結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計(jì)與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介 結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機(jī)理 小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。 原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型 1.漿液型2腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。 3.晚期（昏迷期）約1 ～2周意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎 1.較大兒童患結(jié)腦時(shí)，多因腦實(shí)質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。 2.有時(shí)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐?？梢娨暽窠?jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。 3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時(shí)易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)，則易誤為腦膿腫。 4.六個(gè)月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時(shí)，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時(shí)發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷 小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報(bào)導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時(shí)合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù) 1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。 2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時(shí)，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。 3.腦脊液檢查 （1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般增高，急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時(shí)可顯著增高。但疾病早期細(xì)胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時(shí)降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時(shí)后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。 （2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn) 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時(shí)，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價(jià)值。 （3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時(shí)腦脊液中以IgG增高為主，化腦時(shí)IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。 （4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。 4.其它檢查 （1）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。 （2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。 （3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷 結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。 1.化膿性腦膜炎 2.病毒性腦膜腦炎 3.新型隱球菌腦膜炎治療（一）一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好?？蛇x用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點(diǎn)3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。（四）對癥治療 1.腦壓增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時(shí)4 ～6小時(shí)一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要時(shí)腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。 2.高熱、驚厥 按后處理。 3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥 對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項(xiàng) 1 時(shí)機(jī)不當(dāng) 結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。 2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足 聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。 3 是否合理應(yīng)用激素 對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時(shí)可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。 4 是否及時(shí)處理并發(fā)癥 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時(shí)治療，必然影響療效。 5 有無混合感染 如結(jié)核性腦膜炎同時(shí)有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。 6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。 7 有無基礎(chǔ)疾病 如自身免疫力低下，同時(shí)有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。 8個(gè)體差異 由于個(gè)體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時(shí)，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，常為（50-500×106/L）；蛋白增高，通常為1-2g/L, 糖及氯化物下降，典型CSF改變可高度提示診斷。

結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計(jì)與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機(jī)理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型1.漿液型2.腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。3.晚期（昏迷期）約1 ～2周 意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎1.較大兒童患結(jié)腦時(shí)，多因腦實(shí)質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。2.有時(shí)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐?？梢娨暽窠?jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時(shí)易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)，則易誤為腦膿腫。4.六個(gè)月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時(shí)，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時(shí)發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報(bào)導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時(shí)合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù)1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時(shí)，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。3.腦脊液檢查（1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般增高，急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時(shí)可顯著增高。但疾病早期細(xì)胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時(shí)降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時(shí)后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。（2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn) 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時(shí)，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價(jià)值。（3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時(shí)腦脊液中以IgG增高為主，化腦時(shí)IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。4.其它檢查（1）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。（2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。（3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。1.化膿性腦膜炎2.病毒性腦膜腦炎3.新型隱球菌腦膜炎 治療（一）一般治療早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點(diǎn)3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。（四）對癥治療1.腦壓增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時(shí)4 ～6小時(shí)一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要時(shí)腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。2.高熱、驚厥 按后處理。3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項(xiàng)1.時(shí)機(jī)不當(dāng)結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。2.沒有聯(lián)合用藥，療程不足聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。3.是否合理應(yīng)用激素對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時(shí)可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。4.是否及時(shí)處理并發(fā)癥結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時(shí)治療，必然影響療效。5.有無混合感染如結(jié)核性腦膜炎同時(shí)有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。6.有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。7.有無基礎(chǔ)疾病如自身免疫力低下，同時(shí)有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。8.個(gè)體差異由于個(gè)體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時(shí)，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 12月2號前開始頭暈，惡心，嘔吐，咳嗽，開始以為是感冒發(fā)燒，點(diǎn)了5天點(diǎn)滴，沒見好，到縣醫(yī)院就醫(yī)，已做血常規(guī)，血沉，尿培養(yǎng)，得出是缺鈉，采取補(bǔ)鈉及抗生素治療，沒有顯效，反復(fù)高燒伴有頭痛，頸痛，沒有嘔吐，情緒煩躁不安，發(fā)燒癥狀時(shí)好時(shí)壞，精神狀況也是，12月17日上午做腰穿得出370壓力，清色，做腦CT有一塊斑點(diǎn)，12月17日12點(diǎn)出現(xiàn)昏迷，晚上8點(diǎn)清醒，但,情緒煩躁不安,說話不清，視力重影，記憶不好，一會認(rèn)識，一會不認(rèn)識。這種癥狀能診斷為腦炎嗎，什么性質(zhì)腦膜炎？請醫(yī)生急告知，謝謝 到縣人民醫(yī)院采取補(bǔ)鈉及抗生素治療，沒有效果，現(xiàn)已轉(zhuǎn)到市人民醫(yī)院，做腰穿檢驗(yàn)得出：壓力150-160左右，腦脊液隨病情而改變，白細(xì)胞增多，做磁共振檢查有腦積水，但還沒有確診是什么性質(zhì)腦炎，現(xiàn)按一般腦炎來治理， 根據(jù)癥狀請?jiān)\斷是什么性質(zhì)的腦炎廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，看您提供的病史，肯定是個(gè)腦炎，但是具體是那一種，還說不定。病毒性和結(jié)核性的可能性都有，要小心結(jié)核性腦膜腦炎，這種病很兇險(xiǎn)，有時(shí)又不典型，很難判斷。必要時(shí)可以按結(jié)核性治療。患者：初步確定為結(jié)核性腦膜炎，病人已深度昏迷，腦水腫明顯，童孔已沒有反光，反復(fù)發(fā)燒白天38.6左右,晚上39-40度,現(xiàn)每天打抗結(jié)核藥，1000毫升激素，4支維護(hù)腦細(xì)胞這藥，,這種情況應(yīng)怎樣治療,廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，既然已經(jīng)確診為結(jié)核性腦膜腦炎，那就好辦。使用抗結(jié)核藥物3-4聯(lián)，堅(jiān)持治療，定期復(fù)查腦脊液，預(yù)防并發(fā)癥，肺炎及褥瘡。注意水電解質(zhì)平衡，尤其是頑固性低鈉低氯。必要時(shí)手術(shù)治療腦水腫。好轉(zhuǎn)以后堅(jiān)持服用抗結(jié)核藥物一年?；颊撸菏┐蠓?，你好，現(xiàn)將腰穿檢查結(jié)果給你看，請?jiān)\斷是否結(jié)核性腦膜炎？ 20號做的腰穿結(jié)果：顏色：無色。透明度：清晰，無凝塊。潘氏試驗(yàn)：陰性（+++）白細(xì)胞：246 紅細(xì)胞：32 中性粒細(xì)胞：63 淋巴細(xì)胞：37 22號做的腰穿結(jié)果：顏色：無色。透明度：清晰，無凝塊。潘氏試驗(yàn)：陰性（++）白細(xì)胞：280 紅細(xì)胞：100 中性粒細(xì)胞：71 淋巴細(xì)胞：29 氯：94 葡萄糖：2.09 蛋白:1.06 鈉:135 碳酸氫根:250 腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗(yàn):陰性 抗酸桿菌:未找到墨汁染色隱球細(xì)菌檢查:未找到涂片細(xì)菌檢查:未找到廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，看您提供的腦脊液結(jié)果，氯化物很低，需然沒有找到結(jié)核桿菌，顏色也很清涼，但還是要考慮結(jié)核性腦膜腦炎。這種腦炎很兇險(xiǎn)，需要使用3-4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，時(shí)間還比較長。預(yù)防并發(fā)癥。還要使用激素防止腦膜粘連引起腦積水。注意調(diào)整水電解質(zhì)平衡?；颊撸?2號開始用上抗結(jié)核藥,仍舊反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右,根據(jù)腰穿結(jié)果是否是結(jié)核性腦膜炎, 現(xiàn)病情是這樣,雙眼不對稱,血壓偏低,,還是處于昏迷,除了28號那天出現(xiàn)體溫正常之外,一直是反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右.都是采用物理降溫,這樣的病情,應(yīng)怎么樣治療,病人能醒過來嗎,患者：腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗(yàn):陽性患者：腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗(yàn):陽性 （前面打錯(cuò)了字：應(yīng)把陰改為陽）患者：腦脊液的表現(xiàn)比較支持結(jié)核性；但是發(fā)病情況、進(jìn)展速度、腦脊液中有紅細(xì)胞等不能排除單皰性腦炎,因?yàn)?2號開始用上抗結(jié)核藥,仍舊反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右，如是結(jié)核，用藥后體溫很快會退的,曾經(jīng)2010年2月起一直有間隔性頭痛，晚上難以入睡，以為是睡眠不好引起，不在意。11月25日雙手 出現(xiàn)成群的針尖大至綠豆大水皰，全程約1 周愈后，12月1日晚上外出喝酒，當(dāng)晚全身感到灼熱。是否是結(jié)核性腦膜炎或是單純皰疹病毒性腦炎 ，二種都有可能廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，很少人兩種腦炎一起得。當(dāng)然，結(jié)核性腦膜腦炎可以同時(shí)合并肺部感染，這個(gè)一般是細(xì)菌性的，可以出現(xiàn)高熱不退。一年前感染的皰疹一般不會現(xiàn)在才發(fā)病。22號才使用抗結(jié)核藥物，才用10天，時(shí)間還不夠。必要時(shí)可以加大劑量。激素一般是鞘內(nèi)注射，防止腦膜粘連。當(dāng)然，因?yàn)闆]有找到結(jié)核細(xì)菌，所以診斷還不能100%。只是病毒性一般由自限性，但是結(jié)核性如果不治療只會不斷加重，所以如果懷疑結(jié)核就一定要使用抗結(jié)核治療。同時(shí)使用抗病毒藥物應(yīng)該也沒有關(guān)系。有條件就是用丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力。

結(jié)核性腦膜炎的治療(一)基礎(chǔ)治療目前國際上雖然提倡結(jié)核病的不住院治療，但由于結(jié)核性腦膜炎是一個(gè)重癥結(jié)核病，需要臥床休息，精心護(hù)理，膳食營養(yǎng)，尤其是昏迷和癱瘓的病人，不住院治療是難以達(dá)到治愈目的。(二)抗結(jié)核治療應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療結(jié)核性腦膜炎的重要環(huán)節(jié)，療效的關(guān)鍵是早期、聯(lián)合使用強(qiáng)有力的能通過血腦屏障的殺菌藥物。常用方案：2HRZS（E）/7HR。結(jié)核性腦膜炎的治療藥物組成和療程，一般要比腦外結(jié)核病殺菌更要強(qiáng)，療效更要長。(三)激素的應(yīng)用激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素和抗休克作用。結(jié)核性腦膜炎時(shí)利用其四抗作用，有利于減少毛細(xì)血管的通透性，炎性滲出，分泌物減少，降低顱內(nèi)壓；抑制結(jié)締組織增生，減少蛛網(wǎng)膜粘連，防止梗阻；抑制Herxheimer反應(yīng)，控制體溫、減少動脈內(nèi)膜炎和腦軟化以及神經(jīng)根炎等，有著重要的意義。激素的應(yīng)用必須在有力的抗結(jié)核藥物保障下使用，使用過早可使結(jié)核病廣泛播散。使用原則是早期從大劑量開始，逐漸減量，短療程。如開始時(shí)強(qiáng)的松30mg/d，連續(xù)2周，第3周改為20mg/d，第4周改為10mg/d，以后每周遞減5mg，最后5mg時(shí)應(yīng)用2周停用激素。一般療程為6周，但也要靈活掌握，如在減量后有不適或癥狀有反跳現(xiàn)象，可適當(dāng)延長療程。(四)高顱壓的治療⒈脫水療法：包括高滲性脫水藥和利尿性脫水藥。二者可根據(jù)病情決定單用、聯(lián)用?，F(xiàn)將常用的幾種藥分別介紹如下：⑴高滲性脫水藥：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速靜點(diǎn)，一般在20min內(nèi)滴完，20min內(nèi)發(fā)揮其作用，降顱壓0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持續(xù)時(shí)間4～6h，因此6h后可重復(fù)使用。②高滲糖：50%葡萄糖60～100ml快速靜點(diǎn)或靜脈注射，3～6h可重復(fù)1次，其療效差，作用時(shí)間短，可與甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速靜點(diǎn)，時(shí)間同甘露醇，其發(fā)揮作用慢，2h達(dá)高效，維持療效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml靜脈注射，作用最強(qiáng)，湊效最快15～30min，持續(xù)時(shí)間長4～8h，可適用于顱壓較高者。其不良反應(yīng)有反跳作用，局部刺激性強(qiáng)，能增加血中非蛋白氮，腎功能不全者禁用。以上4種為高滲性脫水藥，其中任選2種可交替使用，也可與下列利尿性脫水藥交替使用。⑵利尿性脫水藥：包括速尿、雙氫克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，還有抑制腦脊液分泌作用，常用量250mg，3次/d，長期服用產(chǎn)生耐藥性，可間斷服用，逐漸減量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降顱壓0.39～0.49kPa。⒉腰穿引流：對上述藥物治療效果不滿意，癥狀持續(xù)存在，顱壓在1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之間，可考慮腰穿引流。一般引流腦脊液10～15ml，每周1～2次，每次時(shí)間不能少于10min，如腦壓過高，引流速度過快，也易形成腦疝，因此穿刺放液時(shí)穿刺針芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流腦脊液10ml立即降壓1.47～1.96kPa，立竿見影，簡單易行。操作結(jié)束患者去枕平臥4h后，才可以加枕，或適當(dāng)下地活動。⒊側(cè)腦室引流：結(jié)核性腦膜炎顱壓急劇升高為臨床上常見的一種危象，腦干生命中樞受壓可很快造成呼吸停止。由于此種方法易出現(xiàn)感染，操作較為復(fù)雜，并不常用。適應(yīng)證：①在緊急情況下可以應(yīng)用，如結(jié)核性腦膜炎急性期顱壓升高迅速，給予脫水劑、腰穿引流療效不佳。②有嚴(yán)重的梗阻性腦積水、腦室增寬，有嚴(yán)重的顱壓增高出現(xiàn)危象。③慢性腦積水急性發(fā)作，或慢性進(jìn)行性腦積水用其他措施無效時(shí)，可考慮應(yīng)用。⒋鞘內(nèi)注藥：本方法是目前比較公認(rèn)有效的一種方法，常用藥物INH50～100mg+地塞米松1～2mg，一次鞘內(nèi)注入，開始每日1次，3天后隔日1次，7次為一療程。注藥前要放腦脊液5～6ml。有人主張加入α糜蛋白酶效果更好，有助于減少蛛網(wǎng)膜粘連。待病情好轉(zhuǎn)，腦脊液恢復(fù)正常，則逐漸停用。鞘內(nèi)注藥的優(yōu)點(diǎn)：①局部藥物濃度增高，發(fā)揮充分的治療作用。②由于激素有抗纖維化作用，減少或防止蛛網(wǎng)膜粘連。③迅速降低炎性細(xì)胞和蛋白含量，有效的預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞。適應(yīng)證：①常規(guī)治療1個(gè)月不見好轉(zhuǎn)，或腦脊液繼續(xù)惡化。②耐藥、晚期和復(fù)發(fā)病例。③腦脊液細(xì)胞分離現(xiàn)象，即細(xì)胞數(shù)低而蛋白含量高。④有發(fā)生椎管粘連或梗阻的趨勢。⑤脊髓型結(jié)核性腦膜炎。⑥脊髓蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致椎管已經(jīng)狹窄或阻塞。⒌腦血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用：結(jié)核性腦膜炎可繼發(fā)動脈內(nèi)膜炎和全動脈炎，動脈內(nèi)膜纖維增生，管徑變細(xì)，血流不足，供血障礙或血栓形成，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)缺血性腦血管病。表現(xiàn)為對側(cè)中樞性偏癱，半身感覺障礙，偏盲等，若病變發(fā)生在優(yōu)勢半球則出現(xiàn)失語。腦缺血缺氧可致腦水腫出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等。主要發(fā)生在小兒或中青年結(jié)核性腦膜炎的中晚期。預(yù)防和治療動脈內(nèi)膜炎除用激素外，還可應(yīng)用煙酸（200mg/d），或罌粟堿（60mg/d）或654-2（40mg/d）靜脈滴注，1次/d用藥期限2～4周左右。(五)腦代謝活化劑的治療結(jié)核性腦膜炎炎癥、水腫和充血可使腦細(xì)胞功能受到嚴(yán)重?fù)p害，為促進(jìn)腦代謝，改善腦功能，防止或減少后遺癥，可在急性期過后，病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，改善腦功能。常用處方：10%葡萄糖500ml加入輔酶A100u+三磷酸腺苷40mg+細(xì)胞色素C20mg+胞二磷膽堿500mg靜脈點(diǎn)滴，1次/d。(六)腦疝的搶救一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即爭分奪秒進(jìn)行搶救。搶救步驟：①建立“降壓環(huán)”，即甘露醇快速連續(xù)靜注，速尿肌注，地塞米松肌注或靜注；或甘露醇+速尿+地塞米松靜注。②使用上述治療后，腦壓仍持續(xù)較高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，緩慢放液，放液量根據(jù)腦壓而定，但不能超過25ml。③如腦壓下降后又回升，應(yīng)采取側(cè)腦室引流，保持腦壓的穩(wěn)定性。

患者：結(jié)核性腦膜炎吃了一年藥,想復(fù)查,要檢查哪些方面？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔣海山：需要安排以下檢查：1、腰穿腦脊液，了解壓力、常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)是否正常；2、頭顱MRI+增強(qiáng)，了解有無腦積水、顱底粘連、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、腦結(jié)核瘤或結(jié)核性肉芽腫；3、抽血，查肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)有無異常。此外，如身體有其他不適可附加相關(guān)檢查，如合并癲癇抽搐需行腦電圖檢查，合并視物不清需行視覺誘發(fā)電位檢查，合并肢體無力、腱反射減弱需行肌電圖檢查等等。

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦內(nèi)或經(jīng)其它途徑播散至腦內(nèi)而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。最常侵犯的是腦膜，同時(shí)亦可侵犯腦實(shí)質(zhì)、腦動脈、腦神經(jīng)和脊髓等，因此臨床常見四種類型，即：腦膜炎型，腦內(nèi)結(jié)核型，腦脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以結(jié)腦為重癥結(jié)核病。若早期治療，用藥順利，病人配合，可取得良好預(yù)后；但晚期病例，治療不合理，用藥困難（如耐藥病例等），則預(yù)后差，重者留有后遺癥，甚至死亡?！九R床表現(xiàn)】⒈ 早期：一般起病多緩慢,多數(shù)病人表現(xiàn)間斷頭痛，但可忍受，往往未就診或就診時(shí)誤診為其它原因的頭痛等未予重視。同時(shí)可伴不規(guī)則低熱（37℃～38℃）、盜汗等。神志清楚、嘔吐、精神萎靡、食欲減退、消瘦，無明顯腦膜刺激征，發(fā)病在2周以內(nèi).⒉ 中期：逐漸出現(xiàn)頭痛加劇，伴嘔吐，但無惡心，重者為噴射狀嘔吐。同時(shí)體溫明顯升高，可達(dá)38.5℃以上，燒退時(shí)仍頭痛。出現(xiàn)病理反射，顱神經(jīng)障礙癥狀，最常見動眼神經(jīng)障礙，復(fù)視、瞳孔散大等，甚至失明。腦膜刺激征陽性，此期一般持續(xù)兩周不等。⒊ 晚期：隨著病情進(jìn)展,病人出現(xiàn)意識障礙，從嗜睡發(fā)展到昏迷，深淺反射消失或形成腦疝終至死亡。部分病人可發(fā)生肢體癱瘓，根據(jù)病變侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位的不同,可出現(xiàn)單側(cè)肢體癱瘓或截癱、大小便失禁、癲癇發(fā)作等。腦膜刺激征明顯，此時(shí)預(yù)后不佳。⒋ 慢性期：治療不順利或非系統(tǒng)治療使病情遷延不愈，持續(xù)高顱壓，頭痛、發(fā)熱或伴隨長期的癲癇、大小便失禁等。⒌ 個(gè)別病人無上述分期表現(xiàn)，可僅以癲癇發(fā)作、單癱或斜視或嗅覺異常等腦內(nèi)局限性結(jié)核病灶表現(xiàn)為主。

結(jié)核性腦膜炎（以下簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。近年來，其發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。該病不能得到及時(shí)診斷和治療，則可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最終引起患者死亡或遺留嚴(yán)重殘疾。一般來說結(jié)腦從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。相對其他疾病，結(jié)腦治療比較棘手。那么結(jié)腦治療過程中要特別主要哪些要點(diǎn)呢？1 結(jié)腦治療要盡早用藥結(jié)腦治療的效果與早期診斷和早期治療密切相關(guān)。我們在臨床上觀察到結(jié)腦越早治療，病情恢復(fù)越快，后遺癥越少。而有一些患者由于診斷不明或誤診為其他腦膜炎，耽誤治療時(shí)間，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，很是可惜。因此對于臨床確診的患者應(yīng)該及時(shí)選用強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療。診斷不能明確，但又不能完全排除結(jié)腦的患者，家屬可以要求醫(yī)院進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，以免耽誤病情。如果診斷性抗結(jié)核治療3周，患者病情無好轉(zhuǎn)趨勢，可停用結(jié)核藥，進(jìn)一步查找其他病因。2 結(jié)腦治療要聯(lián)合用藥合理聯(lián)合多種抗結(jié)核藥物治療結(jié)腦，可以提高療效，降低藥物毒性，并可延緩甚至預(yù)防結(jié)核分支桿菌耐藥性的產(chǎn)生。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺為基礎(chǔ)藥物。強(qiáng)化期采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四藥聯(lián)合使用，病情嚴(yán)重的患者可加用對氨基水楊酸。鞏固期一般異煙肼和利福平兩藥聯(lián)用即可?？诜幰话悴捎靡蝗樟恳淮慰崭诡D服的方式為佳。3 結(jié)腦治療要長期用藥結(jié)腦容易復(fù)發(fā)，最主要原因就是不能堅(jiān)持長期用藥。我們在臨床上經(jīng)常碰到一些結(jié)腦患者因?yàn)轭^痛癥狀消失或服藥一年后感覺身體沒什么大礙就自行停藥，結(jié)果病情復(fù)發(fā)，再次進(jìn)院治療。目前公認(rèn)的結(jié)腦治療療程是1.5-2年，復(fù)發(fā)率可以降到最低。強(qiáng)化期需要住院治療，直至腦脊液檢查正常方可出院鞏固治療。強(qiáng)化期一般3個(gè)月，病情嚴(yán)重者可延長4-6月，鞏固期18-21個(gè)月?；颊呒覍賾?yīng)督導(dǎo)患者堅(jiān)持服藥，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對結(jié)腦患者的宣教，定期隨訪。4 結(jié)腦治療要用好激素在結(jié)腦發(fā)病早期抗結(jié)核藥聯(lián)用腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）已成為結(jié)腦治療的常規(guī)方法。使用激素有以下幾個(gè)好處：①抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；②能迅速減輕結(jié)核毒學(xué)癥狀及腦膜剌激征；③能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。不過激素量不能太大，一般每天30mg強(qiáng)的松口服或地塞米松5mg靜脈點(diǎn)滴，待頭痛癥狀消失，腦脊液檢查趨于好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，療程6-12周。使用激素過程中要注意保護(hù)胃粘膜，加用保護(hù)胃粘膜的藥物如法莫替丁等防止胃粘膜出血。本文系歐強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、診斷要點(diǎn)：1、急性或亞急性起病，慢性病程，可有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。2、早期發(fā)熱、頭痛、嘔吐，持續(xù)1～2周；如未及時(shí)治療，4～8周常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀。3、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，Kernig 征（＋）。4、顱內(nèi)壓增高：早期輕中度增高，由于炎癥反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水。晚期顱內(nèi)壓明顯增高，蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈不完全或完全性梗阻性腦積水。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。5、腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：精神癥狀（萎靡、淡漠、譫妄或妄想）、癲癇發(fā)作、意識障礙（嗜睡、昏迷）、肢體癱瘓（分兩型：①卒中樣癱瘓：多因結(jié)核性腦動脈炎所致，可偏癱、交叉癱、四肢癱、或截癱；②慢性癱瘓：類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓膜炎引起）。6、腦神經(jīng)損害：較常見。動眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫所致。7、老年人TBM的特點(diǎn)：頭痛、嘔吐少，顱內(nèi)壓增高發(fā)生率低，腦脊液不典型，發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死的較多。8、腦脊液：壓力增高，可達(dá)400mmH2O以上；外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成；WBC輕中度升高，一般≯500×106／L，淋巴細(xì)胞為主；蛋白升高，1～2 g／L；糖、氯化物降低?？顾釛U菌染色（＋）；細(xì)菌培養(yǎng)（＋），為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。9、腦CT：基底池和腦膜對比增強(qiáng)、腦積水等。二、治療：1、治療原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥、系統(tǒng)治療。只要臨床癥狀體征及腦脊液檢查提示本病，即使腦脊液抗酸涂片（－）亦應(yīng)立即抗癆治療。目前認(rèn)為1、異煙肼（INH，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，qd ；用藥1～2年）、2、利福平（RFP，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，口服qd ；6～12月）、3、吡嗪酰胺（PZA；20～30mg/kg／日 ；成人500mg，口服tid；2～3個(gè)月）或4、乙胺丁醇（EMB，15～20mg/kg／日 ；成人750mg，口服qd ；2～3月）、5、鏈霉素（SM，20～30mg/kg／日 ；成人750mg，肌注，qd ；3～6月）是最有效的聯(lián)合用藥方案。2、根據(jù)WHO建議，應(yīng)至少三種藥物聯(lián)合治療，常用INH、RFP、PZA。輕者三個(gè)月后可停用PZA，再繼用INH、RFP7個(gè)月。耐藥菌株則加用SM或EMB。對RFP不耐藥則總療程9個(gè)月，若對RFP耐藥則需連續(xù)治療18～24個(gè)月。成人患者INH可加大量至600～1200 mg/日（中國人對INH為快速代謝型）。注意藥物副作用：RFP 、INH、PZA致肝功能損害，INH致多發(fā)性神經(jīng)病、癲癇發(fā)作，兒童EMB視神經(jīng)毒性作用，EMB聽神經(jīng)影響孕婦盡量不用。3、糖皮質(zhì)激素：病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓升高明顯或腦疝形成、椎管阻塞、抗癆治療病情加重及合并結(jié)核瘤者均需加用。成人強(qiáng)的松1mg/kg ／d 或氟美松10～20mg/d;兒童強(qiáng)的松1～4mg/kg ／d 或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。應(yīng)用3～6周后減量，再用2～3周漸停。4、鞘內(nèi)注射：重癥患者可提高療效。氟美松5～10mg 、α－糜蛋白酶4000u 、透明質(zhì)酸酶1500u；2～3天1次，癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至腦脊液正常。腦脊液壓力過高者慎用。5、降顱壓治療：20％甘露醇、甘油鹽水、甘油果糖等，注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保護(hù)腎臟，檢測血漿滲透壓

結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦) 結(jié)核性腦膜炎多由原發(fā)病灶結(jié)核菌的血行播散引起，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診誤治。結(jié)核性腦膜炎急性、亞急性起病者居多，多數(shù)病人有低至中度發(fā)熱，甚至高熱，而乏力、納差、盜汗等結(jié)核中毒癥狀相對較少，早期為間歇性頭痛，以后變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛并逐漸加重，不典型病例可表現(xiàn)為腦梗死和脊髓截癱的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)主要體征是腦膜刺激征，結(jié)腦以顱底病變?yōu)樽蠲黠@，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)受損在早期就可出現(xiàn)，瞳孔改變和面神經(jīng)麻痹也很常見。 腦脊液的化驗(yàn)對結(jié)腦的診斷極其重要。結(jié)腦的細(xì)胞學(xué)改變有一定的規(guī)律:細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是以嗜中性粒細(xì)胞為主，伴一定數(shù)量的小淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞。腦脊液生化可表現(xiàn)為“兩低一高”，即糖低、氯化物低、蛋白增高，腦脊液蛋白含量明顯升高與結(jié)腦腦神經(jīng)損害密切相關(guān)。由于種種原因，腦脊液抗酸桿菌的檢出率低，離心濃集法和漂浮濃集法或靜置24小時(shí)后薄膜涂片可提高檢出率，臨床上要多次留取標(biāo)本進(jìn)行檢測。聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核分枝桿菌ＤＮＡ及腺苷脫氨酶陽性可作為結(jié)核性腦膜炎早期診斷指標(biāo)。結(jié)腦和隱球菌腦膜炎的腦脊液改變極為相似，要常規(guī)行隱球菌檢測。 由于結(jié)核性腦膜炎的結(jié)核中毒癥狀常常缺乏，腦脊液抗酸桿菌陽性率又低，早期細(xì)胞數(shù)可以偏少，細(xì)胞學(xué)改變不典型，易誤診為病毒性腦炎，又可因細(xì)胞數(shù)偏多誤診為化膿性腦炎，冬春季如起病較急時(shí)易誤診為流行性腦脊髓膜炎。診斷未明確時(shí)除及時(shí)復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)，并行病原學(xué)檢測外，臨床上要重視對顱神經(jīng)損害的觀察，并積極尋找原發(fā)病灶，如肺結(jié)核，以做到早期診斷、早期治療。因此，臨床上要注意以下幾點(diǎn):①臨床上發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，伴顱神經(jīng)損害，腦脊液檢查有“兩低一高”現(xiàn)象，要高度懷疑結(jié)腦；②抗結(jié)核治療一定要早，不必待查到抗酸桿菌確診后再開始，只要不排除結(jié)腦即可試治，早治是降低結(jié)腦病死率的關(guān)鍵；③聯(lián)合用藥全過程中異煙肼的劑量可用至（12～20）ｍｇ/ｋｇ/ｄ)，量要足，療程可達(dá)1.5年～2年; ④要徹底治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)核。