近年來，隨著低劑量螺旋CT篩查的普及，很多人在單位體檢時(shí)檢查出肺結(jié)節(jié)。由于缺乏肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，很多人都會(huì)產(chǎn)生“肺結(jié)節(jié)=肺癌”的錯(cuò)誤認(rèn)知，所以在門診常常聽到一些患者問道“我這個(gè)結(jié)節(jié)是惡性的吧，我還能活多久？”。其實(shí)根據(jù)相關(guān)研究表明，我國(guó)人群中體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)概率為15%-20%，但其中95%以上是良性結(jié)節(jié)，所以，當(dāng)我們?cè)跈z查是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，不管是孤立性的還是多發(fā)性的結(jié)節(jié)，我們都無需過于當(dāng)心。1.?什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在胸片或者胸部CT檢查所呈現(xiàn)出的一種臨床常見的征象，指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm（即30mm）的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰。2.?肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。其實(shí)根據(jù)目前相關(guān)研究表明，95%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性病變，包括肺部陳舊性改變、炎癥、纖維結(jié)節(jié)灶、肉芽腫、肺動(dòng)脈畸形、血管瘤等。也有一部分是惡性腫瘤，但即使是惡性腫瘤，也是比較早期的，一般通過手術(shù)干預(yù)，都能取得不錯(cuò)的療效。3.?發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該怎么辦？首先要保證有一個(gè)良好的心態(tài)，以積極的心態(tài)去面對(duì)肺結(jié)節(jié)。一般來說，如果是體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，通過影像上是沒有辦法100%明確性質(zhì)，那么最主要的辦法就是隨訪觀察，也就是通過定期復(fù)查，前后對(duì)比觀察，看看結(jié)節(jié)是否有變化。如果長(zhǎng)期沒有增大或者甚至出現(xiàn)了縮小，那么說明結(jié)節(jié)是良性的，一般不需要特殊治療；而如果在隨訪過程中結(jié)節(jié)在不斷增大或者從磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，那么則提示結(jié)節(jié)很有可能是惡性的，這個(gè)時(shí)候需要做的就是要及時(shí)手術(shù)切除，避免其進(jìn)展成為晚期肺癌。對(duì)于直徑小于或等于5mm的結(jié)節(jié)，良性的可能性較大，可以隨訪觀察，半年到一年復(fù)查一下胸部CT；而直徑5-8mm的結(jié)節(jié)也是可以隨訪觀察的，三到六個(gè)月復(fù)查一下胸部CT，如果結(jié)節(jié)變化不大，就可以逐漸拉長(zhǎng)復(fù)查間隔時(shí)間。如果隨訪復(fù)查過程中，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)較前明顯增大或者實(shí)性成分的增加，那么我們?cè)倏紤]手術(shù)切除，而對(duì)于直徑大于8mm的肺結(jié)節(jié)，則需咨詢專科醫(yī)師，待醫(yī)師評(píng)估是否存在惡性腫瘤可能性，一般來講，首次檢查發(fā)現(xiàn)大于8mm的肺結(jié)節(jié)，如經(jīng)過消炎抗感染后復(fù)查，結(jié)節(jié)無明顯變化，都建議盡早手術(shù)切除或行活檢。4.?肺結(jié)節(jié)會(huì)對(duì)壽命有影響嗎？其實(shí)，通過上面對(duì)肺結(jié)節(jié)的充分了解后，很多人心中應(yīng)該都有了答案了。首先，要對(duì)肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，如良性結(jié)節(jié)對(duì)人的壽命是不會(huì)有任何影響的，而惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)相關(guān)研究表明，小于3cm的、手術(shù)后病理沒有發(fā)現(xiàn)任何轉(zhuǎn)移的肺部惡性腫瘤術(shù)后5年生存率在80%以上。有很多人說5年生存率是不是指只能活5年，其實(shí)不然，5年生存率是指術(shù)后5年沒有任何復(fù)發(fā)跡象的患者人數(shù)比例，通常認(rèn)為術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)，原來的那個(gè)腫瘤就是臨床治愈了，后面再長(zhǎng)腫瘤就和切除的那個(gè)腫瘤可能沒有相關(guān)性，因此可以當(dāng)做根治率來看待。而對(duì)于極少數(shù)的惡性結(jié)節(jié)，也就是肺癌，如果沒有及時(shí)治療，發(fā)展成為中晚期肺癌，那么肯定是會(huì)對(duì)壽命造成比較大的影響，但是如果及時(shí)治療，早期肺癌往往也可以取得非常不錯(cuò)的治療效果。所以總得來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，積極做好定期復(fù)查，了解結(jié)節(jié)的良惡性，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，都是非常重要的，大家如果體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，一定要用正確的心態(tài)去面對(duì)，切勿過度恐慌和擔(dān)心。總而言之，當(dāng)我們檢查出肺部有結(jié)節(jié)時(shí)，不必驚慌，保持有一個(gè)良好的心態(tài)，以積極的心態(tài)去面對(duì)。肺部結(jié)節(jié)直徑越大，惡性的概率越高，相反，肺結(jié)節(jié)直徑越小惡性的概率越低。而且即使是惡性，只要治療及時(shí)，威脅生命的概率也低。但這不是我們不復(fù)查的理由，肺部有結(jié)節(jié)一定要及時(shí)復(fù)查隨訪，發(fā)現(xiàn)有明顯增大或者實(shí)性成分增多，及時(shí)手術(shù)切除。

影像學(xué)示直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影稱為結(jié)節(jié)。在2018年版的專家共識(shí)中提出大小分類：微小結(jié)節(jié)（直徑＜5mm），小結(jié)節(jié)（直徑5-10mm）。在HRCT上，小結(jié)節(jié)有3種可區(qū)分的特定分布類型：①淋巴管周圍分布；②隨機(jī)分布；③小葉中心性分布。需要明確一點(diǎn)的是，不同類型分布結(jié)節(jié)在一定程度上可有某些重疊，但是在大多數(shù)病例中，彌漫結(jié)節(jié)在HRCT上的主要分布十分明確，我們需要抓住主要的分布特點(diǎn)或者相對(duì)特異的征象，而不能讓個(gè)別的不同類型分布病灶干擾整體判斷。例如，一些肺部血道轉(zhuǎn)移患者，除了看到隨機(jī)分布的血道來源轉(zhuǎn)移外，還可以看到淋巴道分布病灶，這是由于腫瘤血源性播散至小血管伴腫瘤侵犯間質(zhì)所致的淋巴管播散病灶，再比如淋巴道來源結(jié)節(jié)我們也可以看到小葉中心性分布結(jié)節(jié)，這是因?yàn)樾∪~核心區(qū)域本身就有淋巴。分布模式1.巴管周分布：淋巴管周分布結(jié)節(jié)的發(fā)生與肺內(nèi)淋巴引流相關(guān)，相應(yīng)疾病以累及肺淋巴管或沿淋巴管播散為特征。我們知道肺淋巴系統(tǒng)主要分布在中軸間質(zhì)（包括支氣管血管束周圍間質(zhì)、小葉核心間質(zhì)）和外周間質(zhì)（包括胸膜下間質(zhì)、小葉間隔），因此，淋巴管周分布結(jié)節(jié)主要累及上述的一個(gè)或者多個(gè)區(qū)域。淋巴管周分布影像（HRCT）特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為中軸間質(zhì)（支氣管血管束及小葉中央）增厚和外周間質(zhì)（胸膜下和小葉間隔）增厚兩大類，包括：①肺中央?yún)^(qū)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)，可使得支氣管壁和血管壁呈結(jié)節(jié)樣外觀，類似支氣管壁增厚及串珠狀改變，或者表現(xiàn)為鄰近支氣管的簇狀結(jié)節(jié)等，增強(qiáng)可見血管周圍增厚；②小葉中央性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與小呼吸道或小葉中央動(dòng)脈關(guān)系密切，可使小葉中央動(dòng)脈呈結(jié)節(jié)樣外觀，或可見小葉中心的簇狀小結(jié)節(jié)；③緊鄰胸膜下或葉間裂胸膜下結(jié)節(jié)，成群的結(jié)節(jié)可以形成＂斑塊”或團(tuán)塊（胸膜假性斑塊），小葉間隔結(jié)節(jié)使小葉間隔呈＂串珠樣“外觀；④淋巴管周結(jié)節(jié)通常散在分布，某些肺區(qū)異常，而其他區(qū)域正常；⑤葉間裂及小葉間隔增厚尤其是結(jié)節(jié)狀增厚時(shí)，是判斷淋巴分布的最佳線索。上圖是淋巴管周分布示意圖，我們可以看到結(jié)節(jié)主要位于肺門旁的支氣管血管束周圍、小葉核心（或者說小葉中央?yún)^(qū)）、胸膜下（包括葉間裂）以及小葉間隔上，很多結(jié)節(jié)排列呈串珠狀。注意小葉間隔上的結(jié)節(jié)單看示意圖其實(shí)感覺不到明顯特點(diǎn)，但在實(shí)際的HRCT圖上一般會(huì)有小葉間隔增厚來襯托，會(huì)顯得很直觀，如果小葉間隔不增厚，那么HRCT多數(shù)情況下是顯示不出正常小葉間隔的（偶爾可見），那么我們只能通過觀察外周肺靜脈推斷小葉間隔大致位置。上圖也是淋巴管周分布示意圖，可以形象的觀察到位于小葉核心、胸膜下及小葉間隔上的結(jié)節(jié)。2.隨機(jī)分布：隨機(jī)分布結(jié)節(jié)與肺內(nèi)結(jié)構(gòu)無特定關(guān)系，隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)典型呈彌漫性均勻分布，可發(fā)生在肺部各處。通常不會(huì)成簇或聚集在任何特定的肺組織結(jié)構(gòu)周圍（這是與淋巴管周分布不一樣的地方）。隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)最常見于血源性播散性疾病。隨機(jī)分布影像（HRCT）特點(diǎn)：結(jié)節(jié)通常比較彌漫、均勻、雙側(cè)性，與肺組織結(jié)構(gòu)沒特定關(guān)系，哪里都可以有，可以上肺或下肺為主，但通常不會(huì)聚集在某一區(qū)域。結(jié)節(jié)雖然也常累及胸膜表面和葉間裂，但與淋巴管周分布不同的是并不以胸膜下分布為主。隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)最常見于血源性播散性疾病，由于肺內(nèi)血流相對(duì)均勻且肺基底部的血流較豐富，因此血源性播散病變呈彌漫性分布或表現(xiàn)為肺基底部的結(jié)節(jié)相對(duì)較大較多。而粟粒性肺結(jié)核例外，某些粟粒性肺結(jié)核的結(jié)節(jié)以肺上葉分布為主，這是因?yàn)楦哐鯄簠^(qū)（肺上葉）更適合結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)繁殖。總體而言，隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)呈彌漫性均勻分布，而淋巴管周結(jié)節(jié)呈散在性分布。上圖是隨機(jī)分布示意圖，我們可以看到結(jié)節(jié)可以位于肺內(nèi)任意位置，但通常不會(huì)聚集在某一區(qū)域或簇狀，胸膜下也有結(jié)節(jié)，但是相比淋巴管周分布來說，不以胸膜下分布為主。3.小葉中心分布小葉中心性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是結(jié)節(jié)主要位于次級(jí)肺小葉核心區(qū)域，以次級(jí)肺小葉中央多發(fā)微結(jié)節(jié)為特征。主要見于累及小葉中心細(xì)支氣管、動(dòng)脈或淋巴管的疾病。因此疾病譜也包括了上述三個(gè)方面來源的疾病，疾病譜很廣泛，但是小呼吸道病變是小葉中心性結(jié)節(jié)的最常見原因。小葉中心分布影像（HRCT）特點(diǎn)：小葉中心性結(jié)節(jié)位于小葉中心區(qū)域，CT上我們可以看到相鄰結(jié)節(jié)之間的距離基本相同，基本不累及胸膜下間質(zhì)。①在肺外周，絕大多數(shù)肺小葉的中心距離胸膜表面5-10mm,因此，肺外周的小葉中心性結(jié)節(jié)與胸膜表面或葉間裂的距離通常約5mm，典型的小葉中心性結(jié)節(jié)的特征是胸膜下不受累，當(dāng)然，較大的結(jié)節(jié)可以累及胸膜表面甚至整個(gè)肺小葉。②在肺小葉水平，可見小葉中心性結(jié)節(jié)（或簇狀結(jié)節(jié)）圍繞小葉中央動(dòng)脈分布，但不累及小葉間隔。③由于所有的肺小葉大小相同，因此各個(gè)肺小葉中心（或小葉中心性結(jié)節(jié)）的距離相同，也就是說，小葉中心性結(jié)節(jié)之間的間距大致均勻一致，因此表面上看起來類似于隨機(jī)分布。④小葉中心結(jié)節(jié)可以呈磨玻璃密度也可以呈實(shí)性，結(jié)節(jié)邊緣可以清晰可以模糊，由于小葉中心結(jié)節(jié)很多是由于小呼吸道病變導(dǎo)致，所以還可能伴隨馬賽克灌注、空氣潴留、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張等征象。上圖，小葉中心分布示意圖，與隨機(jī)分布和淋巴管周分布明顯不同的是，其胸膜下不受累或極少累及。結(jié)節(jié)間距大致相等。上圖，小葉中心分布示意圖。結(jié)節(jié)位于次級(jí)肺小葉中央，可累及支氣管或肺動(dòng)脈，相應(yīng)肺小葉間隔及胸膜下無結(jié)節(jié)。4.樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)樹芽征：是小葉中央結(jié)節(jié)及分支狀陰影構(gòu)成，與樹芽相似，因此叫“樹芽征”。其形成機(jī)制為：小葉中心細(xì)支氣管粘液嵌塞以及擴(kuò)張、增厚的細(xì)支氣管壁形成樹枝，而細(xì)支氣管周圍炎癥或纖維化、肺泡管及肺泡囊、肺泡內(nèi)病理物質(zhì)充填形成樹芽。識(shí)別樹芽征對(duì)于縮小疾病范圍很重要，它幾乎都是由于感染或誤吸累及肺外周小呼吸道所致，最常見于細(xì)菌性和分枝桿菌感染。腺泡結(jié)節(jié)：為實(shí)變的肺腺泡，一般為圓形或類圓形、邊緣模糊的陰影，可為磨玻璃或部分實(shí)性，大小大約5-8mm。樹芽征的芽和腺泡結(jié)節(jié)都屬于小葉中心結(jié)節(jié)范疇，影像上他們有自己的特點(diǎn)。上圖，樹芽征示意圖。上圖，感染性細(xì)支氣管炎，典型樹芽征表現(xiàn)，胸膜下和小葉間隔上是沒有病灶的。上圖感染性病變，多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)。診斷思路對(duì)于肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，首先判斷有無胸膜下分布，如無，判斷為小葉中心性可能性大，如有，則可能為隨機(jī)分布或淋巴管周分布，此時(shí)再判斷結(jié)節(jié)是彌漫分布還是局灶性、簇狀分布，重點(diǎn)觀察中軸間質(zhì)、葉間裂上有無彌漫結(jié)節(jié)或增厚等，對(duì)于結(jié)節(jié)的判斷極為重要。最后來一張總結(jié)性示意圖：