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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 醫(yī)學(xué)影像科 膜菇璃結(jié)節(jié)危險(xiǎn)的程度到底是由什么來決定的？為什么有的人查出膜菇璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生說要手術(shù)，而有的人查出膜菇璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生卻說要隨訪觀察呢？那相對(duì)來說呢？蘑菇粒結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)和大小、密度以及形態(tài)關(guān)系密切，其中呢，特別是密度和形態(tài)。結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，比如說周圍出現(xiàn)分葉毛刺，相對(duì)來說要比邊界清晰的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)高。膜玻璃結(jié)節(jié)如果密度高一些，特別是里面有一些實(shí)性成分的混雜膜玻璃結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)比純膜布璃結(jié)節(jié)要高，比如說這一枚膜玻璃結(jié)節(jié)，這是今年檢查發(fā)現(xiàn)的，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，中央還有空泡，影像學(xué)診斷還是傾向于惡性的，早期肺癌的可能性大。往前找患者的老資料發(fā)現(xiàn)啊，在2020年的時(shí)候啊，就已經(jīng)存在這個(gè)結(jié)節(jié)了，不過和現(xiàn)在對(duì)比呢，這個(gè)結(jié)節(jié)確實(shí)是明顯長大了，再往前面去翻，找到了2017年的資料，當(dāng)時(shí)的報(bào)告上沒有提到有肺結(jié)節(jié)，不過呢，對(duì)著這個(gè)位置啊，再去。 仔細(xì)找一下，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)這個(gè)地方就有問題了，就是當(dāng)時(shí)還沒有成型，只有一點(diǎn)點(diǎn)片狀的陰影，容易被忽略，那對(duì)比下來呢，這個(gè)病灶這幾年是逐漸增大的，長大就存在風(fēng)險(xiǎn)了，需要學(xué)胸外科進(jìn)一步處理。所以啊，醫(yī)生到底是建議你手術(shù)還是隨訪，也是根據(jù)這些結(jié)節(jié)的真相來判斷的，對(duì)于形態(tài)不好的，密度2023年08月09日
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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 醫(yī)學(xué)影像科 肺結(jié)節(jié)的密度和良惡性的診斷到底存在什么樣的關(guān)系呢？那肺結(jié)節(jié)根據(jù)密度不同呢，可以分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。密度完全能夠蓋住血管或者氣管的稱為實(shí)性結(jié)節(jié)，密度如果是半透明的，沒有完全蓋住血管或者是氣管的叫亞實(shí)性結(jié)節(jié)。那亞實(shí)性結(jié)節(jié)呢，又可以分為純膜玻璃和混合膜玻璃結(jié)節(jié)，那如果是一個(gè)純粹的半透明的密度呢？叫純膜玻璃結(jié)節(jié)，如果在膜玻璃里面出現(xiàn)實(shí)性的成分，就稱為混雜膜玻璃結(jié)節(jié)。那說到這里呢，順便提一句啊，在結(jié)節(jié)里面是否有血管穿行，并不能來決定結(jié)節(jié)是良性還是惡性的，因?yàn)閷?shí)性和膜玻璃結(jié)節(jié)都有血管穿行，只是因?yàn)閷?shí)性密度高，遮住了血管看不到而已。那如果摩波利姐姐在隨訪的過程當(dāng)中出現(xiàn)了實(shí)性成分，而且呢，隨訪的過程當(dāng)中啊，逐漸的增大，那一般是提示有風(fēng)險(xiǎn)，要建議手術(shù)治療了。 那如果一個(gè)大于六毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪三到六個(gè)月提示長大了，那也需要按照惡性真相來對(duì)待，那么肺結(jié)節(jié)密度不同啊，按照惡性風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分的話，順序可能是混雜膜玻璃結(jié)節(jié)大于唇膜玻璃結(jié)節(jié)，大于實(shí)性結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)都是惡性的，惡性程度按照密度劃分，應(yīng)該是實(shí)性結(jié)節(jié)大于混雜膜玻璃結(jié)節(jié)大于唇膜玻璃結(jié)節(jié)，希望你了解這些。2023年08月05日97
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俞杞泉主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 胸外科 啊五，呃，第51U的這位朋友說兩個(gè)唇膜玻璃結(jié)節(jié)，大的五乘五，小的四毫米，存在好幾節(jié)了。 呃，大概是什么是吧？呃大概是什么，這個(gè)你光憑這樣講的話，呃，其實(shí)很難講啊，我們只能說大概對(duì)吧，大概你當(dāng)然幾種可能都有啊。 一種。 最大的可能是什么？呃，不典型腺瘤量增生啊，就是所謂的細(xì)胞的變性對(duì)吧，這個(gè)是屬于癌前病變的一種啊，然后如果稍微嚴(yán)重一點(diǎn)呢，也可能就是一個(gè)原位癌啊，最多是一個(gè)原位癌啊，他基本上沒有變化的話呢，你就定期復(fù)查就行了，好吧。2023年08月05日54
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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 醫(yī)學(xué)影像科 肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)空泡疹危險(xiǎn)嗎？其實(shí)空泡疹只是一個(gè)真相，是用來診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一個(gè)判斷的依據(jù)。結(jié)節(jié)單一的出現(xiàn)空泡，真相呢并不能決定結(jié)節(jié)的性質(zhì)?？张菡罴瓤梢猿霈F(xiàn)在良性結(jié)節(jié)里，也可以出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)里，那如果是膜玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)了空泡疹，一般有以下三個(gè)因素，第一個(gè)可能是沒有被腫瘤充填的正常的寒氣組織，第二個(gè)可能是擴(kuò)張的小的支氣管影，第三個(gè)是被腫瘤組織溶解破壞以及擴(kuò)大的肺泡腔。那么根據(jù)統(tǒng)計(jì)呢，在炎性病變里面出現(xiàn)空泡的概率大約是5%，那在腫瘤屬性的結(jié)節(jié)里出現(xiàn)空泡疹的概率大約是50%，而且呢，一般是肺腺癌的概率高，空泡疹對(duì)診斷肺腺癌有一定的特異性，但是并不是唯一的診斷依據(jù)，那比空泡更重要的是空泡周圍的組織成分。 比如說空泡周圍是純膜玻璃，密度比較低，那風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)就比較低，那如果空泡周圍是混合膜玻璃，實(shí)性占比比較高，那就意味著具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，那么總之呢，不建議大家自己啊，去網(wǎng)上去亂查亂搜，自己去猜測，然后恐慌睡不著覺。對(duì)于肺結(jié)節(jié)的診斷呢，還是要讓?？漆t(yī)生來進(jìn)行專業(yè)的分析診斷。2023年08月04日138
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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 近年來，隨著低劑量螺旋CT篩查的普及，很多人在單位體檢時(shí)檢查出肺結(jié)節(jié)。由于缺乏肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，很多人都會(huì)產(chǎn)生“肺結(jié)節(jié)=肺癌”的錯(cuò)誤認(rèn)知，所以在門診常常聽到一些患者問道“我這個(gè)結(jié)節(jié)是惡性的吧，我還能活多久？”。其實(shí)根據(jù)相關(guān)研究表明，我國人群中體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)概率為15%-20%，但其中95%以上是良性結(jié)節(jié)，所以，當(dāng)我們在檢查是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，不管是孤立性的還是多發(fā)性的結(jié)節(jié)，我們都無需過于當(dāng)心。1.?什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指在胸片或者胸部CT檢查所呈現(xiàn)出的一種臨床常見的征象，指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm（即30mm）的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰。2.?肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。其實(shí)根據(jù)目前相關(guān)研究表明，95%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性病變，包括肺部陳舊性改變、炎癥、纖維結(jié)節(jié)灶、肉芽腫、肺動(dòng)脈畸形、血管瘤等。也有一部分是惡性腫瘤，但即使是惡性腫瘤，也是比較早期的，一般通過手術(shù)干預(yù)，都能取得不錯(cuò)的療效。3.?發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該怎么辦？首先要保證有一個(gè)良好的心態(tài)，以積極的心態(tài)去面對(duì)肺結(jié)節(jié)。一般來說，如果是體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，通過影像上是沒有辦法100%明確性質(zhì)，那么最主要的辦法就是隨訪觀察，也就是通過定期復(fù)查，前后對(duì)比觀察，看看結(jié)節(jié)是否有變化。如果長期沒有增大或者甚至出現(xiàn)了縮小，那么說明結(jié)節(jié)是良性的，一般不需要特殊治療；而如果在隨訪過程中結(jié)節(jié)在不斷增大或者從磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，那么則提示結(jié)節(jié)很有可能是惡性的，這個(gè)時(shí)候需要做的就是要及時(shí)手術(shù)切除，避免其進(jìn)展成為晚期肺癌。對(duì)于直徑小于或等于5mm的結(jié)節(jié)，良性的可能性較大，可以隨訪觀察，半年到一年復(fù)查一下胸部CT；而直徑5-8mm的結(jié)節(jié)也是可以隨訪觀察的，三到六個(gè)月復(fù)查一下胸部CT，如果結(jié)節(jié)變化不大，就可以逐漸拉長復(fù)查間隔時(shí)間。如果隨訪復(fù)查過程中，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)較前明顯增大或者實(shí)性成分的增加，那么我們再考慮手術(shù)切除，而對(duì)于直徑大于8mm的肺結(jié)節(jié)，則需咨詢?？漆t(yī)師，待醫(yī)師評(píng)估是否存在惡性腫瘤可能性，一般來講，首次檢查發(fā)現(xiàn)大于8mm的肺結(jié)節(jié)，如經(jīng)過消炎抗感染后復(fù)查，結(jié)節(jié)無明顯變化，都建議盡早手術(shù)切除或行活檢。4.?肺結(jié)節(jié)會(huì)對(duì)壽命有影響嗎？其實(shí)，通過上面對(duì)肺結(jié)節(jié)的充分了解后，很多人心中應(yīng)該都有了答案了。首先，要對(duì)肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，如良性結(jié)節(jié)對(duì)人的壽命是不會(huì)有任何影響的，而惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)相關(guān)研究表明，小于3cm的、手術(shù)后病理沒有發(fā)現(xiàn)任何轉(zhuǎn)移的肺部惡性腫瘤術(shù)后5年生存率在80%以上。有很多人說5年生存率是不是指只能活5年，其實(shí)不然，5年生存率是指術(shù)后5年沒有任何復(fù)發(fā)跡象的患者人數(shù)比例，通常認(rèn)為術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)，原來的那個(gè)腫瘤就是臨床治愈了，后面再長腫瘤就和切除的那個(gè)腫瘤可能沒有相關(guān)性，因此可以當(dāng)做根治率來看待。而對(duì)于極少數(shù)的惡性結(jié)節(jié)，也就是肺癌，如果沒有及時(shí)治療，發(fā)展成為中晚期肺癌，那么肯定是會(huì)對(duì)壽命造成比較大的影響，但是如果及時(shí)治療，早期肺癌往往也可以取得非常不錯(cuò)的治療效果。所以總得來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，積極做好定期復(fù)查，了解結(jié)節(jié)的良惡性，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，都是非常重要的，大家如果體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，一定要用正確的心態(tài)去面對(duì)，切勿過度恐慌和擔(dān)心?？偠灾?，當(dāng)我們檢查出肺部有結(jié)節(jié)時(shí)，不必驚慌，保持有一個(gè)良好的心態(tài)，以積極的心態(tài)去面對(duì)。肺部結(jié)節(jié)直徑越大，惡性的概率越高，相反，肺結(jié)節(jié)直徑越小惡性的概率越低。而且即使是惡性，只要治療及時(shí)，威脅生命的概率也低。但這不是我們不復(fù)查的理由，肺部有結(jié)節(jié)一定要及時(shí)復(fù)查隨訪，發(fā)現(xiàn)有明顯增大或者實(shí)性成分增多，及時(shí)手術(shù)切除。2023年07月25日1204
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 請(qǐng)問膜玻璃結(jié)節(jié)影和膜玻璃結(jié)節(jié)都是一樣嚴(yán)重嗎？其實(shí)膜玻璃結(jié)節(jié)影和膜玻璃結(jié)節(jié)只是它的一個(gè)表象，我們覺得它到底嚴(yán)不嚴(yán)重要看它的本質(zhì)。膜玻璃結(jié)節(jié)影可以是炎癥，也可能是有潛在風(fēng)險(xiǎn)，而膜玻璃結(jié)節(jié)也有可能是有炎癥，也有可能是有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然通常情況下帶有影子代表它邊界不是很清楚，它的炎癥的概率可能會(huì)稍微大一點(diǎn)。所以是否炎癥還是要透過現(xiàn)象看本質(zhì)吧，并不是說僅僅通過這個(gè)文字就能夠區(qū)分。 但是我說了，帶有影子可能炎癥的概率要大一點(diǎn)，沒有影子一般炎癥的概率要小一些。2023年07月23日28
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 影像學(xué)示直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影稱為結(jié)節(jié)。在2018年版的專家共識(shí)中提出大小分類：微小結(jié)節(jié)（直徑＜5mm），小結(jié)節(jié)（直徑5-10mm）。在HRCT上，小結(jié)節(jié)有3種可區(qū)分的特定分布類型：①淋巴管周圍分布；②隨機(jī)分布；③小葉中心性分布。需要明確一點(diǎn)的是，不同類型分布結(jié)節(jié)在一定程度上可有某些重疊，但是在大多數(shù)病例中，彌漫結(jié)節(jié)在HRCT上的主要分布十分明確，我們需要抓住主要的分布特點(diǎn)或者相對(duì)特異的征象，而不能讓個(gè)別的不同類型分布病灶干擾整體判斷。例如，一些肺部血道轉(zhuǎn)移患者，除了看到隨機(jī)分布的血道來源轉(zhuǎn)移外，還可以看到淋巴道分布病灶，這是由于腫瘤血源性播散至小血管伴腫瘤侵犯間質(zhì)所致的淋巴管播散病灶，再比如淋巴道來源結(jié)節(jié)我們也可以看到小葉中心性分布結(jié)節(jié)，這是因?yàn)樾∪~核心區(qū)域本身就有淋巴。分布模式1.巴管周分布：淋巴管周分布結(jié)節(jié)的發(fā)生與肺內(nèi)淋巴引流相關(guān)，相應(yīng)疾病以累及肺淋巴管或沿淋巴管播散為特征。我們知道肺淋巴系統(tǒng)主要分布在中軸間質(zhì)（包括支氣管血管束周圍間質(zhì)、小葉核心間質(zhì)）和外周間質(zhì)（包括胸膜下間質(zhì)、小葉間隔），因此，淋巴管周分布結(jié)節(jié)主要累及上述的一個(gè)或者多個(gè)區(qū)域。淋巴管周分布影像（HRCT）特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為中軸間質(zhì)（支氣管血管束及小葉中央）增厚和外周間質(zhì)（胸膜下和小葉間隔）增厚兩大類，包括：①肺中央?yún)^(qū)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)，可使得支氣管壁和血管壁呈結(jié)節(jié)樣外觀，類似支氣管壁增厚及串珠狀改變，或者表現(xiàn)為鄰近支氣管的簇狀結(jié)節(jié)等，增強(qiáng)可見血管周圍增厚；②小葉中央性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與小呼吸道或小葉中央動(dòng)脈關(guān)系密切，可使小葉中央動(dòng)脈呈結(jié)節(jié)樣外觀，或可見小葉中心的簇狀小結(jié)節(jié)；③緊鄰胸膜下或葉間裂胸膜下結(jié)節(jié)，成群的結(jié)節(jié)可以形成＂斑塊”或團(tuán)塊（胸膜假性斑塊），小葉間隔結(jié)節(jié)使小葉間隔呈＂串珠樣“外觀；④淋巴管周結(jié)節(jié)通常散在分布，某些肺區(qū)異常，而其他區(qū)域正常；⑤葉間裂及小葉間隔增厚尤其是結(jié)節(jié)狀增厚時(shí)，是判斷淋巴分布的最佳線索。上圖是淋巴管周分布示意圖，我們可以看到結(jié)節(jié)主要位于肺門旁的支氣管血管束周圍、小葉核心（或者說小葉中央?yún)^(qū)）、胸膜下（包括葉間裂）以及小葉間隔上，很多結(jié)節(jié)排列呈串珠狀。注意小葉間隔上的結(jié)節(jié)單看示意圖其實(shí)感覺不到明顯特點(diǎn)，但在實(shí)際的HRCT圖上一般會(huì)有小葉間隔增厚來襯托，會(huì)顯得很直觀，如果小葉間隔不增厚，那么HRCT多數(shù)情況下是顯示不出正常小葉間隔的（偶爾可見），那么我們只能通過觀察外周肺靜脈推斷小葉間隔大致位置。上圖也是淋巴管周分布示意圖，可以形象的觀察到位于小葉核心、胸膜下及小葉間隔上的結(jié)節(jié)。2.隨機(jī)分布：隨機(jī)分布結(jié)節(jié)與肺內(nèi)結(jié)構(gòu)無特定關(guān)系，隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)典型呈彌漫性均勻分布，可發(fā)生在肺部各處。通常不會(huì)成簇或聚集在任何特定的肺組織結(jié)構(gòu)周圍（這是與淋巴管周分布不一樣的地方）。隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)最常見于血源性播散性疾病。隨機(jī)分布影像（HRCT）特點(diǎn)：結(jié)節(jié)通常比較彌漫、均勻、雙側(cè)性，與肺組織結(jié)構(gòu)沒特定關(guān)系，哪里都可以有，可以上肺或下肺為主，但通常不會(huì)聚集在某一區(qū)域。結(jié)節(jié)雖然也常累及胸膜表面和葉間裂，但與淋巴管周分布不同的是并不以胸膜下分布為主。隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)最常見于血源性播散性疾病，由于肺內(nèi)血流相對(duì)均勻且肺基底部的血流較豐富，因此血源性播散病變呈彌漫性分布或表現(xiàn)為肺基底部的結(jié)節(jié)相對(duì)較大較多。而粟粒性肺結(jié)核例外，某些粟粒性肺結(jié)核的結(jié)節(jié)以肺上葉分布為主，這是因?yàn)楦哐鯄簠^(qū)（肺上葉）更適合結(jié)核分枝桿菌生長繁殖?？傮w而言，隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)呈彌漫性均勻分布，而淋巴管周結(jié)節(jié)呈散在性分布。上圖是隨機(jī)分布示意圖，我們可以看到結(jié)節(jié)可以位于肺內(nèi)任意位置，但通常不會(huì)聚集在某一區(qū)域或簇狀，胸膜下也有結(jié)節(jié)，但是相比淋巴管周分布來說，不以胸膜下分布為主。3.小葉中心分布小葉中心性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是結(jié)節(jié)主要位于次級(jí)肺小葉核心區(qū)域，以次級(jí)肺小葉中央多發(fā)微結(jié)節(jié)為特征。主要見于累及小葉中心細(xì)支氣管、動(dòng)脈或淋巴管的疾病。因此疾病譜也包括了上述三個(gè)方面來源的疾病，疾病譜很廣泛，但是小呼吸道病變是小葉中心性結(jié)節(jié)的最常見原因。小葉中心分布影像（HRCT）特點(diǎn)：小葉中心性結(jié)節(jié)位于小葉中心區(qū)域，CT上我們可以看到相鄰結(jié)節(jié)之間的距離基本相同，基本不累及胸膜下間質(zhì)。①在肺外周，絕大多數(shù)肺小葉的中心距離胸膜表面5-10mm,因此，肺外周的小葉中心性結(jié)節(jié)與胸膜表面或葉間裂的距離通常約5mm，典型的小葉中心性結(jié)節(jié)的特征是胸膜下不受累，當(dāng)然，較大的結(jié)節(jié)可以累及胸膜表面甚至整個(gè)肺小葉。②在肺小葉水平，可見小葉中心性結(jié)節(jié)（或簇狀結(jié)節(jié)）圍繞小葉中央動(dòng)脈分布，但不累及小葉間隔。③由于所有的肺小葉大小相同，因此各個(gè)肺小葉中心（或小葉中心性結(jié)節(jié)）的距離相同，也就是說，小葉中心性結(jié)節(jié)之間的間距大致均勻一致，因此表面上看起來類似于隨機(jī)分布。④小葉中心結(jié)節(jié)可以呈磨玻璃密度也可以呈實(shí)性，結(jié)節(jié)邊緣可以清晰可以模糊，由于小葉中心結(jié)節(jié)很多是由于小呼吸道病變導(dǎo)致，所以還可能伴隨馬賽克灌注、空氣潴留、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張等征象。上圖，小葉中心分布示意圖，與隨機(jī)分布和淋巴管周分布明顯不同的是，其胸膜下不受累或極少累及。結(jié)節(jié)間距大致相等。上圖，小葉中心分布示意圖。結(jié)節(jié)位于次級(jí)肺小葉中央，可累及支氣管或肺動(dòng)脈，相應(yīng)肺小葉間隔及胸膜下無結(jié)節(jié)。4.樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)樹芽征：是小葉中央結(jié)節(jié)及分支狀陰影構(gòu)成，與樹芽相似，因此叫“樹芽征”。其形成機(jī)制為：小葉中心細(xì)支氣管粘液嵌塞以及擴(kuò)張、增厚的細(xì)支氣管壁形成樹枝，而細(xì)支氣管周圍炎癥或纖維化、肺泡管及肺泡囊、肺泡內(nèi)病理物質(zhì)充填形成樹芽。識(shí)別樹芽征對(duì)于縮小疾病范圍很重要，它幾乎都是由于感染或誤吸累及肺外周小呼吸道所致，最常見于細(xì)菌性和分枝桿菌感染。腺泡結(jié)節(jié)：為實(shí)變的肺腺泡，一般為圓形或類圓形、邊緣模糊的陰影，可為磨玻璃或部分實(shí)性，大小大約5-8mm。樹芽征的芽和腺泡結(jié)節(jié)都屬于小葉中心結(jié)節(jié)范疇，影像上他們有自己的特點(diǎn)。上圖，樹芽征示意圖。上圖，感染性細(xì)支氣管炎，典型樹芽征表現(xiàn)，胸膜下和小葉間隔上是沒有病灶的。上圖感染性病變，多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)。診斷思路對(duì)于肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，首先判斷有無胸膜下分布，如無，判斷為小葉中心性可能性大，如有，則可能為隨機(jī)分布或淋巴管周分布，此時(shí)再判斷結(jié)節(jié)是彌漫分布還是局灶性、簇狀分布，重點(diǎn)觀察中軸間質(zhì)、葉間裂上有無彌漫結(jié)節(jié)或增厚等，對(duì)于結(jié)節(jié)的判斷極為重要。最后來一張總結(jié)性示意圖：2023年07月21日415
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例分享：前言：臨床上越來越普遍檢出肺多發(fā)結(jié)節(jié)，沒有去統(tǒng)計(jì)，但粗略估計(jì)應(yīng)該約有近一半的結(jié)友是多發(fā)的，每次遇到多發(fā)結(jié)節(jié)，我就更加堅(jiān)定兩點(diǎn)：1、肺結(jié)節(jié)的干預(yù)不能過于積極；2、真不能苛求一網(wǎng)打盡。今天分享的這個(gè)病例又是年紀(jì)較輕，病灶較多，臨床糾結(jié)無比，也其為焦慮的結(jié)友。且年我們的分析解讀。病史信息：基本信息：?女40歲?。疾病描述：2022年11月份發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)請(qǐng)教過葉教授，目前半年隨訪，麻煩葉教授幫忙看看隨訪影像結(jié)果。希望獲得的幫助：結(jié)節(jié)進(jìn)展，已經(jīng)是否需要手術(shù)。影像展示與分析：先看這次2023年6月當(dāng)?shù)貦z查后AI診斷的影像資料：右上尖后段輪廓較清的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生可能性大。左上葉輪廓清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生或原位癌可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界也清楚，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也清，考慮不典型增生可原位癌可能性大。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行，考慮原位癌可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略糊，考慮慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。左上葉斜裂處微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。左上葉微小混合磨玻璃結(jié)節(jié)，密度偏高，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，但目前還小，應(yīng)該能隨訪。左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，有小空泡征樣，考慮不典型增生或原位癌，不能除外微浸潤性腺癌。左下葉斜裂處結(jié)節(jié)，實(shí)性，三角形，考慮良性的。左下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性部分密度過高，整體病灶偏散，但輪廓清楚，良惡性目前較難確定，需與之前的對(duì)比后再考慮。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，太小了，不能定，但肯定能隨訪觀察。右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我們再來看主要病灶的連續(xù)層面影像：左下鄰近葉裂處的病灶：病灶出現(xiàn)，有葉裂輕微的牽拉。葉間胸膜牽拉，病灶輪廓清，有一定收縮力。見微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。邊緣毛刺，中間小空泡征。毛刺、微血管以及輪廓清，中間小空泡征。輪廓清。輪廓清，有血管進(jìn)入。上述病灶考慮惡性，存在密度不均、輪廓與邊界清、毛刺征、血管進(jìn)入與微血管征、小空泡征、胸膜牽拉征等，應(yīng)該以微浸潤性腺癌可能性較大，但目前沒有實(shí)性成分。若是單發(fā)病灶，考慮手術(shù)也可以，但多發(fā)的不能過于積極，因?yàn)榻鉀Q了此病灶并不能解決機(jī)體總體上的問題。當(dāng)此灶風(fēng)險(xiǎn)仍可控時(shí)，宜再隨訪為妥。左下葉基底段前文覺得難定的病灶：病灶出現(xiàn)，感覺較為散在，密度高的部分密度甚高，邊上的磨玻璃成分顯散，且有的呈條狀。病灶密度不均，實(shí)性部分邊緣較為平直，收縮力不明顯。磨玻璃部分輪廓較清。有微小血管進(jìn)入。整體呈混合磨玻璃密度。怎么有一長條毛刺連到胸壁側(cè)去？總體病灶缺乏膨脹性，也無明顯收縮力，實(shí)性成分也沒有收縮力。實(shí)性成分是血管？連著的長條狀是纖維條索還是血管？此灶感覺不是典型惡性的影像特征，更傾向慢性炎些。但有兩點(diǎn)困惑：1、其余肺上多發(fā)結(jié)節(jié)均考慮惡性范疇的為主，那么此灶也可能是同樣致病因素導(dǎo)致的惡性范疇的；2、整體輪廓較清，磨玻璃部分邊界清，與普通炎性不太符合。再看2022年9月時(shí)主要病灶的情況：左上病灶磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行的樣子，但小而且密度還低。左下葉背段病灶，沒有實(shí)性成分。左下葉基底段病灶，幾乎沒有任何變化。這樣的話，如果換個(gè)角度，從風(fēng)險(xiǎn)大小來看，必能再隨訪下，沒到一定要干預(yù)處理的程度。我的回復(fù)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分是磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮是腫瘤范疇的，但目前小而且密度低，風(fēng)險(xiǎn)并不大，能隨訪。但左下有一處是混合磨玻璃密度，不過此灶實(shí)性部分密度過高，病灶顯散，又像慢性炎些，與去年的對(duì)比也無明顯進(jìn)展，目前不宜過于積極手術(shù)或干預(yù)。總體上我覺得能半年復(fù)查隨訪?；蛘叻奖愕脑?，半年后來杭州做下平掃加左下葉靶掃描比較妥當(dāng)。意見供參考！感悟：在肺多發(fā)結(jié)節(jié)越來越普遍的情況下，初治千萬千萬要謹(jǐn)慎。不是說考慮惡性范疇必就一定要及早切除，而要從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮干預(yù)與否。影像上有無實(shí)性成分，有無血管進(jìn)入與異常增粗是重要的影像特征表現(xiàn)。但更重要的是前后對(duì)比有無進(jìn)展。沒有進(jìn)展，任何病灶都必不會(huì)風(fēng)險(xiǎn)很高，當(dāng)然需要薄層掃描，以及仔細(xì)對(duì)比判斷，必要的時(shí)候加行靶掃描。特別提醒的是：對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT以及PET-CT并沒有多少價(jià)值，薄層或靶掃描更能顯示細(xì)節(jié)信息。2023年07月19日309
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陳啟斌副主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 胸外科 一、什么是肺結(jié)節(jié)？經(jīng)常有朋友問我:“我肺上有結(jié)節(jié)了，怎么辦？”、“是不是肺癌啊？”……那么，今天我就來給大家講一講“什么是肺結(jié)節(jié)？”。目前隨著大家健康意識(shí)的提高，尤其是新冠疫情以來，越來越多人都進(jìn)行體檢。體檢查胸部CT的報(bào)告中常出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”等字樣，有的肺結(jié)節(jié)是早期肺惡性病變（肺癌）的早期形態(tài)。大家的體檢CT報(bào)告單中出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”，自然就引起了恐慌，出現(xiàn)病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。那么，什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指邊界清楚、類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的影像、直徑不超過3cm，周圍可被含氣肺組織包繞。肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合磨玻璃結(jié)節(jié)）和磨玻璃樣結(jié)節(jié)。大部分較小的實(shí)性結(jié)節(jié)，或是含有鈣化的結(jié)節(jié)，基本上都是良性的，不必太過擔(dān)心。什么樣的肺結(jié)節(jié)具備惡性可能呢？或者說需要我們注意和警惕呢？請(qǐng)大家注意“磨玻璃”等字樣。如果大家的體檢CT報(bào)告上寫著“磨玻璃樣結(jié)節(jié)”，那么大家就需要警惕了。部分肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是炎性病變，通過一段時(shí)間（3-6個(gè)月）的等待，磨玻璃結(jié)節(jié)可以吸收消失。而另一部分肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是不能吸收消失的，經(jīng)過隨訪觀察，它可以緩慢增大，實(shí)性成分增多，出現(xiàn)明顯的惡性病變影像學(xué)特征。這些肺結(jié)節(jié)是需要處理的！肺結(jié)節(jié)惡性的可能與結(jié)節(jié)邊緣形狀、體積和密度等有關(guān)，邊緣磨玻璃樣、結(jié)節(jié)超過20mm，惡性程度增加。直徑小于5mm的微小結(jié)節(jié)，惡性的可能性為0%-1%；直徑5mm-10mm范圍的小結(jié)節(jié)，惡性的可能性為6%-28%；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于20mm時(shí)，惡性可能性為64%-82%。如果你有肺結(jié)節(jié)，請(qǐng)不必恐慌，到胸外科找相關(guān)醫(yī)生就診。二、肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)嗎？前面我跟大家介紹了什么是肺結(jié)節(jié)。但是，肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)嗎？顯然不是。我們體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)都是良性的，也就是說大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要手術(shù)的。只有少數(shù)肺結(jié)節(jié)，其中包括肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的可能需要手術(shù)。那么問題來了，如果胸部CT報(bào)告上有肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)，那么需不需要立即就選擇手術(shù)？一般我們初次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)都需要經(jīng)過一個(gè)觀察期，通常是三個(gè)月。也就是說，初次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，三個(gè)月后需要再次復(fù)查胸部CT。如果肺結(jié)節(jié)吸收消失了，就沒有問題了；如果還存在，就需要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、個(gè)數(shù)等綜合考慮選擇什么時(shí)機(jī)手術(shù)？選擇什么樣的手術(shù)方案？小于5mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，一般都可隨訪觀察，6個(gè)月-1年復(fù)查，如出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大、實(shí)性成分增多，則需要進(jìn)一步干預(yù)（手術(shù)）。5mm-10mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，則需要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、個(gè)數(shù)等綜合考慮，密切隨訪或手術(shù)治療。大于10mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，如經(jīng)過3個(gè)月的短期隨訪后沒有吸收消退，大多數(shù)是需要手術(shù)治療的。而一些較大的實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，如CT影像上存在一些惡性征象的，如：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征等，則多考慮為肺癌，需要盡早手術(shù)等進(jìn)一步治療。肺結(jié)節(jié)手術(shù)，通?？梢赃x擇胸腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)方式。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的分布位置、大小、個(gè)數(shù)以及CT影像上形態(tài)的不同，選擇不同的手術(shù)方式，如胸腔鏡下肺葉/肺段/亞肺段/肺楔形等不同切除方式。安徽省胸科醫(yī)院胸外科在安徽省率先開展了肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)一體化診治工作。包括人工智能精準(zhǔn)影像診斷分析、術(shù)前精確定位、單孔胸腔鏡切除技術(shù)、術(shù)后快速康復(fù)管理、分子病理診斷等各項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)理念，為患者診療全程保駕護(hù)航。想咨詢更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)方面的內(nèi)容，可以找陳啟斌大夫。陳啟斌大夫的胸外科專家門診時(shí)間是：每周五下午14：30-17：30預(yù)約：關(guān)注安徽省胸科醫(yī)院微信公眾號(hào)＞點(diǎn)擊就醫(yī)服務(wù)＞門診服務(wù)預(yù)約掛號(hào)＞胸外科＞陳啟斌副主任醫(yī)師地址：安徽省合肥市績溪路397號(hào)安徽省胸科醫(yī)院1號(hào)樓（門診）2樓胸外科專家門診。2023年07月16日803
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