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2022年04月07日
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于慧敏主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院 內(nèi)科 本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。 抗結(jié)核治療 異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。 a)異煙肼：異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。 b)利福平：利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨(dú)應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。 c)吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強(qiáng)，pH 5.5時(shí)殺菌作用最強(qiáng)，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長(zhǎng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，對(duì)中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細(xì)胞后進(jìn)入結(jié)核桿菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。主要不良反應(yīng)有肝損害、關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強(qiáng)直、活動(dòng)受限、血尿酸增加等。 d)鏈霉素：為氨基糖苷類抗生素，僅對(duì)吞噬細(xì)胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨?；?tRNA和與核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復(fù)合物的形成，抑制肽鏈延長(zhǎng)、蛋白質(zhì)合成，致細(xì)菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性。 e)乙胺丁醇：與二價(jià)鋅離子絡(luò)合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)。對(duì)生長(zhǎng)繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌幾乎無影響。主要不良反應(yīng)有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等。 WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18～24個(gè)月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害并同時(shí)服用維生素B6以預(yù)防該藥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。 皮質(zhì)類固醇 用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。 藥物鞘內(nèi)注射 腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。 降顱壓 顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。 疾病預(yù)后 預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)，與病人意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關(guān)。老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。 疾病預(yù)防 主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。 疾病護(hù)理 一般護(hù)理 結(jié)腦患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免多次搬動(dòng)患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動(dòng)出現(xiàn)腦疝。 心理護(hù)理 結(jié)腦患者病情長(zhǎng)、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對(duì)治療失去信心。因此，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療過程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作。 用藥護(hù)理 a)脫水劑的應(yīng)用與護(hù)理：結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h 出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對(duì)血管刺激性很大，護(hù)士應(yīng)保護(hù)好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對(duì)皮膚黏膜的刺激。 b)激素的應(yīng)用與護(hù)理：激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。 c)抗結(jié)核藥的應(yīng)用與護(hù)理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時(shí)應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 d)飲食護(hù)理：結(jié)腦患者由于顱壓高導(dǎo)致頻繁嘔吐，食欲因抗結(jié)核藥物對(duì)胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營養(yǎng)。2020年08月01日1992
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