答：是的，我在臨床工作中，遇到診斷為肺結(jié)節(jié)為惡性，然后患者通過各種關(guān)系，找到了不同的權(quán)威的胸外科專家，依然得到不一致的治療方案，這種情況其實(shí)是很常見的，我在斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的老師JosephShrager看門診時(shí)，遇到一個(gè)25mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，我們都考慮是惡性，早期肺癌，Shrager建議病人隨訪，我問他，如果將來病人腫瘤長大轉(zhuǎn)移告您怎么辦？他回答說，我按照指南治療，不需要擔(dān)心被告。如果這個(gè)病人遇到上海趙曉菁教授，中山醫(yī)院王群教授等等，大概率也是建議隨訪，如果遇到北京上海廣州其他權(quán)威專家，也許建議手術(shù)，其實(shí)大家都沒有錯(cuò)，建議隨訪的，是因?yàn)檫@個(gè)惡性結(jié)節(jié)是惰性生長，也許10年8年不會(huì)有變化。建議手術(shù)的，如果隨訪期間患者從原位癌或者微浸潤癌變成浸潤性腺癌，就有可能面臨術(shù)后需要化療靶向治療等等可能，而且浸潤性腺癌就不再是100%的治愈率，就有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。

手術(shù)病例分享：前言：我們經(jīng)常講，肺磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)惰性，風(fēng)險(xiǎn)較低，進(jìn)展較慢，觀察窗口期較長，建議手術(shù)不宜過于積極。但近日我們碰到有位結(jié)友，其實(shí)她的病灶本身來講也不算嚴(yán)重，若再隨訪也是可以的，但由于長的位置不太好，我是建議她早點(diǎn)手術(shù)切了為好。我們來聊聊為什么？病史信息：影像展示與分析：平掃影像：病灶位于右下葉內(nèi)基底段，靠著斜裂，此層面是磨玻璃密度。上圖藍(lán)色箭頭示斜裂；紅色箭頭示病灶；黃色箭頭示內(nèi)基底段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈。我們可見到病灶的邊緣與下肺靜脈之間的距離不足2厘米，而且病灶靠心緣也是不足2厘米的距離。病灶有微血管進(jìn)入，內(nèi)部密度不均勻；結(jié)節(jié)深面葉裂發(fā)育不全；桔色箭頭仍示下肺靜脈。上圖見病灶內(nèi)部有實(shí)性條狀成分；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。上圖示病灶有實(shí)性成分，條狀，整體輪廓較清。上圖示病灶邊緣部位。藍(lán)色箭頭為斜裂；紅色箭頭示病灶；天藍(lán)色箭頭示內(nèi)基底段亞段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。靶掃描重建圖像：病灶有血管進(jìn)入，整體輪廓清，與血管及支氣管關(guān)系較為密切。位于靠肺門部較近。病灶有實(shí)性成分，如粉色箭頭所示。上圖非常清楚顯示病灶所在位置與關(guān)系。藍(lán)色箭頭所指是斜裂，病灶就是位于斜裂處，但病灶與心緣間這側(cè)葉裂并不明顯，說明葉裂部分發(fā)育不全；細(xì)的黃色箭頭示內(nèi)基底段支氣管，粗的黃色箭頭示前基底段支氣管與血管。可見病灶距離段支氣管根部很近；細(xì)桔色箭頭示有小血管進(jìn)入病灶，說明其有一定風(fēng)險(xiǎn)；紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，基本上是考慮腫瘤范疇的；粗桔色箭頭示下肺靜脈主干，可見它與病灶之間距離不足2厘米。而且從上圖看，結(jié)節(jié)似乎跨過葉裂突出中葉，但其實(shí)一般情況應(yīng)該是葉裂發(fā)育不全或有所粘連，我們?nèi)绻匦绷堰m當(dāng)游離分開，腫瘤大根仍是只位于下葉的的。上圖桔色箭頭示進(jìn)入病灶的血管異常增粗，偏實(shí)性，整體病灶密度雜亂不均；紫色箭頭示病灶以右葉裂發(fā)育不全，但似略有一點(diǎn)點(diǎn)影子可見。影像判斷：持續(xù)存在的右肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有血管進(jìn)入，沒有胸膜牽拉，表面不光滑，內(nèi)部密度略顯雜亂不均，要考慮是腫瘤范疇的。由于有血管進(jìn)入增粗，密度也不是非常純，應(yīng)該至少是微浸潤性腺癌，也不能排除浸潤性腺癌貼壁為主型。臨床決策：1、病灶惡性是惡性的，但鑒于總體上還小，如果繼續(xù)4-6個(gè)月隨訪其實(shí)也不至于影響預(yù)后。2、它的位置長得確實(shí)不好，距離下肺靜脈不足2厘米，而且葉裂發(fā)育沒有完全。比較合理或許多醫(yī)生會(huì)采用的方法一般是內(nèi)基底段或前內(nèi)基底段切除，但因要保護(hù)下肺靜脈，切緣是否足夠，是否陰性并不能太為肯定，需術(shù)中再定，真若切緣不足，可能得切肺葉才行?；蛘哂行┽t(yī)生可能也會(huì)告訴患者位置不好，靠下肺靜脈太近，要直接切肺葉。3、我的想法是病灶不大，還有磨玻璃成分，收縮力不強(qiáng)，實(shí)性成分呈條狀，應(yīng)該風(fēng)險(xiǎn)還不是太大，實(shí)性成分也不至于是高危亞型。但我之所以建議她不要再觀察，盡快手術(shù)的原因是因?yàn)椤安≡钆c下肺靜脈的距離過近，如果現(xiàn)在手術(shù)，還有機(jī)會(huì)爭取楔形切除，如果等病灶進(jìn)展增大，兩者之間距離更近以后，可能不得不切多個(gè)段，甚至要切下葉，那不劃算”。4、因?yàn)樾g(shù)中角度的關(guān)系、機(jī)械的關(guān)系和解剖位置的關(guān)系，真正的切除并不總是能夠按術(shù)前CT上任意角度劃切割線來進(jìn)行離斷肺組織的，所以術(shù)前與結(jié)友溝通，我也是只能說盡量爭取楔形切除?？梢钥紤]在病灶處縫一針牽拉一下，促使病灶能與下肺靜脈盡量脫開來一點(diǎn)，以便能過切割縫合釘匣。但真若角度的關(guān)系沒法過，或要傷到下肺靜脈，則退而求其次的是準(zhǔn)備行內(nèi)基底段切除；再若切緣陽性的話，則最壞的打算是做下葉切除。最后結(jié)果：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了“單孔胸腔下肺微創(chuàng)手術(shù)”，我們進(jìn)胸后，開始沒見到病灶，斜裂大部分是發(fā)育較好的，我們便往深部適當(dāng)游離，好在術(shù)前CT顯示病灶是貼著葉裂的，所以沿葉裂往深部游離后能顯露出病灶來。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)距離下肺靜脈確實(shí)挺近的。我們先這邊放一放，游離下肺韌帶，直到肺靜脈下緣，這樣做的目的不是為了清掃淋巴結(jié)，而是為了“過切割縫合器”的時(shí)候，下葉能以下肺靜脈為支點(diǎn)，適當(dāng)牽拉旋轉(zhuǎn)一點(diǎn)點(diǎn)。所以我們第一把切割縫合器只是往深部左后側(cè)打了約2厘米，釘匣的前端稍偏開下肺靜脈壁但緊貼下靜脈壁。第一把切開以后，病灶所在的肺組織就能夠提點(diǎn)起來，切割縫合器再轉(zhuǎn)角度向肺邊緣部分離斷。最后切下來只有下圖這么一點(diǎn)點(diǎn)肺組織：與圖片中標(biāo)本旁邊我的大拇指比，大概只有拇指一半還不到一點(diǎn)的樣子。剖開見病灶切面灰白，質(zhì)較硬，邊緣完整。術(shù)中病理示微浸潤性腺癌，切緣陰性。感悟：像這位結(jié)友的病灶，這種位置，其實(shí)不管切肺段、聯(lián)合肺段或肺葉都沒有錯(cuò)，確實(shí)位置長得不好。但有時(shí)候，醫(yī)生如果努力一下，手術(shù)時(shí)動(dòng)動(dòng)腦子、想想辦法，用點(diǎn)技巧，或許仍能以楔形切除來完整切除病灶的。像她切了增個(gè)拇指大小的肺組織，右側(cè)胸壁只一個(gè)2厘米左右的切口，術(shù)后肺功能完全不受影響，但解決問題的徹底性與長期預(yù)后和肺葉或肺段切除是一樣的！這個(gè)病例接手以后，其實(shí)幾天來我都是思考術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，以及我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)。也做了不同的預(yù)案，當(dāng)然最后的結(jié)果是最理想的，不管手術(shù)切除的范圍還是病灶的病理類型，抑或手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)把握。這是一個(gè)簡單，但也復(fù)雜，可能多變的，考驗(yàn)醫(yī)生綜合水平的病例。雖然事后來看，只是個(gè)楔形切除，但包含的內(nèi)涵和用到的經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)卻是非常的多。當(dāng)病灶被切下，剖開后見病灶完整、邊緣足夠，當(dāng)時(shí)的心情真的比成功進(jìn)行一例袖式肺葉切除或完成高難度的肺癌手術(shù)更加激動(dòng)，也更有成就感！因?yàn)樽约旱牟≡钚再|(zhì)判斷準(zhǔn)確、干預(yù)時(shí)機(jī)選擇正確、手術(shù)方案合理、手術(shù)實(shí)施順利、關(guān)鍵是病理微浸潤性腺癌，切了即治愈，對(duì)病人的預(yù)后來講也十分理想（復(fù)雜高難度的肺癌手術(shù)，往往意味著病期偏晚，長期預(yù)后不佳，手術(shù)做的即便有成就感，但預(yù)后不良也是心情壓抑不舒服的）。但今天這個(gè)病例，就一個(gè)字“爽”！

大娘因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)達(dá)到了手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)，于是進(jìn)行了機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)。很多人說首次查出磨玻璃結(jié)節(jié)并不可怕，但如果經(jīng)過口服消炎藥結(jié)節(jié)大小無縮小/消失，或者經(jīng)過一段時(shí)間的復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有所增長，可要引起注意了。