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2020年05月25日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 結(jié)節(jié)病概念： 結(jié)節(jié)病是一種非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫炎癥性疾病，病因不明，以侵犯肺實質(zhì)為主，并累及全身多臟器，如淋巴結(jié)、皮膚、關(guān)節(jié)、肝、腎及心臟等組織，臨床經(jīng)過較隱襲，病人可因完全性房室傳導(dǎo)阻滯和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死為首發(fā)癥狀。 結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)病為全身性疾病，除心臟外，其他臟器尤其是肺、淋巴結(jié)、皮膚等均可受累?？捎邪l(fā)熱、不適、厭食、體重減輕、干咳、哮鳴、呼吸困難、斑點(diǎn)或丘疹樣皮疹以及關(guān)節(jié)痛等。此外，眼部多表現(xiàn)為葡萄膜炎癥；累及結(jié)膜、視網(wǎng)膜、淚腺者可引起視力障礙。當(dāng)結(jié)節(jié)病患者有氣管旁淋巴結(jié)腫大并伴某些急性周圍性關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎和結(jié)節(jié)性紅斑病變時稱急性結(jié)節(jié)病或Laeffgren綜合征；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神經(jīng)麻痹者則被稱為Heerfordt綜合征。 治療： 多數(shù)患者可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的患者不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期患者及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松，用4周后逐漸減量，維持用一年或更長。長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等治療。2020年05月25日3117
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】結(jié)節(jié)病 【英文名】sarcoidosis 【縮寫】 【別名】Boeck 病；La Verruga disease；Mortimer 病；nodular worm disease；nodule disease；sarcoid；Schaumann ??；鮑氏肉芽腫??；伯克肉 樣瘤；伯克氏肉樣瘤；郝-伯二氏??；結(jié)節(jié)線蟲??；類肉瘤病；類肉狀瘤病；良 性淋巴肉芽腫?。蝗鈽恿霾?【ICD 號】D86【概述】結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。臨床上以雙 側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺浸潤及皮膚、眼睛損害為主要表現(xiàn)，肉芽腫結(jié)節(jié)可侵犯 全身各器官。常見于青壯年，臨床上 90%以上有肺的改變，以雙肺門淋巴結(jié)腫 大、肺浸潤、眼及皮膚損害為特征。肝、脾、淋巴結(jié)、唾液腺、心臟、神經(jīng)系 統(tǒng)、肌肉、骨骼和其他器官亦可受累。當(dāng)具有典型的臨床和 X 線表現(xiàn)，同時組 織學(xué)上具有非干酪上皮樣細(xì)胞肉芽腫即可做出診斷，但應(yīng)除外其他肉芽腫性疾 病。該病的免疫學(xué)特征為皮膚遲緩樣過敏反應(yīng)受到抑制及Ⅰ型輔助 T 細(xì)胞(TH1) 免疫反應(yīng)增強(qiáng)，同時可見循環(huán)免疫復(fù)合物及 B 細(xì)胞反應(yīng)增高。 結(jié)節(jié)病由英國醫(yī)生 Hutchison 于 1877 年首先報道，曾一度被稱為 Mortimer 病、Boeck 病、Schaumann 病、鮑氏肉芽腫病、類肉瘤病及良性淋巴 肉芽腫病等。直至 1940 年，“結(jié)節(jié)病”(sarcoidosis)這一病名方被廣泛采 用?！玖餍胁W(xué)】 各種族和民族均可見結(jié)節(jié)病的發(fā)病，男、女均可受累，女性發(fā)病率略高， 多見于 20～40 歲的年輕人。在寒冷的地區(qū)和國家較多，熱帶地區(qū)較少。種族和 民族相互間差異較大，非洲裔美國人結(jié)節(jié)病的發(fā)病率較白人高出 10～17 倍。而 且結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度也與種族和民族背景有關(guān)。瑞典年發(fā)病率最 高，為 64/10 萬，尸檢實際患病率可達(dá) 267/10 萬～641/10 萬。其他北歐地區(qū) 年發(fā)病率為 17.6/10 萬～20/10 萬。美國年發(fā)病率為 11/10 萬～40/10 萬，以黑 人居多。日本自 1912 年至 1990 年已報道 3106 例，我國 1958 年報道首例，至 1991 年全國已報道了 400 余例。結(jié)節(jié)病多見于中青年人，兒童及老人亦可罹患。據(jù)統(tǒng)計，20～40 歲患者占總?cè)藬?shù)的 55.4%，19 歲以下占 12.9%，60 歲以上 占 8.3%。我國平均發(fā)病年齡為 38.5 歲，30～49 歲占 55.6%。男女發(fā)病率大致 相同，女略多于男(女：男為 7∶5)，黑人女性為男性的 2 倍。結(jié)節(jié)病在黑人 中，起病急且病情重，而白人多見于無癥狀者和慢性病程者。結(jié)節(jié)病死亡率各 種族間差異不大，大約 25%的慢性結(jié)節(jié)病患者死于呼吸衰竭?！静∫颉拷Y(jié)節(jié)病的病因至今未明，可能是一種與感染因素、免疫因素、同時也與遺 傳因素相關(guān)聯(lián)的自身免疫系統(tǒng)疾病。免疫病理學(xué)假說認(rèn)為，結(jié)節(jié)病是在某些未 知抗原的作用下，主要由巨噬細(xì)胞啟動結(jié)節(jié)病的細(xì)胞免疫應(yīng)答；巨噬細(xì)胞釋放 多種因子，如 IL-1，導(dǎo)致 T 輔助細(xì)胞積聚和增生；T 輔助細(xì)胞分泌細(xì)胞因子， 趨化并聚集其他炎癥細(xì)胞。此外，受到刺激后的 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白增 加，成纖維細(xì)胞也開始增生。上述免疫學(xué)變化相互作用導(dǎo)致炎癥細(xì)胞在受累器 官增生形成肉芽腫。【發(fā)病機(jī)制】 細(xì)胞免疫功能低下是結(jié)節(jié)病的重要免疫學(xué)特征，表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞減 少，對多種遲發(fā)性皮膚試驗反應(yīng)減弱或消失，對結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液 (BALF)的研究發(fā)現(xiàn)，BALF 中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對數(shù)均明顯增加，但巨噬細(xì) 胞所占的比例下降而淋巴細(xì)胞比例上升，表明病發(fā)部位 T 細(xì)胞功能明顯增強(qiáng)， 與外周血 T 淋巴細(xì)胞下降形成對比，兩者呈分離現(xiàn)象。對 BALF 中 T 細(xì)胞亞群進(jìn) 一步分析發(fā)現(xiàn)活動期結(jié)節(jié)病患者 T 輔助誘導(dǎo)細(xì)胞(CD4)明顯增多，而 T 抑制性細(xì) 胞毒細(xì)胞(CD8)則低于正常。使 CD4/CD8 比值明顯升高。 結(jié)節(jié)病性肉芽腫由上皮樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和某些效應(yīng)細(xì)胞組成。其機(jī)制是 在外來抗原的作用下，肺泡內(nèi)的 T 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，釋放一系列淋巴因 子，其中包括 T 細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-2(IL-2)、單核細(xì)胞趨化因子(MCF)、單核細(xì) 胞移行抑制因子(MIF)和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-l(IL-1)。IL-1 可促使 T 淋巴 細(xì)胞向病變活動部位移行，并促使其增生和分裂，形成了結(jié)節(jié)病早期以 T 細(xì) 胞、單核細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞或免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤為主的肺泡炎， IL-1 還可使 T 細(xì)胞表面的 IL-2 受體暴露，并促使 T 細(xì)胞釋放 IL-2，IL-2 則刺 激 B 細(xì)胞，以多克隆的形式產(chǎn)生免疫球蛋白，臨床上可見高 γ 球蛋白血癥，當(dāng) 病變繼續(xù)進(jìn)展，肺泡炎的細(xì)胞成分則不斷減少，上皮樣細(xì)胞逐漸增多，并在其分泌的肉芽腫刺激因子的作用下逐漸形成典型的非干酪性肉芽腫。在結(jié)節(jié)病后 期，巨噬細(xì)胞釋放的纖維結(jié)合蛋白吸收大量的纖維母細(xì)胞，與此同時，周圍的 炎癥和免疫效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，最后導(dǎo)致廣泛的纖維化。 組織病理，結(jié)節(jié)病的早期病理表現(xiàn)主要是 T 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì) 胞在肺泡內(nèi)浸潤導(dǎo)致的肺泡炎；隨著病變進(jìn)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少， 而巨噬細(xì)胞衍生而成的上皮樣細(xì)胞逐漸增多并占優(yōu)勢，在合成和分泌肉芽腫激 發(fā)因子的作用下，逐漸形成典型的非干酪樣結(jié)節(jié)病肉芽腫；病變后期，肺泡巨 噬細(xì)胞釋放的連接素能吸引大量成纖維細(xì)胞，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)黏附，加之 巨噬細(xì)胞所分泌的成纖維細(xì)胞生長因子促使成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致肺廣泛的纖 維化。急性結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎的患者關(guān)節(jié)滑膜及腱鞘活檢病理顯示為非干 酪性肉芽腫樣改變，并有 T 淋巴細(xì)胞浸潤；慢性結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)滑膜成廣 泛性增生，結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液為炎性滲出液；結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)周圍炎患者滑 膜組織正常?！九R床表現(xiàn)】 結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。約有 40%的病例無臨床癥狀，僅在體 檢時發(fā)現(xiàn)異常。大多數(shù)病人起病緩慢，癥狀輕微，常見癥狀有： 1.非特異性全身癥狀 疲乏無力，低熱、盜汗，食欲不振，體重減輕，肌 肉及關(guān)節(jié)疼痛等。個別病人起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱、結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)疼痛，即 Lofgren 綜合征，多見于妊娠期或哺乳期青年女性患者。 2.呼吸系統(tǒng)癥狀 主要為干咳和胸悶。個別有胸痛、痰中帶血甚至咯血。 活動后氣促通常由纖維化或肉芽腫性肺實質(zhì)病變引起。發(fā)展成廣泛肺纖維化 時，氣促加重，甚至發(fā)紺，出現(xiàn)呼吸衰竭。 3.皮膚 結(jié)節(jié)病皮膚受損者約占 11%。以結(jié)節(jié)性紅斑最為常見。凍瘡樣狼 瘡也較常見，表現(xiàn)為鼻、頰、耳處的紫色斑塊。 4.眼 眼結(jié)節(jié)病約占 21%。伴眼部不適，疼痛及視力障礙。慢性病變可發(fā) 展到失明。主要為虹膜睫狀體炎。也可表現(xiàn)為急性結(jié)合膜炎和干燥性角膜結(jié)膜 炎。晚期可并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼。前葡萄膜炎、腮腺炎和面神經(jīng)麻痹， 合稱 Heerfordt’s 綜合征。 5.神經(jīng)系統(tǒng) 結(jié)節(jié)病幾乎可以累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，約占 8%?？捎酗B 神經(jīng)癱瘓，神經(jīng)肌病，顱內(nèi)占位性病變，肉芽腫性腦膜炎等。以面神經(jīng)麻痹最為常見，大部分面神經(jīng)麻痹為單側(cè)性，約占 65%。累及下丘腦或垂體后葉則可 致尿崩癥。 6.心臟 結(jié)節(jié)病可直接侵犯心肌，形成心臟肉芽腫或纖維化病變，但通常 不表現(xiàn)癥狀。如有癥狀多表現(xiàn)為心動過速、傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭。還可 表現(xiàn)為心律失常(多為室性)、心絞痛、室壁瘤、反復(fù)的心包積液或猝死。伴有 高鈣血癥者可導(dǎo)致致命性室性心律失常。結(jié)節(jié)病導(dǎo)致肺心病見于嚴(yán)重的肺纖維 化。7.腎臟 結(jié)節(jié)病可引起鈣性腎病，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。一般高血鈣發(fā)生 于重癥和病變受累范圍較廣的病例。 8.周圍淋巴結(jié) 結(jié)節(jié)病侵犯周圍淋巴結(jié)約占 75%，可在身體任何部位，除 侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)外，以右側(cè)斜角肌處最為多見。 9.骨骼肌肉系統(tǒng) 可有骨質(zhì)疏松、囊樣或同樣改變和外觀上的手(腳)指變 形及指(趾)甲營養(yǎng)不良。關(guān)節(jié)炎見于 5%～37%的患者，有對稱性和游走性的特 點(diǎn)，且經(jīng)常自愈，通常不發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞，不遺留關(guān)節(jié)變形。肌肉肉芽腫常無 癥狀，常侵及胸肌、肩部肌肉及腓腸肌。結(jié)節(jié)病也可伴發(fā)痛風(fēng)。 【并發(fā)癥】 結(jié)節(jié)病合并胸膜病變并不少見，特別指出，腎臟和肝臟損害或心臟異常， 可能是由于常見的合并癥，而不是結(jié)節(jié)病本身引起的。眼結(jié)節(jié)病晚期可并發(fā)白 內(nèi)障及繼發(fā)性青光眼。鑒于我國結(jié)核病發(fā)病率較高，因長期使用激素治療未用 抗結(jié)核藥物，并發(fā)結(jié)核病。【實驗室檢查】 血常規(guī)多無異常，但偶有貧血?；顒悠谘笞兓酁橹車馨图?xì)胞中度 減少。嗜酸性粒細(xì)胞可暫時性增高。偶見血小板減少及紫癜。血沉可加快；有 2%～10%合并高鈣血癥和高尿鈣癥。免疫球蛋白濃度一般增多，IgM、IgA 和 IgG 升高，黑人多于白人。C-反應(yīng)蛋白少數(shù)病例可增高。病變侵及骨骼和肝臟時， 堿性磷酸酶可升高。 【其他輔助檢查】 胸部體檢通常正常(但 X 線可能存在廣泛異常)。除了 Lofgren’s 綜合征之 外，通常無發(fā)熱。其他陽性體征多與特殊器官系統(tǒng)的肉芽腫或纖維化有關(guān)。如 皮下結(jié)節(jié)或肌肉結(jié)節(jié)。裂隙燈檢查可能發(fā)現(xiàn)眼部病變。觸診可及淋巴結(jié)中度增大和肝脾腫大。趾指變形提示骨骼病變，慢性病例可表現(xiàn)出指(趾)甲缺乏營 養(yǎng)。此外，還可能存在急性關(guān)節(jié)炎體征。 1.普通透視檢查和胸部的 CT 檢查 胸片是發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的主要手段，主 要表現(xiàn)在以下幾個方面： (1)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大：包括肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。肺門淋巴結(jié)腫大以兩側(cè) 對稱性為特征，占 90%～95%，僅一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大者只占 1%～3%。右側(cè)肺門 腫大一般較左側(cè)明顯。多組淋巴結(jié)腫大是其特點(diǎn)。增大的各組淋巴結(jié)則可以大 小接近，也可以某組淋巴結(jié)增大更為突出。腫大的淋巴結(jié)境界清晰，密度均 勻，呈圓形或馬鈴薯形?？v隔淋巴結(jié)腫大在后前位片上，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)縱 隔陰影增寬，約有半數(shù)病例伴有右上氣管旁淋巴結(jié)腫大。最常侵犯的淋巴結(jié)為 雙側(cè)肺門、右上縱隔和主動脈窗淋巴結(jié)。 (2)肺實質(zhì)改變：可以有多種形態(tài)： ①間質(zhì)性改變：最為常見，病變輕微時表現(xiàn)為肺紋理增粗，有時出現(xiàn)粗亂 的索條影。有時交織成網(wǎng)。 ②肺泡型改變：表現(xiàn)為邊緣不清的片、絮狀陰影，呈節(jié)段分布。 ③粟粒樣改變：呈雙肺散在粟粒狀陰影，邊緣清楚，直徑約 1mm。 ④肺內(nèi)肉芽腫性病變：表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)性大結(jié)節(jié)，不超過葉間裂。此種變 化極為少見。 ⑤纖維瘢痕病變：雙肺毛玻璃狀陰影、網(wǎng)狀影、結(jié)節(jié)狀影，并可夾雜境界 不清的浸潤性陰影，是結(jié)節(jié)病的晚期表現(xiàn)，可并發(fā)肺大皰、空洞、囊狀支氣管 擴(kuò)張、氣胸，最后發(fā)展為肺動脈高壓和肺心病。 (3)胸膜病變：過去認(rèn)為結(jié)節(jié)病一般很少侵犯胸膜，出現(xiàn)胸腔積液者少于 1%；現(xiàn)證實結(jié)節(jié)病合并胸膜病變并不少見，近年來的統(tǒng)計有積液者可達(dá) 10%， 但一般不引起大量胸腔積液。 目前國際上將胸內(nèi)結(jié)節(jié)病按 X 線表現(xiàn)分為五期：0 期：肺部 X 線檢查正 常。常表現(xiàn)為肺外結(jié)節(jié)病，見于 5%～10%的病例；I 期：雙側(cè)肺門和(或)縱隔淋 巴結(jié)腫大，而無肺浸潤，約見于 40%的病例；Ⅱ期：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大同時 有肺野病變，見于 30%～50%的病人；Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴淋巴結(jié)腫 大，見于 15%的病人；Ⅳ期：廣泛的肺纖維化、肺大皰、肺囊腫，預(yù)后很差。 本病開始以肺泡內(nèi)病變?yōu)槎嘁?。肺野病變、纖維化病變?yōu)檫M(jìn)展時期的特征。2.活組織檢查 是確診結(jié)節(jié)病的重要手段。若臨床表現(xiàn)、胸部 X 線檢查符 合結(jié)節(jié)病，組織學(xué)上證明有非干酪性上皮樣細(xì)胞肉芽腫形成或 Kveim- Siltzbach 皮膚試驗陽性，診斷即可確定?？晒┗罱M織檢查的組織有淺表淋巴 結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腫大的腮腺、鼻黏膜病變、皮下結(jié)節(jié)、眼結(jié)合膜和肺組織 等。3.Kveim-Siltzbach 皮膚試驗 Kveim-Siltzbach 抗原系取確診的結(jié)節(jié)病患 者的肺或淋巴結(jié)組織制成 1∶10 生理鹽水混懸液。在受試者前臂皮內(nèi)注射 0.1～0.2ml，注射后 1 周即可出現(xiàn)反應(yīng)，4～6 周達(dá)到高峰，局部呈紅色丘疹， 逐漸增大到 3～8mm，此時切除皮膚上的丘疹作活檢，可見典型結(jié)節(jié)病的肉芽腫 性病變。此試驗的陽性率隨取材的臟器及抗原的性質(zhì)不同而異。實驗不夠精 確，且本材料來源必須排除 HBSAg 感染和 HIV 感染，故所需抗原不易得到，因 此已經(jīng)很少應(yīng)用。 4.支氣管肺泡灌洗 正常人 BALF 中淋巴細(xì)胞數(shù)不應(yīng)超過 10%，結(jié)節(jié)病時可 增至 33%，甚至高達(dá) 60%。一般認(rèn)為，BALF 中淋巴細(xì)胞數(shù)增多，＞20.5%對活動 性結(jié)節(jié)病的診斷有一定意義，其敏感性為 69.1%，但特異性較差，為 56.3%。 BALF 中增多的淋巴細(xì)胞主要為 T 淋巴細(xì)胞，T 輔助性淋巴細(xì)胞(CD4 )的百分比 明顯增高，而 T 抑制性淋巴細(xì)胞(CD8 )的百分比則下降或無變化，CD4 /CD8 比 值增高是活動期結(jié)節(jié)病的表現(xiàn)。正常人 BALF 中 CD4 /CD8 比值為(1.5～ 1.8)∶1，結(jié)節(jié)病活動期 CD4 /CD8 比值可達(dá)正常的 5～10 倍。而外周血中 CD4 /CD8 比值(1∶2)與 BALF 中 CD4 /CD8 比值呈高度分離現(xiàn)象。 5.皮內(nèi)試驗 首次以 1∶2000 舊結(jié)素 0.1ml 作皮內(nèi)試驗，如陰性，再用 1∶100 舊結(jié)素 0.1ml 作皮試，如仍陰性，有助于結(jié)節(jié)病的診斷。 6.放射性核素肺掃描 枸櫞酸鹽 Ga 注入人體后可以被正?；虍惓５募?xì)胞 組織所吸收。由于炎癥區(qū)血流增加，血管溢漏，并因 Ga 與炎癥細(xì)胞和蛋白結(jié) 合，故 Ga 多聚集于病變區(qū)。典型的結(jié)節(jié)病的 Ga 放射性核素征象頭面部為 “熊貓征(panda sign)”，即頭面部的兩側(cè)淚腺、鼻黏膜、兩側(cè)腮腺均有放射 性核素濃聚，看上去似熊貓的面部外觀；雙側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)處也有放射性 核素的濃聚，與增大的淋巴結(jié)一致，稱為“l(fā)ambda sign”，因為其外觀看起來 似一個倒置的“Y”，或阿拉伯字母“λ”。panda sign 和 lambda sign 除了 見于結(jié)節(jié)病以外，很少見于其他疾病，因此可以協(xié)助診斷。 Ga 雖是反映肺部結(jié)節(jié)病活動性較為靈敏的檢查，但由于肺的其他肉芽腫性疾病，如鈹肺或肺 炎、肺腫瘤等疾病時， Ga 放射性核素掃描也可呈陽性反應(yīng)，因此不能單獨(dú)用 于結(jié)節(jié)病的診斷。 7.血清血管緊張素 I 轉(zhuǎn)化酶(sACE)活性 ACE 主要存在于肺泡巨噬細(xì)胞和 類上皮細(xì)胞的表面。有人認(rèn)為，sACE 活性增高與全身的肉芽腫負(fù)荷有關(guān)。根據(jù) 我國對 875 例結(jié)節(jié)病患者的測定結(jié)果，sACE 的平均值為 37.5±7.6U/ml，＞ 37.5±2S(標(biāo)準(zhǔn)差)為異常。活動期病人有 60%～81%sACE 增高，晚期水平正常。 sACE 活性隨病情的變化而改變，病情緩解時，sACE 活性逐漸下降直至恢復(fù)正 常。病情復(fù)發(fā)時，sACE 活性再度增高。因此 sACE 活性的測定對活動期結(jié)節(jié)病 的判斷和觀察病情演變有一定意義。但因有一定比例的假陽性和假陰性，所以 sACE 測定對結(jié)節(jié)病的活動性的判斷價值有限?！驹\斷】1.診斷標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù) 結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)證據(jù)并排除其他肉芽腫疾病后方 可診斷。1993 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會結(jié)節(jié)病學(xué)組對結(jié)節(jié)病的臨床及病理診斷 進(jìn)行了第 3 次修訂，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。 (1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①胸片顯示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大(偶見單 側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時參考胸 部 CT 進(jìn)行分期。②組織活檢證實或符合結(jié)節(jié)病(注：取材部位可為腫大的淺表 淋巴結(jié)、腫大的縱隔淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)及肝 臟穿刺或肺活檢等)。③Kveim 試驗陽性反應(yīng)。④血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE) 活性升高(接受激素治療或無活動性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。⑤5TU PPD-S 試驗或 5TU 結(jié)核菌素試驗為陰性或弱陽性反應(yīng)。⑥高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷 酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中 T 淋巴細(xì)胞及其亞群的 檢查結(jié)果等可作為診斷結(jié)節(jié)病活動性的參考。有條件時可作。 Ga 核素注射 后，應(yīng)用 SPECT 顯像或照像，以了解病變侵犯的程度和范圍。 具有①、②或①、③條者可診斷為結(jié)節(jié)病。第④、⑤、⑥條為重要的參考 指標(biāo)。注意綜合判斷、動態(tài)觀察。 (2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)病的病理變化缺乏特異性，因而病理診斷必須結(jié)合 臨床。以下特點(diǎn)支持結(jié)節(jié)病病理診斷。①病變主要為上皮樣細(xì)胞組成的肉芽腫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較小，大小形態(tài)比較一致，邊緣清楚。②結(jié)節(jié)內(nèi)無干酪樣壞 死，偶見結(jié)節(jié)中央有小灶性纖維素樣壞死。③結(jié)節(jié)內(nèi)常有多核巨細(xì)胞以及少量 散在的淋巴細(xì)胞。周圍有較多淋巴細(xì)胞浸潤，后期為纖維組織包繞，結(jié)節(jié)多時 可彼此融合，但通常仍保留原有結(jié)節(jié)輪廓。④巨細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵物舒曼 (Schaumann)小體，雙折光結(jié)晶星狀體的概率較結(jié)核結(jié)節(jié)為多，尤其是較多舒曼 小體，或偏光顯微鏡下見較多雙折光結(jié)節(jié)時，提示結(jié)節(jié)病。⑤鍍銀染色可見結(jié) 節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)周圍有大量網(wǎng)狀纖維增生。⑥特殊染色未見結(jié)核菌(油鏡多視野檢查) 或真菌等病原微生物。⑦結(jié)節(jié)內(nèi)可偶見薄壁小血管。 (3)結(jié)節(jié)病的診斷用語： 根據(jù)病理組織學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料可考慮以下 3 種情況的診斷用語。 ①診斷為結(jié)節(jié)病：病理所見典型，臨床特征也典型。 ②不除外結(jié)節(jié)?。簽槿庋磕[性病變，病理特征不典型，臨床表現(xiàn)典型或不 典型。③局部性結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)：組織學(xué)上基本符合結(jié)節(jié)病，但同時存在其他已明 確的疾病，如惡性腫瘤等。 結(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現(xiàn)依據(jù)受 累的器官不同而表現(xiàn)各異。診斷的重點(diǎn)在于排除其他疾病。胸片、血清 ACE 水 平及活組織檢查是診斷結(jié)節(jié)病的主要手段。67Ga 核素掃描對早期發(fā)現(xiàn)病變范 圍、部位有幫助。 2.診斷評析 結(jié)節(jié)病患者中，90%以上有胸片改變，因此胸片是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病 的主要途徑。但普通平片敏感性較低，正確率僅 50%，CT 掃描及高分辨 CT 對細(xì) 支氣管、間質(zhì)纖維化診斷率較高，可更敏感、精確地反應(yīng)病變程度、范圍，三 者聯(lián)合應(yīng)用可提高胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷的準(zhǔn)確性。 確診結(jié)節(jié)病最重要的手段是組織病理學(xué)檢查?？晒┗顧z的部位很多，陽性 率分別為：淺表淋巴結(jié) 65%～81%；前斜角肌脂肪墊 40%～75%；經(jīng)纖維支氣管鏡 肺活檢陽性率 62%，如 X 線有斑狀結(jié)節(jié)陽性率為 80%～90%，X 線無改變陽性率 為 50%～60%；X 線Ⅰ期 69%，Ⅱ期 80%，Ⅲ期 83%。多處活檢可提高陽性率：4 處為 88%，6 處(分 3 期)：Ⅰ期 89%，Ⅱ期 98%，Ⅲ期 88%，10 處 100%。胸、 肺、縱隔活檢最有價值，陽性率可達(dá) 95%～100%，但胸、肺活檢創(chuàng)傷大，危險 大，縱隔活檢技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用較少。3.診斷方法 (1)病史及體檢：結(jié)節(jié)病好發(fā)于 20～30 歲的成人，國內(nèi)以 40 歲以上女性多 見。由于該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，診斷上易誤診、漏診，大多數(shù)患者是在 發(fā)現(xiàn)肺、眼、淋巴結(jié)等病變后方得到正確診斷。因此當(dāng)有下列情況時需警惕。 ①發(fā)熱、盜汗、食欲不振、體重下降、乏力等全身癥狀。 ②反復(fù)多發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)痛。 ③呼吸困難、胸骨后壓迫感、咳嗽等。 ④淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大。 ⑤眼睛病變雙側(cè)葡萄膜炎及各種視網(wǎng)膜病變。 ⑥其他如腮腺腫大，中樞、末梢神經(jīng)系統(tǒng)受累(面神經(jīng)癱、尿崩癥)，心 臟、腎臟、血管受累，精神癥狀等。 (2)診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納：結(jié)節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并 除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺 門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；②組織 學(xué)活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③SACE 或 SL 活性增 高；④血清或 BALF 中 sIL-2R 高；⑤舊結(jié)核菌素(OT)或 PPD 試驗陽性或弱陽 性；⑥BALF 中淋巴細(xì)胞＞10%，且 CD4＋/CD8＋比值≥3；⑦高血鈣、高尿鈣 癥；⑧Kveim 試驗陽性；⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上 9 條條件 中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。 (3)結(jié)節(jié)病的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和組織學(xué)證實非干酪性肉芽腫的存在，并 排除其他臨床及組織學(xué)上與之相似的疾病。單個器官如皮膚顯示有非干酪性肉 芽腫并不能確診結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)建立以下目標(biāo)：①組織學(xué)證實；②確 定器官受損的范圍及程度；③評估疾病的活性程度；④決定是否需要治療?！捐b別診斷】 結(jié)節(jié)病的鑒別診斷很大程度上依賴于患者的臨床表現(xiàn)。當(dāng)肺門淋巴結(jié)增大 時，首先應(yīng)排除淋巴瘤。在中國結(jié)核病高感染的情況下，肺門淋巴結(jié)結(jié)核，也 是排除的重點(diǎn)。表現(xiàn)為肺實質(zhì)病變時，則必須與彌漫性間質(zhì)病變鑒別；同時還 必須鑒別結(jié)核和其他肉芽腫性肺部感染。當(dāng)存在尿崩癥時，特別要鑒別嗜酸性 肉芽腫。發(fā)現(xiàn)肺、乳房或大腦內(nèi)的結(jié)節(jié)灶時，需與原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別。 此外，肺門退縮形成的球形病變或淋巴結(jié)的蛋殼樣鈣化可能與硅沉著病混淆。且接觸鈹產(chǎn)生的癥狀與結(jié)節(jié)病非常相似。結(jié)節(jié)病并發(fā)氣道阻塞可能要與哮喘鑒 別。結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的高鈣血癥，需要與許多代謝異?；驉盒圆∽冭b別，尤其是原 發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。與結(jié)節(jié)病有關(guān)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)與痛風(fēng)或急性風(fēng) 濕熱鑒別。組織活檢發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立的肉芽腫應(yīng)排除異體反應(yīng)、真菌或結(jié)核感染， 以及與肉芽腫反應(yīng)有關(guān)的惡性疾病。肝臟發(fā)生的孤立性肉芽腫可能與肉芽腫性 肝炎相混淆。腸壁肉芽腫可能被認(rèn)為是克羅恩(Crohns)病。最后應(yīng)指出，腎臟 和肝臟損害或心臟異?？赡苁怯捎诔Ｒ姷暮喜Y，而不是結(jié)節(jié)病本身引起的?！局委煛?.激素治療 結(jié)節(jié)病病因未明，無特效療法。腎上腺糖皮質(zhì)激素簡稱激素 仍為首選藥物，但對其適應(yīng)證、療程、用量及療效的看法不一。一種觀點(diǎn)認(rèn)為 結(jié)節(jié)病有一定自限性，不需激素治療。一旦疾病自限，僅極少數(shù)會再發(fā)。激素 治療可以使肉芽腫減輕，但不能改變自然病程，停藥后肉芽腫可能復(fù)發(fā)。另一 種觀點(diǎn)認(rèn)為激素可抑制 T 淋巴細(xì)胞增殖和 T 淋巴效應(yīng)細(xì)胞的功能，防止淋巴因 子的釋放，抑制肺泡炎及肉芽腫的形成，從而減少肺功能損害，故主張早期應(yīng) 用。但考慮到結(jié)節(jié)病有自限性，且激素有明顯的副作用，因此通常僅當(dāng)重要器 官(肺、腎、心或中樞神經(jīng)系統(tǒng))功能受累或存在高鈣血癥時，才予激素治療。 I 期病人可暫不需治療，6 個月復(fù)查 1 次。有氣短、咳嗽、胸痛的Ⅱ期病人 應(yīng)進(jìn)行治療；對無癥狀的Ⅱ期病人應(yīng)先作 Ga 掃描與 BAIF 中淋巴細(xì)胞檢查，病 變有高度活動性者應(yīng)給予治療，活動性不明顯者 6 個月復(fù)查 1 次。Ⅲ期病人均 應(yīng)作 Ga 掃描及 BAL 檢查，病變活動者必須治療。胸外結(jié)節(jié)病原則上都應(yīng)治 療。治療結(jié)節(jié)病通常選用潑尼松。療法及劑量如下。 (1)每天療法：初始劑量為每天 30～40mg，重癥者 40～60mg/d，6 個月后 減量，直至維持量 10～15mg/d。療程 1～2 年。 (2)間日療法：潑尼松 50～50mg/d，在 2～6 周后應(yīng)予減量，最終的維持劑 量應(yīng)當(dāng)是可以保持治療效果的最低劑量，通常是潑尼松 10～15mg/d 就可以維持 治療作用且副作用較低。療程 1～1.5 年。 (3)吸入治療：吸入布地奈德(Budesonide) 0.8mg，2 次/d，用于Ⅱ、Ⅲ期 患者可全部或部分代替口服激素。開始 2～3 個月與口服潑尼松同時用藥，以后 改為單用吸入作維持治療，療程同全身用藥?；顒有苑谓Y(jié)節(jié)病無肺外病灶者，可單用激素治療，癥狀嚴(yán)重者可用全身療法加局部治療。激素副反應(yīng)及處理： 減少劑量可以大大減少機(jī)會性感染的發(fā)生。體重增加和液體潴留可以通過飲食 來控制。糖尿病可能因用激素而加重，應(yīng)慎用。在應(yīng)用激素治療中，鑒于我國 結(jié)核病的發(fā)病率較高，必要時可同時加服異煙肼每天 0.3g。 2.吲哚美辛和其他非甾體類抗炎藥 對 Loffgren’s 綜合征的關(guān)節(jié)炎有 效。對激素不能適應(yīng)或用后療效不佳者也可選用。如可用羥基保太松， 100mg/d，療程 3～6 個月，療效似激素。 3.氯喹 對抑制肺纖維化及結(jié)節(jié)病的皮膚病變有效，可應(yīng)用，250mg，4 次 /d，3 個月后改為 250mg 每周 2 次，療程 6 個月。 4.硫唑嘌呤 硫唑嘌呤 100mg，4 次/d，療程 3 個月，用于用激素和氯喹無 效的患者。氯甲蝶呤：對肺纖維化和皮膚病變有一定效果，但長期用藥也可導(dǎo) 致肺纖維化。苯丁酸氮芥也有有效的報道。 5.氨基苯甲酸 對肺纖維化、凍瘡性狼瘡有效，可與皮質(zhì)激素、氯喹交替 使用。6.其他 免疫增強(qiáng)劑左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等。避免日曬是否會顯 著影響結(jié)節(jié)病的鈣代謝尚待確定。如果存在高鈣血癥，可以考慮限制飲食中的 鈣攝入量。結(jié)節(jié)病治療原則：進(jìn)行可能的局部治療；一旦使用激素，應(yīng)該使用 至少 1 年(逐漸減量)；緩解癥狀的誘導(dǎo)劑量大于維持劑量。治療方案應(yīng)根據(jù)病 情決定?！绢A(yù)后】結(jié)節(jié)病的病程一般呈良性經(jīng)過，約 75%的患者病情可自行緩解，20%～25% 患者出現(xiàn)不同程度的肺功能永久性損害，約有 5%～10%的患者最終死亡。一般 情況下，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病在診斷后 1 年內(nèi)進(jìn)行治療者預(yù)后較好，病程超過 2 年者治 療效果差，因此應(yīng)盡量早期治療。死亡原因多為肺纖維化導(dǎo)致的呼吸衰竭和肺 心病。因長期使用激素治療未用抗結(jié)核藥物，并發(fā)結(jié)核病。也為死因之一。 【預(yù)防】1.結(jié)節(jié)病病因未明，因此尚須探討有效預(yù)防措施，但治療上目前腎上腺皮 質(zhì)激素仍為首選藥物，在不影響治療的同時減少劑量可以大大減少機(jī)會性感染 的發(fā)生。2.糖尿病患者可能用激素而加重，應(yīng)慎用。2020年04月04日3364
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 結(jié)節(jié)在醫(yī)學(xué)不同專業(yè)甚至不同部位中的解釋都不一致，在這里以我們以肺結(jié)節(jié)為例，指的是邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于30mm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部高密度影。 通?；蚍譃閷嵭耘c非實性結(jié)節(jié)，后者中有一類受關(guān)注比較多的毛玻璃密度結(jié)節(jié)，我們會在后續(xù)討論。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不等于就有惡性腫瘤存在，實性結(jié)節(jié)的鑒別診斷有惡性腫瘤（原發(fā)性肺癌和淋巴瘤，轉(zhuǎn)移等）、良性病變（如錯構(gòu)瘤和硬化性血管瘤）、感染病變（肉芽腫、膿腫等）以及非感染性病變等。直徑＜4 mm的孤立微小結(jié)節(jié)是原發(fā)性肺癌的機(jī)率＜1% ，而直徑為8 mm的小結(jié)節(jié)是原發(fā)性肺癌的機(jī)率則上升至10% ～20% 。 而實際上，結(jié)節(jié)的形態(tài)密度分布等情況可以大致評價它的惡性概率，如結(jié)節(jié)密度高甚至伴鈣化，邊界清晰，則為良性的概率比較大，如密度相對低，邊緣不整甚至伴毛刺，則惡性的概率增大。對于結(jié)節(jié)的處理，如惡性征象比較明顯，則建議積極治療或穿刺活檢，反之則進(jìn)行不同頻率的隨訪，隨訪間隔時間從1個月至12個月不等。2019年12月07日3554
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江中洪主任醫(yī)師 嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚性病科 化膿性肉芽腫 羅xx，女，51歲，2019-10-19就診 左足背結(jié)節(jié)、易出血2周。2周前左足背皮膚損傷后局部出現(xiàn)破潰，自行簡單處理后，未見異常情況，不久局部出現(xiàn)鮮紅色丘疹，表面光滑，自認(rèn)為是“雞眼”，貼雞眼膏未見療效，輕度觸碰易出血，遂到我科門診就診。查：左足背見黃豆大小暗紅色結(jié)節(jié)，表面光滑，周圍可見污黑色結(jié)痂。診斷：化膿性肉芽腫。處理：局麻后電凝。 化膿性肉芽腫（Pyogenic Granuloma）又稱毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫，是一種后天性、良性結(jié)節(jié)狀增生。多在皮膚穿通性外傷后，新生的血管形成血管瘤樣或乳頭樣損害，可迅速增大，容易破潰出血和潰爛，長到一定大小靜止。也有人認(rèn)為本病與感染無關(guān)。 皮膚暴露在體表，容易損傷，患者往往會反復(fù)消毒，或者因為局部反復(fù)洗澡或洗手而接觸到水，進(jìn)而刺激血管導(dǎo)致息肉樣增生。因此，損傷后保持干燥對皮膚的愈合很重要。 由于本病有時診斷困難，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)臨床誤診率可達(dá)40%，故組織病理檢查對診斷非常重要。 本病最好手術(shù)切除后做病理檢查，也可以采用激光、電凝等進(jìn)行治療。2019年10月21日4526
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董印軍副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高、病死率最高的惡性腫瘤。由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素,導(dǎo)致我國肺肺癌發(fā)病率及病死率逐年增加，位居世界首位。肺癌不僅發(fā)病率高,且起病隱匿,當(dāng)出現(xiàn)癥狀時多數(shù)已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術(shù)切除后預(yù)后顯著改善。因此,肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個肺癌篩查研究已經(jīng)明確了胸部低劑量CT(low-dose compu-ted tomography.LDCT)篩查對肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性.其避免了胸片漏診率高的嚴(yán)重缺點(diǎn)，使肺癌患者的病死率降低了20%。隨著CT的普及，特別是開展CT篩查肺癌之后，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，每500個胸部體檢的人中就有1個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中90%的人沒有任何表現(xiàn)。 隨著對肺癌篩查的重視及高分辨率計算機(jī)斷層掃描(computed tomo-graphy CT)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)被篩檢出。肺GGN與肺腺癌關(guān)系密切,且存在從良性到惡性病變的生長過渡，并有可能逐漸發(fā)展成浸潤性腺癌，有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進(jìn)處理既使患者損失了肺功能，又導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。相反,若消極處置則可能會導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展后失去早期治療機(jī)會，影響患者預(yù)后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要。 本文就患者朋友關(guān)心的常見問題進(jìn)行解答： 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該怎么辦？ 肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？ 應(yīng)該掛什么科？2019年04月23日9457
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 人群中通過CT檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有關(guān)肺結(jié)節(jié)的科普文章很多，已經(jīng)深入人心，呼吸科還診治一種少見?。航Y(jié)節(jié)病。 結(jié)節(jié)病和我們平時講的肺結(jié)節(jié)不是一個病。 什么是肺結(jié)節(jié)？ 肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。 而結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)慢性非干酪性肉芽腫疾病，是一種病因未明的全身性疾病，可影響到身體任何組織，肺是最常罹患的器官，臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀，重者可有胸悶氣促、呼吸困難和低氧血癥。普通X射線檢查或者肺部CT初期多為雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，后期可為局限性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤.最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。 因為結(jié)節(jié)病受累器官比較多，診查是需要根據(jù)病情進(jìn)行全面檢查，大致要檢查如下項目： 1、血常規(guī)、血沉、血C反應(yīng)蛋白、血免疫球蛋白（包括補(bǔ)體）、血清溶菌酶、血β2微球蛋白、類風(fēng)濕因子、肝功能、腎功能、血脂分析、血鈣、尿鈣、血SACE、血T細(xì)胞亞群等； 2、肺功能檢查，包括彌散功能檢查； 3、肺部CT平掃+增強(qiáng)； 4、放射性核素67Ga顯像； 5、腹部B超； 6、心電圖、心臟扇超； 7、眼科裂隙燈顯微鏡檢查； 8、選擇性活檢部位進(jìn)行活檢以明確病理診斷，比如經(jīng)纖支鏡內(nèi)膜活檢（FOB）、經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）、電視輔助下縱膈鏡肺或淋巴結(jié)活檢、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺活檢、開胸肺或淋巴結(jié)活檢。其他皮膚黏膜活檢、表淺淋巴結(jié)活檢、經(jīng)皮肝穿刺活檢、經(jīng)皮腎穿刺活檢等。 以下是結(jié)節(jié)病最新治療進(jìn)展 結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種原因不明的以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病,以肺部受累最為常見,也可累及皮膚、眼、心臟、神經(jīng)、周圍淋巴結(jié)等。結(jié)節(jié)病的發(fā)病呈世界性分布,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病目前尚無根治性的治療方法,糖皮質(zhì)激素仍然是首選治療。以下是結(jié)節(jié)病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的進(jìn)展。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) 結(jié)節(jié)病的發(fā)病率和流行率及其臨床表現(xiàn)在不同地理區(qū)域、不同性別、不同種族和年齡組之間有很大差異。結(jié)節(jié)病的發(fā)病率在北歐國家及非裔美國人中最高,分別為(11～24)/10萬和(18-71)/10萬,而在亞洲國家中最低,約為1/10萬。在同一國家,結(jié)節(jié)病的分布因地理區(qū)域而異,人口密度低的地區(qū)結(jié)節(jié)病的患病率較高。國外數(shù)據(jù)表明結(jié)節(jié)病平均發(fā)病年齡為40~55歲,男性(30~50歲)比女性(50~60歲)的發(fā)病年齡更小,男女患病比例為1.20:1.75,我國的結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低,平均發(fā)病年齡為47.96歲,男女比例為1:1.6 二、病因 結(jié)節(jié)病的病因目前尚不清楚。許多研究表明,遺傳易感性、環(huán)境因素及生活方式與結(jié)節(jié)病的發(fā)展相關(guān)。 (一)遺傳因素 遺傳易感性是疾病風(fēng)險的重要組成部分。有結(jié)節(jié)病家族史的患者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險增加3.7倍,且隨著患病親屬數(shù)量的增加,患病風(fēng)險也增加。據(jù)估計,結(jié)節(jié)病的遺傳率為39%。人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen,HLA)編碼的2型主要組織相容性復(fù)合體( type 2 majorhistocompatiblity complex, MHC Ⅱ)是導(dǎo)致不同種族患者疾病易感性和表型的主要因素。 (二)環(huán)境因素 美國的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)了與結(jié)節(jié)病相關(guān)的多種環(huán)境暴露,包括發(fā)霉環(huán)境、殺蟲劑職業(yè)暴露和從事農(nóng)業(yè)工作。另外,鑄鐵工人(接觸二氧化硅粉塵)和消防員等職業(yè)也被認(rèn)為是危險因素。病原體也可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病,有研究觀察到結(jié)節(jié)病患者組織中微生物DNA和蛋白質(zhì)抗原增加。并且,分枝桿菌的一些病原體相關(guān)的分子模式如分枝桿菌過氧化氫-過氧化物酶、超氧化物歧化酶A、索狀因子等能夠誘導(dǎo)小鼠肺肉芽腫。總之,許多研究表明吸入性的環(huán)境因素,如微生物性氣溶膠和一些無機(jī)物,都可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病。 （三）生活方式 吸煙者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險較低,可能原因是吸煙與T淋巴細(xì)胞功能和巨噬細(xì)胞吞噬活性的抑制有關(guān),吸煙可能通過干擾巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞的活化過程,從而影響肉芽腫的形成。然而,值得注意的是,吸煙與結(jié)節(jié)病之間的負(fù)相關(guān)性在亞洲人群中尚未觀察到,可能在不同地區(qū)或人群中、結(jié)節(jié)病的病因不同。 肥胖人群發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險較高,其具體機(jī)制尚未明確。肥胖患者脂肪細(xì)胞過度分泌瘦素是可能的原因之一。 瘦素是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎脂肪因子,能夠維持自身反應(yīng)性細(xì)胞增殖,從而增加自身免疫和結(jié)節(jié)病的風(fēng)險。 三、臨床表現(xiàn) 結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)疾病,幾乎可以波及體內(nèi)所有器官,30%~60%的結(jié)節(jié)病患者在發(fā)現(xiàn)本病時并無明顯的癥狀和體征。結(jié)節(jié)病有急性、亞急性和慢性型表現(xiàn),較為急性發(fā)病時,20%~50%可表現(xiàn)為L?fgren綜合征,即結(jié)節(jié)紅班、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛。 (一)肺結(jié)節(jié)病 90%以上的結(jié)節(jié)病患者有肺內(nèi)或者胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的受累,呼吸道癥狀較輕,常見癥狀包括干咳、呼吸困難、喘息等,多伴有全身癥狀,如發(fā)熱、乏力和體重減輕。肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙并伴有彌散功能下降和小氣道功能受限。 肺結(jié)節(jié)病典型的影響學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺內(nèi)浸潤。肺內(nèi)改變早期為肺泡炎表現(xiàn),繼而發(fā)展為肺間質(zhì)浸潤,晚期發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。根據(jù)胸部X線表現(xiàn),結(jié)節(jié)病可分為5期(Scandding分期):0期為x線無異常表現(xiàn),常表現(xiàn)為肺外結(jié)節(jié)病;Ⅰ期為僅有肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大,而肺部無異常; Ⅱ期表現(xiàn)為肺部彌漫性病變伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅲ期為肺部彌漫性病變而不伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅳ期表現(xiàn)為肺纖維化伴有蜂窩肺形成、肺囊腫和肺氣腫等改變。 (二)皮膚結(jié)節(jié)病 16%~32%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚受累,分為特異性和非特異性兩種。結(jié)節(jié)性紅斑最常見,為非特異性皮膚表現(xiàn),多為結(jié)節(jié)病的早期表現(xiàn),多發(fā)生于女性,典型的結(jié)節(jié)性紅斑表現(xiàn)為無痛、紅斑隆起的皮膚損害,多見于前臂和下肢,特異性皮膚表現(xiàn)包括斑片或結(jié)節(jié)性病變、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹、皮膚斑點(diǎn)、魚鱗癬、潰瘍、瘢痕組織等,狼瘡樣皮損常見于慢性進(jìn)展性結(jié)節(jié)病,并可累及多器官,有趣的是,文身部位易形成肉芽腫。 (三)心臟結(jié)節(jié)病 至少有2%~7%的結(jié)節(jié)病患者有明顯的心臟受累,而隱匿性心肌受累可能>20%,并且,心臟結(jié)節(jié)病可在無肺部或全身受累及的情況下發(fā)生。心臟結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病患者突然死亡的重要原因,因此早期診斷和治療至關(guān)重要。其臨床表現(xiàn)并無特異性,包括束支傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯充血性心律失常、心肌病所致的心力衰竭等。由于大量的肉芽腫浸潤及心肌纖維化,心臟結(jié)節(jié)病患者死亡的主要原因是室性心律失常、高度的房室傳導(dǎo)阻滯或進(jìn)行性的心力衰竭。 (四)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病 4%~10%的結(jié)節(jié)病患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任一部分,最常見的受累部位是腦神經(jīng)、腦膜、腦實質(zhì)、脊髓、下丘腦和垂體。累及下丘腦垂體時可能導(dǎo)致各種內(nèi)分泌失調(diào),包括高催乳素血癥、睪酮水平下降、促卵泡激素或促黃體生成素下降,以及尿失禁,而腦垂體的磁共振成像并不一定顯示異常。 (五)眼結(jié)節(jié)病 葡萄膜炎是結(jié)節(jié)病最常見的眼部表現(xiàn),在黑種人和亞洲結(jié)節(jié)病患者中的發(fā)生率為10%~30%,多達(dá)1/3的結(jié)節(jié)病葡萄膜炎患者沒有癥狀,也有的患者出現(xiàn)視力受損和眼部疼痛。 （六)其他器官受累 肝臟受累表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、腹痛,少數(shù)患者可有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高。脾臟受累會導(dǎo)致脾大,多無癥狀。腎臟結(jié)節(jié)病的發(fā)生率為5%,常見1.25-雙羥維生素D過度產(chǎn)生,導(dǎo)致血鈣和尿鈣水平增高。結(jié)節(jié)病性關(guān)節(jié)炎通常以侵犯大關(guān)節(jié)為主,表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的關(guān)節(jié)炎。 四、結(jié)節(jié)病的診斷 (一)血清生物標(biāo)志物 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(serum angiotensin convertingenzyme,SACE)是典型的結(jié)節(jié)病生物標(biāo)志物。ACE是由結(jié)節(jié)病肉芽腫中的上皮樣細(xì)胞產(chǎn)生,SACE水平被認(rèn)為是反映肉芽腫疾病負(fù)擔(dān)的生物標(biāo)志物。然而,ACE對于診斷和評估結(jié)節(jié)病的預(yù)后作用還有待商議。SACE用于結(jié)節(jié)病的診斷在不同人群中的敏感性為41%~100%,特異性為83%～99%。并且,SACE的水平受檢驗試劑、受檢人群、ACE抑制劑的應(yīng)用及個體ACE基因的變異等的影響。雖然SACE水平升高意味著診斷結(jié)節(jié)病的可能性增高,但將SACE作為單獨(dú)的結(jié)節(jié)病診斷檢測,其特異性不足。盡管如此, SACE可能在疾病活動的評估中發(fā)揮作用。當(dāng)SACE超過正常上限2倍時,其診斷結(jié)節(jié)病的特異性高。 其他血清生物標(biāo)志物包括反映CD4+T輔助細(xì)胞的激活,如血清白細(xì)胞介素2受體(Serum interleukin 2 receptor，sIL 2R)、趨化因子CXCL9、CXCL10和CXCL11;反映巨噬細(xì)胞的活化,包括殼三糖酶、溶菌酶和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A.SAA),基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù),殼三糖靜和sIL 2R最有望作為結(jié)節(jié)病疾病活動的生物標(biāo)志物。SAA在診斷中具有潛在的生物標(biāo)志物作用,在結(jié)節(jié)病或非結(jié)節(jié)病的肉芽腫性疾病中,肉芽腫活檢標(biāo)本染色及血清檢測SAA具有很高的特異性。 (二)基因標(biāo)志物和新興的生物標(biāo)志物 前期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病與特定基因相關(guān),包括HLA-Ⅰ,HLA-Ⅱ、白細(xì)胞介素1a等的基因多態(tài)性。全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome wide association studies，GWAS)及免疫芯片檢測證實了一些與結(jié)節(jié)病相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism, SNP),包括與annexinA11, RAB23, NOTCH4, BTNL2, HLA B, HLA-DBI及白細(xì)胞介素23-R相關(guān)的SNPs,但是,一些SNPs的具體生物學(xué)意義仍不清楚,這也是GWAS的局限性。全基因組分析有助于更深入地了解結(jié)節(jié)病和其他疾病,超越特定的生物標(biāo)志物并以系統(tǒng)生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn),是一種有前景的方法。 在一項比較正常肺組織和結(jié)節(jié)病患者的肺組織基因表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn),不僅Th1免疫反應(yīng)相關(guān)基因上調(diào),調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞來源的金屬基質(zhì)蛋白酶12和ADAM樣decysin-12基因也都有所上調(diào)。由于組織樣本的基因表達(dá)檢測需要進(jìn)行活檢,因此近年有學(xué)者研究外周血的基因表達(dá)分析是否能夠作為檢測結(jié)節(jié)病組織肉芽腫性炎的替代物,用于診斷結(jié)節(jié)病和監(jiān)測疾病的活動。 (三)影像學(xué)檢查 HRCT是評估結(jié)節(jié)病肺部受累的主要成像方法。對于有L?fgren綜合征的患者,僅通過X線胸片和觀察疾病的病程即可診斷,然而在大多數(shù)其他疑似結(jié)節(jié)病的患者中,HRCT可顯示支持診斷的特征,如支氣管血管串珠征。此外 HRCT能夠顯示肺實質(zhì)受累的程度,并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的并發(fā)癥,如纖維化、曲霉感染、肺動脈高壓等. HRCT顯示的纖維化程度結(jié)合肺功能參數(shù),能夠提供重要的預(yù)后信息。 PET/CT顯示結(jié)節(jié)病受累部位代謝活性增強(qiáng),相比于其他影像學(xué)檢查更為敏感,能夠幫助判斷是否累及全身其它部位,并用于指導(dǎo)診斷性活檢,但當(dāng)存在惡性腫瘤、肺結(jié)核、惡性肉瘤樣變、感染等時,PET/CT也顯示代謝活性增強(qiáng),因此其特異性較低。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),PET/CT掃描的SUVmax值(maximum standardized uptake value)與英夫利昔單抗用于復(fù)發(fā)性肺結(jié)節(jié)病的治療前后用力肺活量的改變明顯相關(guān),說明PET/CT對于預(yù)測這類患者英夫利昔單抗的治療效果有一定的價值。 基于生長抑素受體的PET/CT也可用于結(jié)節(jié)病的檢查.2型生長抑素受體(somatostatin reeptor, SSTR)在結(jié)節(jié)病患者中由巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞表達(dá)。在心臟結(jié)節(jié)病患者中,基于SSTR的PET/CT與心臟磁共振(cardiacnuclear magnetic resonance, CMR)有96%的一致性。 (四)支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是肺結(jié)節(jié)病的一個重要診斷方法,可以顯示典型的支氣管內(nèi)肉芽腫性改變,如鵝卵石樣變,支氣管鏡活檢是一種簡單、安全的方法,可用于組織學(xué)的確診。研究表明,即使沒有肉眼可見的支氣管異常,活檢也有20%的概率發(fā)現(xiàn)非壞死性肉芽腫。支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)同樣能為診斷提供支持性證據(jù),并有助于排除其他原因。 BALF中淋巴細(xì)胞增多,CD4+T細(xì)胞/CD8+ T細(xì)胞比值升高(>3.5)或CD4+CD103+T細(xì)胞/CD4+T細(xì)胞比值降低(15mg/d的劑量,對糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的患者通常在2-4周即可觀察到病情改善。當(dāng)糖皮質(zhì)激素劑量2018年11月21日4277
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 什么是結(jié)節(jié)？結(jié)節(jié)是個形象的名稱，是指皮下或者臟器中的圓形或者類圓形的腫物，一般直徑比較小的稱為結(jié)節(jié)，大的稱為包塊。大部分時候，結(jié)節(jié)在影像學(xué)檢查中會提到，比如B超里講皮下結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)，CT里提到的肺部結(jié)節(jié)等。 結(jié)節(jié)不一定是癌癥 腫瘤包含良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，同樣的，結(jié)節(jié)也可以分為惡性的結(jié)節(jié)、良性的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)是不是惡性腫瘤，應(yīng)該結(jié)合結(jié)節(jié)的其他情況進(jìn)行綜合分析，比如結(jié)節(jié)的生長速度如果比較慢，結(jié)節(jié)表面比較光滑、邊界清楚、質(zhì)地軟、容易被推動，這種結(jié)節(jié)考慮為良性腫瘤的可能性大。2018年10月02日19606
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謝于鵬主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺結(jié)節(jié)不一定會癌變，如陳舊性的肺結(jié)核的鈣化病灶，肺內(nèi)淋巴結(jié)等癌變的可能性幾乎接近為零。其它一些良性的病變：如肺錯構(gòu)瘤、肺結(jié)核球、肺曲霉菌球等也不會癌變。他們都表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)的惡性比例要小于肺磨玻璃結(jié)節(jié)。如果復(fù)查CT不消失的磨玻璃結(jié)節(jié)，要高度懷疑是肺癌或癌前病變。 本文系謝于鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月28日10227
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