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2023年05月07日
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王志強主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 隨著人們健康意識的增強，環(huán)境的影響，CT檢查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在20%-30%，40歲以上人群發(fā)病率較高，95%是良性的，惡性比例僅占5%左右。如今，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為胸外科最主要的病種，占胸外科手術(shù)的50%以上。一旦診斷肺結(jié)節(jié)，患者多有焦慮、不安情緒。本文將從肺結(jié)節(jié)的前世、今生及未來，全面科普一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，從而提高人民群眾對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，有病治病，無病防病，緩解對肺結(jié)節(jié)的困惑和焦慮。一、肺結(jié)節(jié)的前世我是誰？我從哪里來？我到哪里去？1、肺結(jié)節(jié)的定義及分類（我是誰？）肺結(jié)節(jié)不是一種病，而是一種臨床征象，是指肺內(nèi)直徑小于等于3cm的圓形或不規(guī)則形態(tài)病灶。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度可分為三種，實性結(jié)節(jié)，部分實性結(jié)節(jié)（也叫混合性結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)。按結(jié)節(jié)大小可分為結(jié)節(jié)（直徑10-30mm），小結(jié)節(jié)（5-9mm），微小結(jié)節(jié)（小于5mm）。根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量可分為孤立性結(jié)節(jié)（單個結(jié)節(jié)），多發(fā)性結(jié)節(jié)（兩個及以上）。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)是良性的，惡性僅占5%左右。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，不用恐慌。2、肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有哪些（我從哪里來？）吸煙，吸二手煙，廚房油煙?？諝馕廴?，包括工業(yè)氣體，汽車尾氣，裝修材料等。職業(yè)因素，如吸入石棉、粉塵、灰塵等。各種感染，如細(xì)菌感染，真菌感染，結(jié)核感染等。癌性結(jié)節(jié)，如基因突變，癌轉(zhuǎn)移，家族遺傳等。其他，如慢阻肺，血管畸形，血腫，肺挫傷、局部鈣化，瘢痕，條索等。3、肺結(jié)節(jié)的發(fā)展過程（我到哪里去？）肺結(jié)節(jié)多見于一些良性病變，很少會發(fā)展為癌。但臨床上確實有一些結(jié)節(jié)存在癌變風(fēng)險，這一過程一般需要5-10年左右。肺結(jié)節(jié)的發(fā)展一般有以下三個階段。早期結(jié)節(jié)，多因身體免疫力低下，不良生活習(xí)慣引起，多數(shù)會自然消失。中期結(jié)節(jié)，多數(shù)因肺部感染引起，及時治療可治愈。癌性結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)的形成是一個復(fù)雜的過程，一般要5-10年時間，從不典型增生-原位癌-微浸潤性腺癌-浸潤性腺癌逐步生長。二、肺結(jié)節(jié)的今生1、得了肺結(jié)節(jié)怎么辦（你認(rèn)識我么？）不用恐慌發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定不要恐慌，因為3cm以下的結(jié)節(jié)絕大部分是良性的。而3cm以下的惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)切除后，五年生存率可達到90%以上。及時就醫(yī)得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該到醫(yī)院哪個科室就診呢？當(dāng)然主要是胸外科，也可以到呼吸內(nèi)科，還有一些醫(yī)院設(shè)置的肺結(jié)節(jié)專病門診。屆時聽取醫(yī)生的解釋和建議，對肺結(jié)節(jié)風(fēng)險做出評估，科學(xué)、規(guī)范治療即可。2、什么樣的結(jié)節(jié)是高風(fēng)險結(jié)節(jié)（你知道我么？）肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估，主要通過CT影像上來分析，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部特點、變化等。高風(fēng)險結(jié)節(jié)常伴有以下特征：大小：直徑8mm以上，一般來講，直徑越大，風(fēng)險越大。形態(tài)：形態(tài)多不規(guī)則，也有圓形、橢圓形。邊緣：邊緣清晰，伴毛刺、棘突征、胸膜牽拉、血管集束征。內(nèi)部：密度不均，或有蜂窩征、空泡征、囊腔征、支氣管截斷征。變化：病灶逐漸增大，或磨玻璃成分變?yōu)閷嵭?，實性成分增加?、肺結(jié)節(jié)的處理（你了解我么？)隨訪磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑＜5mm；下一年度復(fù)查。如年度復(fù)查結(jié)節(jié)無變化，建議繼續(xù)下一年度復(fù)查；如年度復(fù)查結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，根?jù)結(jié)節(jié)風(fēng)險，繼續(xù)隨訪或手術(shù)治療。手術(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑≥5mm；三月后復(fù)查。如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，且懷疑是高風(fēng)險結(jié)節(jié)，可考慮手術(shù)治療。其他治療對于一些身體條件不佳的患者，如高齡、心肺等臟器功能不全，患者或家屬拒絕手術(shù)，可以采取放療、冷凍和射頻消融治療。4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)該對每個結(jié)節(jié)獨立進行評估。優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在條件允許的情況下盡量切除多個病灶，并盡可能保留肺功能（如采用肺楔形切除或肺段切除）。次要病灶若無法一次全部切除，則根據(jù)具體情況進行隨訪。5、肺結(jié)節(jié)術(shù)后輔助治療（沒有我的日子你該怎么辦？）良性結(jié)節(jié)、原位癌、微浸潤性腺癌無需后續(xù)治療，大部分浸潤性癌性結(jié)節(jié)術(shù)后為Ιa期（結(jié)節(jié)3cm以下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），亦無需后續(xù)治療。直徑大于3cm，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后需要化療，靶向或免疫治療。此外，肺癌術(shù)后可酌情考慮給予免疫增強劑、中藥應(yīng)用，增加患者免疫力，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。三、肺結(jié)節(jié)的未來肺結(jié)節(jié)預(yù)后怎么樣？如何隨訪？能預(yù)防嗎？1、肺結(jié)節(jié)的預(yù)后(我前程怎么樣？)良性肺結(jié)節(jié)隨訪后，一部分會自然消失；一部分會長期存在，生長緩慢。惡性結(jié)節(jié)，如原位癌、微浸潤性腺癌，術(shù)后五年生存率接近100%。I期浸潤性腺癌術(shù)后五年生存率在90%以上，磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)于部分實性，實性癌結(jié)節(jié)預(yù)后相對較差。2、肺結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪（當(dāng)心我再來？）肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理分期絕大多數(shù)為Ι期，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅱ、Ⅲ期。隨訪是針對肺癌，良性結(jié)節(jié)無需特別隨訪。原位癌每年一次健康查體，復(fù)查一次胸部CT即可。Ι期肺癌要求半年隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后每年隨訪一次。Ⅱ、Ⅲ期肺癌要求三個月隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后六個月隨訪一次，持續(xù)兩年；第五年開始每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①病史；②體格檢查；③肺癌腫瘤標(biāo)記物；④胸部平掃CT。另外，患者每年還需要加做一次：腹部CT平掃或B超，頭顱增強MRI和全身骨掃描。其他的特殊檢查，由?？漆t(yī)生根據(jù)病情決定是否需要。3、如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)（怎么遠(yuǎn)離我？）戒煙，遠(yuǎn)離二手煙，非吸煙者避免被動吸煙。保護環(huán)境，減少大氣污染，必要時佩戴口罩。做好職業(yè)防護，減少粉塵、石棉、砷、氡、鉻、鎳和焦油等化學(xué)物質(zhì)的侵害。減少廚房油煙的危害，如加強廚房通風(fēng)，使用有效油煙機，多采用一些煮、燉等不會產(chǎn)生油煙的烹飪方式。新房裝修充分通風(fēng)后入住，減少裝修材料的傷害。盡早治療肺部慢性病。盡早積極治療慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病。健康的生活方式。積極鍛煉，增強體質(zhì)，性格開朗，不生悶氣，早睡早起，科學(xué)合理飲食是預(yù)防肺癌最簡單、最有效的方法。積極、規(guī)律體檢篩查。對于年齡大于≥40歲，吸煙≥20包年，致癌物質(zhì)暴露史，個人腫瘤史，直系親屬肺癌家族史，慢性肺部疾病史等人群，應(yīng)行年度CT篩查。2023年05月04日345
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韓健主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 八毫米是肺結(jié)節(jié)良惡性的分界線嗎？這是很多粉絲和患者提出來的問題。八毫米在學(xué)術(shù)上它確實是肺結(jié)節(jié)和肺小結(jié)節(jié)的一個分界線，但并不是超過八毫米就一定要恐慌，因為很多良性的結(jié)節(jié)也可以超過八毫米，比方說炎性結(jié)節(jié)，比方說錯構(gòu)瘤等等等等，同樣的，如果不到八毫米，但是結(jié)節(jié)表現(xiàn)出來一些惡性的指征，比方說混合膜、玻璃密度胸膜牽拉血管征、分葉征、毛刺征，那就是有其他的風(fēng)險因素，比方說有肺癌的家族史，長期吸煙，長期反復(fù)的接受電離輻射，長期生活或者工作在有毒有害的空氣環(huán)境當(dāng)中，或者有肺部的慢性基礎(chǔ)病，比方說慢阻肺、間質(zhì)性肺炎、支氣管擴張等等，那這個結(jié)節(jié)即便不到八毫米，同樣也應(yīng)該引起重視。 關(guān)注我，讓我們更好的認(rèn)識肺結(jié)節(jié)，干預(yù)肺結(jié)節(jié)。2023年04月23日96
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祁志榮副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科 磨玻璃結(jié)節(jié)不能等同于肺癌，但從臨床觀察總結(jié)上千例的影像資料來看，以下幾點比較可靠：1、持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是腫瘤范疇的（包括腺瘤樣不典型增生與原位腺癌）。其中絕大部是腺癌，偶有鱗癌的，但沒有碰到過小細(xì)胞肺癌或其他類型的；2、磨玻璃結(jié)節(jié)瘤肺邊界清楚的，基本上是惡性的。主要是指磨玻璃部分與正常肺組織接觸的區(qū)域輪廓若是清楚的（包括比較光整的，更包括與正常組織接觸處有小齒狀呈草莓表面似的那種）；3、純磨玻璃結(jié)節(jié)伴有空腔或空泡的基本上惡性的；4、而磨玻璃的邊緣比較模糊，病灶相對比較散，輪廓欠清楚的則炎性可能更大些；5、首次發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)都應(yīng)該先隨訪觀察一段時間。不管其大小、形態(tài)、邊界等如何，一般視病灶大小可以按3-6個月來定，不到1厘米的即使間隔一年也沒有問題；6、肺磨玻璃結(jié)節(jié)若顯模糊可試口服或靜脈抗炎治療10-12天左右，之后再過4-6周復(fù)查。若輪廓清楚的，抗不抗炎一般沒什么區(qū)別?？傊?，肺磨玻璃結(jié)節(jié)有部分是早期肺癌，有的不是，兩者不能等同。2023年04月23日463
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2023年04月16日57
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)，這個老生常談的疾病，無論是醫(yī)生還是患者對它始終都帶著一絲困惑和疑慮。對于醫(yī)生來說，準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)是隨訪還是手術(shù)至關(guān)重要；而對于患者而言，如何正確地看待肺結(jié)節(jié)并保持健康積極的心態(tài)，關(guān)系到患者日常生活甚至肺結(jié)節(jié)的進一步發(fā)展。???一開始的一刀切，到現(xiàn)在的精準(zhǔn)分治。????近年來，國內(nèi)臨床對肺結(jié)節(jié)尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)歷了從既往的“一刀切”到現(xiàn)在的分型而治的認(rèn)知轉(zhuǎn)變。最早的時候，很多醫(yī)生認(rèn)為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)屬于良性病變，并沒有很重視。但隨著技術(shù)的不斷升級和國家制度的優(yōu)越性，胸部CT開始普及，這也使得肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，臨床醫(yī)生也開始認(rèn)識到肺結(jié)節(jié)也有存在高危風(fēng)險的，但大規(guī)模的做手術(shù)無論對是對患者來說還是對醫(yī)療資源來說，都是沒必要的！因此，大概從十年前開始，國內(nèi)開始對肺結(jié)節(jié)分型而治。??對于醫(yī)生來說，切除肺結(jié)節(jié)并不難，難的是如何正確識別肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與位置，只有作出正確的診斷才不會把良性結(jié)節(jié)誤當(dāng)做惡性肺結(jié)節(jié)切除，以及誤把惡性結(jié)節(jié)當(dāng)做良性而延誤。如何把控肺結(jié)節(jié)良惡性????關(guān)于臨床醫(yī)生如何正確地判斷肺結(jié)節(jié)，主要有以下幾點：首先，判斷肺結(jié)節(jié)要基于CT的檢查，并且要清楚的了解CT主要篩查的是哪些高危人群，高危人群應(yīng)符合以下條件之一：1.吸煙：吸煙包年數(shù)≥30，包括曾經(jīng)吸煙包年數(shù)≥30，但戒煙不足15年；2.被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年；3.患有COPD；4.有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鎘、鎳、硅、煙煤和煤煙塵）至少1年；5.有FDR確診肺癌。???其次，鑒定肺結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)也非常重要。肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)包括純磨玻璃、混雜磨玻璃、以及實性結(jié)節(jié)。要正確鑒定肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不僅需要胸外科、呼吸科醫(yī)生的專業(yè)認(rèn)知，還需要影像科醫(yī)生的專業(yè)知識。具體來說，小于4mm的微小結(jié)節(jié)一般情況下不需要做判別。???但是，新發(fā)的4-6mm的肺結(jié)節(jié)，尤其是大于6mm的肺結(jié)節(jié)就要開始引起重視了。如果磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過程中有了實性成分，且在隨訪過程中逐漸增大，就有進行手術(shù)的必要了。比如，一個＞6mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有實性成分，并在隨訪3-6個月后增大了，也需要按惡性征象來對待的。所以我們要區(qū)分為實性、亞實性，亞實性又區(qū)分為純磨玻璃和混雜磨玻璃。????我們知道，F(xiàn)leischner指南以及國內(nèi)的一些指南建議＜5mm（或＜6mm）的肺結(jié)節(jié)不需要常規(guī)隨訪，但臨床上也會遇到＜5mm的肺結(jié)節(jié)患者因沒有進行隨訪，從而逐漸惡化的病例。針對這種情況，肺結(jié)節(jié)的高危人群（如年齡≥50歲；肺結(jié)節(jié)≤5mm）最好每年都進行一次CT篩查/隨訪，這樣醫(yī)生以及患者就能及時掌握變化。而對于非高危人群而言，醫(yī)生一般要就以下幾個方面進行考慮：1、≤5mm的結(jié)節(jié)具體是多大？界定到哪個范圍才考慮有發(fā)展風(fēng)險？2、CT影像資源的分配是否合理？3、CT篩查是否會造成過度治療？肺結(jié)節(jié)也可能是一種心理病一旦檢查出肺結(jié)節(jié)，一些患者由于害怕其進一步惡化，因此經(jīng)常處于一種無形焦慮中，吃也吃不好，睡也睡不好，“內(nèi)耗”也就這么開始了。隨著CT篩查的普及，肺結(jié)節(jié)的查出率勢必有所上升，但在一些可控的方面，比如從醫(yī)生的角度來說，患者選擇的診療方式以及心態(tài)很大程度上取決于醫(yī)生的態(tài)度，反應(yīng)在肺結(jié)節(jié)的診療上就是患者焦慮與否與醫(yī)生的態(tài)度有一定關(guān)系，醫(yī)生的判斷能對患者產(chǎn)生一定影響。????在肺結(jié)節(jié)的診治過程中醫(yī)生一定需要把握平衡，不能把沒有定性且低風(fēng)險的肺結(jié)節(jié)解釋成患有肺癌的可能，在知道磨玻璃惰性、風(fēng)險小、發(fā)展慢的情況下，要幫助患者建立生活的信心與勇氣，該復(fù)查時復(fù)查，該干預(yù)時干預(yù)，少糾結(jié)少內(nèi)耗，當(dāng)然，這也要求醫(yī)生自身需要不斷地學(xué)習(xí)與思考。2023年04月10日210
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 下面我們來看一下胸部CT報告上的RADS分級。肺結(jié)節(jié)RADS分級是肺結(jié)節(jié)分類的一種方式，通常是依據(jù)胸部CT下肺結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)學(xué)狀況、生長速度等，將肺結(jié)節(jié)分為6個等級。其目的是輔助評估肺結(jié)節(jié)的良、惡性，或者說判斷高危還是低危結(jié)節(jié)。1類（陰性，惡性概率＜1%）無肺結(jié)節(jié)或確定為良性的肺結(jié)節(jié)（含良性鈣化或脂肪）。這類肺結(jié)節(jié)屬于低危結(jié)節(jié)，只需要12個月年度低劑量胸部CT隨訪就可以了。2類（良性結(jié)節(jié)，惡性概率＜1%）多為良性結(jié)節(jié)，發(fā)展為臨床侵襲性肺癌的可能性很低，通常包括8種情況，即良性鈣化結(jié)節(jié)、葉間裂結(jié)節(jié)、含脂質(zhì)的錯構(gòu)瘤、球形肺不張、活檢為良性的結(jié)節(jié)、5mm內(nèi)的結(jié)節(jié)、直徑≥5毫米的亞實性密度結(jié)節(jié)隨訪穩(wěn)定5年以上或者≥5毫米的實性密度結(jié)節(jié)隨訪穩(wěn)定2年以上，也為2類肺結(jié)節(jié)，這類肺結(jié)節(jié)同樣為12個月年度定期復(fù)查即可。3類（未定性結(jié)節(jié)惡性概率1-2%）對于新發(fā)或初篩的肺結(jié)節(jié)直徑大于10毫米，進行CT檢查時可能出現(xiàn)模糊或磨玻璃邊緣、部分磨玻璃密度、樹芽征、衛(wèi)星灶等特征都?xì)w為三類結(jié)節(jié)。隨訪2年內(nèi)穩(wěn)定的實性結(jié)節(jié)或者隨訪時間小于5年內(nèi)的穩(wěn)定的亞實性結(jié)節(jié)，如果肺結(jié)節(jié)直徑在5-9毫米之間，也歸為3類肺結(jié)節(jié)。處理：一般建議6個月隨訪復(fù)查。4類（可疑惡性結(jié)節(jié)）4類肺結(jié)節(jié)又細(xì)分為4a、4b、4c三類。4a類結(jié)節(jié)為10-25mm實性結(jié)節(jié)伴不明確的良性征象。惡性概率為5~15%。處理為：3個月低劑量胸部CT篩查；存在≥8mm的實性成分時需PET/CT檢查。4b類結(jié)節(jié)為持續(xù)存在的直徑≥10毫米的亞實性密度結(jié)節(jié)，實性成分≤5毫米。惡性概率＞15%。為原位癌或微小浸潤癌可能。處理：胸部CT增強或平掃靶掃描；根據(jù)惡性的概率和并發(fā)癥，選擇性進行PET/CT和／或組織活檢；存在≥8mm的實性成分時，需進行PET/CT檢查。4c的惡性率較高，通常為部分實性結(jié)節(jié)(實性成分≥5mm)在短期隨訪中無明顯改善。直徑≥10mm的結(jié)節(jié)，邊界清晰、有分葉及毛刺、無炎癥性病變也定義為4C類肺結(jié)節(jié)。處理方式與4b類相同。5類5類肺結(jié)節(jié)是指進行CT檢查時，強烈提示為惡性結(jié)節(jié)。建議盡早進行病理檢查或者手術(shù)，選擇性進行PET-CT。6類6類肺結(jié)節(jié)是指進行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、中心活檢等組織學(xué)檢查，已明確為惡性結(jié)節(jié)。建議盡早手術(shù)，可以選擇性進行PET-CT檢查。肺結(jié)節(jié)分類其實是動態(tài)的，比如初篩時為2類的結(jié)節(jié)，如果隨訪中增大，實性成分增多，就有可能后面劃入4類，所以對于肺結(jié)節(jié)良惡性的判斷，更重要的還是隨訪，前后對比。此外，還應(yīng)通過是否有肺癌家族史、是否有長期吸煙、職業(yè)暴露等肺癌的高危因素等情況綜合判斷。2023年04月10日497
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結(jié)節(jié)病相關(guān)科普號
黃正君醫(yī)生的科普號
黃正君 主治醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院
呼吸科
1.1萬粉絲1.5萬閱讀
肖海波醫(yī)生的科普號
肖海波 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
心胸外科
2200粉絲44.5萬閱讀
陳穎醫(yī)生的科普號
陳穎 主任醫(yī)師
高州市人民醫(yī)院
胸外科
315粉絲21.1萬閱讀