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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 胸膜下這種沒有邊際的肺結(jié)節(jié)往往良性的可能性較大一些。大家好，我是放射科宋醫(yī)生，我們繼續(xù)分享100例有結(jié)果的肺結(jié)節(jié)，這是第33例，我們通常見到的肺結(jié)節(jié)大部分是成那種內(nèi)圓形的，而且有一定的邊界，這里的話部分邊緣顯示的似乎沒有邊界，下面我們具體的去看看這個(gè)結(jié)節(jié)長(zhǎng)什么樣子。 這是實(shí)力結(jié)節(jié)，是位于左肺上葉上舌的呢，胸膜下密度的話，我們可以認(rèn)為是一個(gè)混合性的，主要的特點(diǎn)就是，嗯，這個(gè)是部分實(shí)性成分，是緊貼著我們的一個(gè)胸膜為我們胸膜下這邊的話就成一個(gè)彈片狀的，這個(gè)結(jié)節(jié)的話，從我們肺結(jié)節(jié)的定義來說，它并不是很典型的那種肺結(jié)節(jié)，嗯，我們一般的肺結(jié)節(jié)就邊界啊，即是模糊啊，也有一個(gè)形狀啊，這個(gè)的話它稱一個(gè)斑片狀的，嗯，尤其是一個(gè)不好的肺結(jié)節(jié)，往往都是具有邊的，而且邊界比較清晰的，像這地的話，我們可以看到這邊的話，它壓根就沒有邊，就是顯示的這個(gè)密度從高慢慢的變淡，越來越變淡，呃，然后接近我們正常的一個(gè)肺組織，所以這樣的話，嗯，良性的概率就非常大，像一些炎性滲出的話，可以有這種表現(xiàn)，嗯，里面有血管，有的網(wǎng)友去擔(dān)心這個(gè)血管，有血管的話是非常正常的，像我們這個(gè)血管是遍布在我們分內(nèi)任何一個(gè)部位的，有血管是正常。2022年10月27日
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宋賢亮主治醫(yī)師 亳州市人民醫(yī)院 影像中心 大家好，我是放射科宋醫(yī)生，我們繼續(xù)分享100例有結(jié)果的肺結(jié)節(jié)，這是第32例了，這里的話是一個(gè)不是很典型的混合性的啊，因?yàn)槔镞呌猩У膶?shí)性成分，但是并不是啊，集中在一起，患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)以后，隨訪并沒有明顯的變化，心理壓力比較大，最終選擇了手術(shù)，我們先看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)什么樣子，有哪些特點(diǎn)，結(jié)果會(huì)在視頻的后方公布，這是實(shí)例，結(jié)節(jié)是位于右肺上葉后端啊，直徑的話約九個(gè)毫米左右，密度的話是一個(gè)混合性的，但這個(gè)混合性的啊，實(shí)際的成分比較散在，比如我們看這一點(diǎn)有散在的實(shí)性成分啊，里邊還有一個(gè)很典型的一個(gè)血管是走形，在這個(gè)季節(jié)里邊，這個(gè)血管在走形里面的時(shí)候似乎有一點(diǎn)增粗，這個(gè)也是它的一個(gè)特點(diǎn)，再者的話就是，呃，結(jié)節(jié)的邊緣顯示的一個(gè)比較清晰，還有我們那個(gè)夜間胸膜與我們這個(gè)夜間胸膜啊，有千。 它的這種改變，所以這個(gè)結(jié)節(jié)隨訪沒有明顯變化，是一個(gè)混合性的，而且血管組心在里邊稍微的增粗啊，邊界的話還是比較清晰的，所以從影像學(xué)的角度，嗯，是高度懷疑一個(gè)不好了，像這個(gè)結(jié)節(jié)如果懷疑不好，它有可能處于哪個(gè)階段，像，嗯，直徑的話，嗯，已經(jīng)達(dá)到了九個(gè)毫米進(jìn)行一個(gè)公分了，然后密度有散帶的啊，這種實(shí)徑成分啊，還有這個(gè)整體的密2022年10月27日102
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林勇主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的實(shí)性結(jié)節(jié)性病灶應(yīng)該如何正確處理呢：實(shí)性結(jié)節(jié)最大直徑為衡量其侵襲程度及進(jìn)展可能的重要指標(biāo)，據(jù)此推薦采取差別化隨訪策略。（1）檢出直徑＜6mm?的實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，直至受篩查對(duì)象不被納入肺癌潛在治療人群，均推薦每年1次低劑量CT隨訪（關(guān)于隨訪持續(xù)及終止時(shí)間尚無定論）。（2）檢出直徑為6～8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，推薦相隔6個(gè)月復(fù)查低劑量CT。（3）檢出直徑8～15mm?的實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，推薦相隔3個(gè)月復(fù)查低劑量CT或行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）篩查隨訪，需注意PET-CT檢查有一定局限性，結(jié)節(jié)實(shí)性成分＜8mm及位置接近膈肌均會(huì)導(dǎo)致識(shí)別敏感性偏差，且對(duì)真菌病流行區(qū)域人群進(jìn)行的PET-CT表現(xiàn)出較多的假陽性結(jié)果，識(shí)別特異性低。PET-CT高度懷疑惡性可能者，可考慮行組織學(xué)活檢或手術(shù)切除明確診斷，活檢確定非肺癌者推薦每年1次低劑量CT隨訪；惡性可能較低者推薦間隔3個(gè)月復(fù)查低劑量CT。（4）檢出直徑超過15mm實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，指南建議行常規(guī)劑量胸部增強(qiáng)CT和/或PET-CT篩查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，同樣高度懷疑惡性可能者，需行組織學(xué)活檢或手術(shù)切除；惡性可能較低者推薦相隔3個(gè)月復(fù)查低劑量CT。（5）對(duì)于支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議1個(gè)月內(nèi)復(fù)查低劑量CT（若出現(xiàn)劇烈咳嗽癥狀時(shí)建議立即復(fù)查），未見吸收者推薦行支氣管鏡檢查以明確診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。2022年10月16日802
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韓樹高主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科 面對(duì)肺部結(jié)節(jié)，做出正確的選擇，使惡性病變得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，良性病變避免過度治療和不必要的損害，是醫(yī)患共同關(guān)注的問題，那么，如何區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性呢？1.肺結(jié)節(jié)的惡性程度與肺結(jié)節(jié)大小有關(guān)通常結(jié)節(jié)體積越大，惡性的概率就越高。經(jīng)CT檢測(cè)的肺部結(jié)節(jié)中，通常直徑在8mm以內(nèi)，大多數(shù)都為良性結(jié)節(jié)。3mm以下直徑的結(jié)節(jié)癌變率僅為0.2%，直徑小于6mm的實(shí)性小結(jié)節(jié)，惡性概率低于1%。而結(jié)節(jié)的直徑如果大于8mm，則需要高度警惕結(jié)節(jié)惡性的可能。特別是孤立性肺結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)，以及實(shí)性結(jié)節(jié)（直徑大于1.5cm）。2.結(jié)節(jié)的形態(tài)良性肺結(jié)節(jié)的周圍比較光滑，邊界清晰，形態(tài)較為規(guī)整，且內(nèi)部質(zhì)地均勻。而惡性結(jié)節(jié)恰恰相反，形狀不規(guī)則，四周不光滑，可見毛刺、分葉、胸膜牽拉、含支氣管征，結(jié)節(jié)內(nèi)部形成厚壁空洞，質(zhì)地薄厚不均勻。另外需特別注意磨玻璃樣成份，這類結(jié)節(jié)發(fā)生惡變的可能性比較高。3.結(jié)節(jié)的密度結(jié)節(jié)的密度如果偏低，腫瘤的可能性就偏小。如果密度偏高，腫瘤的可能性就開始增大，如果是混雜磨玻璃樣結(jié)節(jié)，腫瘤的可能性大。而實(shí)性結(jié)節(jié)，若直徑小于1cm，腫瘤的可能性小。4.肺結(jié)節(jié)的邊緣一般來說，惡性的結(jié)節(jié)邊緣往往不光滑，往往有毛刺，往往有分葉征。而炎性的結(jié)節(jié)炎，一般來說都是邊緣模糊，其至有衛(wèi)星病灶。良性的結(jié)節(jié)邊緣都比較光滑。5.?觀察中出現(xiàn)“四增“病灶增大；有實(shí)性成份出現(xiàn)增密；結(jié)節(jié)有增強(qiáng)（前后CT值增加大于15者）有移動(dòng)血管增粗，上述變化者惡性可能大。6.?檢查發(fā)現(xiàn)“4新“新增血管；新增實(shí)性成分；新增空泡；周邊發(fā)現(xiàn)新增毛刺和分葉征；上述變化者惡性程度增加。7.?“兩清“現(xiàn)象病灶和潤(rùn)征清晰，潤(rùn)征與正常肺組織清晰，要注意惡性可能。所以僅靠結(jié)節(jié)的大小和生長(zhǎng)速度的快慢，用來鑒別肺結(jié)節(jié)的良性與惡性，還是過于片面。除了以上這幾個(gè)種鑒別肺結(jié)節(jié)良性與惡性的方法外，有條件的患者可以做相應(yīng)的檢查，這樣良性惡性結(jié)節(jié)的區(qū)別準(zhǔn)確度會(huì)更高。2022年09月29日528
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韓樹高主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科 隨著生活水平的提高，人們的健康體檢意識(shí)也在逐步增強(qiáng)，現(xiàn)在很多朋友在體檢報(bào)告單上看到“肺部結(jié)節(jié)”字樣，往往會(huì)陷入緊張、焦慮、恐慌的情緒今天這篇文章就告訴大家什么是肺結(jié)節(jié)？什么樣的肺結(jié)節(jié)是真的需要注意的？肺結(jié)節(jié)就是胸部CT片上，可見的直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性。判斷哪些肺結(jié)節(jié)需要引起我們的注意，主要是從大小、形態(tài)、人因素來綜合判斷。肺結(jié)節(jié)按密度分類可分為三種：一是實(shí)性結(jié)節(jié)，1厘米以內(nèi)肺小結(jié)節(jié)在X線中是不透光的，超過1厘米的病變概率大；二是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，它在肺上呈現(xiàn)的是一團(tuán)類似棉花一樣的東西，能透光的。通常為多個(gè)，其特征對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)來說不同，較大可能偏向惡性，需每年健康體檢觀察，癌變機(jī)會(huì)小；三是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，介于上述兩種結(jié)節(jié)中間，也叫作部分實(shí)性結(jié)節(jié)或混合型的磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺癌外科中最常切的一種小結(jié)節(jié)，實(shí)性成分占比或動(dòng)態(tài)增多可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)早期的癌變跡象。人的因素主要是看是否有引起腫瘤的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肺結(jié)核既往史、腫瘤既往史等。所以，發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)也不要緊張，對(duì)于年齡大于45歲且具有高危因素的人，可以行年度低劑量CT體檢，用以及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性的肺結(jié)節(jié)，并早期干預(yù)并取得很好的治療效果。2022年09月29日520
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徐曉斌副主任醫(yī)師 浙江醫(yī)院 放射科 隨著人們?cè)絹碓阶⒅厣眢w健康，每年體檢成了大家的必做的事情。很多人可能會(huì)在檢查報(bào)告上看到有“肺結(jié)節(jié)”的提示，第一反應(yīng)就是害怕，總感覺這是身體里出現(xiàn)了一個(gè)不應(yīng)該出現(xiàn)的東西。那肺里長(zhǎng)了一個(gè)結(jié)節(jié)，是不是我們身體里埋了一顆定時(shí)炸彈呢？今天這篇文章就告訴大家什么是肺結(jié)節(jié)？什么樣的肺結(jié)節(jié)是真的需要注意的？簡(jiǎn)單地說，肺部結(jié)節(jié)就是肺部形成的疙瘩。從醫(yī)學(xué)方面來講，影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或者亞實(shí)性肺部陰影叫作肺結(jié)節(jié)。判斷哪些肺結(jié)節(jié)需要引起我們的注意，主要是從大小、形態(tài)、人因素來綜合判斷。肺結(jié)節(jié)按密度分類可分為三種：一是實(shí)性結(jié)節(jié)，1厘米以內(nèi)肺小結(jié)節(jié)在X線中是不透光的，超過1厘米的病變概率大；二是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，它在肺上呈現(xiàn)的是一團(tuán)類似棉花一樣的東西，能透光的。通常為多個(gè)，其特征對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)來說不同，較大可能偏向惡性，需每年健康體檢觀察，癌變機(jī)會(huì)小；三是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，介于上述兩種結(jié)節(jié)中間，也叫作部分實(shí)性結(jié)節(jié)或混合型的磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺癌外科中最常切的一種小結(jié)節(jié)，實(shí)性成分占比或動(dòng)態(tài)增多可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)早期的癌變跡象。人的因素主要是看是否有引起腫瘤的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肺結(jié)核既往史、腫瘤既往史等。所以，發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)也不要緊張，肺結(jié)節(jié)絕不等于肺癌，結(jié)節(jié)是否嚴(yán)重還是要看結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小來進(jìn)行判斷。2022年09月29日198
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劉玉和主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 啊，一位朋友的一個(gè)問題啊，這個(gè)朋友問題問的是脖子兩側(cè)有小結(jié)節(jié)要怎么治療啊，我建議的話呢，你還是應(yīng)該到醫(yī)院去進(jìn)行啊，進(jìn)一步的檢查，首先你要告訴醫(yī)生，就是你有什么不舒服沒有，如果沒有任何的不舒服啊，我們要確定一下這個(gè)小結(jié)節(jié)到底是什么東西，最起碼需要做一個(gè)頸部的B超啊，來看一看，那么除了看這個(gè)小結(jié)節(jié)以外的話呢，還要看一看頸部的最常見最容易發(fā)病的甲狀腺啊，因?yàn)榘。谞钕儆袉栴}，往往會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的問題，所以的話呢，啊，應(yīng)該啊，做一個(gè)甲狀腺的B超，當(dāng)然了，如果你最近有上呼吸道的感染，會(huì)有這個(gè)頸部淋巴結(jié)的這種反應(yīng)性的啊，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的淋巴結(jié)的增生，你摸到了這不算什么啊，那么只要感染啊，你上呼吸道感染消退以后的話呢，我相信這個(gè)問題就解決了啊，這個(gè)問題就解決了。 好的啊，那么啊。2022年08月13日106
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王培主治醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 胸心外科 2018年的《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》指出我國(guó)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率35.5%，其中診斷為癌癥的占0.54%[1]。2019年的第四屆早期肺癌規(guī)范化診治新進(jìn)展高峰論壇上的數(shù)據(jù)指出，中國(guó)有1億肺結(jié)節(jié)患者，其中8000萬患者的結(jié)節(jié)小于8mm，其中2%-3.6%是惡性肺結(jié)節(jié)[2]。在美國(guó)，每年約有160萬人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，大約30%的胸部CT影像可以檢測(cè)出肺結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)95%以上是良性的，常見的是肉芽腫或肺內(nèi)淋巴結(jié)[3]。結(jié)節(jié)越小，良性的可能性越大，隨著結(jié)節(jié)增大惡性概率增加：結(jié)節(jié)＜6mm，惡性的概率1%；結(jié)節(jié)6-8mm，惡性的概率1-2%；磨玻璃結(jié)節(jié)持續(xù)存在3月以上且直徑＞10mm，惡性的概率10-50%[3]。PET/CT作為一種無創(chuàng)檢查，通過一次顯像即可獲得全身的解剖及代謝影像，能準(zhǔn)確定位病灶，靈敏的反映各部位病灶的代謝活性，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，不僅可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，還可以發(fā)現(xiàn)肺外的病灶，準(zhǔn)確進(jìn)行準(zhǔn)確分期[4]。做了PET/CT是否就一定能判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性呢？答案是否定的。1.肺磨玻璃結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢、早期代謝不是太高，PET/CT評(píng)估其良惡性用處不大。2.PET/CT有假陽性概率，肺結(jié)核、局灶感染等良性病變也可以表現(xiàn)為高代謝，但隨著技術(shù)發(fā)展，其鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性作用會(huì)逐步提高。3.PET/CT有一定輻射性，來源包括兩方面：18F-FDG顯像劑（輻射劑量約7mSv，與每次所用劑量有關(guān)）和全身CT掃描(一般低劑量CT,約4-5mSv)，一次PET/CT輻射劑量約10-15mSv。而低劑量胸部CT約1.5mSv，胸部CT約7mSv。磨玻璃結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，定期復(fù)查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的變化，就算有變化，再進(jìn)行手術(shù)處理不影響手術(shù)方式和預(yù)后，因此規(guī)律隨診是關(guān)鍵。對(duì)于≥8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)[5]、實(shí)性成份≥6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)[6]，在考慮患者的意愿下決定是否進(jìn)行PET/CT，并非所有肺結(jié)節(jié)都需進(jìn)行PET/CT檢查。參考文獻(xiàn)1.《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》（2018年版）2.第四屆早期肺癌規(guī)范化診治新進(jìn)展高峰論壇3.MazzonePJ,LamL.EvaluatingthePatientWithaPulmonaryNodule:AReview.JAMA.2022Jan18;327(3):264-273.doi:10.1001/jama.2021.24287.PMID:35040882.4.徐麗云,褚海青,李冰,etal.18F-PET/CT在肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2015(5):5.5.MehtaHJ,MohammedTL,JantzMA.TheAmericanCollegeofRadiologyLungImagingReportingandDataSystem:PotentialDrawbacksandNeedforRevision.Chest.2017Mar;151(3):539-543.doi:10.1016/j.chest.2016.07.028.Epub2016Aug10.PMID:27521737.6.NCCN非小細(xì)胞肺癌指南2022.v22022年05月19日1151
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 結(jié)節(jié)病是一種病程可變的可累及任何器官的多系統(tǒng)疾病，主要累及胸內(nèi)淋巴結(jié)和肺實(shí)質(zhì)。目前沒有確定診斷的單一檢查或評(píng)估疾病進(jìn)程的精確方法。PET/CT并不是結(jié)節(jié)病的常規(guī)檢查，但它可以評(píng)估結(jié)節(jié)病炎癥活動(dòng)性、發(fā)現(xiàn)肺外病灶（例如心臟受累），并評(píng)估結(jié)節(jié)病對(duì)治療的反應(yīng)。結(jié)節(jié)病患者在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用PET/CT檢查會(huì)使其受益。PET/CT，已在評(píng)估腫瘤相關(guān)病變中大量應(yīng)用，包括它們的分期、對(duì)治療的反應(yīng)、如疑似復(fù)發(fā)。目前，它的用途已擴(kuò)展到炎癥的評(píng)估，這些病變也顯示高葡萄糖消耗，因此在PET/CT中是高代謝的，其中包括大血管血管炎、各種感染性疾病和結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病，一種多系統(tǒng)疾病，依賴于細(xì)胞免疫并形成非干酪樣肉芽腫，病因不明。它可以損害任何器官，主要影響肺實(shí)質(zhì)和胸內(nèi)淋巴管。常見癥狀為乏力、盜汗、體重減輕、結(jié)節(jié)性紅斑和葡萄膜炎等，具體表現(xiàn)取決于所累及的器官。診斷至少需要三個(gè)要素：臨床和影像學(xué)檢查、非干酪性肉芽腫的組織學(xué)以及排除其他疾病。結(jié)節(jié)病的管理旨在防止對(duì)受影響器官的損害、緩解癥狀和提高生活質(zhì)量。對(duì)于無癥狀和非進(jìn)展性疾病，大量患者可能不需要治療。肺結(jié)節(jié)病的評(píng)估是通過肺功能檢查和胸部影像學(xué)檢查進(jìn)行的，目前仍使用放射學(xué)分期系統(tǒng)：0期胸部影像學(xué)正常；1期肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大；2期淋巴結(jié)腫大和肺內(nèi)受累；3期單獨(dú)肺受累；4期肺纖維化。圖1.A.結(jié)節(jié)病患者的0期，右側(cè)氣管旁束帶較?。ê谏^），肺門輪廓正常（白色箭頭），未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)改變。B.同一患者在治療一年后的第2期，顯示淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致氣管旁束帶增寬（黑色箭頭）、肺門凸面（白色箭頭）和肺結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的左下葉密度增高（灰色箭頭）。在結(jié)節(jié)病中，肉芽腫包括CD4+淋巴細(xì)胞和活化的巨噬細(xì)胞。與惡性細(xì)胞一樣，這些細(xì)胞在細(xì)胞膜中表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT)，特別是GLUT-1和GLUT-3。與葡萄糖類似，F(xiàn)DG通過這些GLUT轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中。因此，F(xiàn)DGPET/CT可用于這些細(xì)胞介導(dǎo)的疾病，如結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病。結(jié)節(jié)病中FDG的攝取代表活動(dòng)性肉芽腫性炎癥。圖2.MIP（最大強(qiáng)度投影）FDGPET/CT圖像顯示多發(fā)的膈上和膈下高代謝淋巴結(jié)。白色箭頭表示肺門淋巴結(jié)。圖A為診斷為結(jié)節(jié)病的患者，圖B為診斷為淋巴瘤的患者，程度攝取不能區(qū)分腫瘤和炎性淋巴結(jié)病。FDGPET/CT對(duì)炎癥活動(dòng)性敏感，它可以幫助區(qū)分肺纖維化改變、結(jié)節(jié)病后遺癥和活動(dòng)性疾病。雖然SUV水平?jīng)]有精確的分界點(diǎn)來區(qū)分炎癥活動(dòng)的存在，但可以與參照器官（如血管結(jié)構(gòu)）的攝取情況進(jìn)行對(duì)比觀察。在胸部CT掃描中，微結(jié)節(jié)的存在通常表明疾病活動(dòng)，但在有廣泛纖維化改變的患者中，難以分辨疊加的急性炎癥，F(xiàn)DGPET/CT可以解決這些問題。一些研究表明炎癥標(biāo)志物（新蝶呤、白細(xì)胞介素2可溶性受體、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等）升高與FDGPET/CT陽性相關(guān)。對(duì)于最近診斷為活動(dòng)性結(jié)節(jié)病的患者，F(xiàn)DGPET/CT檢查是有必要的，F(xiàn)DGPET/CT能夠在一次檢查中從頭到腳評(píng)估患者，可以發(fā)現(xiàn)隱匿和意外的病灶，它可以在胸外受累患者出現(xiàn)無法解釋的癥狀的情況下提供信息。圖3.除了右側(cè)氣管淋巴結(jié)高代謝（A和B中的黑色箭頭）外，CT掃描右上葉后段微結(jié)節(jié)（A中的白色箭頭）在FDGPET/CT中的代謝也有增高（B中的白色箭頭）圖4.一名最近被診斷為結(jié)節(jié)病的49歲患者。在A中，多發(fā)性高代謝胸內(nèi)淋巴結(jié)，一些右側(cè)鎖骨上、肺高代謝病灶，以及由結(jié)節(jié)病引起的右側(cè)髂骨病變（A和B中的白色箭頭）。CT掃描（圖C）不能識(shí)別高代謝病灶位置的局灶性骨病變。結(jié)節(jié)病患者開始免疫抑制治療后，尚不清楚繼續(xù)治療多長(zhǎng)時(shí)間，也沒有監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的參考方法。通常根據(jù)癥狀、一些血液檢查（例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平）和特定器官檢查（例如肺結(jié)節(jié)病的肺功能檢查、心臟受累的超聲心動(dòng)圖檢查和受損眼部的眼科檢查）評(píng)估反應(yīng)。FDGPET/CT的使用可以幫助決定何時(shí)開始或調(diào)整治療（如持續(xù)高攝取沒有降低考慮調(diào)整治療方案）。圖5.A.典型的結(jié)節(jié)病患者，雙側(cè)肺門和縱隔高代謝的腫大淋巴結(jié)（白色箭頭）。B.皮質(zhì)類固醇治療后的對(duì)照顯示淋巴結(jié)無代謝。心臟結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的死亡原因之一，臨床表現(xiàn)包括傳導(dǎo)障礙、心律失常、充血性心力衰竭和猝死，然而心肌受累的評(píng)估卻是一個(gè)難題。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病心臟受累比例高達(dá)70%。MRI是檢測(cè)心臟結(jié)節(jié)病的一種敏感方法，但很難區(qū)分活動(dòng)性炎癥和纖維化，且心臟MRI檢查有一定局限性。由于心肌特有的高代謝率會(huì)大大降低FDGPET/CT敏感性，常通過禁食、FDG給藥前15分鐘注射肝素等方法抑制心肌的攝取，從而提高心肌炎性病灶檢出率，盡管使用心肌社區(qū)抑制技術(shù)，然而仍有20%患者表現(xiàn)出心肌肺特異性攝取。通過新的示蹤劑（如生長(zhǎng)抑素類68Ga-DOTATATE、胸苷類3’-deoxy-3’-18F-FLT、硝基咪唑類18F-FMISO等）的使用，可能會(huì)在很大程度上幫助解決這些問題。圖6.A.疑似心臟結(jié)節(jié)病的患者，磁共振成像與FDGPET/CT圖像（禁食12小時(shí)的、前一天限制碳水化合物的飲食以及完全抑制心肌攝取的肝素給藥）對(duì)照，顯示心肌沒有高代謝病灶（箭頭白色）以及高代謝縱隔淋巴結(jié)腫大（黑色箭頭）。B.患有活動(dòng)性肺結(jié)節(jié)?。ê谏^），伴有彌漫性心肌高代謝（白色箭頭）的患者。由于沒有使用心臟攝取抑制技術(shù)，因此心肌高代謝不能解釋為病理性的。FDGPET/CT盡管不是結(jié)節(jié)病中常規(guī)檢查，但有助于評(píng)估炎癥活動(dòng)性、評(píng)估疾病程度、對(duì)治療的反應(yīng)、發(fā)現(xiàn)胸外隱匿病灶，此外還有助于最佳活檢部位的選擇和心臟炎癥活動(dòng)的評(píng)估。2022年04月26日1120
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曹捍波主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 放射科 “欲練神功，必先揮刀自宮！”這是笑傲江湖中絕世神功-葵花寶典的入門第一步。為了達(dá)到武功的某一個(gè)高度，用自殘的方式來實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的。用在我們醫(yī)學(xué)上，也是同樣的道理。一名合格的專科醫(yī)生，必是通過嚴(yán)格的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，再通過長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐鍛煉，再不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能持續(xù)提高臨床水平。而我們的磨友們中，除個(gè)別腦子特別聰明者，沒有一個(gè)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，零基礎(chǔ)，光看科普，就以為自己已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)對(duì)肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的高度，容易就一個(gè)知識(shí)點(diǎn)張冠李戴，錯(cuò)誤的對(duì)號(hào)入座，不僅對(duì)自己病情認(rèn)識(shí)沒有幫助，反而增加了焦慮，無異于修行了葵花寶典，有百害而無一利！這里盤點(diǎn)下網(wǎng)絡(luò)科普中，就肺磨玻璃結(jié)節(jié)診治中的一些誤區(qū)和大家分享，希望各位磨友能走出誤區(qū)，放下包袱，走向正常的工作和生活！葵花寶典1?血管通過血管通過，就是腫瘤高危因素，標(biāo)志著腫瘤已經(jīng)有了自己的供血系統(tǒng)，以后會(huì)持續(xù)增大，并且會(huì)破壞血管，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移！正解：肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，血管通過是CT征象之一，在十年前的理論中被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素；事實(shí)上，先有正常血管，再有磨玻璃結(jié)節(jié)，也就是說磨玻璃結(jié)節(jié)的破壞力比較低，生長(zhǎng)中碰到了血管，不能破壞血管，把血管包裹在病灶里面；病理影像對(duì)照中，病灶中經(jīng)常會(huì)見到血管，而這個(gè)血管是肺動(dòng)脈（里面流暢著沒有營(yíng)養(yǎng)成分的靜脈血），血管的形態(tài)在病理切片中是完整的，很難有破壞的情況發(fā)生；無論良惡性結(jié)節(jié)，都會(huì)有血管通過，影像學(xué)上可以根據(jù)血管的走行、形態(tài)來判斷病灶的良惡性和腺癌的亞型分型，而不是光看到血管通過就定性為腫瘤！葵花寶典2?胸膜下結(jié)節(jié)可能會(huì)有胸膜侵犯只要是胸膜下結(jié)節(jié)，就存在胸膜侵犯的可能性，從而使腫瘤從早期直接跳到晚期，無論病灶大小，必須及時(shí)干預(yù)！正解：貼近胸膜的腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)，存在胸膜侵犯的可能性，但不是絕對(duì)的。以磨玻璃影為特點(diǎn)的肺腺癌，如果要侵犯胸膜，必須符合三個(gè)條件：病灶位于胸膜下；必須有收縮力，把胸膜牽拉到腫瘤內(nèi)；腫瘤有足夠的破壞力，有一定的浸潤(rùn)性實(shí)性成分。對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)來說，本身沒有破壞力和收縮力，也就不存在侵犯胸膜的可能性；混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性成分比例比較少的時(shí)候，也不存在侵犯胸膜的可能性。所以胸膜下結(jié)節(jié)，完全也是可以安全的隨訪?？▽毜??CT值決定病灶程度無論結(jié)節(jié)大小、形態(tài)和實(shí)性成分等，都可以用一個(gè)固定的CT值來衡量，從而達(dá)到給自己的結(jié)節(jié)定性，達(dá)到一個(gè)日夜焦慮的狀態(tài)！正解：CT值用一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)去衡量肺磨玻璃結(jié)節(jié)的程度，但是不是絕對(duì)的。在肺結(jié)節(jié)平均密度測(cè)量統(tǒng)計(jì)時(shí)，樣本有個(gè)剔除標(biāo)準(zhǔn)：6毫米以下磨玻璃結(jié)節(jié)；帶有空泡或者空腔的磨玻璃結(jié)節(jié)；實(shí)性成分占比50%以上的磨玻璃結(jié)節(jié)。所以，對(duì)于6毫米以下的結(jié)節(jié)，無論密度多少，不能用CT值衡量；帶有實(shí)性成分和空泡的結(jié)節(jié)，也不能用CT值來表達(dá)。另外，CT值測(cè)量所受到的限制很多，比如掃描層厚、重建方式、呼吸狀態(tài)、本底密度等諸多原因。同樣一枚肺結(jié)節(jié)，不同醫(yī)生測(cè)量的數(shù)據(jù)是不一樣的，同一個(gè)醫(yī)生上午測(cè)量和下午測(cè)量的數(shù)據(jù)也是不一樣的。所以CT值測(cè)量首先要評(píng)估下能不能測(cè)量，該怎么測(cè)量，而不是為了追求一個(gè)數(shù)字，而進(jìn)行盲目的測(cè)量，盲目的對(duì)號(hào)入座?？▽毜??實(shí)性成分占比混合磨玻璃結(jié)節(jié)中，用實(shí)性成分的比例來判斷病灶的程度和預(yù)后，甚至在已經(jīng)有病理結(jié)果的情況下，用一個(gè)數(shù)字生搬硬套預(yù)測(cè)預(yù)后。正解：早在十年前，就有國(guó)外的學(xué)者寫過這篇文章，用實(shí)性成分的占比來預(yù)計(jì)預(yù)后，最新發(fā)表的文章并沒有新意。這里忽略了幾個(gè)問題：磨玻璃結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分不代表都是腫瘤性的實(shí)性浸潤(rùn)成分，可以是肺泡塌陷、淋巴細(xì)胞堆集、病灶內(nèi)血管成分、纖維組織增生、粘液成分等；實(shí)性成分的認(rèn)定在評(píng)估上很難達(dá)到一致性，也就是說受到個(gè)體的人為因素影響很大；病理上低分化成分在術(shù)前影像學(xué)判斷上仍舊有難度。因此，如果已經(jīng)有了手術(shù)病理，病理上關(guān)于結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)類型是金標(biāo)準(zhǔn)，只要沒有微乳頭和實(shí)體生長(zhǎng)成分，早期肺腺癌的治愈率幾乎是100%。當(dāng)然，實(shí)性成分少的結(jié)節(jié)，預(yù)后也是相當(dāng)?shù)牟诲e(cuò)。實(shí)性成分占比判斷是一個(gè)非常專業(yè)的事，決不是看了一篇文章就能學(xué)會(huì)的?？▽毜??病灶大小的認(rèn)識(shí)網(wǎng)上搜一張表格，利用表格中的大小統(tǒng)計(jì)，給自己定性，看看是不是該到了手術(shù)的時(shí)機(jī)。正解：病灶大小看起來是一個(gè)非常容易的事情，但是專業(yè)和非專業(yè)的還是有差距。首先大小的測(cè)量上，是有很多的注意點(diǎn)，最大徑的測(cè)量還是受到很多條件的限制；其次在大小的認(rèn)識(shí)上，國(guó)內(nèi)和國(guó)外差距很大，比如手術(shù)指證上，NCCN指南為代表的指南普遍認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)要控制在20毫米以上，而上海肺科醫(yī)院2018年共識(shí)上是8毫米；所謂的科普中以大小做為亮點(diǎn)的個(gè)例分享太多，4毫米的浸潤(rùn)，3毫米的微浸潤(rùn)等等。磨友們總是愿意去相信千分之一甚至萬分之一的概率，而不去相信大概率的事情，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，6毫米以下的結(jié)節(jié)幾乎沒有浸潤(rùn)性腺癌，甚至連微浸潤(rùn)都很難有，近幾年來，也曾經(jīng)通過病理會(huì)診的方式，推翻原來的病理診斷。正確認(rèn)識(shí)病灶大小，也是一件非常難的事情。葵花寶典6??多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之一網(wǎng)打盡只要發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺結(jié)節(jié)，憑著高超的胸腔鏡手術(shù)水平，一網(wǎng)打盡，不留后患！正解：在以往的統(tǒng)計(jì)中，多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的病例大約占到30%左右，但是隨著人工智能和薄層高分辨率CT的廣泛使用，這個(gè)比率至少占到80%以上。那么，能把這些結(jié)節(jié)全部切除嗎？不可能！所謂的拔出蘿卜帶出泥，一網(wǎng)打盡的結(jié)果是換來肺的千瘡百孔！以磨玻璃影為特點(diǎn)的肺腺癌，本身生物學(xué)行為就是惰性的，進(jìn)展緩慢，能帶來一個(gè)非常長(zhǎng)時(shí)間的無病生存期，提前把幾十年該做的事情做了，除了消除焦慮外，再無任何的收益！在國(guó)外的指南中，對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，還是以隨訪為主，判斷主病灶的程度，根據(jù)主病灶來確定隨訪時(shí)間，從而達(dá)到即不影響生命，又不影響生活質(zhì)量的目的?？▽毜??肺磨玻璃結(jié)節(jié)早診早治效果好只要發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，反正以后會(huì)進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期干預(yù)，以免后患！正解：肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷不難，目前影像學(xué)能達(dá)到95%以上的良惡性準(zhǔn)確率。但是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)以后進(jìn)展與否的判斷，還是一個(gè)未知數(shù)。根據(jù)目前已有的資料統(tǒng)計(jì)，純磨玻璃結(jié)節(jié)五年進(jìn)展的概率是5-8%，混合磨玻璃結(jié)節(jié)五年進(jìn)展的概括是17%，在發(fā)生進(jìn)展的結(jié)節(jié)中，倍增時(shí)間是兩年半到三年半，相對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌3個(gè)月倍增的速度，磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪是比較安全的。過早的干預(yù)，浪費(fèi)了病人寶貴的無病生存期，這個(gè)時(shí)間可能是幾十年，甚至是一輩子。在目前國(guó)內(nèi)胸外科各類學(xué)術(shù)會(huì)議上，以上海中山醫(yī)院王群教授為代表的大咖中，更注重了磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪、手術(shù)時(shí)機(jī)和安全有益的手術(shù)方式，這無疑也是學(xué)術(shù)上一個(gè)巨大的進(jìn)步！相信在手術(shù)時(shí)機(jī)的把握上，也越來越和國(guó)際接軌！葵花寶典8?中藥治療肺結(jié)節(jié)只要是CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，都可以通過中藥來消除結(jié)節(jié)。正解：祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，通過中藥調(diào)理，解決很多西醫(yī)所不能解決的問題。但是在肺結(jié)節(jié)上是不可以的。我們發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，都是在偶然的CT檢查中發(fā)現(xiàn)的，基本上都沒有癥狀；在結(jié)節(jié)分類上，炎性結(jié)節(jié)只要通過3個(gè)月隨訪，不吃藥也會(huì)吸收，腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)目前是沒有藥物可以治療的；在我接診的磨友中，沒有一個(gè)腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)通過中藥治療消失的。如果真有中藥配方能治愈腫瘤性肺磨玻璃結(jié)節(jié)，那么中國(guó)將誕生第二個(gè)屠呦呦！不是所有的廣告都是真實(shí)的，水軍的力量是無窮的！希望能憑良心做事，憑本事吃飯！葵花寶典9?PETCT檢查肺結(jié)節(jié)更精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，為了診斷更精準(zhǔn)，做PETCT更好的評(píng)估肺結(jié)節(jié)。正解：肺結(jié)節(jié)的診斷中，特別是肺磨玻璃結(jié)節(jié)，多數(shù)是用不上PETCT的。2013版的Fleischner學(xué)會(huì)指南中，曾規(guī)定實(shí)性成分大于5mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)中，可以用到PETCT，但是對(duì)于實(shí)性成分大于5mm的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，薄層高分辨率CT顯然更有優(yōu)勢(shì)，所以2017年版中，主要還是強(qiáng)調(diào)了用在實(shí)性結(jié)節(jié)的判斷上。并不是一分價(jià)錢一分貨！葵花寶典10?實(shí)性結(jié)節(jié)即是腫瘤發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)性結(jié)節(jié)，即是惡性腫瘤，隨訪兇險(xiǎn)萬分！正解：人工智能的臨床廣泛使用，把肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率提高到80-90%，正常人群中，幾乎都可以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，而這些結(jié)節(jié)都是一些實(shí)性結(jié)節(jié)，都是歲月留下的疤痕（炎性肉芽腫），在以后的隨訪中，也不會(huì)吸收，也不會(huì)演變成腫瘤！實(shí)性結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌，會(huì)在隨訪中增大，早期影像學(xué)鑒別有難度，但也不是無法鑒別的，高分辨率CT完全可以發(fā)現(xiàn)早期實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌的蛛絲馬跡！另外，實(shí)性結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌往往有高危因素，如：年齡超過50歲；長(zhǎng)期吸煙；肺癌或腫瘤家族史；長(zhǎng)期職業(yè)環(huán)境的影響；慢性支氣管炎、肺間質(zhì)性改變的基礎(chǔ)等。因此，50歲之前、無吸煙史的實(shí)性肺癌，是極其罕見的。科普的目的是為了讓患者朋友們正確認(rèn)識(shí)自己肺結(jié)節(jié)的情況，在肺結(jié)節(jié)的處理上，醫(yī)生和患者的方向是一致的。生命是首位，在保證生命沒有危險(xiǎn)的情況，健康也是不能忽視了的。正確把握肺結(jié)節(jié)干預(yù)時(shí)機(jī)，克服焦慮情緒。希望我的建議對(duì)大家有幫助！2022年02月15日4112
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結(jié)節(jié)病相關(guān)科普號(hào)
黃顯博醫(yī)生的科普號(hào)
黃顯博 主治醫(yī)師
巨野縣永豐西城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
中醫(yī)科
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王光輝醫(yī)生的科普號(hào)
王光輝 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
胸外科
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謝于鵬醫(yī)生的科普號(hào)
謝于鵬 主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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