患者體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)，有毛刺，胸膜牽拉征象。難與惡性結(jié)節(jié)鑒別。但是根據(jù)患者病史，一年前無任何結(jié)節(jié)，一年后無任何誘因出現(xiàn)右下肺實性結(jié)節(jié)，無明顯癥狀。需考慮良性炎性結(jié)節(jié)可能性大，患者心情焦慮要求手術(shù)，術(shù)后病理證實為肉芽腫。

網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：先發(fā)個直播預(yù)告，就在今天中午12點，微信視頻號直播“葉建明漫談肺結(jié)節(jié)”，歡迎關(guān)注參與互動提問。?前言：肺結(jié)節(jié)查出的比例實在太高，有些結(jié)友很大意，反正沒什么癥狀，能吃能睡，不去管它；有些結(jié)友很細(xì)致，天天睡不著，到處問診咨詢；醫(yī)生很隨意，開也行不開也行！這叫結(jié)友們?nèi)绾螞Q定呀？《葉建明說結(jié)節(jié)》認(rèn)為，兩點最重要：一是結(jié)節(jié)惡性影像特征；二是隨訪有無進(jìn)展。歸根到底卻只有一點：隨訪有無進(jìn)展！即使實性結(jié)節(jié)，如果隨訪3年都不變，切下來就算是浸潤性癌又如何？不一樣應(yīng)該是危險性不會高嘛，否則哪有不長個的道理呢？所以肺結(jié)節(jié)查出后隨訪對比無比重要，兩次間隔時間越長都不變，越說明相對惰性。今天我們來分享一個隨訪5年了的結(jié)節(jié)病例。臨床資料：基本信息：?男70歲疾病描述：2023年1月經(jīng)影像科主任閱片，診斷報告右上肺磨玻結(jié)節(jié)9mmx8mm為中風(fēng)險；右下肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)10mmx8mm（實性部分為49%）為高風(fēng)險。遵醫(yī)囑吃兩周消炎藥后間隔兩周復(fù)查診斷意見：1、右肺下葉小片狀高密度，右肺上葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，與22年12月13日前次片相比較大致相仿。本結(jié)節(jié)是22年6月在某醫(yī)科大學(xué)附二院體檢發(fā)現(xiàn)至今CT比較無明顯變化。本人沒有明顯疾病，只是約8年前做過膽囊息肉膽囊摘除手術(shù)；2021年6月在該院做結(jié)腸2個息肉接除手術(shù)。上海醫(yī)院放射性診斷：少許斑片影感染性可能。希望獲得的幫助：請診斷病灶性質(zhì)；危險程度？若是感染及炎癥怎么辦？若是早期腫瘤怎么處理合適？若隨訪多長時間復(fù)查？若再有變化是否還是選擇手術(shù)？盼回復(fù)！謝謝！影像展示與分析：先來看2023年的：右病灶1：密度很低的磨玻璃影，但整體輪廓較清，似見微小血管進(jìn)入。桔色箭頭示微血管征明顯。而且病灶密度雖低，但也稍不均。病灶輪廓較清，密度不均，小血管進(jìn)入，邊緣顯毛糙。上圖層面其實密度偏高的是血管影，兩者之間仍有很淡的一點點磨玻璃成分。病灶密度這么低，但貼葉間裂的地方，也有有牽過去的味道，雖然不厲害。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓清，紫色箭頭示有毛刺征，藍(lán)色箭頭示有胸膜影響牽拉，而紅色箭頭示瘤肺邊界較清。病灶密度不均，內(nèi)部有偏實性成分，胸膜牽拉明顯，毛刺也明顯。實性成分比較明顯。此層顯得像炎性，偏條狀。但要看整體的。上圖是邊緣部分的樣子。再來看2018年時這兩處有沒有異常：如果直接看當(dāng)時的，右上這處根本看不出來有異常。但我們知道這里異常的，再回頭去找，似乎有極淡模糊的磨玻璃影，主要是血管小分支好像往這個方向進(jìn)去了。上圖兩支微小血管間也有少許磨玻璃的樣子，只是太小不明顯而已。上圖略有異常。下葉病灶當(dāng)時就有，此層面是純磨玻璃影，輪廓較為清楚。中間密度略高，但說不上實性。有點毛刺的感覺。這層面有些像混合磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃成分邊略顯糊，中間偏實性成分少許；整體輪廓清，細(xì)毛刺可見。中間密度高的像血管異常增粗與穿行影像印象：我們?nèi)绻o看的只是2018年的影像，那么下葉這處是要考慮腫瘤可能性的，一般可建議4-6個月后靶掃描再看細(xì)節(jié)決定是否惡性以及是否手術(shù)。但現(xiàn)在有了隨訪對比的影像資料，一是右下病灶幾乎可肯定是浸潤性腺癌的，因為隨訪增大、密度不均、有血管異常增粗與穿行、有毛刺征，整體輪廓較清，胸膜有牽拉影響；二是這個位置靠邊緣，但近肺門，術(shù)中或可嘗試局部楔形切除，但若切緣不夠或操作困難，也可能要切肺段；三是此灶總體仍應(yīng)早期，不至于有轉(zhuǎn)移，畢竟5年過去了，變化也并不十分厲害。另外上葉的病灶回頭并比較來看，也是腫瘤范疇的，且有進(jìn)展，只是目前仍低危，但下葉的若要手術(shù)，上葉這處該順便切了化驗的。我的意見：你的右上葉病灶雖然是很淡的磨玻璃影，但回顧看2018年時此處也有異常（當(dāng)時可能并不一定能注意到），現(xiàn)在的與當(dāng)時相比是明顯起來的，也就是說有所進(jìn)展，而且有微小血管進(jìn)入，但主要是密度太低，風(fēng)險仍很??；右下葉的結(jié)節(jié)2018年時就是混合磨玻璃密度，輪廓與瘤肺邊界較清，是要提高警惕的，現(xiàn)在與當(dāng)時比，病灶有增大，密度有增加，是要考慮浸潤性腺癌的。它的位置比較尷尬，靠肺門近，這個病灶是要及時干預(yù)處理的。一是因為考慮浸潤性腺癌，且較前進(jìn)展；二是位置的關(guān)系，近期開還能爭取局部切除或最多背段切除，如果隨訪過頭至少要切背段，甚至也可能要切肺葉。那是不劃算的。由于下葉病灶要干預(yù)，所以上葉的可順帶局部楔形切了。以上意見供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)是不是要手術(shù)，是不是該手術(shù)了，需要綜合權(quán)衡。一是密度是純的還是混合的，抑或?qū)嵭缘?，考慮腫瘤范疇的前提下，密度越高越危險；二是隨訪有無進(jìn)展，不管啥密度，如果隨訪有明顯進(jìn)展都要更警惕些；三是看位置，如果能以較小的楔形切除解決的，可相對來說積極點，而若要肺段或肺葉切除的，則不宜過于積極；四是像此例，若是早切能楔切，長大些后要段切或葉切的，那么也可以稍微積極點干預(yù)。以上個人觀點供參考！