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2019年09月23日
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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 門診快要下班時來了一個患者，30多歲的女性，帶著外地口音，推門而入，“李大夫，我是從外地來的，給我加個號吧？”。因為已經(jīng)臨近下班時間，我顯得有點為難?！澳词裁矗俊蔽蚁敫鶕?jù)她的情況決定是否為她加號。她說：“我這個挺簡單的，就開個檢查單子”，我心想這花費不了太多的時間，那就加吧。等看到這個女患者時，我問她開什么檢查。她說給我開一個PET-CT檢查?！盀槭裁匆鲞@個檢查？”因為PET-CT檢查費用要1萬元左右，我下意識的問了一句?！斑@個檢查不是最好的么？我就想做這個最好的檢查”“那你有什么癥狀么？或者身體發(fā)現(xiàn)了什么異常么？”“也沒什么不舒服，前幾天摸到脖子有個腫包，周圍人說有可能是腫瘤，說這個檢查好，當?shù)蒯t(yī)院做不了，所以就專程過來了，你幫我開個單子就行，謝謝！”言語中還懷著感激加號之情。稍作查體，我發(fā)現(xiàn)她說的所謂脖子上的“腫包”其實就是一個腫大的淋巴結(jié)，活動度很好，觸之還有些輕微疼痛，同時在她頭部發(fā)現(xiàn)了一個癤腫，她說是前幾天起來的，因此推測可能是頭皮癤腫導致的頸后淋巴結(jié)腫大。開么？不開么？盡管在她后面還有好幾個人在等著就診，我還是決定花點時間給她做一下科普，聊聊－最貴的檢查就是最好的么？什么是PET-CT？PET全稱為正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)，它是利用正電子核素標記葡萄糖（一般為18F-FDG 氟化脫氧葡萄糖）作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而了解病灶的功能代謝狀態(tài)。而CT (Computed Tomography)大家都已經(jīng)非常熟悉了，就是電子計算機斷層掃描。PET-CT是將PET和CT結(jié)合在一起，一次檢查同時獲得CT解剖圖像和PET功能圖像，一個定位，一個定性，兩種影像互補，提高了診斷的準確性。臨床上常用于腫瘤的篩查、診斷、分期分級、療效評估和腦功能檢測等方面。PET-CT就是腫瘤診斷的金標準么？首先要明確的是任何檢查手段都有其適用范圍，換句話說，每一種檢查手段都有其局限性。PET-CT在臨床中一般用于腫瘤的診斷、分期、療效評估等方面，但不是所有懷疑腫瘤的患者都需要做PET-CT檢查的。要根據(jù)個體的具體情況來定，結(jié)合例如病史、有無合并高危因素、臨床表現(xiàn)、查體等多種因素來綜合判定。就像前面提到的那個女患者，她的淋巴結(jié)腫大有明確誘因，考慮是組織周圍炎癥引起的淋巴結(jié)腫大，這種情況下肯定不需要做PET-CT檢查。其次任何檢查手段都會有其自身的特異性和敏感性，比方說，PET-CT沒有發(fā)現(xiàn)異常并不代表你就沒有腫瘤，PET-CT發(fā)現(xiàn)異常也不代表你得了腫瘤。l有些早期消化道腫瘤只有通過胃腸鏡才能發(fā)現(xiàn)，PET-CT沒有那么高的靈敏度。l有些惡性腫瘤盡管在CT影像上看見了，但是因為其分化程度高、癌細胞含量少或?qū)ζ咸烟菙z取低，從而在PET上并沒有顯示。l有些部位在炎癥、結(jié)核或真菌感染時會造成局部葡萄糖攝取增多，導致PET-CT假陽性，從而誤認為是腫瘤。之前就碰到了一位女性患者去做PET-CT，發(fā)現(xiàn)宮頸陽性信號，非常擔心，以為得了宮頸的惡性腫瘤，隨后又做了盆腔核磁，結(jié)果什么也沒有發(fā)現(xiàn)，百思不得其解。再反復問病史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是因為做PET-CT是帶著宮內(nèi)節(jié)育環(huán)而導致的假陽性結(jié)果，而做核磁那會兒正好節(jié)育環(huán)已經(jīng)取出，所以什么也沒有發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大就要做PET-CT么？之前科普文章（脖子上的“小腫塊”）介紹過淋巴結(jié)腫大的一些鑒別方法，臨床上確實也有很多沒有明顯誘因出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的病例，有些從查體來說還相當可疑，比如沒有觸痛，融合成塊，活動度差，高度懷疑是淋巴瘤或惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。很多患者想到要做一個PET-CT來明確診斷。作為一名外科醫(yī)生，我建議對于這種不能確定原因的淋巴結(jié)腫大，做一個淋巴結(jié)活檢比做一個PET-CT更加直接有效，因為病理才是診斷腫瘤的金標準！醫(yī)學技術日新月異，新技術的出現(xiàn)確實提高了人們對疾病的認識，使得疾病的診治更加快捷和準確，但是千萬不能盲信跟風，唯新技術馬首是瞻。每一種檢查手段都有其優(yōu)缺點，都會有假陽性或假陰性的結(jié)果，在醫(yī)療檢查手段異常豐富的今天，我們更應該提倡精簡和精準，收集各種相關信息綜合做診斷。有時一個簡單的淋巴結(jié)活檢就可以打開所有的疑慮，而不是要靠上萬元的PET-CT檢查。最貴的檢查并不是最好的，最適合的才是最好的！2019年08月13日1655
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是有些患者在說啊啊，他的有的親戚啊，他得了這個毛囊炎或者得了結(jié)子，哎，結(jié)果發(fā)燒了，他們說就長了一個呀，為什么會他會發(fā)燒呀，尤其是長了結(jié)子又長在屁股上長在腰上甚至走路都走不了，所以他就問納悶，一個小小的節(jié)奏，為什么會這么嚴重，實際上我告訴大家，這個都是細菌感染引起的，雖然你看著它小，但是它如果長在了一個很尷尬的位置，那可能會誘發(fā)一些不良反應，比如說全身癥狀怕冷啊，發(fā)高燒，甚至有些乏力啊，甚至長在腿上或者長在腰上你走路都走不走不了，直不起腰，所以這個時候就需要就是要積極的要到醫(yī)院去看了，甚至有些時候，比如說有些節(jié)子已經(jīng)化膿了摸上去就很軟有波動感了，這個時候要到外科去了，可能皮膚科都解決不了或者到皮膚外科啊，甚至有的有一些并發(fā)癥敗血癥啊菌血癥啊，這種那要到內(nèi)科去了，所以不一定都在皮膚科看。2019年08月10日1120
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 大家好，我是你們的郭大夫就是有些患者經(jīng)常地問我大夫，哎，我到當?shù)蒯t(yī)院去看啊，大夫有一次大夫說我這長的頭上，長的是毛囊炎，但是這一次呢，我就找他去看他說，現(xiàn)在我是杰子，那我到底這個到底是長的是毛囊炎，還是結(jié)子是不是醫(yī)生給我搞錯了，那這個實際上告訴大家，這個是沒有搞錯的，因為我們在講其實毛囊炎和杰子，他就是一個病，只是說它的嚴重程度不一樣，像毛囊炎，咱咱以前客服都講過，他就是在毛囊口周圍的化膿性炎癥，哎，一個毛囊性的這個秋濃小濃泡呃，就是小化膿的毛囊性丘疹皰疹，但是結(jié)籽就不一樣了，它跑到這個毛囊深層包括毛囊周圍的化膿性炎癥，這是才引起的，所以這個就是可能由于你這個病情嚴重了，早期可能就是毛囊炎，而這次發(fā)成了這個節(jié)奏，所以這個是完全可以理解的，所以不用太擔心。2019年08月10日1033
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頜面部癤、癰是常見病，它是皮膚毛囊及皮脂腺周圍組織的一種急性化膿性感染。發(fā)生在一個毛囊及所屬皮脂腺者稱癤；相鄰多個毛囊及皮脂腺累及者稱癰。由于顏面部局部組織松軟，血運豐富，靜脈缺少瓣膜且與海綿竇相通，如感染處理不當，易擴散逆流入顱內(nèi)，引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥。尤其是發(fā)生在頜面部的“危險三角區(qū)”內(nèi)更應注意。臨床表現(xiàn)： 1，癤：多見于青壯年，以男性多見，特別是皮脂腺代謝旺盛者，可反復發(fā)作。初起為皮膚上有紅、腫、痛小硬結(jié)或錐形隆起，觸痛，形成膿腫后，硬結(jié)周圍發(fā)紅，頂部出現(xiàn)黃白色膿頭。常自覺局部發(fā)癢、燒灼感及跳痛，膿頭逐漸自行破潰，有少許膿液排除，疼痛減輕?；蚰擃^稱為一個膿栓，與周圍組織分離、脫落，炎癥逐漸消退，創(chuàng)口自行愈合。如搔抓、挑刺或擠壓，以及不恰當?shù)奶幚恚ㄈ鐭岱蟆⑺幬餆聘g和切開等）可使炎癥擴散，使局部紅腫和痛范圍增大，伴發(fā)局部蜂窩織炎或變成癰。 2，癰：好發(fā)于皮膚較厚的唇部，又稱唇癰，上唇多于下唇，男性多于女性。癰可先是一個癤，也可開始即為幾個毛囊受累，形成迅速增大的紫紅色炎性浸潤硬塊，感染波及皮下的筋膜層及肌層，出現(xiàn)局部蜂窩織炎。在明顯腫脹的唇部皮膚與口唇黏膜上出現(xiàn)多數(shù)劇烈疼痛的黃白色膿頭，多數(shù)膿栓脫落后的蜂窩狀腔洞。常常各個腔洞之間皮膚、黏膜或皮下組織也逐漸壞死，致整個癰愈后局部可遺留瘢痕。癰感染未控制可向四周和深部發(fā)展，并發(fā)顱內(nèi)及全身感染。診斷要點：1，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以做出診斷。癤多見于青壯年，以男性多見，特別是皮脂腺代謝旺盛者，可反復發(fā)作。初起為皮膚上有紅腫、痛小、便結(jié)，或錐形隆起，觸痛；2~3日后隨著炎癥中央組織壞死、溶解而形成膿腫，可以自愈。癰好發(fā)于皮膚較厚的唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。癰可先是一個癤，也可開始即為幾個毛囊受累，形成迅速增大的紫紅色炎性浸潤硬塊。在明顯腫脹的唇部皮膚與口腔黏膜上出現(xiàn)多數(shù)劇烈疼痛的黃白色膿頭，破潰后溢出膿血樣分泌物，經(jīng)較長時間后，多數(shù)膿栓脫落后形成蜂窩狀腔洞；常常各個腔洞之間皮膚、黏膜或皮下組織也逐漸壞死，形成較大組織壞死創(chuàng)面，故癰痊愈后局部可遺留瘢痕；癰感染未控制可向四周和深部發(fā)展。2，穿刺：穿刺膿液可以明確診斷，同時為藥敏和膿培養(yǎng)創(chuàng)造條件。治療原則：1，局部與全身治療并重，無顯著全身癥狀時應注意局部治療。2，藥物治療為主。治療方案：1，全身支持療法應注意臥床休息，加強營養(yǎng)。高熱、失水及中毒癥狀明顯者應輸液、補充維生素或小劑量輸血。高熱不退，可采用物理降溫或人工冬眠。2，癤癰合并敗血癥或膿毒血癥后會導致致命的嚴重并發(fā)癥，應積極采取綜合措施，必要時行氣管切開術以利分泌物的抽吸及改善缺氧狀態(tài)。3，海綿竇血栓性靜脈炎及腦膜炎，除以上處理外，應加強抗生素應用，必要時可給以激素或抗凝藥物，以緩解顱內(nèi)高壓及海綿竇血栓的擴散。其他合并癥，按有關原則治療。4，局部治療：保持局部安靜，減少活動，唇癰應少說話，進流質(zhì)飲食，避免損傷。5，藥物治療：癤初起時可外敷魚實質(zhì)油膏或2%碘酒涂擦局部，每日1次，保持局部清潔；癰的局部治療可用4%高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布持續(xù)濕敷，能促進早期癰的局限、軟化及穿破；對已破潰者有良好的提膿效果。已被膿液污染的鹽水紗布應及時更換。6，如膿栓濃稠，一時難于吸取，可試用鑷子輕輕夾出，但對鉗子夾不出的壞死組織不可勉強牽拉，以防感染擴散。此時應繼續(xù)持續(xù)濕敷至膿液消失，直至創(chuàng)面趨于平復為止。過早停止?jié)穹螅瑒t膿道可阻塞而造成腫脹再次加劇。7，面癰可在急性炎癥得到控制，局部腫脹局限，已形成明顯的皮下膿腫而又久不潰破時，可考慮在膿腫表面中心皮膚變薄或變軟的區(qū)域作保守性切開，引出膿液。注意事項：1，嚴禁擠壓、挑刺。忌用熱敷、笨酚或硝酸銀燒灼，以防感染擴散。面癤一般可自行穿孔溢膿。2，嚴謹分離膿腔。一般采用保守治療：1，給予全身支持治療。2，全身應用抗生素，在沒有血、膿培養(yǎng)結(jié)果時可以選擇聯(lián)合用藥。3，每日用鹽水沖洗，48小時后如有留置引流，應更換引流條。及時治療后預后較好，如不及時治療，則可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。并發(fā)癥：癤癰的主要并發(fā)癥是經(jīng)血行擴散，而致全身化膿性感染。特別指出，在“危險三角區(qū)”內(nèi)，遭受不良刺激，如擠壓、挑破等創(chuàng)傷，更易引起血行擴散，引起敗血癥、膿毒血癥及海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。有時在并發(fā)敗血癥時，可引起其他器官的轉(zhuǎn)移性膿腫，多見于肺部；有時可導致中毒性休克。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年06月09日6886
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 1、 什么是癤？答：癤是指發(fā)生在肌膚淺表部位、范圍較小的急性化膿性疾病。2、 癤的分類有哪些？答：癤分為有頭癤、無頭癤、螻蛄癤、癤病四種。3、 癤有哪些特點？答：癤的特點是腫勢局限（3厘米左右），突起根淺，色紅、灼熱、疼痛，易化膿、易潰、易斂。4、 癤相當于西醫(yī)的哪些?。看穑喊X相當于西醫(yī)的癤、頭皮穿鑿性膿腫、癤病等。5、 癤該如何診斷？答：⑴有頭癤：紅色結(jié)塊，范圍約3厘米，灼熱疼痛，突起根淺，中心有一膿頭，出膿即愈。⑵無頭癤：紅色結(jié)塊，范圍約3厘米，無膿頭，灼熱觸痛，2－3天化膿，出膿即愈。⑶癤?。汉冒l(fā)于項后發(fā)際、背部、臀部；幾個到幾十個，各處散發(fā)；癤腫此愈彼起，反復難愈；常有消渴、習慣性便秘或營養(yǎng)不良病史。⑷螻蛄癤：多發(fā)于兒童頭部。局部皮厚且硬者較重，皮薄成空殼者較輕。若無適當治療則遷延日久，可損及顱骨，如以探針或藥線探之，可觸及粗糙的骨質(zhì)，必待死骨脫出，方能收口。6、 如何治療癤？答：臨床治療癤時，分為內(nèi)治和外治。內(nèi)治方法以口服湯藥為主，辨證論治如下：熱毒蘊結(jié)型：癥狀見好發(fā)于項后發(fā)際、背部、臀部、癤腫或多或少，或簇集，或此愈彼起，伴發(fā)熱，口渴，小便黃，大便干燥，舌苔黃，脈數(shù)。治療以清熱解毒為主，方藥以五味消毒飲或黃連解毒湯加減，藥物選用金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃等組成。暑熱浸淫證：癥狀見發(fā)于夏秋季節(jié)，癤腫發(fā)紅熱痛，根淺局限，伴發(fā)熱、口干，苔薄膩，脈滑數(shù)。治療以清暑化濕解毒為主，方選清暑湯加減，藥物以：藿香、香薷、茯苓、廣皮、厚樸、麥冬、人參、白術、扁豆、澤瀉、甘草等組成。體虛毒戀，陰虛內(nèi)熱證：癥狀見癤腫此愈彼起，癤腫較大，反復發(fā)作，伴口干唇燥，舌紅，脈細數(shù)。治療以養(yǎng)陰清熱解毒為主，方選仙方活命飲合增液湯加減，藥物以金銀花、防風、白芷、當歸、陳皮、甘草、芍藥、貝母、天花粉、穿山甲、皂角刺、玄參、生地等組成。體虛毒戀，脾胃虛弱證：癥狀見癤腫泛發(fā)，成膿、收口時間長，膿水稀薄，伴面黃神疲，納少便溏，舌淡，脈細。治療以健脾和胃，清化濕熱為主，方選五神湯合參苓白術散加減，藥物以茯苓、車前子、金銀花、牛膝、紫花地丁、黨參、白術等藥物組成。外治方法有：小者，外用千捶膏、三黃洗劑；大者，外用金黃散、玉露散、紫金錠、清熱解毒類鮮草藥；膿成者切開排膿；膿盡者外用生肌散。7、 如何預防？答：平時要講衛(wèi)生，忌肥甘、辛辣、魚腥，大便保持通暢，防暑降溫，積極防治消渴病等。2009年12月16日28766
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劉學東副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 普外科 皮及皮下感染皮膚及皮下組織的化膿性炎癥，常見的有癤、癰、蜂窩組織炎、急性淋巴管炎及膿腫等。癤系單個毛囊或皮質(zhì)腺的急性化膿性炎癥，常擴散到皮下組織病因：1。致病菌：常見的是葡萄球菌。2。誘因：好發(fā)在人體常受磨擦的部位，如頸、背、腋、臀等。糖尿病、腎病及健康欠佳的人容易發(fā)生。診斷要點：1。開始時在毛發(fā)根部出現(xiàn)一小膿皰，幾小時后其周圍有深紅色的腫脹、發(fā)熱、疼痛。2。2—4天后，腫脹顯著突出，中央有灰白色膿頭形成。6—7天后，中心壞死組織脫落，膿液排出，腫脹及疼痛減輕。3。臉部的癤常引起嚴重的腫脹、發(fā)熱、疼痛和不同程度的全身癥狀如高熱、脈快、呼吸急促、精神煩躁、食欲減退及白細胞增高等。治療：1。切忌擠壓針挑。2。初起局部可用冷敷，至腫脹明顯時改用熱敷。3。全身及局部使用抗生素。4。有糖尿病的，必須同時治療糖尿病。癰為一多頭的癤或一群癤融合而成病因：同癤。診斷要點：1。局部：初起時為一紅、腫、硬、痛區(qū)域，上有許多小膿頭。向周圍蔓延后，癰的中央開始壞死并向下凹陷，凹陷的周圍仍有膿頭及紅腫。紅腫的外圍為堅硬的水腫，與正常組織沒有明顯的界限。2。全身癥狀：常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、疲乏、厭食等。3。化驗：白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞的百分比增高。治療：1。非手術療法同癤。2。切開引流：炎癥已局限并有壞死組織形成時，應早期切開引流，切口可用“+”、“*”等。十字切口較為常用。切口應深至筋膜并將所有膿隔打通使成單腔，以利引流。急性蜂窩組織炎是化膿性細菌所致的皮下組織的急性炎癥病因：1。致病菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性或腐敗性細菌等。2。感染途徑：細菌可由微小傷口進入皮下組織，或經(jīng)血循環(huán)感染。如引流不暢的感染傷口、癤、癰等均可引起蜂窩織炎。診斷要點：1。局部：皮膚及皮下組織紅、腫、熱、痛顯著。炎變區(qū)域與正常組織分界不清。嚴重的可發(fā)生廣泛的皮下組織壞死。局部淋巴結(jié)疼痛腫大。2。全身癥狀：明顯與否和細菌毒力及病人健康情況有關。一般都有發(fā)熱、惡寒、疲乏等。3。體征：炎變區(qū)域有明顯的觸痛及凹陷性水腫。后期有皮膚水泡形成，皮下積稀膿或壞死。若四肢或頸部受累，常有機能障礙。治療：1。制動：患肢應抬高休息。2。熱敷：濕熱敷較佳。3。切開引流：如膿腫已形成應早期切開引流，傷口引流不暢所致的蜂窩織炎應盡早擴大傷口。4。全身治療：增加營養(yǎng)，靜脈使用抗生素。急性淋巴管炎（丹毒）病因：1。致病菌：與蜂窩織炎同。2。創(chuàng)傷或其它急性軟組織感染的并發(fā)癥，如癤，手、足的感染。診斷要點：1。部位：多發(fā)生在四肢，常有感染病灶，如手或足創(chuàng)傷后。2。淺層的淋巴管炎在皮膚上出現(xiàn)明顯的點狀、片狀或條索狀紅腫，其近側(cè)的淋巴結(jié)常腫大并有觸痛。3。深層的淋巴管發(fā)炎，除皮膚和皮下組織出現(xiàn)浮腫外，觸診可有硬索條感。4。全身癥狀：病人可有發(fā)熱、疲乏等。治療：1。去除原發(fā)病灶或積極控制感染病灶。2。局部及全身治療：同蜂窩織炎。急性膿腫局部化膿性炎變的結(jié)果可以痊愈或組織壞死、液化成膿腫病因：1。急性化膿性炎變?nèi)绨X、蜂窩織炎、骨髓炎，均可成膿腫。2。全身化膿性感染的并發(fā)癥，如膿毒血癥所致的轉(zhuǎn)移性膿腫。診斷要點：1。局部：早期有跳痛、發(fā)熱、發(fā)紅及腫硬。膿腫形成后，淺者可有波動感，深部膿腫，若張力較大或膿腫的壁很厚，則波動不明顯。2。全身癥狀：小膿腫可無明顯全身癥狀。較大的膿腫常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、食欲不振等。白細胞增多，中性粒細胞的百分比增高。治療：1。切開引流：膿腫一但形成，應及時切開引流。淺表的膿腫常在切開皮膚或皮下組織后，膿液即排出。較深的膿腫須切開筋膜，以手或血管鉗伸入膿腔，將所有間隔打通，使膿液暢流。切口應夠大，以利引流。膿腔用凡士林紗布填充，再行包扎。2。全身治療：見皮及皮下感染。甲溝炎、甲下膿腫甲溝炎常起于刺傷、修甲過短、嵌甲等。初起時，炎癥常局限于一側(cè)，以后可逐漸蔓延至全甲溝及甲下，膿液積于甲下時，指甲呈白色，稱為甲下膿腫治療：早期可給予外用及口服消炎藥，有膿時應盡早切開引流，切口應選在感染較重的一側(cè)，縱行切開甲后皺壁，稍做分離即可清除膿液。如甲溝或甲下感染較重時，應視情況拔除部分或全部指甲，以利引流?；撔灾割^炎，甲溝膿腫特點是腫脹觸痛只限于手指末節(jié)，跳痛劇烈。因其皮下組織堅韌且為一密閉間隙，故易發(fā)生血循環(huán)障礙，引起末節(jié)指骨骨髓炎、或指頭壞死。當形成末節(jié)指骨感染時，局部顯著腫脹，呈蛇頭狀，臨床如發(fā)現(xiàn)限局性劇痛點，即為膿腫部位。應及時切開引流。2009年05月11日10107
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