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李勇年主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 感染內(nèi)科 結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會(huì)出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對(duì)于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行治療。2024年04月08日
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2019年02月19日3485
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 結(jié)核性腹膜炎有何表現(xiàn)？可分為急性和慢性兩種類型，以后者最多見。急性結(jié)核性腹膜炎大多由于粟粒性結(jié)核血行播散所致，也可由于腹內(nèi)結(jié)核病灶和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核突然破裂所致?；颊叱３霈F(xiàn)急腹痛，擴(kuò)散至全腹，伴有低熱、腹脹等癥狀。體檢時(shí)，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒癥狀不如細(xì)菌性腹膜炎重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。慢性結(jié)核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等。根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，可分為腹水型、粘連型、干酪潰瘍型三型。腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現(xiàn)大量腹水，伴有腹部隱痛、腹脹、腹瀉。體檢時(shí)腹部輕度壓痛，叩診有移動(dòng)性濁音。腹腔穿刺為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性，有時(shí)呈咖啡色混蝕，內(nèi)含黃色片狀小結(jié)晶（膽固醇）。滲出型結(jié)核性腹膜炎可單獨(dú)存在，也可為多發(fā)性漿膜炎的一部分，合并有結(jié)核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。粘連型以反復(fù)出現(xiàn)不完全性小腸梗阻為特征。常有陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐。體檢時(shí)腹壁常有柔韌感。有時(shí)可捫及大小不等可見腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進(jìn)。梗阻解除后又可出現(xiàn)腹瀉。常因營養(yǎng)不良而呈慢性病容，形體消瘦。干酪潰瘍型的臨床癥狀嚴(yán)重。由于結(jié)核病灶干酪壞死和液化，有時(shí)尚可繼發(fā)化膿性細(xì)菌感染，患者可出現(xiàn)弛張熱，進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻癥狀。腹部可捫及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈板狀。干酪液化病變潰破入腹腔時(shí)，出現(xiàn)局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時(shí)，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘺或臍瘺。如何診斷結(jié)核性腹膜炎？（1）病史：兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達(dá)兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細(xì)胞及分類正?；蜉p度增高，血沉增快者應(yīng)高度懷疑。此外還應(yīng)詢問患者近期內(nèi)有無結(jié)核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。（2）體檢：發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱?？砂橐归g盜汗，體重減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對(duì)已婚女性患者還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以除外盆腔結(jié)核。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：患者可伴輕、中度貧血，白細(xì)胞及分類多正常或稍高。結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽性，多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗(yàn)多半為滲出液，部分嚴(yán)重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現(xiàn)假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶、腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象，胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象。腹腔鏡檢查具有確診價(jià)值，但僅限于有游離腹水患者。結(jié)核性腹膜炎有何治療措施？結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭取早期、足量、長程，力求達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。同時(shí)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，防止過勞。抗結(jié)核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45晨起頓服，鏈霉素0.75肌肉注射每日一次，鏈霉素用藥1～2個(gè)月后改為每周2次，以不引起毒性反應(yīng)為前提適當(dāng)延長其療程。病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測肝功，如出現(xiàn)肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應(yīng)1～1.5年，必要時(shí)2年。對(duì)有血行播散或毒血癥嚴(yán)重的患者，在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘連型腹腔結(jié)核并發(fā)急性完全性腸梗阻，干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時(shí)，則需外科手術(shù)。粘連疏松而又局限時(shí)，可行松解。粘連局限但非常緊密時(shí)，不宜強(qiáng)行分離，可將該段腸管切除，或?qū)⒐Ｗ枭舷露说哪c管作側(cè)側(cè)吻合。腹腔原發(fā)性結(jié)核病灶，如輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核，如能切除，應(yīng)爭取切除。不能切除的干酪性病灶可切開剔除或搔刮，并放入抗結(jié)核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應(yīng)盡量采用禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術(shù)療法，多能奏效。何謂腸系膜淋巴結(jié)核？有哪些表現(xiàn)？如何診治腸系膜淋巴結(jié)核？腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核，稱為原發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)核。后者多見于兒童及青少年。腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核。其臨床癥狀除發(fā)熱、倦怠等一般結(jié)核癥狀外，可有腹痛、腹瀉、腹脹等。腹部觸診時(shí)，右下腹或中腹部可捫及直徑 2-3厘米大小的腫大淋巴結(jié)，有時(shí)多個(gè)并存，不易移動(dòng)且邊緣不齊，有壓痛。診斷方面可進(jìn)行以下檢查：（一）血象與血沉：白細(xì)胞總數(shù)一般正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動(dòng)性病變患者中，血沉常增快。（二）糞便檢查。（三）X線檢查：腹部X線平片，可見腸系膜根附著處，分布數(shù)個(gè)圓形或橢圓形密度不均的斑點(diǎn)或斑點(diǎn)塊狀鈣化影，側(cè)位片該陰影在脊柱前。（四）纖維結(jié)腸鏡檢：可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。治療上與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。（一）休息與營養(yǎng)：合理的休息與營養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)。（二）抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物選擇、用法與肺結(jié)核的治療相同。（三）對(duì)癥處理：腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。由于腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，故應(yīng)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行診斷，積極治療，加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，牛奶應(yīng)充分消毒后飲用。何謂急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞？有何表現(xiàn)？腸系膜上動(dòng)脈栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈,發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可使腸系膜上動(dòng)脈血供突然減少或消失,導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙,腸急性缺血、壞死，是小腸血運(yùn)障礙性腸梗阻中最常見的一種,約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種少見的疾病,年發(fā)病率約為816 /10萬,但其一旦發(fā)生,病情極其兇險(xiǎn),病死率極高,達(dá)70%～100%。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子主要來源于心臟,如心肌梗死后的壁栓,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物,風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等；也有來源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)生也與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出,其分出角度很小。分出后的走行幾乎與腹主動(dòng)脈平行,與血流的主流方向一致,加之管腔較粗,脫落的栓子易于進(jìn)入,在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。栓塞多見于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其下方3 ～10cm范圍內(nèi)。本病男性多于女性, 40～60歲之間多發(fā)。多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。本病發(fā)病急驟,突發(fā)劇烈腹痛,伴有頻繁嘔吐。初期時(shí)腹痛癥狀和體征不相符,腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時(shí),腹痛癥狀反而減輕,但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象,腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí),腹腔穿刺可抽出血性滲出液,此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭的征象。如何診治急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞？有學(xué)者提出本病的高危因素包括年齡> 50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近期心肌梗死。根據(jù)病人心臟病史或動(dòng)脈栓塞的病史,突發(fā)的劇烈腹痛,而體征輕微,伴有嘔吐和暗紅色血性便,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高, 血清酶乳酸脫氫酶(LDH ) 、堿性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]應(yīng)考慮急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可見明顯升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。血清酶學(xué)檢查可見血清LDH、AKP、CK升高。近來發(fā)現(xiàn)檢測溶解纖維蛋白原標(biāo)記物D2二聚體水平有助于腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷無特異性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似診斷和排除診斷。（2）腹部平片：X線檢查難以明確有腸缺血的現(xiàn)象,早期無特殊表現(xiàn),只作排除其他疾病用,可見大小腸均有輕度或中度擴(kuò)張充氣,晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超聲：多普勒彩色超聲檢查,可根據(jù)血流方向及速度,判斷有無栓塞及栓塞的部位,但腸梗阻時(shí),腸管擴(kuò)張可干擾診斷正確性。（4）CT檢查：普通CT檢查對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷無特異性。近年來,兩階段CT(Biphasic CT)血管造影對(duì)腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性達(dá)到100%和73% ,不僅可以觀察到腸系膜血管情況,還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化。影像學(xué)表現(xiàn)除腸系膜上動(dòng)脈( SMA)主干因栓塞而充盈缺損外,尚可見腸壁強(qiáng)化減弱,腸壁增厚,腸管彌漫性積氣擴(kuò)張,腸系膜水腫和腹水。（5）血管造影：選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),可以在腸梗死及剖腹探查術(shù)前明確診斷。有學(xué)者指出,所有合并有危險(xiǎn)因素及不明腹痛的病人均應(yīng)行腸系膜血管造影。通過了解腹腔干、腸系膜動(dòng)脈及其分支情況,根據(jù)造影劑突然中斷,可確定栓塞部位。腸系膜上動(dòng)脈的栓子阻塞一般位于距腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)3～10cm內(nèi)及大的分支起點(diǎn)處。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影可清晰地顯示栓子位置,有無側(cè)支循環(huán)存在。結(jié)束血管造影后,留置造影管于腸系膜上動(dòng)脈處,以便應(yīng)用藥物如解痙藥或溶栓藥治療,而且在手術(shù)后仍可通過該插管灌注藥物行輔助治療,并且可再次造影觀察治療效果。主要影像學(xué)表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈或分支突然中斷、半月征、充盈缺損、腸壁強(qiáng)化減弱,診斷敏感性為96%。彩色超聲、CT檢查對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷雖有一定幫助,但都不如動(dòng)脈造影直觀、準(zhǔn)確。因此,當(dāng)疑有腸系膜動(dòng)脈閉塞時(shí),有條件的醫(yī)院應(yīng)毫不猶豫地行腸系膜上動(dòng)脈造影。因血管栓塞的具體部位、范圍和發(fā)生的緩急及發(fā)病時(shí)間不同, 急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)各異,診斷非常困難,誤診率高達(dá)90%～95%。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療：腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療原則是迅速去除血管內(nèi)的栓子,恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血液灌注,包括全身治療、介入治療和手術(shù)治療。（1）全身治療：所有腸系膜上動(dòng)脈栓塞病人的最初治療原則是循環(huán)的復(fù)蘇及穩(wěn)定,懷疑有進(jìn)一步缺血表現(xiàn)的應(yīng)給予廣譜抗生素。對(duì)于腸管尚未壞死,動(dòng)脈造影證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞,遠(yuǎn)端血流仍能充盈的病人可肌注罌粟堿擴(kuò)張腸系膜血管及解除腸管痙攣,肝素全身抗凝、祛聚保守治療；同時(shí)去除誘發(fā)疾病,如治療心律失常,防止其他部位的栓子脫落,相對(duì)缺血的腸管會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的建立而恢復(fù)血供。治療過程中密切觀察病情變化,必要時(shí)重復(fù)血管造影。（2）介入治療：①經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈灌注罌粟堿：造影確診為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞者,腸系膜上動(dòng)脈留置導(dǎo)管,以30～60mg/h的速度輸入罌粟堿,持續(xù)灌注24～48h后,再行造影,證實(shí)腸系膜血管擴(kuò)張充盈、血栓解除后,才可拔管。經(jīng)插管灌注罌粟堿無效或已有腹膜炎者,應(yīng)即行手術(shù)治療。②經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈尿激酶溶栓：經(jīng)腸系膜血管造影證實(shí)有腸系腸動(dòng)脈栓塞而無腸壞死的病人,可行尿激酶溶栓治療,但必須控制在腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者。如此可避免腸管的切除或縮小壞死的范圍,一定程度上降低病死率。③經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腸系膜上動(dòng)脈吸栓治療： 近年來有學(xué)者用口徑大、帶有擴(kuò)張管的動(dòng)脈長鞘作為取栓工具,負(fù)壓抽吸取栓,取栓同時(shí)可給予罌粟堿解痙和尿激酶溶栓,效果滿意。（3）手術(shù)治療：對(duì)于原有心臟瓣膜疾病或房顫的病人出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞升高和代謝性酸中毒等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)積極施行剖腹探查術(shù)。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞手術(shù)術(shù)式: ①動(dòng)脈切開取栓術(shù)：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期,可單純行栓子摘除術(shù),如能恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流,重新評(píng)估受累的腸段生機(jī),切除無生機(jī)的腸段并決定是吻合還是外置。即使病人已發(fā)生腸梗死也應(yīng)先行取栓術(shù),改善缺血腸管血液供應(yīng),腸切除范圍縮小,避免短腸綜合征。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈切開用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓是主要的手術(shù)方法。② 腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)：如栓塞段較長,栓子取出后仍無血液流出或不暢,說明近端動(dòng)脈有阻塞性病變,可施行轉(zhuǎn)流術(shù)。臨床上多采用自體大隱靜脈(也可用人造血管)在腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈與栓塞以下通暢的腸系膜上動(dòng)脈間做搭橋手術(shù)。③腸切除術(shù)：手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個(gè)分支或主干的遠(yuǎn)端,腸管已缺血壞死但范圍不大者,應(yīng)及早行壞死腸管切除術(shù)。對(duì)于不能完全肯定腸管是否仍有活力者,可將可疑腸管外置,盡量避免對(duì)高危病人的干擾,待病人度過急性期后再行二次處理,或?qū)⒒謴?fù)活力的腸管放入腹腔,或?qū)o活力的腸管安全切除。小貼士：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的病死率極高,而盡早正確診斷、及時(shí)治療是降低病死率的關(guān)鍵。因此,當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)患者家屬交代患者有本病的可能時(shí)，患者家屬應(yīng)首先做好最壞結(jié)果的心理準(zhǔn)備，同時(shí)盡最大可能配合醫(yī)生的各種要求如手術(shù)知情同意書簽字等，切莫把搶救時(shí)間耽誤在這些方面。要知道當(dāng)已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時(shí)，搶救時(shí)間是以分鐘來計(jì)算的, 醫(yī)生需要果斷地進(jìn)行手術(shù)探查來明確診斷及進(jìn)行治療，此時(shí)不可再強(qiáng)調(diào)術(shù)前診斷的精確性而耽誤治療時(shí)間,患者家屬更是不要緊緊糾纏在診斷的把握性上，而要盡快配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備，使其能夠力爭取栓或行血管架橋以恢復(fù)腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞的腸系膜。如此才能在一定程度上提高急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的救治成功率。何謂腸系膜靜脈血栓形成？有何表現(xiàn)？腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數(shù)病例是在開腹探查時(shí)才獲得確切診斷。腸系膜靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性,病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對(duì)遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識(shí)別能力的增強(qiáng),特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài),如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9% ～18%。腸系膜靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程,不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長時(shí)間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死,所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。不論動(dòng)脈或靜脈血栓形成,腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈絞痛性質(zhì),提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時(shí)間差別較大, 75%以上的病人就診時(shí)癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽性。由于發(fā)病率相對(duì)較低且癥狀缺乏特異性,往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛,提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,收縮壓< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示預(yù)后不良。如何診治腸系膜靜脈血栓形成？通常血液化驗(yàn)對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷沒有幫助,代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死,但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。50% ～75%的病人腹平片檢查正常,僅有5%的病人表現(xiàn)特殊的腸缺血征象:腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。腹部彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓,但對(duì)于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應(yīng)選用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 。CT檢查可以使90%的病人獲得診斷,但對(duì)于早期門靜脈內(nèi)小的血栓的診斷準(zhǔn)確性降低。選擇性腸系膜血管造影可以顯示位于大的靜脈內(nèi)的血栓,或腸系膜靜脈顯影延遲。磁共振成像對(duì)診斷腸系膜靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性,但其檢查過程較為復(fù)雜,普及性差。隨著技術(shù)的進(jìn)步,磁共振成像在腸系膜靜脈血栓形成的診斷方法中必將占有一席之地。腸系膜靜脈血栓形成的病人可以有漿液血性腹水,這時(shí)診斷性腹腔穿刺可能會(huì)對(duì)診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓,減少腸系膜血流量,應(yīng)避免使用。由于結(jié)腸和十二指腸很少被累及,故纖維結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價(jià)值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成,但由于在檢查中造成腸管擴(kuò)張,最好用于無急性癥狀的病人。對(duì)于腸系膜靜脈血栓形成的病例, CT是最好的檢查方法,不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍,還可以排除其他導(dǎo)致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應(yīng)在懷疑有血栓形成傾向病人使用,這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對(duì)急性或亞急性腸系膜缺血的病人,一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應(yīng)開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過多有生機(jī)的腸管。故對(duì)該病實(shí)施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎,以盡可能保存有生機(jī)的腸管為原則。為避免切除過多可能存在生機(jī)的腸管,最好采取24小時(shí)后二次探查的方法。二次探查對(duì)于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下,也可選擇實(shí)施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口,可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下,如果血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓,不宜實(shí)施取拴術(shù)。動(dòng)脈痙攣是一種常見情況,通過聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。如果沒有出現(xiàn)腸壞死,腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術(shù),而給予藥物治療。不過目前還沒有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示病人腸壞死的危險(xiǎn)。對(duì)于沒有腹膜炎或穿孔的病人,不需要靜脈抗生素治療。但是,在患病早期立即給予肝素抗凝治療,可以明顯提高病人的存活率,降低復(fù)發(fā)率,即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開始時(shí)可給予肝素5 000U靜脈注射,隨后持續(xù)輸注,保持活化部分凝血活酶時(shí)間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況,如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)大于消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),也可以給予抗凝治療。其他支持治療手段包括胃吸引、液體復(fù)蘇和禁食。在明確腸管無進(jìn)一步缺血后,可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血,但長期抗凝治療的好處仍然超過出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)沒有新的血栓形成的病人,抗凝治療的時(shí)間應(yīng)維持6個(gè)月至1年。將導(dǎo)管置入門靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物,進(jìn)行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報(bào)道。由于有較高的出血風(fēng)險(xiǎn),且病人就診較晚,溶栓治療成功率低,使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管,預(yù)后較差,實(shí)施直接溶栓的預(yù)期效益超過出血的風(fēng)險(xiǎn),可以考慮進(jìn)行插管直接溶栓。何謂網(wǎng)膜炎？網(wǎng)膜炎（Omentits）絕大多數(shù)是由腹腔內(nèi)各種炎癥引起。常見者如結(jié)核性腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各種性質(zhì)的腹膜炎均可引起大網(wǎng)膜的炎癥，嚴(yán)重者后期可形成粘連。這種急性炎癥一般隨著原發(fā)病灶的治愈而逐漸消退。除此之外，尚有原因不明的非特異性壞死性脂肪炎，又稱非特異性脂膜炎。大網(wǎng)膜是胃大彎延續(xù)的兩層腹膜向下懸垂掩蓋小腸和結(jié)腸，于盆腔上緣附近返折射于橫結(jié)腸上有四層間皮，但在發(fā)育過程中中央兩層間皮融合一并逐漸消失。大網(wǎng)膜的大小和脂肪含量高度可變，其血液循環(huán)豐富，網(wǎng)膜上的細(xì)胞有很強(qiáng)的吸收和抗感染能力。通過細(xì)胞增生、纖維組織形成和粘連具有迅速修復(fù)能力。網(wǎng)膜的蜂窩組織富含巨噬細(xì)胞，如注入腹腔細(xì)菌或碳顆粒可被網(wǎng)膜很快移走，隨后可在網(wǎng)膜間皮的吞噬細(xì)胞內(nèi)見到。網(wǎng)膜可粘連到炎癥及穿孔的部位、腹腔異物如子彈或紗布團(tuán)常被大網(wǎng)膜完全包裹。然而，大網(wǎng)膜并非總是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但較罕見，有扭轉(zhuǎn)、囊腫、梗死，偶爾也有腫瘤。炎癥多為周圍臟器炎癥波及，極少單獨(dú)發(fā)生。網(wǎng)膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診治？引起網(wǎng)膜炎的各種炎癥疾病表現(xiàn)常較顯著，并各具特點(diǎn)。網(wǎng)膜炎主要癥狀是腹痛，多為慢性腹部持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛不適，可伴有腹脹、食欲不振等消化功能紊亂癥狀。腹痛多在右側(cè)腹部，粘連發(fā)生后可引起痙攣性腹痛、腹脹和惡心等不全梗阻表現(xiàn)，也可有腹內(nèi)牽拉感。局部可有壓痛或觸及有壓痛而邊界不清包塊。診斷比較困難，輕者多被原發(fā)病灶掩蓋，既往有腹膜炎病史，現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和腹部包塊等梗阻表現(xiàn)者應(yīng)想到網(wǎng)膜炎。輔助檢查X線造影可正常，亦可表現(xiàn)有腸管粘連。癥狀輕者應(yīng)進(jìn)食纖維素少的食物，忌暴飲暴動(dòng)食，以緩解癥狀。有梗阻癥狀者且內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療。本文系李國遜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年01月11日14240
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代亞輝主治醫(yī)師 保定市第五醫(yī)院 功檢科 結(jié)核病是世界范圍內(nèi)每年因傳染病而亡故的首位病因。近年來，結(jié)核的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，結(jié)核性腹膜炎起病隱匿，癥狀、體征不特異，故臨床上早期診斷困難，從而延誤治療時(shí)機(jī)。我們回顧分析了56例結(jié)核性腹膜炎患者的超聲圖像特點(diǎn)，旨在評(píng)價(jià)超聲檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值。1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 56例結(jié)核性腹膜炎全部為我院2007年6月～2009年3月住院或門診患者，其中男22例， 女34例，年齡16～71歲。本組病例均經(jīng)超聲、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等檢查確診，并經(jīng)抗癆治療痊愈。1.2 使用儀器 GE LOGIC500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。1.3 檢查方法 常規(guī)取平臥位，必要時(shí)取左側(cè)或右側(cè)臥位，探頭按右上腹、右下腹 、左上腹、左下腹等順序行縱、橫、斜等多切面掃查。觀察壁腹膜、腸壁漿膜層及大網(wǎng)膜有無增厚，腹腔有無異常淋巴結(jié)，腸管有無粘連等，若發(fā)現(xiàn)腹膜腔內(nèi)有腹水無回聲區(qū)時(shí)，注意腹水無回聲區(qū)內(nèi)有無條狀或網(wǎng)格狀光帶回聲及腹水透聲情況。2 結(jié)果本組56例中超聲診斷明確 52例，正確診斷率為92.9％，漏診和誤診4例，占7.1％。本組56例患者超聲均檢出腹水，其中腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶者48例（占85.7%）；超聲檢出壁腹膜增厚者45例（占80.4%）；腸壁漿膜層增厚者37例（占66.1%）；大網(wǎng)膜增厚者 44例 (占78.6%)；腸管粘連者 39例（占69.6%）腹腔檢出異常淋巴結(jié)者48例（占85.7%）。結(jié)核性腹膜炎的超聲表現(xiàn)較復(fù)雜多變，本組病例可分為以下幾種類型。單純性腹水型：20例，占35.7％。以中等量至大量腹水多見， 超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及游離無回聲區(qū)彌漫全腹，可見腸管漂浮其中，大部分患者腹水透聲性差，內(nèi)常見細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。包裹積液型：4例，占7.14%。超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及單個(gè)或多個(gè)類圓形或形態(tài)不規(guī)則的無回聲液性暗區(qū)，周圍為腸管或網(wǎng)膜包裹，液性暗區(qū)內(nèi)可探及強(qiáng)回聲光點(diǎn)。腹膜彌漫增厚型：7例，占12.5％。超聲圖像表現(xiàn)為壁腹膜及臟層腹膜呈片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，腸道氣體反射明顯減少，蠕動(dòng)減弱。粘連梗阻型：10例，占17.9%。腹腔內(nèi)散在少量游離性液性暗區(qū)，腸管粘連時(shí)表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高回聲，腸管積液積氣較少，蠕動(dòng)減弱。發(fā)作性小腸不全梗阻為其特征，腸梗阻時(shí)梗阻近端腸管呈擴(kuò)張狀?；旌闲停?5例，占 26.8％。超聲表現(xiàn)同時(shí)具備上述幾種類型的特點(diǎn)。3 討論結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，其主要病理改變?yōu)楦鼓さ难仔猿溲⑺[，纖維蛋白滲出使腹膜增厚、毛糙、腸管粘連，而液體滲出形成腹水或積膿是其主要臨床特征[1]。大網(wǎng)膜增厚主要是結(jié)核桿菌感染引起滲出、增殖 、千酪樣病變所致[2]。本組病例均有不同程度的腹水，而且以中等量以上居多，內(nèi)常見細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。這主要是由于炎性物質(zhì)及纖維蛋白滲出所致。本型主要與肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水以及癌性腹水相鑒別。肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水為漏出液，透聲性好，腹水內(nèi)無纖維光帶，腸管漂浮其中，形態(tài)、蠕動(dòng)良好；同時(shí)還可以掃查到肝臟、心臟及腎臟相應(yīng)病變的聲像圖改變。癌性腹水透聲也較差，但癌性腹水增長迅速，腹水常為大量，不易吸收，找到原發(fā)病灶是鑒別診斷的關(guān)鍵。腹膜彌漫增厚型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)與腹膜間皮瘤或腹膜黏液瘤相鑒別。在超聲圖像上都表現(xiàn)有腹水、腹膜的片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，甚至在腸系膜、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍常探及腫大的淋巴結(jié)，但后者很少出現(xiàn)腸管壁的彌漫性增厚，腹水的細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查可以有效的幫助我們進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)結(jié)核性腹膜炎合并腸結(jié)核時(shí)，增厚的腸壁呈“假腎征”聲像而易誤診為腸道腫瘤，腸結(jié)核好發(fā)回盲部，可累及回腸。而腸道腫瘤以結(jié)腸癌多見，多不累及回腸以結(jié)腸肝曲、脾曲多見。粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎術(shù)中改變?yōu)楦鼓っ黠@增厚，大網(wǎng)膜收縮呈團(tuán)，并見腸系膜有大小不等的淋巴結(jié)。腸系膜、網(wǎng)膜、小腸袢、淋巴結(jié)及腸壁相互粘連成團(tuán)，切開可見干酪樣壞死并少量滲出物[3]。本組2例粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎誤認(rèn)為腹腔腫瘤。此外，在結(jié)核治療過程中超聲可有效觀察腹內(nèi)病變的動(dòng)態(tài)變化。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腹水，超聲見腹膜分隔、腹水混濁、腹膜增厚、腸管粘連呈團(tuán)塊狀或伴有腸梗阻者，應(yīng)提示結(jié)核性腹膜炎的診斷。同時(shí)，我們還要提高對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷意識(shí)，密切結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室或其它影像學(xué)檢查資料，作綜合分析是至關(guān)重要的?？傊?，超聲檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷有重要價(jià)值，是檢查結(jié)核性腹膜炎的首選方法。它具有簡便易行、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔積液的有無、多少以及纖維化及包裹位置，必要時(shí)還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)一步明確病因，有助于臨床早期診斷、選擇合理的治療方案。2010年12月13日8182
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