從醫(yī)學角度來看，良性結節(jié)絕大多數(shù)是不會惡變的。當然也有例外，肺癌危險因素里有一項是肺部慢性炎癥，反復的炎癥修復過程中會形成瘢痕，在瘢痕基礎上可能發(fā)生癌變，即“瘢痕癌”，但幾率不大，因此不必過于擔心。原則上，1cm以下的良性結節(jié)建議觀察，定期隨訪，半年或一年復查一次CT。1cm以上，特別是2~3cm的孤立肺結節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術。這是因為，目前的技術手段判斷肺結節(jié)良惡性只有七八成的準確率，即使PET-CT也很難超過85%，可能會放過個別“漏網之魚”。還應注意，肺的良性結節(jié)也可能存在“良性病變的惡性行為”，如硬化性血管瘤等良性病變，少數(shù)情況下會發(fā)生淋巴結轉移或肺內轉移；肺的錯構瘤這一良性病變，也有緩慢長大的可能。目前臨床上對于實性結節(jié)的處理原則爭議不大，針對磨玻璃樣病變的處理有一定爭議。雖然公認磨玻璃樣結節(jié)腫瘤性質較大，爭議焦點在于純磨玻璃樣病變該不該手術、何時手術。以磨玻璃樣病變?yōu)橹鞯姆谓Y節(jié)可認為是惰性腫瘤，生長十分緩慢，從5mm長到10mm通常需要8年甚至更久。國內胸外科學術界有較一致的共識，即8mm以上的結節(jié)建議手術，8mm以下建議觀察。這個指征也不是一成不變的，如果結節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術時間，有時還要結合患者的因素?？偟恼f來隨著認識的深入，手術指征越來越嚴格，相信不遠的將來，10mm或更大的以磨玻璃樣改變?yōu)橹鞯慕Y節(jié)也會建議不急于手術，密切觀察即可。

案例一：患者左下肺結節(jié)，PETCT輕度攝取增高提示惡性可能。術中局部切除冰凍提示炎性細胞，未見癌性腫瘤細胞。案例二：患者體檢發(fā)現(xiàn)右中葉結節(jié)。術中冰凍提示浸潤性腺癌，行右中葉肺癌根治術。

肺結節(jié)篩查的前世今生系列文章告訴大家，應該慎重對待LDCT篩查結節(jié)。但沒有告訴大家如果發(fā)現(xiàn)結節(jié)應該如何辦。今天借用NCCN肺結節(jié)篩查指南，講講如何繼續(xù)篩查。本文專業(yè)性強，閱讀性差，是給愿意花時間、但沒有專業(yè)資料的人準備的。NCCN是美國國立綜合癌癥網絡，是業(yè)內權威的學術組織，在我國，有NCCN中國官網(www.nccnchina.org)。NCCN關于肺癌的指南基本上每年會有5-6個版本，更新非?？?。很遺憾，中文版的NCCN指南更新的時效性不是那么好。我剛才到中文官網上找了找，沒有肺癌篩查的指南中文版，英文版有2022年版本。如果您年齡＜50歲，或吸煙史＜20包年，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，您不需要LDCT篩查肺部結節(jié)。只有年齡≥50歲且≥20包年的煙民才應該需要LDCT篩查肺部結節(jié)。而且在篩查之前應該醫(yī)患討論篩查的好處和壞處。這說明，美國對于是否LDCT篩查肺癌是慎重的，并沒有覺得這件事只有好處沒有壞處。1、如果首次LDCT發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)是實性結節(jié)，按照如下流程處理。上圖中的“繼續(xù)篩查下一頁”，就是下面2個圖。也就是LDCT隨診發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)是實性結節(jié)，按照如下流程處理：2、如果首次發(fā)現(xiàn)的是部分實性結節(jié)，注意這種結節(jié)一部分是實性，一部分是磨玻璃影，這是一種更容易惡性。我發(fā)現(xiàn)很多人對“磨玻璃影”有種恐懼感。我想為什么這么多人誤解了磨玻璃影？我一度百思不得其解，終于有一天覺得可能原因就是因為這種結節(jié)比實性結節(jié)更容易出現(xiàn)癌癥，而這種結節(jié)比實性結節(jié)多了磨玻璃影。這樣大家認為有“磨玻璃影”就是“癌癥”的表現(xiàn)。這是誤解，實際上純磨玻璃結節(jié)，反而不可怕。可以看到，這種結節(jié)主要是根據(jù)實性成分大小判斷結節(jié)的篩查，這再次證明“磨玻璃影”不可怕。要看到這種結節(jié)復查間隔比實性結節(jié)短。如果是隨診的時候發(fā)現(xiàn)的部分實性結節(jié)3、如果首診是純磨玻璃結節(jié)，這種結節(jié)目前叫“非實性結節(jié)”。處理見下圖：隨診中發(fā)現(xiàn)非實性結節(jié)，處理如下：4、如果首次LDCT或者隨診發(fā)現(xiàn)多發(fā)性非實性結節(jié)，按照最大的結節(jié)來處理。也就是，最大結節(jié)是純磨玻璃結節(jié)，就按照純磨玻璃結節(jié)處理，如果大多數(shù)結節(jié)是部分實性結節(jié)，測量最大的結節(jié)，按照部分實性結節(jié)處理。因為這部分中非實性結節(jié)與前述含義稍有不同，直接貼英文原文?？傮w上，國內醫(yī)療實踐中對癌癥是“嚴防死守”，造成了很多人被開刀，或頻繁做CT。NCCN指南對于結節(jié)的隨訪似乎要“躺平”得多。本人僅作為資料，供有結節(jié)的人查閱。原文發(fā)布于李一鳴醫(yī)生公眾號“聊呼吸”。

中醫(yī)藥治療肺結節(jié)臨床療效不僅表現(xiàn)在改善咳嗽、胸悶、氣短等癥狀，影像結節(jié)也可以穩(wěn)定、縮小或消除，不僅對磨玻璃結節(jié)有作用，實性結節(jié)也可以。但對于肺小結節(jié)，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師隨訪觀察測量會存在一定誤差，對于結節(jié)的增大、穩(wěn)定、縮小的結局至關重要，關系到下一步的策略，因此，采用人工智能影像評價手段來評價結節(jié)顯得尤為重要，當然與評價醫(yī)師的經驗密不可分。中日醫(yī)院中醫(yī)肺病科隸屬國家呼吸臨床醫(yī)學中心、國家中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學中心，聯(lián)合放射科、胸外科、病理科等多學科聯(lián)合診療模式，采用手術、冷凍消融及中藥等多種治療手段，一站式為您服務。

原文發(fā)表于李一鳴醫(yī)生公眾號—“聊呼吸。本系列《肺結節(jié)篩查的前世今生》上一文內容是：LDCT作為篩查工具的成長歷史本文內容將是：如何運用LDCT這把工具；下一文將是：肺癌篩查的獲益和危害；末一文將是：肺癌篩查的亂象，如何避雷。先申明一下本系列中，“肺結節(jié)”和“結節(jié)”在本文中姑且看作同義詞，另外本文中“腫瘤”就是指“惡性腫瘤”，在本文基本指“原發(fā)性支氣管肺癌”，也就是俗稱的“肺癌”。LDCT=低劑量CT，NLST=美國國立肺癌篩查試驗，NCCN=美國國立綜合腫瘤網絡。上文講到NLST打出一棒本壘打，直接干翻以前的成見，創(chuàng)立了肺癌可以早期篩查的結論。LDCT成功上位，成為認證通過的、篩查早期肺癌的唯一工具。說到這里，我還漏講了一個主角----“肺結節(jié)”。篩查早期肺癌實際上是用LDCT發(fā)現(xiàn)有無疑似肺癌的肺結節(jié)。肺結節(jié)是直徑小于3cm的圓形物體，在CT片中顯示為白色的部分，外周被肺組織所包圍（圖中黑色部分）。肺結節(jié)很常見，下圖左半圖紅色箭頭所指就是一個典型的肺內結節(jié)，右半圖紅色箭頭指向的白色部分也可稱為結節(jié)，同時也是一個典型肺癌。乍一看肺癌就像一個大號的肺結節(jié)，但結節(jié)不一定是肺癌，肺結節(jié)可由癌癥、感染、非感染的炎癥、疤痕組織或其他情況引起。根據(jù)美國國立肺癌篩查研究（以下簡稱NLST），低劑量CT(以下簡稱LDCT)發(fā)現(xiàn)的結節(jié)只有5.6%會發(fā)展為癌癥，絕大部分結節(jié)是良性結節(jié)。我畫了個結節(jié)和癌癥的關系圖，可以直觀說明這個問題。隨著時間流逝，結節(jié)既可以消失、也可以不變、還可以增大。增大的結節(jié)有一部分發(fā)展為腫瘤。肺癌都是由肺結節(jié)長成的，如果腫瘤大于3cm，那就不宜再稱為肺結節(jié)。所以，肺結節(jié)只是一個形態(tài)上的描述，既包括惡性結節(jié)（肺癌），也包括良性結節(jié)。如果體檢的CT片上發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，我們自然找醫(yī)生看看這個肺結節(jié)是不是肺癌，恨不得這個CT片上藏著所有的答案。不管怎樣，我們最關心的是“肺結節(jié)到底是不是肺癌”？很遺憾，這樣是“只見樹木，不見森林”。一個70歲的煙民，和一個30歲出頭不吸煙的白領，CT上出現(xiàn)同樣的一個肺結節(jié)，患肺癌的概率能一樣嗎？除了年齡和吸煙史，腫瘤家族史、合并其他的腫瘤、腫瘤生長部位、腫瘤本身的一些特征等等都和這個結節(jié)是否是腫瘤有關。人們把這些因素歸納后，篩選出最重要的一些因素，構建出肺癌的預測模型?？梢哉f這種預測公式綜合考慮與癌癥相關因素，可謂“汝欲預測結節(jié)，功夫在結節(jié)外”。目前有很多預測模型，其中影響力最大的可能是梅奧診所的模型，這個梅奧診所不要誤會為我國的診所，這是一家美國頂級醫(yī)院，在業(yè)界的地位相當于我國的北京協(xié)和醫(yī)院。某知名醫(yī)學公司的肺癌概率計算器是基于梅奧模型，我按照其官網提供的計算器，計算ABCD四個人在不同條件下肺結節(jié)患癌癥的風險。他們吸煙史、結節(jié)大小、年齡不同，假定他們均沒有其他高危因素，結果見下表。我原本準備推薦給大家自測肺癌風險，不過仔細打量這些數(shù)據(jù)，我覺得肺癌風險普遍偏大，比如30歲不吸煙的人肺癌概率居然能達0.5%，這個不大可能。不過可以得出倆個結論，第一、網上的肺癌計算器并不可靠（我不質疑梅奧模型，那是經過幾十年考驗的）；第二、同樣的結節(jié)，腫瘤風險的確不同。自從CT廣泛應用于臨床，人們發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)本身也蘊含豐富的信息，結節(jié)的大小、分布、形態(tài)等，與肺癌密切相關，這可以說是預測肺癌的“微觀”角度。在微觀角度中，最重要是結節(jié)的大小。結節(jié)的大小是用毫米表示，在醫(yī)學上有規(guī)范的測量方法。長期隨訪觀察的小結節(jié)直徑大多8mm以下，微結節(jié)是3mm以下，為了給大家一個直觀印象，可以用一顆豌豆來想象結節(jié)大小。肺結節(jié)就像一個未成年人，肺癌就是一個成年的罪犯，很難斷言一個黃毛小兒長大后是雷鋒，還是殺人惡魔，但一個高三學生，如果品行不端、偷雞摸狗、好逸惡勞，很可能成年后犯下罪行。不同大小結節(jié)處理完全不同：2-3cm以上的結節(jié)（高中生）：往往有很多特殊的表現(xiàn)比如毛刺征、分葉征等，這就像“道德敗壞”的標簽，有經驗的醫(yī)師拿著CT片子，一眼看過去，診斷八九不離十。這樣的結節(jié)，往往直接手術或者內科住院治療。1-2cm以內的結節(jié)（初中生）：需要借助一些檢查比如經皮肺穿刺、支氣管鏡綜合判斷，確診基本不困難。大多采用經皮肺穿刺，確診后手術切除，或者直接手術切除（減少穿刺帶來的癌癥轉移風險），最后由術后病理來核實術前診斷。5-9mm的結節(jié)（小學生）：確診困難，如要確診往往要靠肺部手術，但手術誤診的風險驟升，很多情況下也只能觀察，讓時間揭開謎底。更小的結節(jié)（幼兒園）：到了人類能力的邊際，絕大多數(shù)要隨診觀察，只有極少數(shù)機緣巧合可手術前診斷，如沒有誤診，也含有運氣成分。雖然LDCT能發(fā)現(xiàn)各種結節(jié)，但前兩種直徑大的結節(jié)往往很快水落石出，很快退出肺癌篩查程序。而后兩種結節(jié)才是肺癌篩查的重點，接下來，我們討論的就是后兩種結節(jié)。把篩查癌癥看成一場戰(zhàn)爭，醫(yī)生手上的武器如下：核武器：手術。雖然能確診，可是傷害太大；炸彈之父：經皮肺穿刺。大多數(shù)情況可確診，傷害性稍小；高分辨衛(wèi)星：PET-CT。用于補充偵察，特別適合判斷有無轉移，某些特殊情況也能一舉定乾坤，不過有時候價值有限；常規(guī)武器：LDCT、增強CT等。鑒于接近95%的肺部結節(jié)都是良性結節(jié)，顯然不宜使用大規(guī)模殺傷武器，否則誤傷太多。這時候，我們需要充分利用常規(guī)武器。不僅僅是結節(jié)直徑大小，結節(jié)的形態(tài)、部位、生長速度等信息，我們都需要綜合分析。大家不要以為本文開頭的CT片就是結節(jié)的標準照，按照肺結節(jié)的形態(tài)，肺結節(jié)可分三種類型：實性結節(jié)、部分實性結節(jié)，純磨玻璃結節(jié)。磨玻璃結節(jié)（非實性結節(jié)），CT上顯示為淡灰色，因模模糊糊如磨砂玻璃而得名。磨玻璃往往是腫瘤沿著肺泡表面生長的表現(xiàn)，一般生長緩慢，不太可能轉移，所以允許較長時間觀察，而有些良性結節(jié)也可以表現(xiàn)為磨玻璃影，所以這類結節(jié)通常要進行多次LDCT檢查。實性結節(jié)，這是最常見的結節(jié)，本文開頭的CT片就屬于實性結節(jié)，實性就是說它看起來很密實，邊緣很清晰，在CT上顯示為白色。實性結節(jié)如果是惡性的，其內的腫瘤細胞遠遠比磨玻璃結節(jié)多，生長也會快一些，但由于良性結節(jié)也常表現(xiàn)為實性結節(jié)，所以要密切觀察、綜合分析。部分實性結節(jié)，是一種中間類型的結節(jié)，外周是磨玻璃成分，核心是實性部分，有點像蛋白和蛋黃的關系。良性結節(jié)表現(xiàn)為部分實性結節(jié)的較少，所以部分實性結節(jié)更容易是惡性腫瘤，特別是結節(jié)中實性成分（蛋黃）的增長的時候。NCCN是全世界著名的癌癥學術組織，每幾個月更新肺癌指南一次，其指南較獨特的是用決策樹畫出所有流程，一目了然，很適合有鉆研精神的外行，大大降低了外行看懂的難度，其網站上的患者教育也很棒，懂英語的讀者可以自行到其網站瀏覽（地址見文末）。NCCN在我國也有官網，提供中文版的指南，可惜沒有肺癌篩查方面的文獻。我貼幾張英文原版決策樹如下，我稍微翻譯?？戳松鲜龅臎Q策樹，大家是否發(fā)現(xiàn)：決策樹既按照預測模型分為高?；颊吆偷臀；颊?，又按照結節(jié)的表現(xiàn)分層，還考慮到炎癥可能。這相當于在抗癌的戰(zhàn)爭中，我們不僅軍事上（結節(jié)特征），還有從政治經濟上（預測模型）尋找最佳策略。實際上，全球各個國家的指南無不是從這兩個方面來制定肺癌篩查策略。只有這樣才能既不放過癌癥，又減少身體傷害。另外，可以看到，小結節(jié)的篩查經常需要數(shù)月到1年后隨訪復查LDCT。這是因為這么小的結節(jié)判斷起來難度相當大，怎么辦？幸好，各種結節(jié)的生長速度不同，我們可以通過復查CT，看看結節(jié)是否和腫瘤的生長速度一致來判斷結節(jié)的性質。腫瘤的體積增大一倍所需要的時間叫腫瘤倍增時間，如果倍增時間越短，說明腫瘤生長的速度就越快，那惡性程度就會越高。比如說小細胞肺癌的倍增時間是30天左右，惡性程度最高。高分化磷癌的倍增時間大約是90天左右，惡性程度相對來說就比較低?？梢哉f肺癌的倍增時間基本在1-3月。肺癌篩查復查LDCT的時間間隔是有講究的。第一次復查時間間隔短一點，以防腫瘤生長得較快、令人猝不及防。如果第一次復查結節(jié)生長速度不快，那么我們就可以把時間間隔設長一些，減少放射線傷害。合理的復查時間間隔與結節(jié)的大小、結節(jié)的種類有關系。結節(jié)大，復查間隔就短一些；純磨玻璃結節(jié)轉移的風險低，生長速度慢一些，復查間隔就長一些。有人總是心急要求提前復查CT，時間間隔太短，結節(jié)不一定長大?？偠灾?，小結節(jié)的篩查就如走鋼絲，既要避免漏診，又要避免無謂的身體傷害，只有按照規(guī)范的流程進行篩查，這是盡可能保證篩查順利的關鍵。資源地址：1.NCCN肺癌篩查患者教育英文版https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung_screening-patient.pdf2.NCCN肺癌篩查指南英文版https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf----待續(xù)----如您覺得好，關注和轉發(fā)是對作者最大支持！本公眾號(聊呼吸)聚焦呼吸疾病，力爭寫精品，敬請您關注。如您有什么話題可在評論區(qū)留言，如有問題咨詢，可申請問診。本文版權為作者所有，歡迎您轉發(fā)給親朋好友、朋友圈、點擊在看。但拒絕不完整轉發(fā)（必須包含文末作者和公眾號的名稱和二維碼），轉發(fā)不能用于牟利，否則轉發(fā)必須得到作者的書面同意。

1.看形態(tài)。惡性肺結節(jié)往往有分葉、毛刺、局部小鈣化、空泡征、血管聚攏、胸膜牽拉征等影像學特征。2.看變化。惡性結節(jié)在觀察期間，往往長大或密度增加。3.看指標。部分惡性肺結節(jié)血清肺癌標志物水平升高。4.看基因。父母患腫瘤，子女患惡性腫瘤機率增加。5.看環(huán)境。工作環(huán)境粉塵接觸多、時間長，易患肺癌6.看習慣。吸煙者患肺癌機率增加。7.看心情。小心眼、遇事想不開的人易患腫瘤。8.看增強。惡性肺結節(jié)行增強CT檢查往往表現(xiàn)為均勻強化。9.看代謝。PET-CT檢查時，惡性肺結節(jié)往往出現(xiàn)核濃聚，呈現(xiàn)代謝增強的特點。?