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郭曉彤主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 越來(lái)越多的人發(fā)現(xiàn)自己肺上長(zhǎng)了「結(jié)節(jié)」。如果按照各家醫(yī)院公布的40歲以上肺結(jié)節(jié)患者檢出率和中國(guó)40歲以上人數(shù)總和進(jìn)行測(cè)算，我國(guó)可能存在超1億肺結(jié)節(jié)人群。??值得關(guān)注的是，世界衛(wèi)生組織（WHO）2021年發(fā)布的《WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類(lèi)》（第5版）中將原位腺癌（AIS）和非典型腺瘤樣增生（AAH）定為前驅(qū)病變，而在2015年發(fā)布的上一版中，原位腺癌（AIS）隸屬于肺腺癌中的浸潤(rùn)前病變。換句話(huà)說(shuō)，按照最新版的WHO肺部腫瘤分類(lèi)分類(lèi)，原位癌，已經(jīng)不屬于肺腺癌了。那么那些切下來(lái)的「肺磨玻璃結(jié)節(jié)」，切「虧」了嗎？?體檢發(fā)現(xiàn)的「肺結(jié)節(jié)」算癌嗎？?肺結(jié)節(jié)，是指在影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影的病灶。其中，按照密度可以分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solidnodule）和含磨玻璃密度的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（sub-solidnodule），亞實(shí)性結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。?隨著健康體檢的普及和低劑量螺旋CT的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。在這些肺結(jié)節(jié)患者中，磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率也大大增高。?原位腺癌（AIS）是另一個(gè)維度的診斷，只有取得了術(shù)后病理的支持才能得出。是指單純貼壁生長(zhǎng)模式的異型增生。因?yàn)樗谟跋駥W(xué)上典型的表現(xiàn)就是純GGN，所以術(shù)前的AIS診斷就主要依賴(lài)于這種影像學(xué)表現(xiàn)。?但是，若無(wú)病理支持，AIS的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除，術(shù)后可能證實(shí)為不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）或良性病變，且即使是AIS，從出現(xiàn)到危及生命也可能需要很多年，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就進(jìn)行手術(shù)切除，有可能帶來(lái)術(shù)后長(zhǎng)期疼痛或其他并發(fā)癥。?也因此，有一種學(xué)界觀點(diǎn)認(rèn)為，比之隨訪后再考慮擇期手術(shù)，早期手術(shù)并不能給患者帶來(lái)更大的收益，但卻可能帶來(lái)更早的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。??隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，人們又發(fā)現(xiàn)肺原位癌似乎與真正的惡性腫瘤并不是「一丘之貉」。這種認(rèn)知的變化體現(xiàn)在了對(duì)肺癌分類(lèi)的轉(zhuǎn)變上。2015年，WHO的《WHO肺部腫瘤分類(lèi)》中將肺腺癌分為了浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變，其中浸潤(rùn)前病變就包括了（AAH）和肺的原位癌（AIS）。而2021年，WHO更新發(fā)布的《WHO胸部腫瘤分類(lèi)》中將AIS和AAH均歸入了腺體前驅(qū)病變。也就是說(shuō)，從病理角度來(lái)講，原位癌（AIS）屬于前驅(qū)病變，嚴(yán)格地說(shuō)就不能再算是腺癌的一種了，進(jìn)一步的，既然AIS不再歸入肺腺癌，那體檢發(fā)現(xiàn)GGN、疑似AIS的患者是否還需要手術(shù)切除治療？可能存在過(guò)度干預(yù)?「胸部CT檢查的患者中60%以上能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)?！埂赣捎诜谓Y(jié)節(jié)有可能是肺癌，因此肺結(jié)節(jié)已經(jīng)引起了全社會(huì)的關(guān)注，甚至引起恐慌，導(dǎo)致過(guò)度診斷和治療?！闺S著近些年來(lái)CT檢查意識(shí)增加、費(fèi)用的降低，特別是體檢中心商業(yè)化CT體檢的年輕化，一些網(wǎng)絡(luò)科普的不正確推薦帶來(lái)的焦慮，目前肺結(jié)節(jié)檢出率和就診率有顯著增加，「而實(shí)際上，我國(guó)肺癌CT篩查的推薦最低年齡為40歲。按照目前的接診經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，極少為真正的肺癌。」?按照中國(guó)的肺結(jié)節(jié)診療指南，一般認(rèn)為>10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病）所致；局部病灶直徑>3cm者則稱(chēng)為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大。?除了根據(jù)尺寸大小判斷良惡性，結(jié)節(jié)密度以及外觀形態(tài)對(duì)判斷其性質(zhì)也有重要價(jià)值，一般來(lái)說(shuō)，惡性病變多呈分葉狀，往往擁有清晰但不光滑的邊緣，有的還可以看到結(jié)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)毛刺征（或稱(chēng)棘狀突起），如果是長(zhǎng)在近胸膜處，還會(huì)黏連牽拉胸膜造成胸膜凹陷征。但是，醫(yī)學(xué)上顯然不能單純以影像學(xué)表現(xiàn)直接判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，盡管惡性病變往往擁有「毛刺、分葉」等特點(diǎn)，但這也并非絕對(duì)。?肺結(jié)節(jié)目前被過(guò)度診斷和治療的原因主要是CT的普及、靈敏度的提高導(dǎo)致，其次是放射科醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)不足、判斷不夠準(zhǔn)確，特別是篩查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)超過(guò)95%都是良性結(jié)節(jié)，無(wú)需進(jìn)行過(guò)多干預(yù)，再者就是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系緊張，診斷過(guò)度往往會(huì)比相對(duì)不足更安全。?但從另一個(gè)角度來(lái)看，即使原位癌現(xiàn)在被列入腺體前驅(qū)病變，也并沒(méi)有人能夠百分百保證原位癌不進(jìn)一步向微小浸潤(rùn)性腺癌發(fā)展、不進(jìn)一步向浸潤(rùn)腺癌發(fā)展。潛在的惡性可能性和將來(lái)不斷的轉(zhuǎn)變的能力，也仍然存在。如何在「過(guò)度干預(yù)」和「避免不良結(jié)局」間取得平衡，成為了擺在肺結(jié)節(jié)方面的難題。?與指南存在偏差的臨床實(shí)際?臨床現(xiàn)狀，是科學(xué)認(rèn)知和實(shí)踐的「最終戰(zhàn)場(chǎng)」。目前中國(guó)肺部結(jié)節(jié)手術(shù)量提升非?？?，但沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)很強(qiáng)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師較多采用的，是『純磨玻璃結(jié)節(jié)大于8mm』作為手術(shù)與否的標(biāo)準(zhǔn)，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與指南推薦存在偏差。8mm純磨玻璃需要手術(shù)，這一標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)自于Fleischner2017年指南推薦——大于6mm以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，如果生長(zhǎng)至8mm，可以「考慮」手術(shù)切除。?指南更強(qiáng)調(diào)的是『結(jié)節(jié)持續(xù)在生長(zhǎng)』，而不是單純結(jié)節(jié)大小。另外NCCN肺癌篩查指南推薦，純磨玻璃結(jié)節(jié)20mm以上，才建議外科切除。而中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治專(zhuān)家共識(shí)，則把肺純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)定為10mm。????橫亙?cè)跊Q策中間的，應(yīng)該是更精準(zhǔn)的診斷。目前來(lái)看，影像特征依舊是較為普遍的隨訪/手術(shù)指征。在這個(gè)基礎(chǔ)上，從影像上來(lái)講，主要看密度，原位癌是純貼壁型的，CT值估計(jì)在-600至-700之間，大小一般小于10mm。超過(guò)這個(gè)階段則可能是微浸潤(rùn)。廣大臨床醫(yī)生需要提高對(duì)肺原位癌的影像鑒別能力。臨床上有比較多『影像低估病理分級(jí)』的情況。即CT報(bào)告為原位癌，而術(shù)后為微浸潤(rùn)、甚至浸潤(rùn)的情況。僅鑒別良惡性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠??關(guān)于WHO新版胸部腫瘤的分類(lèi)中把肺原位癌排除出肺腺癌，納入肺腺體前驅(qū)病變，在張勇醫(yī)生看來(lái)更符合臨床治療實(shí)踐，「肺原位腺癌的生物學(xué)行為是幾乎不會(huì)擴(kuò)散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)，屬于典型的良性生物學(xué)行為。對(duì)于原位癌這種對(duì)人體安全的腫瘤，應(yīng)該觀察為主?！埂赣袝r(shí)候切完了，病理診斷是原位癌，患者反饋一般會(huì)比較良好，不會(huì)認(rèn)為手術(shù)是過(guò)度。但作為醫(yī)生，我們需要考慮的更多。WHO病理改動(dòng)之后，也有更多的醫(yī)生和患者接受肺原位腺癌可以觀察這個(gè)觀點(diǎn)?！?fàn)幾h同樣存在。趙曉剛醫(yī)生指出，「美國(guó)NCCN指南推薦20mm以下原位癌（大多數(shù)都是純磨玻璃結(jié)節(jié)），可以暫不行手術(shù)，但是它并沒(méi)有說(shuō)什么時(shí)候應(yīng)該做手術(shù)，而可以暫時(shí)不做手術(shù)的理由是5年生存率接近100%。但是反過(guò)來(lái)問(wèn)，患者期待腫瘤開(kāi)刀不就是想能夠100%根本治愈嗎？為什么一定要在5年生存率不是100%的時(shí)候去開(kāi)呢？」醫(yī)學(xué)治療不僅涉及科學(xué)，更是醫(yī)患雙方的決策。即使擁有再多的統(tǒng)計(jì)結(jié)論、占據(jù)著大量循證證據(jù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，在疾病固有的巨大的不確定性面前，依舊沒(méi)有最優(yōu)解。而在此之前，首先可以做的一件事，是把患者提高到跟醫(yī)生對(duì)等的地位上來(lái)，對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)的這種醫(yī)療的信息差，我們先把它消除掉，讓患者知道的跟醫(yī)生一樣多，這個(gè)最終的法寶叫『醫(yī)患共同決策』。?經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到患者講，有醫(yī)生說(shuō)『你這個(gè)結(jié)節(jié)不好』，這句話(huà)能把患者嚇?biāo)?。?duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生需要全方位的評(píng)估：肺結(jié)節(jié)良性惡性？哪個(gè)浸潤(rùn)階段？5年生長(zhǎng)概率大不大？淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率高不高？特別是需要問(wèn)這個(gè)問(wèn)題：如果現(xiàn)在手術(shù)和以后再手術(shù)，是否都不會(huì)復(fù)發(fā)？」「肺結(jié)節(jié)的診斷，僅僅鑒別良惡性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。2023年05月08日382
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 疫情期間，很多從來(lái)沒(méi)有體檢的人被迫做了肺部CT，查出很多肺部小結(jié)節(jié)，肺部CT報(bào)告上“肺結(jié)節(jié)”或是“磨玻璃結(jié)節(jié)”字眼尤為令人擔(dān)憂(yōu)。怎么突然長(zhǎng)了肺結(jié)節(jié)？多大概率是肺癌？我到底應(yīng)該怎么辦……??01??什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)嚴(yán)格意義上并不是一種疾病的診斷，而是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一種術(shù)語(yǔ)。簡(jiǎn)單來(lái)講，肺結(jié)節(jié)是指肺部影像學(xué)上，表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或者亞實(shí)性肺部陰影。根據(jù)病灶大小分類(lèi)，肺結(jié)節(jié)可分為三類(lèi)：微小結(jié)節(jié)：直徑＜5mm；小結(jié)節(jié)：直徑為5-10mm；肺結(jié)節(jié)：直徑為10-30mm。根據(jù)密度成分，肺結(jié)節(jié)可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)）：1.實(shí)性結(jié)節(jié)：密度較高，影像上看起來(lái)實(shí)打?qū)嵉?、邊緣非常清晰的結(jié)節(jié)；2.純磨玻璃結(jié)節(jié)：像棉絮一樣淺淡、半透明，在CT上跟磨砂玻璃一樣故而得名；3.部分實(shí)性結(jié)節(jié)：是上述兩種成分的混合，也是三類(lèi)中惡性概率最高的結(jié)節(jié)。??02??肺結(jié)節(jié)是怎么形成的？形成肺結(jié)節(jié)的原因較多，有感染性和非感染性的因素。其中細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、支原體、衣原體感染以及病毒感染都會(huì)引起肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，既往有過(guò)肺部炎癥，治愈以后，局部形成的粘連瘢痕，也會(huì)表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。非感染因素包括石材粉末和煤炭粉末的吸入，自身免疫疾病導(dǎo)致肺泡被炎性物質(zhì)填充而形成肺結(jié)節(jié)；另外肺部腫瘤早期可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變，特別有毛刺、分葉、空泡、胸膜牽拉表現(xiàn)時(shí)，要特別注意。??03??肺結(jié)節(jié)離肺癌有多遠(yuǎn)？1.超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為單獨(dú)一個(gè)，也可以是多個(gè)，但超95%體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)是良性的結(jié)節(jié)，不需要手術(shù)干預(yù)：肺部陳舊的疤痕：很難消失，但沒(méi)關(guān)系，只是歲月留在你肺部的痕跡，對(duì)你的健康沒(méi)有影響；小的良性肺結(jié)節(jié)：不需要?jiǎng)邮中g(shù)切除，甚至連藥都不用吃，只需要定期復(fù)查就行；還有一些可能不是肺的結(jié)節(jié)，而是淋巴或者胸膜組織的增大等，這些也都是良性的，對(duì)身體沒(méi)有傷害。2.肺結(jié)節(jié)要不要緊，關(guān)鍵看這3點(diǎn)先看“性質(zhì)”，到底是“實(shí)性”還是“亞實(shí)性。相比之下，“亞實(shí)性結(jié)節(jié)”應(yīng)更引起大家的重視，檢查報(bào)告上看到“磨玻璃”三個(gè)字要更加警惕。磨玻璃是指從影像結(jié)果上，看起來(lái)比較朦朧，觀察結(jié)節(jié)邊緣有暈開(kāi)的感覺(jué)。數(shù)據(jù)顯示，純磨玻璃樣結(jié)節(jié)中約有34%為肺癌，隨直徑增加，肺癌可能性會(huì)增加；而混雜性玻璃結(jié)節(jié)中有40%-50%為肺癌，隨直徑增加，肺癌可能性增加。再看“高危因素”，你是否具有肺癌高危因素。2021版《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》指出，肺癌高危人群是指年齡大于40歲的，且具有以下任一危險(xiǎn)因素的人：吸煙每天一包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10?年，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者；有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氫等接觸者）者；家族中有惡性腫瘤或者肺癌患者；有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。在肺結(jié)節(jié)的檢出率上，普通人群和高危人群其實(shí)差不多，但高危人群檢出肺結(jié)節(jié)的惡性概率更高一些。再看“大小”，你的肺結(jié)節(jié)有多大。肺結(jié)節(jié)根據(jù)大小分為微小結(jié)節(jié)（直徑＜5mm）、小結(jié)節(jié)（直徑為5-10mm）和肺結(jié)節(jié)（直徑為10-30mm）。絕對(duì)大多數(shù)人體檢發(fā)現(xiàn)的屬于小結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)的惡性程度與肺結(jié)節(jié)大小有關(guān)，通常結(jié)節(jié)體積越大，惡性的概率就越高。3.隨訪對(duì)判斷良惡性很重要，一定要按時(shí)去有的結(jié)節(jié)無(wú)法確定判斷良惡性，這時(shí)醫(yī)生會(huì)建議你去隨訪，這個(gè)很重要，一定要按時(shí)去！隨訪一段時(shí)間后的結(jié)節(jié)變化情況，是判斷良惡性很重要的參考指標(biāo)。體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，只是一個(gè)影像學(xué)的診斷，不是100%的疾病診斷。很多結(jié)節(jié)，特別是很小的結(jié)節(jié)，影像學(xué)的特征是模棱兩可、似是而非的，需要在系統(tǒng)的隨訪中，觀察這個(gè)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)變化，結(jié)合患者是否有高危因素，來(lái)做出最后的判斷。所以，隨訪很關(guān)鍵，一定要按時(shí)去！最后，面對(duì)肺結(jié)節(jié)，我們正確的態(tài)度應(yīng)該是冷靜理性、科學(xué)對(duì)待。??首先要帶上詳細(xì)的影像資料去醫(yī)院就診，如果明確是肺癌或者高度懷疑是惡性的肺高危結(jié)節(jié)，還是以手術(shù)治療為主，目前常用的術(shù)式為經(jīng)胸腔鏡下肺部分或者全部切除術(shù)，創(chuàng)傷小、愈合快，對(duì)生活影響較小。??根據(jù)肺癌分期，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步制定詳細(xì)的治療方案，術(shù)后輔以化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療能極大提高生存率。??如果醫(yī)生判斷目前這個(gè)結(jié)節(jié)沒(méi)有看到有惡性表現(xiàn)，就以隨訪為主。隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段，但因?yàn)镃T的放射性損傷，患者對(duì)經(jīng)常做CT還是有一定顧慮，尤其是哺乳期、孕婦和嬰幼兒應(yīng)該盡量避免CT或X線(xiàn)檢查；但成人一年10次以?xún)?nèi)的CT檢查都是能夠接受的，具體情況還要根據(jù)實(shí)際病情咨詢(xún)醫(yī)生。?2023年05月08日573
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：肺結(jié)節(jié)多發(fā)的現(xiàn)在是越來(lái)越多，考慮良性還是惡性？惡性范疇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇如何？切哪幾處？怎么切？風(fēng)險(xiǎn)大小考慮的依據(jù)是什么？這些都是考驗(yàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與水平的重要方面。比起手術(shù)技術(shù)本身，術(shù)前的診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇似乎更重要，因?yàn)樵撉械慕Y(jié)節(jié)如果錯(cuò)誤的放任隨訪，或該楔切即治愈的結(jié)節(jié)做成漂亮的聯(lián)合亞段或肺葉切除則是合規(guī)的“過(guò)度切除”。但要真正非常準(zhǔn)確的判斷風(fēng)險(xiǎn)的大小也絕非易事，有時(shí)需要靠運(yùn)氣，也有時(shí)可能是臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的“第六感”，或者會(huì)是一念之間的想法，決定了不同的預(yù)后與病人的未來(lái)！今天分享的這位結(jié)友的情況非常值得一讀。病史資料：主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)6年余?，F(xiàn)病史：患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)（具體未見(jiàn)報(bào)告），沒(méi)有癥狀。后定期復(fù)查，結(jié)節(jié)緩慢增大，末次于2023年4月在某醫(yī)院查胸部CT示：對(duì)照2021年12月片子，右上肺區(qū)亞實(shí)性結(jié)節(jié)（大小約1110毫米，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀實(shí)性密度成分），其中實(shí)性成分增多；右肺尖結(jié)節(jié)（大小約97毫米，其內(nèi)似見(jiàn)點(diǎn)狀實(shí)性成分）內(nèi)疑似新發(fā)實(shí)性成分；右下肺結(jié)節(jié)（不規(guī)則結(jié)節(jié)影，約76毫米，邊緣欠規(guī)整，呈分葉狀改變）邊緣分葉，大致與前相仿；疑似病變具有較高腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，建議胸外科會(huì)診；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)（右肺中葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約54毫米），性質(zhì)待定，較前大致相仿，建議3-6個(gè)月隨訪檢查；左肺、右肺中葉散在纖維灶。來(lái)本院門(mén)診就診后考慮早期肺癌可能性大，遂以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)：肺癌？”收住入院擬手術(shù)治療。影像展示與分析：薄層平掃影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小而輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶2：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進(jìn)入，輪廓與瘤肺邊界清，從密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一級(jí)考慮，所以有原位癌可能性，近期風(fēng)險(xiǎn)不高，可隨訪。病灶3：右肺上葉尖段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，約2毫米，在病灶2附近，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶4：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，沒(méi)有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶5：右上葉前段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，輪廓清，邊緣毛糙，考慮不典型增生可能性較大，風(fēng)險(xiǎn)不算大，能隨訪。病灶6：右上葉后段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性成分少，總體密度不高，但輪廓清，有血管進(jìn)入。單憑密度應(yīng)該原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一級(jí)考慮，微浸潤(rùn)性腺癌不能除外。有一定風(fēng)險(xiǎn)性，可考慮干預(yù)切除或4-6個(gè)月復(fù)查隨訪。病灶7：右肺靠心緣側(cè)微小純磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大些，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶8：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)了，輪廓清，血管貼邊，邊緣顯毛糙。有明顯小血管進(jìn)入，小血管有異常增粗。從密度考慮不典型增生可能性大，但因血管進(jìn)入升一級(jí)考慮，原位癌可能性大點(diǎn)。如果沒(méi)有上葉病灶6存在，此灶可隨訪，近期風(fēng)險(xiǎn)不算高。病灶9：右中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過(guò)高，小而實(shí)的結(jié)節(jié)以良性可能性大。病灶10：左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，似見(jiàn)微小血管進(jìn)入，邊緣略模糊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺門(mén)較近，難以楔形切除，可先隨訪。病灶11：左肺下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，可隨訪。影像初判斷：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，除了病灶6有些許偏實(shí)性成分以及病灶9考慮為實(shí)性結(jié)節(jié)以外，均仍屬純磨玻璃密度，雖然多為腫瘤范疇的，具體判斷如前所述。但許多病灶都還很小，風(fēng)險(xiǎn)不大，反正又多，都切光既不大可能，也沒(méi)有意義。目前只需要考慮處理有一定風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，而且盡量要少切肺組織，為以后其余結(jié)節(jié)若進(jìn)展留足余地。最危險(xiǎn)的是病灶6，因?yàn)榛旌夏ゲＡ芏劝檠苓M(jìn)入與穿行；其次是右下葉病灶8，雖純磨，但有血管異常增粗并進(jìn)入；再次之是病灶2，密度低，但它相對(duì)較大，也有微血管征。臨床初決策：1、所有病灶中目前有一定風(fēng)險(xiǎn)的只有病灶6，位置好，能楔形切除，該考慮予以單孔胸腔鏡下楔形切除；若不手術(shù)，也要4-6個(gè)月復(fù)查對(duì)比，不宜超過(guò)6個(gè)月；2、病灶6如果手術(shù)，病灶8可考慮順便定位后切除；病灶2可以切除也可暫不切，因?yàn)樗芏冗€很低，近些年都不至于有危險(xiǎn)；3、右上葉病灶較多，尖段有、前段有、后段也有、靠心緣側(cè)也有，如果要考慮更為徹底去除磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以考慮上葉切除加下葉病灶8楔形切除。這樣的話(huà)，近些年都沒(méi)有什么有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)了。但個(gè)人不太推薦這樣的決策，因?yàn)榉稳~切了，并沒(méi)有去除導(dǎo)致這么會(huì)長(zhǎng)結(jié)節(jié)的致病因素，左側(cè)還有，下葉也可能還會(huì)再長(zhǎng)新的，這不劃算。手術(shù)前一天我的糾結(jié)：我們手術(shù)前做了靶掃描的重建，但當(dāng)時(shí)請(qǐng)影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的糾結(jié)在于中葉這個(gè)實(shí)性病灶是什么？如果它是炎性的或肺內(nèi)淋巴結(jié)，密度是不是要更高一點(diǎn)？?jī)煞芜@么多結(jié)節(jié)都考慮腫瘤范疇，只有這處是炎性或良性的，好像說(shuō)不大通。我們以前也一直強(qiáng)調(diào)：如果多發(fā)結(jié)節(jié)，有的良惡性難定，有的較為明確是惡性，那么難定的也很可能同樣的惡性的；有的較為明確是炎性的，那么難定的這處也可能是炎性的，因?yàn)橹虏〉囊蛩厥且粯拥摹Ｓ辛诉@個(gè)念頭之后，再回頭去看中葉的結(jié)節(jié)，怎么總覺(jué)得雖像實(shí)性，但不夠密實(shí)。所以我打電話(huà)請(qǐng)影像科同事重新為她中葉這顆也靶重建一下看看細(xì)節(jié)信息。靶重建影像展示：病灶6重建后顯示血管進(jìn)入與穿行。病灶2重建后顯示瘤肺邊界清以及血管進(jìn)入。病灶8重建后顯示血管與結(jié)節(jié)間沒(méi)有間隙，而且瘤肺邊界很清。病灶9的重建發(fā)現(xiàn)不是實(shí)性結(jié)節(jié)，而混合磨玻璃密度。綠色箭頭示邊上有磨玻璃成分，而且紫色箭頭示邊緣是毛糙的，紅色箭頭示整體輪廓是清的。上圖也顯示病灶邊緣毛糙，不光滑，與膠原結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等良性結(jié)節(jié)是不符合的。影像再判斷：右肺中葉病灶9考慮是浸潤(rùn)性腺癌，比其他病灶風(fēng)險(xiǎn)都高，它應(yīng)該是主病灶了。但鑒于兩肺多發(fā)病灶基本上都考慮腫瘤范疇的，即使此灶考慮浸潤(rùn)性，但畢竟還小，也有磨玻璃成分，存在轉(zhuǎn)移的概率極小，仍應(yīng)該可以考慮妥協(xié)性的楔形切除。臨床再?zèng)Q策：1、右中葉病灶9定位后大楔形切除，保證切緣陰性，并能評(píng)估有無(wú)氣腔播散（幾乎不太可能會(huì)播散）；2、右上葉后段病灶6考慮楔形切除，保證切緣陰性；3、右下葉病灶8考慮楔形切除，保證切緣陰性；4、右上葉病灶2因貼近表面，雖密度低，但若表面能看見(jiàn)，則局部切掉，看不見(jiàn)不切留待以后處理也行。最后結(jié)果：手術(shù)組為其進(jìn)行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉、右肺中葉以及右肺下葉均部分切除術(shù)”，手術(shù)順利。尖段病灶2表面可見(jiàn)，此處略灰白，予以切除。上葉后段病灶6定位后局部切除。中葉病灶9，切面灰白，質(zhì)硬，定位后大楔形切除。下葉病灶8，予以局部楔形切除。下面是術(shù)后病理結(jié)果：確實(shí)如術(shù)前判斷，上葉尖段病灶2、后段病灶6與下葉灶8是原位腺癌，中葉病灶9是浸潤(rùn)性腺癌，貼壁占10%，腺泡型占90%。切緣均陰性。感悟：這個(gè)病例回想有些后怕，如果手術(shù)前一天，沒(méi)有“為什么只有中葉這處是良性”這個(gè)念頭閃過(guò)，按之前認(rèn)為其密度高又小是良性的，位置又比較靠里面，放任其在體內(nèi)，會(huì)不會(huì)在不久的將來(lái)隨訪增大又得右側(cè)再開(kāi)一刀？甚至實(shí)性為主的病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或更大的風(fēng)險(xiǎn)？結(jié)友將自己交到我們手里，我們把她次要的病灶切了，主要的留在里面，這真的會(huì)是無(wú)比內(nèi)疚與不安的事情。我們期望通過(guò)大量臨床病例總結(jié)與回顧分析，逐漸積累更為豐富的經(jīng)驗(yàn)，從而盡量做到更準(zhǔn)確的術(shù)前判斷與更合理及有利于患者的臨床決策。我想許多“一念之間”的想法會(huì)出現(xiàn)在腦子里，實(shí)際上還是經(jīng)驗(yàn)與細(xì)致的反應(yīng)，更是對(duì)病人負(fù)責(zé)任的潛意識(shí)表現(xiàn)形式。2023年05月08日468
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吳世洪副主任醫(yī)師 達(dá)川區(qū)疾病預(yù)防控制中心附屬醫(yī)院 全科 左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)是什么意思？左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)指的是在X線(xiàn)胸片、肺部CT上看到的圓形、內(nèi)圓形且位于左肺下葉的高密度陰影，一般來(lái)說(shuō)密度比較均勻?yàn)閷?shí)性的結(jié)節(jié)，經(jīng)常由肺部感染所引起，當(dāng)然也可能是肺結(jié)核陳舊性的病變。肺結(jié)節(jié)病極少數(shù)由肺部惡性腫瘤所引起。如果考慮為肺部感染，可以在抗感染兩周后進(jìn)行復(fù)查，沒(méi)有變化那就要定期復(fù)查，比如在三個(gè)月后做肺部CT，如果沒(méi)有變化，就半年后再做肺部CT，如果依舊沒(méi)有變化，就要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行定期的復(fù)查，尤其是40歲以上的長(zhǎng)期吸煙，長(zhǎng)期處于二手煙環(huán)境，或者有惡性腫瘤家族病史的患者，都要定期復(fù)查。如果在復(fù)查的過(guò)程當(dāng)中。 密度變得不均勻，或者出現(xiàn)了毛刺、滲液、周?chē)苷?、空泡征等變體征，那么惡性的可能性就更大一些。一定要盡早檢查，早期診斷，早期治療。2023年05月07日33
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王志強(qiáng)主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 “醫(yī)生，我肺上發(fā)現(xiàn)一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是癌呀？有風(fēng)險(xiǎn)嗎？怎么辦呀？我已經(jīng)哭了好幾天了?！遍T(mén)診經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到病人這樣的訴說(shuō)。那么，到底什么是磨玻璃結(jié)節(jié)呢？真的有這么可怕嗎？一、什么是磨玻璃結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)根據(jù)其密度可分為磨玻璃結(jié)節(jié)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也叫混合性結(jié)節(jié)）及實(shí)性結(jié)節(jié)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）是一個(gè)影像學(xué)概念，指在薄層CT上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈云霧狀密度陰影，其內(nèi)支氣管及血管紋理仍可顯示的結(jié)節(jié)，形狀上看起來(lái)像磨砂玻璃一樣，所以稱(chēng)之為磨玻璃結(jié)節(jié)。01、磨玻璃結(jié)節(jié)的病因良性結(jié)節(jié)：肺部炎癥、出血、纖維化（炎癥后遺留的瘢痕）等。癌前病變：如肺泡上皮增生，不典型增生。惡性結(jié)節(jié)：早期肺癌，多數(shù)為原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌。02、磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率結(jié)節(jié)越大，惡性概率越大；結(jié)節(jié)小于4mm，惡性概率小于1%；結(jié)節(jié)5-7mm，惡性的幾率是30%；結(jié)節(jié)8-10mm，惡性幾率是50%；結(jié)節(jié)大于10mm，惡性概率可以達(dá)到80%以上。哪種結(jié)節(jié)惡性概率大呢？據(jù)統(tǒng)計(jì)，三種肺結(jié)節(jié)的惡性概率排名如下：磨玻璃結(jié)節(jié)>部分實(shí)性結(jié)節(jié)>實(shí)性結(jié)節(jié)。二、磨玻璃結(jié)節(jié)更可怕嗎？講到這里，大家可能會(huì)覺(jué)得磨玻璃結(jié)節(jié)更可怕，但事實(shí)并非如此。01、磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性程度更低實(shí)性成分越少，惡性程度越低肺結(jié)節(jié)的惡性程度跟結(jié)節(jié)的實(shí)性成分多少呈正相關(guān)，磨玻璃結(jié)節(jié)由于沒(méi)有實(shí)性成分，故其惡性程度相對(duì)是最低的。磨玻璃結(jié)節(jié)病理惡性程度低從病理來(lái)講，磨玻璃結(jié)節(jié)常常表現(xiàn)為不典型增生、原位癌，是癌前病變和最早期的肺癌。惡性程度排名：磨玻璃結(jié)節(jié)<部分實(shí)性結(jié)節(jié)<實(shí)性結(jié)節(jié)。02、磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展更緩慢磨玻璃結(jié)節(jié)是惰性結(jié)節(jié)肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展很慢，非常惰性，隨訪窗口期長(zhǎng)，甚至有許多長(zhǎng)達(dá)5年、10年都變化甚微的。磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展過(guò)程影像學(xué)上，從磨玻璃→部分實(shí)性→實(shí)性結(jié)節(jié)的演變；病理學(xué)上，從非典型腺瘤增生→原位腺癌→微浸潤(rùn)腺癌→浸潤(rùn)性腺癌的演變。03、磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪和處理更從容不急于手術(shù)體檢報(bào)告提示肺內(nèi)有磨玻璃結(jié)節(jié)者不要驚慌，也不要急于手術(shù)干預(yù)，宜在一個(gè)“窗口期”后復(fù)查胸部CT。隨訪和手術(shù)一般來(lái)講，<5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)宜在6?12個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，其后12個(gè)月隨訪一次。6-10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)宜在3?6個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，其后6個(gè)月隨訪一次；若結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分，可考慮手術(shù)治療。大于10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)3-6個(gè)月隨訪一次，若結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分，可考慮手術(shù)治療。04、磨玻璃結(jié)節(jié)預(yù)后更好自行消失：磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是炎癥，可自行消失。病理為癌前病變：磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后病理部分為癌前病變(如不典型增生，瘤變)，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。早期肺癌：惡性磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)為早期肺癌（如原位癌，微浸潤(rùn)性腺癌），極少數(shù)是浸潤(rùn)性腺癌，基本上不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這類(lèi)肺癌手術(shù)根治率接近100%。三、總結(jié)由此可見(jiàn)，純磨玻璃結(jié)節(jié)不一定是癌，就算是癌，也是很早期的癌，手術(shù)根治率接近100%。談磨色變完全沒(méi)有必要的，一旦發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，我們應(yīng)該理性合理地進(jìn)行CT隨訪觀察，必要時(shí)再行手術(shù)干預(yù)，不必過(guò)度焦慮。2023年05月05日142
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王志強(qiáng)主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，環(huán)境的影響，CT檢查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在20%-30%，40歲以上人群發(fā)病率較高，95%是良性的，惡性比例僅占5%左右。如今，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為胸外科最主要的病種，占胸外科手術(shù)的50%以上。一旦診斷肺結(jié)節(jié)，患者多有焦慮、不安情緒。本文將從肺結(jié)節(jié)的前世、今生及未來(lái)，全面科普一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，從而提高人民群眾對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，有病治病，無(wú)病防病，緩解對(duì)肺結(jié)節(jié)的困惑和焦慮。一、肺結(jié)節(jié)的前世我是誰(shuí)？我從哪里來(lái)？我到哪里去？1、肺結(jié)節(jié)的定義及分類(lèi)（我是誰(shuí)？）肺結(jié)節(jié)不是一種病，而是一種臨床征象，是指肺內(nèi)直徑小于等于3cm的圓形或不規(guī)則形態(tài)病灶。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度可分為三種，實(shí)性結(jié)節(jié)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也叫混合性結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)。按結(jié)節(jié)大小可分為結(jié)節(jié)（直徑10-30mm），小結(jié)節(jié)（5-9mm），微小結(jié)節(jié)（小于5mm）。根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量可分為孤立性結(jié)節(jié)（單個(gè)結(jié)節(jié)），多發(fā)性結(jié)節(jié)（兩個(gè)及以上）。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)是良性的，惡性?xún)H占5%左右。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，不用恐慌。2、肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有哪些（我從哪里來(lái)？）吸煙，吸二手煙，廚房油煙?？諝馕廴?，包括工業(yè)氣體，汽車(chē)尾氣，裝修材料等。職業(yè)因素，如吸入石棉、粉塵、灰塵等。各種感染，如細(xì)菌感染，真菌感染，結(jié)核感染等。癌性結(jié)節(jié)，如基因突變，癌轉(zhuǎn)移，家族遺傳等。其他，如慢阻肺，血管畸形，血腫，肺挫傷、局部鈣化，瘢痕，條索等。3、肺結(jié)節(jié)的發(fā)展過(guò)程（我到哪里去？）肺結(jié)節(jié)多見(jiàn)于一些良性病變，很少會(huì)發(fā)展為癌。但臨床上確實(shí)有一些結(jié)節(jié)存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，這一過(guò)程一般需要5-10年左右。肺結(jié)節(jié)的發(fā)展一般有以下三個(gè)階段。早期結(jié)節(jié)，多因身體免疫力低下，不良生活習(xí)慣引起，多數(shù)會(huì)自然消失。中期結(jié)節(jié)，多數(shù)因肺部感染引起，及時(shí)治療可治愈。癌性結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，一般要5-10年時(shí)間，從不典型增生-原位癌-微浸潤(rùn)性腺癌-浸潤(rùn)性腺癌逐步生長(zhǎng)。二、肺結(jié)節(jié)的今生1、得了肺結(jié)節(jié)怎么辦（你認(rèn)識(shí)我么？）不用恐慌發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定不要恐慌，因?yàn)?cm以下的結(jié)節(jié)絕大部分是良性的。而3cm以下的惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)切除后，五年生存率可達(dá)到90%以上。及時(shí)就醫(yī)得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該到醫(yī)院哪個(gè)科室就診呢？當(dāng)然主要是胸外科，也可以到呼吸內(nèi)科，還有一些醫(yī)院設(shè)置的肺結(jié)節(jié)專(zhuān)病門(mén)診。屆時(shí)聽(tīng)取醫(yī)生的解釋和建議，對(duì)肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，科學(xué)、規(guī)范治療即可。2、什么樣的結(jié)節(jié)是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)（你知道我么？）肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要通過(guò)CT影像上來(lái)分析，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部特點(diǎn)、變化等。高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)常伴有以下特征：大?。褐睆?mm以上，一般來(lái)講，直徑越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。形態(tài)：形態(tài)多不規(guī)則，也有圓形、橢圓形。邊緣：邊緣清晰，伴毛刺、棘突征、胸膜牽拉、血管集束征。內(nèi)部：密度不均，或有蜂窩征、空泡征、囊腔征、支氣管截?cái)嗾鳌Ｗ兓翰≡钪饾u增大，或磨玻璃成分變?yōu)閷?shí)性，實(shí)性成分增加。3、肺結(jié)節(jié)的處理（你了解我么？)隨訪磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑＜5mm；下一年度復(fù)查。如年度復(fù)查結(jié)節(jié)無(wú)變化，建議繼續(xù)下一年度復(fù)查；如年度復(fù)查結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，根?jù)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)隨訪或手術(shù)治療。手術(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑≥5mm；三月后復(fù)查。如結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后復(fù)查；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無(wú)變化或增大，且懷疑是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，可考慮手術(shù)治療。其他治療對(duì)于一些身體條件不佳的患者，如高齡、心肺等臟器功能不全，患者或家屬拒絕手術(shù)，可以采取放療、冷凍和射頻消融治療。4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)該對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在條件允許的情況下盡量切除多個(gè)病灶，并盡可能保留肺功能（如采用肺楔形切除或肺段切除）。次要病灶若無(wú)法一次全部切除，則根據(jù)具體情況進(jìn)行隨訪。5、肺結(jié)節(jié)術(shù)后輔助治療（沒(méi)有我的日子你該怎么辦？）良性結(jié)節(jié)、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌無(wú)需后續(xù)治療，大部分浸潤(rùn)性癌性結(jié)節(jié)術(shù)后為Ιa期（結(jié)節(jié)3cm以下，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），亦無(wú)需后續(xù)治療。直徑大于3cm，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后需要化療，靶向或免疫治療。此外，肺癌術(shù)后可酌情考慮給予免疫增強(qiáng)劑、中藥應(yīng)用，增加患者免疫力，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。三、肺結(jié)節(jié)的未來(lái)肺結(jié)節(jié)預(yù)后怎么樣？如何隨訪？能預(yù)防嗎？1、肺結(jié)節(jié)的預(yù)后(我前程怎么樣？)良性肺結(jié)節(jié)隨訪后，一部分會(huì)自然消失；一部分會(huì)長(zhǎng)期存在，生長(zhǎng)緩慢。惡性結(jié)節(jié)，如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌，術(shù)后五年生存率接近100%。I期浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后五年生存率在90%以上，磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)于部分實(shí)性，實(shí)性癌結(jié)節(jié)預(yù)后相對(duì)較差。2、肺結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪（當(dāng)心我再來(lái)？）肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理分期絕大多數(shù)為Ι期，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅱ、Ⅲ期。隨訪是針對(duì)肺癌，良性結(jié)節(jié)無(wú)需特別隨訪。原位癌每年一次健康查體，復(fù)查一次胸部CT即可。Ι期肺癌要求半年隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后每年隨訪一次。Ⅱ、Ⅲ期肺癌要求三個(gè)月隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后六個(gè)月隨訪一次，持續(xù)兩年；第五年開(kāi)始每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①病史；②體格檢查；③肺癌腫瘤標(biāo)記物；④胸部平掃CT。另外，患者每年還需要加做一次：腹部CT平掃或B超，頭顱增強(qiáng)MRI和全身骨掃描。其他的特殊檢查，由專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)病情決定是否需要。3、如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)（怎么遠(yuǎn)離我？）戒煙，遠(yuǎn)離二手煙，非吸煙者避免被動(dòng)吸煙。保護(hù)環(huán)境，減少大氣污染，必要時(shí)佩戴口罩。做好職業(yè)防護(hù)，減少粉塵、石棉、砷、氡、鉻、鎳和焦油等化學(xué)物質(zhì)的侵害。減少?gòu)N房油煙的危害，如加強(qiáng)廚房通風(fēng)，使用有效油煙機(jī)，多采用一些煮、燉等不會(huì)產(chǎn)生油煙的烹飪方式。新房裝修充分通風(fēng)后入住，減少裝修材料的傷害。盡早治療肺部慢性病。盡早積極治療慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病。健康的生活方式。積極鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，性格開(kāi)朗，不生悶氣，早睡早起，科學(xué)合理飲食是預(yù)防肺癌最簡(jiǎn)單、最有效的方法。積極、規(guī)律體檢篩查。對(duì)于年齡大于≥40歲，吸煙≥20包年，致癌物質(zhì)暴露史，個(gè)人腫瘤史，直系親屬肺癌家族史，慢性肺部疾病史等人群，應(yīng)行年度CT篩查。2023年05月04日345
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王文海主任醫(yī)師 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤科 現(xiàn)在人們注重健康，體檢年年做，在體檢中常會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，報(bào)告中出現(xiàn)了結(jié)節(jié)，后續(xù)如何隨訪，如何治療呢？有些患有結(jié)節(jié)的人手術(shù)后發(fā)現(xiàn)是早期肺癌，有了結(jié)節(jié)是否手術(shù)呢？糾結(jié)啊，今天我們就來(lái)聊一聊肺結(jié)節(jié)這個(gè)話(huà)題在肺部CT的檢查報(bào)告中常見(jiàn)三種結(jié)節(jié)：磨玻璃樣結(jié)節(jié)，混雜性結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)肺部呈磨玻璃樣陰影，實(shí)性結(jié)節(jié)肺部呈實(shí)性密度，混雜性結(jié)節(jié)在磨玻璃樣陰影中見(jiàn)實(shí)性密度。對(duì)于結(jié)節(jié)常有以下認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，我們逐一聊一聊：一，磨玻璃樣結(jié)節(jié)更容易惡變錯(cuò)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)≦5mm，惡變的概率一般不高，可以定期隨訪，注意有無(wú)不適癥狀，每6個(gè)月做一次胸部CT檢查，觀察結(jié)節(jié)變化。正確的認(rèn)識(shí)是:結(jié)節(jié)中實(shí)性密度的增加更增加惡變風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)性結(jié)節(jié)完全是實(shí)性密度，＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié),惡變概率增加；混雜性結(jié)節(jié)中實(shí)性密度增加，也增加惡變概率。二,體檢每次做胸部CT掃描就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)錯(cuò)。肺結(jié)節(jié)需要胸部CT薄層掃描，CT層厚1mm，才能全面反映結(jié)節(jié)變化，普通胸部CT掃描，層厚大于1mm，不能全面反映結(jié)節(jié)變化情況。三，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)盡早手術(shù)切除錯(cuò)。肺部結(jié)節(jié)部分是由炎癥感染，自身免疫系統(tǒng)疾病等良性病變引起，只有在結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡性概率增高的情況下，才可考慮是否手術(shù)治療。惡性概率低的結(jié)節(jié)中醫(yī)藥治療是很好手段之一。宣肺、散結(jié)、化痰、清熱的草藥能使部分惡性概率低的結(jié)節(jié)消散。四，不吸煙，不接觸有害環(huán)境，肺部結(jié)節(jié)找不上我錯(cuò)。吸煙者尤其是大量吸煙者，患肺結(jié)節(jié)、肺癌的概率確實(shí)增高，如每年超過(guò)400支的煙者（約平均每天1支以上）。但不吸煙而環(huán)境中有石棉、氡等接觸史的也易患肺結(jié)節(jié)、肺癌。再如，不吸煙但年齡超40歲，兼有慢阻肺、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性肺部疾病史或者本人/家族兼有惡性腫瘤史者，也易患肺結(jié)節(jié)、肺癌。2023年05月01日454
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費(fèi)立聰主任醫(yī)師 日照市人民醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)是我們平時(shí)談?wù)撟疃嗟年P(guān)于肺癌前期的病變，許多人對(duì)肺結(jié)節(jié)存在某種恐懼，有些地區(qū)肺結(jié)節(jié)的篩選已經(jīng)成為普通人最關(guān)心的事情之一。只要查出肺結(jié)節(jié)，有些人會(huì)陷入焦慮，恐懼和不安，有時(shí)會(huì)到處求醫(yī)問(wèn)藥。我所在的胸外科門(mén)診，經(jīng)常看到了肺結(jié)節(jié)的來(lái)診患者，每周我都會(huì)到肺結(jié)節(jié)門(mén)診坐診，每周還有肺結(jié)節(jié)的全員MDT（多學(xué)科）討論。費(fèi)姐姐的發(fā)生年齡從17歲到八九十歲都會(huì)有。而肺結(jié)節(jié)發(fā)病的年齡一般在40歲以上。所以我們提倡40歲以上的人，不管男女都要進(jìn)行每年一次的體檢CT檢查。大部分的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該說(shuō)是良性階段，還沒(méi)有發(fā)展成肺癌。一般來(lái)說(shuō)5毫米以下的肺結(jié)節(jié)是風(fēng)險(xiǎn)低的。在觀察的過(guò)程當(dāng)中發(fā)展到八九毫米就有風(fēng)險(xiǎn)了，需要臨床干預(yù)。所以5毫米以下的結(jié)節(jié)，我們稱(chēng)作為小姐姐，可以每年觀察一次。對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，我們提倡手術(shù)或者消融處理，長(zhǎng)期觀察不動(dòng)的肺結(jié)節(jié)，也不能掉以輕心，我就見(jiàn)過(guò)6年的肺結(jié)節(jié)前三年不動(dòng)后三年長(zhǎng)得比較快了，這個(gè)就需要手術(shù)了。肺結(jié)節(jié)的原因，是多種的，抽煙與不抽煙都可以發(fā)生肺結(jié)節(jié)，污染等環(huán)境因素，家族性和糟糕的心情，都可以造成肺結(jié)節(jié)惡變。肺結(jié)節(jié)有磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)，還有實(shí)性結(jié)節(jié)，一般來(lái)講，混合磨玻璃結(jié)節(jié)有毛刺或造成胸膜的凹陷，都會(huì)是惡性征象，大于5毫米需要密切關(guān)注，必要時(shí)臨床干預(yù)。關(guān)于手術(shù)：肺結(jié)節(jié)的手術(shù)效果是良好的，肺結(jié)節(jié)的切除是微創(chuàng)的，微創(chuàng)不代表肺切除的大小，而在于切口的大小來(lái)評(píng)價(jià)的。圖示肺部磨玻璃結(jié)節(jié)2023年05月01日189
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結(jié)節(jié)病相關(guān)科普號(hào)
武韞醫(yī)生的科普號(hào)
武韞 副主任醫(yī)師
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