1.復(fù)查肺結(jié)節(jié)盡量要做到薄層CT比普通的CT更加準確。2.復(fù)查肺結(jié)節(jié)最好去同一家醫(yī)院，用同一個設(shè)備復(fù)查，醫(yī)生可以的話盡量也選擇同一名醫(yī)生，這樣的話會更好的分析結(jié)節(jié)的一個動態(tài)變化。3.復(fù)查的時候一定要攜帶好自己的CT片，在醫(yī)生是肯定會看患者之前的片子的。4.對于肺結(jié)節(jié)不能過分的憂慮，90%肺結(jié)節(jié)都是良性的，癌變的概率不大。5.不能自己盲目的用藥，特別是來源不明的散結(jié)湯，民間偏方，如果不能正規(guī)的診斷用藥，一旦不對癥，會對身會產(chǎn)生很大的一個副作用，診斷用藥一定要選擇正規(guī)的醫(yī)院，在專業(yè)的主任醫(yī)師指導(dǎo)之下完成開藥、診斷以及后續(xù)的復(fù)查。

越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己肺上長了「結(jié)節(jié)」。如果按照各家醫(yī)院公布的40歲以上肺結(jié)節(jié)患者檢出率和中國40歲以上人數(shù)總和進行測算，我國可能存在超1億肺結(jié)節(jié)人群。??值得關(guān)注的是，世界衛(wèi)生組織（WHO）2021年發(fā)布的《WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類》（第5版）中將原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）定為前驅(qū)病變，而在2015年發(fā)布的上一版中，原位腺癌（AIS）隸屬于肺腺癌中的浸潤前病變。換句話說，按照最新版的WHO肺部腫瘤分類分類，原位癌，已經(jīng)不屬于肺腺癌了。那么那些切下來的「肺磨玻璃結(jié)節(jié)」，切「虧」了嗎？?體檢發(fā)現(xiàn)的「肺結(jié)節(jié)」算癌嗎？?肺結(jié)節(jié)，是指在影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影的病灶。其中，按照密度可以分為實性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）和含磨玻璃密度的亞實性肺結(jié)節(jié)（sub-solidnodule），亞實性結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。?隨著健康體檢的普及和低劑量螺旋CT的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。在這些肺結(jié)節(jié)患者中，磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率也大大增高。?原位腺癌（AIS）是另一個維度的診斷，只有取得了術(shù)后病理的支持才能得出。是指單純貼壁生長模式的異型增生。因為它在影像學(xué)上典型的表現(xiàn)就是純GGN，所以術(shù)前的AIS診斷就主要依賴于這種影像學(xué)表現(xiàn)。?但是，若無病理支持，AIS的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除，術(shù)后可能證實為不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）或良性病變，且即使是AIS，從出現(xiàn)到危及生命也可能需要很多年，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就進行手術(shù)切除，有可能帶來術(shù)后長期疼痛或其他并發(fā)癥。?也因此，有一種學(xué)界觀點認為，比之隨訪后再考慮擇期手術(shù)，早期手術(shù)并不能給患者帶來更大的收益，但卻可能帶來更早的手術(shù)風(fēng)險。??隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，人們又發(fā)現(xiàn)肺原位癌似乎與真正的惡性腫瘤并不是「一丘之貉」。這種認知的變化體現(xiàn)在了對肺癌分類的轉(zhuǎn)變上。2015年，WHO的《WHO肺部腫瘤分類》中將肺腺癌分為了浸潤前病變和浸潤性病變，其中浸潤前病變就包括了（AAH）和肺的原位癌（AIS）。而2021年，WHO更新發(fā)布的《WHO胸部腫瘤分類》中將AIS和AAH均歸入了腺體前驅(qū)病變。也就是說，從病理角度來講，原位癌（AIS）屬于前驅(qū)病變，嚴格地說就不能再算是腺癌的一種了，進一步的，既然AIS不再歸入肺腺癌，那體檢發(fā)現(xiàn)GGN、疑似AIS的患者是否還需要手術(shù)切除治療？可能存在過度干預(yù)?「胸部CT檢查的患者中60%以上能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)?！埂赣捎诜谓Y(jié)節(jié)有可能是肺癌，因此肺結(jié)節(jié)已經(jīng)引起了全社會的關(guān)注，甚至引起恐慌，導(dǎo)致過度診斷和治療?！闺S著近些年來CT檢查意識增加、費用的降低，特別是體檢中心商業(yè)化CT體檢的年輕化，一些網(wǎng)絡(luò)科普的不正確推薦帶來的焦慮，目前肺結(jié)節(jié)檢出率和就診率有顯著增加，「而實際上，我國肺癌CT篩查的推薦最低年齡為40歲。按照目前的接診經(jīng)驗來看，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，極少為真正的肺癌?！?按照中國的肺結(jié)節(jié)診療指南，一般認為>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3cm者則稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大。?除了根據(jù)尺寸大小判斷良惡性，結(jié)節(jié)密度以及外觀形態(tài)對判斷其性質(zhì)也有重要價值，一般來說，惡性病變多呈分葉狀，往往擁有清晰但不光滑的邊緣，有的還可以看到結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)毛刺征（或稱棘狀突起），如果是長在近胸膜處，還會黏連牽拉胸膜造成胸膜凹陷征。但是，醫(yī)學(xué)上顯然不能單純以影像學(xué)表現(xiàn)直接判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，盡管惡性病變往往擁有「毛刺、分葉」等特點，但這也并非絕對。?肺結(jié)節(jié)目前被過度診斷和治療的原因主要是CT的普及、靈敏度的提高導(dǎo)致，其次是放射科醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)的認識不足、判斷不夠準確，特別是篩查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)超過95%都是良性結(jié)節(jié)，無需進行過多干預(yù)，再者就是目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系緊張，診斷過度往往會比相對不足更安全。?但從另一個角度來看，即使原位癌現(xiàn)在被列入腺體前驅(qū)病變，也并沒有人能夠百分百保證原位癌不進一步向微小浸潤性腺癌發(fā)展、不進一步向浸潤腺癌發(fā)展。潛在的惡性可能性和將來不斷的轉(zhuǎn)變的能力，也仍然存在。如何在「過度干預(yù)」和「避免不良結(jié)局」間取得平衡，成為了擺在肺結(jié)節(jié)方面的難題。?與指南存在偏差的臨床實際?臨床現(xiàn)狀，是科學(xué)認知和實踐的「最終戰(zhàn)場」。目前中國肺部結(jié)節(jié)手術(shù)量提升非常快，但沒有明確的循證醫(yī)學(xué)很強的手術(shù)標準。目前國內(nèi)醫(yī)師較多采用的，是『純磨玻璃結(jié)節(jié)大于8mm』作為手術(shù)與否的標準，但這個標準與指南推薦存在偏差。8mm純磨玻璃需要手術(shù)，這一標準主要來自于Fleischner2017年指南推薦——大于6mm以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，如果生長至8mm，可以「考慮」手術(shù)切除。?指南更強調(diào)的是『結(jié)節(jié)持續(xù)在生長』，而不是單純結(jié)節(jié)大小。另外NCCN肺癌篩查指南推薦，純磨玻璃結(jié)節(jié)20mm以上，才建議外科切除。而中國肺結(jié)節(jié)診治專家共識，則把肺純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)標準定為10mm。????橫亙在決策中間的，應(yīng)該是更精準的診斷。目前來看，影像特征依舊是較為普遍的隨訪/手術(shù)指征。在這個基礎(chǔ)上，從影像上來講，主要看密度，原位癌是純貼壁型的，CT值估計在-600至-700之間，大小一般小于10mm。超過這個階段則可能是微浸潤。廣大臨床醫(yī)生需要提高對肺原位癌的影像鑒別能力。臨床上有比較多『影像低估病理分級』的情況。即CT報告為原位癌，而術(shù)后為微浸潤、甚至浸潤的情況。僅鑒別良惡性，遠遠不夠??關(guān)于WHO新版胸部腫瘤的分類中把肺原位癌排除出肺腺癌，納入肺腺體前驅(qū)病變，在張勇醫(yī)生看來更符合臨床治療實踐，「肺原位腺癌的生物學(xué)行為是幾乎不會擴散、遠處轉(zhuǎn)移，生長緩慢，術(shù)后不會復(fù)發(fā)，屬于典型的良性生物學(xué)行為。對于原位癌這種對人體安全的腫瘤，應(yīng)該觀察為主?！埂赣袝r候切完了，病理診斷是原位癌，患者反饋一般會比較良好，不會認為手術(shù)是過度。但作為醫(yī)生，我們需要考慮的更多。WHO病理改動之后，也有更多的醫(yī)生和患者接受肺原位腺癌可以觀察這個觀點。」爭議同樣存在。趙曉剛醫(yī)生指出，「美國NCCN指南推薦20mm以下原位癌（大多數(shù)都是純磨玻璃結(jié)節(jié)），可以暫不行手術(shù)，但是它并沒有說什么時候應(yīng)該做手術(shù)，而可以暫時不做手術(shù)的理由是5年生存率接近100%。但是反過來問，患者期待腫瘤開刀不就是想能夠100%根本治愈嗎？為什么一定要在5年生存率不是100%的時候去開呢？」醫(yī)學(xué)治療不僅涉及科學(xué)，更是醫(yī)患雙方的決策。即使擁有再多的統(tǒng)計結(jié)論、占據(jù)著大量循證證據(jù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，在疾病固有的巨大的不確定性面前，依舊沒有最優(yōu)解。而在此之前，首先可以做的一件事，是把患者提高到跟醫(yī)生對等的地位上來，對于磨玻璃結(jié)節(jié)的這種醫(yī)療的信息差，我們先把它消除掉，讓患者知道的跟醫(yī)生一樣多，這個最終的法寶叫『醫(yī)患共同決策』。?經(jīng)常會聽到患者講，有醫(yī)生說『你這個結(jié)節(jié)不好』，這句話能把患者嚇死。對于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生需要全方位的評估：肺結(jié)節(jié)良性惡性？哪個浸潤階段？5年生長概率大不大？淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移概率高不高？特別是需要問這個問題：如果現(xiàn)在手術(shù)和以后再手術(shù)，是否都不會復(fù)發(fā)？」「肺結(jié)節(jié)的診斷，僅僅鑒別良惡性是遠遠不夠的。

疫情期間，很多從來沒有體檢的人被迫做了肺部CT，查出很多肺部小結(jié)節(jié)，肺部CT報告上“肺結(jié)節(jié)”或是“磨玻璃結(jié)節(jié)”字眼尤為令人擔(dān)憂。怎么突然長了肺結(jié)節(jié)？多大概率是肺癌？我到底應(yīng)該怎么辦……??01??什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)嚴格意義上并不是一種疾病的診斷，而是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一種術(shù)語。簡單來講，肺結(jié)節(jié)是指肺部影像學(xué)上，表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或者亞實性肺部陰影。根據(jù)病灶大小分類，肺結(jié)節(jié)可分為三類：微小結(jié)節(jié)：直徑＜5mm；小結(jié)節(jié)：直徑為5-10mm；肺結(jié)節(jié)：直徑為10-30mm。根據(jù)密度成分，肺結(jié)節(jié)可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)（混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)）：1.實性結(jié)節(jié)：密度較高，影像上看起來實打?qū)嵉?、邊緣非常清晰的結(jié)節(jié)；2.純磨玻璃結(jié)節(jié)：像棉絮一樣淺淡、半透明，在CT上跟磨砂玻璃一樣故而得名；3.部分實性結(jié)節(jié)：是上述兩種成分的混合，也是三類中惡性概率最高的結(jié)節(jié)。??02??肺結(jié)節(jié)是怎么形成的？形成肺結(jié)節(jié)的原因較多，有感染性和非感染性的因素。其中細菌、寄生蟲、支原體、衣原體感染以及病毒感染都會引起肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，既往有過肺部炎癥，治愈以后，局部形成的粘連瘢痕，也會表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。非感染因素包括石材粉末和煤炭粉末的吸入，自身免疫疾病導(dǎo)致肺泡被炎性物質(zhì)填充而形成肺結(jié)節(jié)；另外肺部腫瘤早期可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變，特別有毛刺、分葉、空泡、胸膜牽拉表現(xiàn)時，要特別注意。??03??肺結(jié)節(jié)離肺癌有多遠？1.超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為單獨一個，也可以是多個，但超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性的結(jié)節(jié)，不需要手術(shù)干預(yù)：肺部陳舊的疤痕：很難消失，但沒關(guān)系，只是歲月留在你肺部的痕跡，對你的健康沒有影響；小的良性肺結(jié)節(jié)：不需要動手術(shù)切除，甚至連藥都不用吃，只需要定期復(fù)查就行；還有一些可能不是肺的結(jié)節(jié)，而是淋巴或者胸膜組織的增大等，這些也都是良性的，對身體沒有傷害。2.肺結(jié)節(jié)要不要緊，關(guān)鍵看這3點先看“性質(zhì)”，到底是“實性”還是“亞實性。相比之下，“亞實性結(jié)節(jié)”應(yīng)更引起大家的重視，檢查報告上看到“磨玻璃”三個字要更加警惕。磨玻璃是指從影像結(jié)果上，看起來比較朦朧，觀察結(jié)節(jié)邊緣有暈開的感覺。數(shù)據(jù)顯示，純磨玻璃樣結(jié)節(jié)中約有34%為肺癌，隨直徑增加，肺癌可能性會增加；而混雜性玻璃結(jié)節(jié)中有40%-50%為肺癌，隨直徑增加，肺癌可能性增加。再看“高危因素”，你是否具有肺癌高危因素。2021版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》指出，肺癌高危人群是指年齡大于40歲的，且具有以下任一危險因素的人：吸煙每天一包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10?年，其中包括戒煙時間不足15年者；長期被動吸煙者；有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氫等接觸者）者；家族中有惡性腫瘤或者肺癌患者；有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。在肺結(jié)節(jié)的檢出率上，普通人群和高危人群其實差不多，但高危人群檢出肺結(jié)節(jié)的惡性概率更高一些。再看“大小”，你的肺結(jié)節(jié)有多大。肺結(jié)節(jié)根據(jù)大小分為微小結(jié)節(jié)（直徑＜5mm）、小結(jié)節(jié)（直徑為5-10mm）和肺結(jié)節(jié)（直徑為10-30mm）。絕對大多數(shù)人體檢發(fā)現(xiàn)的屬于小結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)的惡性程度與肺結(jié)節(jié)大小有關(guān)，通常結(jié)節(jié)體積越大，惡性的概率就越高。3.隨訪對判斷良惡性很重要，一定要按時去有的結(jié)節(jié)無法確定判斷良惡性，這時醫(yī)生會建議你去隨訪，這個很重要，一定要按時去！隨訪一段時間后的結(jié)節(jié)變化情況，是判斷良惡性很重要的參考指標。體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是一個影像學(xué)的診斷，不是100%的疾病診斷。很多結(jié)節(jié)，特別是很小的結(jié)節(jié)，影像學(xué)的特征是模棱兩可、似是而非的，需要在系統(tǒng)的隨訪中，觀察這個肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)變化，結(jié)合患者是否有高危因素，來做出最后的判斷。所以，隨訪很關(guān)鍵，一定要按時去！最后，面對肺結(jié)節(jié)，我們正確的態(tài)度應(yīng)該是冷靜理性、科學(xué)對待。??首先要帶上詳細的影像資料去醫(yī)院就診，如果明確是肺癌或者高度懷疑是惡性的肺高危結(jié)節(jié)，還是以手術(shù)治療為主，目前常用的術(shù)式為經(jīng)胸腔鏡下肺部分或者全部切除術(shù)，創(chuàng)傷小、愈合快，對生活影響較小。??根據(jù)肺癌分期，醫(yī)生會進一步制定詳細的治療方案，術(shù)后輔以化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療能極大提高生存率。??如果醫(yī)生判斷目前這個結(jié)節(jié)沒有看到有惡性表現(xiàn)，就以隨訪為主。隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段，但因為CT的放射性損傷，患者對經(jīng)常做CT還是有一定顧慮，尤其是哺乳期、孕婦和嬰幼兒應(yīng)該盡量避免CT或X線檢查；但成人一年10次以內(nèi)的CT檢查都是能夠接受的，具體情況還要根據(jù)實際病情咨詢醫(yī)生。?

手術(shù)病例分享：前言：肺結(jié)節(jié)多發(fā)的現(xiàn)在是越來越多，考慮良性還是惡性？惡性范疇手術(shù)時機的選擇如何？切哪幾處？怎么切？風(fēng)險大小考慮的依據(jù)是什么？這些都是考驗醫(yī)生經(jīng)驗與水平的重要方面。比起手術(shù)技術(shù)本身，術(shù)前的診斷與手術(shù)時機的選擇似乎更重要，因為該切的結(jié)節(jié)如果錯誤的放任隨訪，或該楔切即治愈的結(jié)節(jié)做成漂亮的聯(lián)合亞段或肺葉切除則是合規(guī)的“過度切除”。但要真正非常準確的判斷風(fēng)險的大小也絕非易事，有時需要靠運氣，也有時可能是臨床豐富經(jīng)驗的“第六感”，或者會是一念之間的想法，決定了不同的預(yù)后與病人的未來！今天分享的這位結(jié)友的情況非常值得一讀。病史資料：主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)6年余。現(xiàn)病史：患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)（具體未見報告），沒有癥狀。后定期復(fù)查，結(jié)節(jié)緩慢增大，末次于2023年4月在某醫(yī)院查胸部CT示：對照2021年12月片子，右上肺區(qū)亞實性結(jié)節(jié)（大小約1110毫米，其內(nèi)可見斑點狀實性密度成分），其中實性成分增多；右肺尖結(jié)節(jié)（大小約97毫米，其內(nèi)似見點狀實性成分）內(nèi)疑似新發(fā)實性成分；右下肺結(jié)節(jié)（不規(guī)則結(jié)節(jié)影，約76毫米，邊緣欠規(guī)整，呈分葉狀改變）邊緣分葉，大致與前相仿；疑似病變具有較高腫瘤風(fēng)險，建議胸外科會診；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)（右肺中葉單發(fā)實性結(jié)節(jié)影，大小約54毫米），性質(zhì)待定，較前大致相仿，建議3-6個月隨訪檢查；左肺、右肺中葉散在纖維灶。來本院門診就診后考慮早期肺癌可能性大，遂以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)：肺癌？”收住入院擬手術(shù)治療。影像展示與分析：薄層平掃影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小而輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低，能隨訪。病灶2：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進入，輪廓與瘤肺邊界清，從密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一級考慮，所以有原位癌可能性，近期風(fēng)險不高，可隨訪。病灶3：右肺上葉尖段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，約2毫米，在病灶2附近，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低，能隨訪。病灶4：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。風(fēng)險低，能隨訪。病灶5：右上葉前段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，輪廓清，邊緣毛糙，考慮不典型增生可能性較大，風(fēng)險不算大，能隨訪。病灶6：右上葉后段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實性成分少，總體密度不高，但輪廓清，有血管進入。單憑密度應(yīng)該原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一級考慮，微浸潤性腺癌不能除外。有一定風(fēng)險性，可考慮干預(yù)切除或4-6個月復(fù)查隨訪。病灶7：右肺靠心緣側(cè)微小純磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大些，風(fēng)險低，能隨訪。病灶8：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)了，輪廓清，血管貼邊，邊緣顯毛糙。有明顯小血管進入，小血管有異常增粗。從密度考慮不典型增生可能性大，但因血管進入升一級考慮，原位癌可能性大點。如果沒有上葉病灶6存在，此灶可隨訪，近期風(fēng)險不算高。病灶9：右中葉實性結(jié)節(jié)，密度過高，小而實的結(jié)節(jié)以良性可能性大。病灶10：左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，似見微小血管進入，邊緣略模糊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺門較近，難以楔形切除，可先隨訪。病灶11：左肺下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低，可隨訪。影像初判斷：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，除了病灶6有些許偏實性成分以及病灶9考慮為實性結(jié)節(jié)以外，均仍屬純磨玻璃密度，雖然多為腫瘤范疇的，具體判斷如前所述。但許多病灶都還很小，風(fēng)險不大，反正又多，都切光既不大可能，也沒有意義。目前只需要考慮處理有一定風(fēng)險的結(jié)節(jié)，而且盡量要少切肺組織，為以后其余結(jié)節(jié)若進展留足余地。最危險的是病灶6，因為混合磨玻璃密度伴血管進入與穿行；其次是右下葉病灶8，雖純磨，但有血管異常增粗并進入；再次之是病灶2，密度低，但它相對較大，也有微血管征。臨床初決策：1、所有病灶中目前有一定風(fēng)險的只有病灶6，位置好，能楔形切除，該考慮予以單孔胸腔鏡下楔形切除；若不手術(shù)，也要4-6個月復(fù)查對比，不宜超過6個月；2、病灶6如果手術(shù)，病灶8可考慮順便定位后切除；病灶2可以切除也可暫不切，因為它密度還很低，近些年都不至于有危險；3、右上葉病灶較多，尖段有、前段有、后段也有、靠心緣側(cè)也有，如果要考慮更為徹底去除磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以考慮上葉切除加下葉病灶8楔形切除。這樣的話，近些年都沒有什么有風(fēng)險的結(jié)節(jié)了。但個人不太推薦這樣的決策，因為肺葉切了，并沒有去除導(dǎo)致這么會長結(jié)節(jié)的致病因素，左側(cè)還有，下葉也可能還會再長新的，這不劃算。手術(shù)前一天我的糾結(jié)：我們手術(shù)前做了靶掃描的重建，但當(dāng)時請影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的糾結(jié)在于中葉這個實性病灶是什么？如果它是炎性的或肺內(nèi)淋巴結(jié)，密度是不是要更高一點？兩肺這么多結(jié)節(jié)都考慮腫瘤范疇，只有這處是炎性或良性的，好像說不大通。我們以前也一直強調(diào)：如果多發(fā)結(jié)節(jié)，有的良惡性難定，有的較為明確是惡性，那么難定的也很可能同樣的惡性的；有的較為明確是炎性的，那么難定的這處也可能是炎性的，因為致病的因素是一樣的。有了這個念頭之后，再回頭去看中葉的結(jié)節(jié)，怎么總覺得雖像實性，但不夠密實。所以我打電話請影像科同事重新為她中葉這顆也靶重建一下看看細節(jié)信息。靶重建影像展示：病灶6重建后顯示血管進入與穿行。病灶2重建后顯示瘤肺邊界清以及血管進入。病灶8重建后顯示血管與結(jié)節(jié)間沒有間隙，而且瘤肺邊界很清。病灶9的重建發(fā)現(xiàn)不是實性結(jié)節(jié)，而混合磨玻璃密度。綠色箭頭示邊上有磨玻璃成分，而且紫色箭頭示邊緣是毛糙的，紅色箭頭示整體輪廓是清的。上圖也顯示病灶邊緣毛糙，不光滑，與膠原結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等良性結(jié)節(jié)是不符合的。影像再判斷：右肺中葉病灶9考慮是浸潤性腺癌，比其他病灶風(fēng)險都高，它應(yīng)該是主病灶了。但鑒于兩肺多發(fā)病灶基本上都考慮腫瘤范疇的，即使此灶考慮浸潤性，但畢竟還小，也有磨玻璃成分，存在轉(zhuǎn)移的概率極小，仍應(yīng)該可以考慮妥協(xié)性的楔形切除。臨床再決策：1、右中葉病灶9定位后大楔形切除，保證切緣陰性，并能評估有無氣腔播散（幾乎不太可能會播散）；2、右上葉后段病灶6考慮楔形切除，保證切緣陰性；3、右下葉病灶8考慮楔形切除，保證切緣陰性；4、右上葉病灶2因貼近表面，雖密度低，但若表面能看見，則局部切掉，看不見不切留待以后處理也行。最后結(jié)果：手術(shù)組為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉、右肺中葉以及右肺下葉均部分切除術(shù)”，手術(shù)順利。尖段病灶2表面可見，此處略灰白，予以切除。上葉后段病灶6定位后局部切除。中葉病灶9，切面灰白，質(zhì)硬，定位后大楔形切除。下葉病灶8，予以局部楔形切除。下面是術(shù)后病理結(jié)果：確實如術(shù)前判斷，上葉尖段病灶2、后段病灶6與下葉灶8是原位腺癌，中葉病灶9是浸潤性腺癌，貼壁占10%，腺泡型占90%。切緣均陰性。感悟：這個病例回想有些后怕，如果手術(shù)前一天，沒有“為什么只有中葉這處是良性”這個念頭閃過，按之前認為其密度高又小是良性的，位置又比較靠里面，放任其在體內(nèi)，會不會在不久的將來隨訪增大又得右側(cè)再開一刀？甚至實性為主的病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或更大的風(fēng)險？結(jié)友將自己交到我們手里，我們把她次要的病灶切了，主要的留在里面，這真的會是無比內(nèi)疚與不安的事情。我們期望通過大量臨床病例總結(jié)與回顧分析，逐漸積累更為豐富的經(jīng)驗，從而盡量做到更準確的術(shù)前判斷與更合理及有利于患者的臨床決策。我想許多“一念之間”的想法會出現(xiàn)在腦子里，實際上還是經(jīng)驗與細致的反應(yīng)，更是對病人負責(zé)任的潛意識表現(xiàn)形式。