其發(fā)病原因（也就是基因缺陷的情況），病程進(jìn)展等完全不同。具體來(lái)講，至少包括以下幾種常見(jiàn)疾?。鹤疃嘁?jiàn)的是杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchenne muscular dystrophy，簡(jiǎn)稱(chēng)DMD）和貝氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（Becker muscular dystrophy，簡(jiǎn)稱(chēng)BMD），他們是由于X染色體上編碼dystrophin蛋白的基因存在缺陷引起的，缺陷類(lèi)型主要包括缺失或重復(fù)突變，還有點(diǎn)突變。約70%的DMD病人和約90%的BMD病人是由缺失或重復(fù)突變引起的，剩下部分則是由小的點(diǎn)突變引起。目前國(guó)內(nèi)較為成熟的檢測(cè)是進(jìn)行所有外顯子的缺失或重復(fù)突變篩查，一旦發(fā)現(xiàn)存在缺失或重復(fù)突變，則可確診本病。但如果沒(méi)發(fā)現(xiàn)缺失或重復(fù)突變，并不代表能完全排除本病，因?yàn)榭赡苁屈c(diǎn)突變引起發(fā)病。而檢測(cè)是否有點(diǎn)突變則更為復(fù)雜，國(guó)內(nèi)很少能做。國(guó)外有的醫(yī)學(xué)中心可以做，檢測(cè)費(fèi)在2000美元以上。其次多見(jiàn)的是強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良（Dystrophia Myotonia，DM）和面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良（Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy，F(xiàn)SHD），上述兩種疾病的基因缺陷完全不同于DMD。強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良的基因缺陷位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂，F(xiàn)SHD的基因缺陷則位于4號(hào)染色體長(zhǎng)臂。上述兩種疾病的發(fā)展相對(duì)緩慢，病程相對(duì)良性。而肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良又是一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，以肢體近端肌肉受累為主，發(fā)展相對(duì)緩慢。至少包含20種以上由不同基因缺陷造成的疾病實(shí)體。另外，在醫(yī)學(xué)上，還有一類(lèi)肌肉無(wú)力萎縮的疾病被命名為先天性肌病（congenital myopathy）。以前的概念是，出生時(shí)就已經(jīng)有肌肉無(wú)力萎縮的叫做先天性肌病，出生時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中或成年后出現(xiàn)的肌肉無(wú)力萎縮叫做肌營(yíng)養(yǎng)不良。然而從基因缺陷的層面來(lái)看這兩類(lèi)疾病沒(méi)有本質(zhì)差異，有的先天性肌病也可能在出生時(shí)并沒(méi)有明顯臨床表現(xiàn)，而嚴(yán)重的肌營(yíng)養(yǎng)不良在出生時(shí)也可能已經(jīng)有輕的肌肉無(wú)力現(xiàn)象。但一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病越早，缺陷的基因越重要，影響的范圍也越廣。所以通常來(lái)說(shuō)，先天性肌病病情更重，進(jìn)展更快，也更容易造成其他方面異常（如智能障礙等）。由于基因缺陷才是上述疾病的原因，所以糾正基因缺陷或者補(bǔ)償錯(cuò)誤基因造成的結(jié)構(gòu)、功能異常才能從根本上治療這類(lèi)疾病。傳統(tǒng)治療手段很難做到這點(diǎn)，唯有寄希望于基因治療（gene therapy）。目前基因治療處于起步階段，還有一段路要走，但總的來(lái)說(shuō)，前景是比較光明的。不同疾病的基因缺陷各不相同，治療方式肯定也就不同，所以即使將來(lái)基因治療比較成熟了，還是必須先診斷清楚所患的到底是哪種肌營(yíng)養(yǎng)不良，才能“有的放矢”的治療。2010年04月27日19691
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肌病相關(guān)科普號(hào)
邵玉鳳醫(yī)生的科普號(hào)
邵玉鳳 主任醫(yī)師
深圳市第二人民醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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朱冬青醫(yī)生的科普號(hào)
朱冬青 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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漆學(xué)良醫(yī)生的科普號(hào)
漆學(xué)良 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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