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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 摩羯能夠治愈嗎，在臨床工作中經(jīng)常被患者問(wèn)及很輕松，我這個(gè)摩羯還能治好嗎，有那么多節(jié)節(jié)還能治愈嗎，做手術(shù)有用嗎，實(shí)際上臨床工作中發(fā)現(xiàn)，摩羯80%以上的結(jié)節(jié)是良性的，并不需要我們積極的手術(shù)治療，呃，其實(shí)呃總體而言70%-80%的需要手術(shù)治療患者中也是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)能夠根治的摩羯的預(yù)后分以下三檔的檔呢，就是原位癌乳腺癌以及以琵琶為主型腺癌，其中原位腺癌和宮頸癌的五年生存率接近100%絕大多數(shù)患者手術(shù)切除之后，治愈率并不影響患者的壽命還有95%以上的T為主題的背景腺癌也是之后，甚至影響患者的壽命第二個(gè)呢，就是我們見(jiàn)管型以及乳頭型浸潤(rùn)性癌，這些患者呢，他的預(yù)后居中根治性切除之后呢，有20%-30%的患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要進(jìn)一步的治療第三呢，就是微乳頭型以及實(shí)體性的精神性癌，這部分患者的預(yù)后相對(duì)較差，他的術(shù)后容易復(fù)發(fā)，對(duì)這種患者往往需要進(jìn)一步的做化療或者是靶向治療，鞏固這樣手術(shù)的一個(gè)療效，對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者而言，30%-40%的患者呢，實(shí)際上，前者是多發(fā)結(jié)節(jié)手術(shù)，只需要切除具有危險(xiǎn)因素的病灶的小姐姐，只要定期隨訪，不影響。2019年07月28日
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楊建濤主治醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射科 臨床實(shí)踐中，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是低劑量螺旋CT肺癌篩查的開(kāi)展，以及民眾健康意識(shí)的提高，伴隨著健康體檢的增加，門(mén)診中出現(xiàn)了越來(lái)越多的體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，這些人中有一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，那就是自己得了一種叫“肺結(jié)節(jié)病”的疾病，顧名思義，這種疾病具體所指為肺結(jié)節(jié)，甚至有些臨床醫(yī)生的診斷中“肺結(jié)節(jié)病”也可開(kāi)始成為流行語(yǔ)，以至于濫用、錯(cuò)用大大增加，擊鼓傳花，原來(lái)的名字的含義早已變了味走了樣。殊不知肺結(jié)節(jié)與肺結(jié)節(jié)病有大不同，而且差之毫厘謬以千里，在臨床中這是兩種截然不同的疾病，發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，需要不同的處理方式值治療手段，因此必須要規(guī)范謹(jǐn)慎對(duì)待，規(guī)范使用這兩個(gè)概念，不可混淆，更不能張冠李戴。下面筆者就為您梳理下這兩者的不同。2019年05月30日11608
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董印軍副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高、病死率最高的惡性腫瘤。由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素,導(dǎo)致我國(guó)肺肺癌發(fā)病率及病死率逐年增加，位居世界首位。肺癌不僅發(fā)病率高,且起病隱匿,當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術(shù)切除后預(yù)后顯著改善。因此,肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個(gè)肺癌篩查研究已經(jīng)明確了胸部低劑量CT(low-dose compu-ted tomography.LDCT)篩查對(duì)肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性.其避免了胸片漏診率高的嚴(yán)重缺點(diǎn)，使肺癌患者的病死率降低了20%。隨著CT的普及，特別是開(kāi)展CT篩查肺癌之后，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每500個(gè)胸部體檢的人中就有1個(gè)被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中90%的人沒(méi)有任何表現(xiàn)。 隨著對(duì)肺癌篩查的重視及高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomo-graphy CT)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)被篩檢出。肺GGN與肺腺癌關(guān)系密切,且存在從良性到惡性病變的生長(zhǎng)過(guò)渡，并有可能逐漸發(fā)展成浸潤(rùn)性腺癌，有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進(jìn)處理既使患者損失了肺功能，又導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。相反,若消極處置則可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展后失去早期治療機(jī)會(huì)，影響患者預(yù)后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要。 本文就患者朋友關(guān)心的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行解答： 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該怎么辦？ 肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？ 應(yīng)該掛什么科？2019年04月23日9455
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 人群中通過(guò)CT檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有關(guān)肺結(jié)節(jié)的科普文章很多，已經(jīng)深入人心，呼吸科還診治一種少見(jiàn)?。航Y(jié)節(jié)病。 結(jié)節(jié)病和我們平時(shí)講的肺結(jié)節(jié)不是一個(gè)病。 什么是肺結(jié)節(jié)？ 肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。 而結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)慢性非干酪性肉芽腫疾病，是一種病因未明的全身性疾病，可影響到身體任何組織，肺是最常罹患的器官，臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)癥狀，重者可有胸悶氣促、呼吸困難和低氧血癥。普通X射線檢查或者肺部CT初期多為雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，后期可為局限性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn).最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。 因?yàn)榻Y(jié)節(jié)病受累器官比較多，診查是需要根據(jù)病情進(jìn)行全面檢查，大致要檢查如下項(xiàng)目： 1、血常規(guī)、血沉、血C反應(yīng)蛋白、血免疫球蛋白（包括補(bǔ)體）、血清溶菌酶、血β2微球蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、肝功能、腎功能、血脂分析、血鈣、尿鈣、血SACE、血T細(xì)胞亞群等； 2、肺功能檢查，包括彌散功能檢查； 3、肺部CT平掃+增強(qiáng)； 4、放射性核素67Ga顯像； 5、腹部B超； 6、心電圖、心臟扇超； 7、眼科裂隙燈顯微鏡檢查； 8、選擇性活檢部位進(jìn)行活檢以明確病理診斷，比如經(jīng)纖支鏡內(nèi)膜活檢（FOB）、經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）、電視輔助下縱膈鏡肺或淋巴結(jié)活檢、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺活檢、開(kāi)胸肺或淋巴結(jié)活檢。其他皮膚黏膜活檢、表淺淋巴結(jié)活檢、經(jīng)皮肝穿刺活檢、經(jīng)皮腎穿刺活檢等。 以下是結(jié)節(jié)病最新治療進(jìn)展 結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種原因不明的以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病,以肺部受累最為常見(jiàn),也可累及皮膚、眼、心臟、神經(jīng)、周?chē)馨徒Y(jié)等。結(jié)節(jié)病的發(fā)病呈世界性分布,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病目前尚無(wú)根治性的治療方法,糖皮質(zhì)激素仍然是首選治療。以下是結(jié)節(jié)病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的進(jìn)展。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) 結(jié)節(jié)病的發(fā)病率和流行率及其臨床表現(xiàn)在不同地理區(qū)域、不同性別、不同種族和年齡組之間有很大差異。結(jié)節(jié)病的發(fā)病率在北歐國(guó)家及非裔美國(guó)人中最高,分別為(11～24)/10萬(wàn)和(18-71)/10萬(wàn),而在亞洲國(guó)家中最低,約為1/10萬(wàn)。在同一國(guó)家,結(jié)節(jié)病的分布因地理區(qū)域而異,人口密度低的地區(qū)結(jié)節(jié)病的患病率較高。國(guó)外數(shù)據(jù)表明結(jié)節(jié)病平均發(fā)病年齡為40~55歲,男性(30~50歲)比女性(50~60歲)的發(fā)病年齡更小,男女患病比例為1.20:1.75,我國(guó)的結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低,平均發(fā)病年齡為47.96歲,男女比例為1:1.6 二、病因 結(jié)節(jié)病的病因目前尚不清楚。許多研究表明,遺傳易感性、環(huán)境因素及生活方式與結(jié)節(jié)病的發(fā)展相關(guān)。 (一)遺傳因素 遺傳易感性是疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分。有結(jié)節(jié)病家族史的患者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍,且隨著患病親屬數(shù)量的增加,患病風(fēng)險(xiǎn)也增加。據(jù)估計(jì),結(jié)節(jié)病的遺傳率為39%。人類(lèi)白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen,HLA)編碼的2型主要組織相容性復(fù)合體( type 2 majorhistocompatiblity complex, MHC Ⅱ)是導(dǎo)致不同種族患者疾病易感性和表型的主要因素。 (二)環(huán)境因素 美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)了與結(jié)節(jié)病相關(guān)的多種環(huán)境暴露,包括發(fā)霉環(huán)境、殺蟲(chóng)劑職業(yè)暴露和從事農(nóng)業(yè)工作。另外,鑄鐵工人(接觸二氧化硅粉塵)和消防員等職業(yè)也被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。病原體也可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病,有研究觀察到結(jié)節(jié)病患者組織中微生物DNA和蛋白質(zhì)抗原增加。并且,分枝桿菌的一些病原體相關(guān)的分子模式如分枝桿菌過(guò)氧化氫-過(guò)氧化物酶、超氧化物歧化酶A、索狀因子等能夠誘導(dǎo)小鼠肺肉芽腫?？傊?許多研究表明吸入性的環(huán)境因素,如微生物性氣溶膠和一些無(wú)機(jī)物,都可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病。 （三）生活方式 吸煙者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)較低,可能原因是吸煙與T淋巴細(xì)胞功能和巨噬細(xì)胞吞噬活性的抑制有關(guān),吸煙可能通過(guò)干擾巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞的活化過(guò)程,從而影響肉芽腫的形成。然而,值得注意的是,吸煙與結(jié)節(jié)病之間的負(fù)相關(guān)性在亞洲人群中尚未觀察到,可能在不同地區(qū)或人群中、結(jié)節(jié)病的病因不同。 肥胖人群發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)較高,其具體機(jī)制尚未明確。肥胖患者脂肪細(xì)胞過(guò)度分泌瘦素是可能的原因之一。 瘦素是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎脂肪因子,能夠維持自身反應(yīng)性細(xì)胞增殖,從而增加自身免疫和結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)。 三、臨床表現(xiàn) 結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)疾病,幾乎可以波及體內(nèi)所有器官,30%~60%的結(jié)節(jié)病患者在發(fā)現(xiàn)本病時(shí)并無(wú)明顯的癥狀和體征。結(jié)節(jié)病有急性、亞急性和慢性型表現(xiàn),較為急性發(fā)病時(shí),20%~50%可表現(xiàn)為L(zhǎng)?fgren綜合征,即結(jié)節(jié)紅班、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛。 (一)肺結(jié)節(jié)病 90%以上的結(jié)節(jié)病患者有肺內(nèi)或者胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的受累,呼吸道癥狀較輕,常見(jiàn)癥狀包括干咳、呼吸困難、喘息等,多伴有全身癥狀,如發(fā)熱、乏力和體重減輕。肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙并伴有彌散功能下降和小氣道功能受限。 肺結(jié)節(jié)病典型的影響學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺內(nèi)浸潤(rùn)。肺內(nèi)改變?cè)缙跒榉闻菅妆憩F(xiàn),繼而發(fā)展為肺間質(zhì)浸潤(rùn),晚期發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。根據(jù)胸部X線表現(xiàn),結(jié)節(jié)病可分為5期(Scandding分期):0期為x線無(wú)異常表現(xiàn),常表現(xiàn)為肺外結(jié)節(jié)病;Ⅰ期為僅有肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大,而肺部無(wú)異常; Ⅱ期表現(xiàn)為肺部彌漫性病變伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大;Ⅲ期為肺部彌漫性病變而不伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大;Ⅳ期表現(xiàn)為肺纖維化伴有蜂窩肺形成、肺囊腫和肺氣腫等改變。 (二)皮膚結(jié)節(jié)病 16%~32%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚受累,分為特異性和非特異性兩種。結(jié)節(jié)性紅斑最常見(jiàn),為非特異性皮膚表現(xiàn),多為結(jié)節(jié)病的早期表現(xiàn),多發(fā)生于女性,典型的結(jié)節(jié)性紅斑表現(xiàn)為無(wú)痛、紅斑隆起的皮膚損害,多見(jiàn)于前臂和下肢,特異性皮膚表現(xiàn)包括斑片或結(jié)節(jié)性病變、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹、皮膚斑點(diǎn)、魚(yú)鱗癬、潰瘍、瘢痕組織等,狼瘡樣皮損常見(jiàn)于慢性進(jìn)展性結(jié)節(jié)病,并可累及多器官,有趣的是,文身部位易形成肉芽腫。 (三)心臟結(jié)節(jié)病 至少有2%~7%的結(jié)節(jié)病患者有明顯的心臟受累,而隱匿性心肌受累可能>20%,并且,心臟結(jié)節(jié)病可在無(wú)肺部或全身受累及的情況下發(fā)生。心臟結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病患者突然死亡的重要原因,因此早期診斷和治療至關(guān)重要。其臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性,包括束支傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯充血性心律失常、心肌病所致的心力衰竭等。由于大量的肉芽腫浸潤(rùn)及心肌纖維化,心臟結(jié)節(jié)病患者死亡的主要原因是室性心律失常、高度的房室傳導(dǎo)阻滯或進(jìn)行性的心力衰竭。 (四)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病 4%~10%的結(jié)節(jié)病患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任一部分,最常見(jiàn)的受累部位是腦神經(jīng)、腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓、下丘腦和垂體。累及下丘腦垂體時(shí)可能導(dǎo)致各種內(nèi)分泌失調(diào),包括高催乳素血癥、睪酮水平下降、促卵泡激素或促黃體生成素下降,以及尿失禁,而腦垂體的磁共振成像并不一定顯示異常。 (五)眼結(jié)節(jié)病 葡萄膜炎是結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的眼部表現(xiàn),在黑種人和亞洲結(jié)節(jié)病患者中的發(fā)生率為10%~30%,多達(dá)1/3的結(jié)節(jié)病葡萄膜炎患者沒(méi)有癥狀,也有的患者出現(xiàn)視力受損和眼部疼痛。 （六)其他器官受累 肝臟受累表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、腹痛,少數(shù)患者可有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高。脾臟受累會(huì)導(dǎo)致脾大,多無(wú)癥狀。腎臟結(jié)節(jié)病的發(fā)生率為5%,常見(jiàn)1.25-雙羥維生素D過(guò)度產(chǎn)生,導(dǎo)致血鈣和尿鈣水平增高。結(jié)節(jié)病性關(guān)節(jié)炎通常以侵犯大關(guān)節(jié)為主,表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的關(guān)節(jié)炎。 四、結(jié)節(jié)病的診斷 (一)血清生物標(biāo)志物 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(serum angiotensin convertingenzyme,SACE)是典型的結(jié)節(jié)病生物標(biāo)志物。ACE是由結(jié)節(jié)病肉芽腫中的上皮樣細(xì)胞產(chǎn)生,SACE水平被認(rèn)為是反映肉芽腫疾病負(fù)擔(dān)的生物標(biāo)志物。然而,ACE對(duì)于診斷和評(píng)估結(jié)節(jié)病的預(yù)后作用還有待商議。SACE用于結(jié)節(jié)病的診斷在不同人群中的敏感性為41%~100%,特異性為83%～99%。并且,SACE的水平受檢驗(yàn)試劑、受檢人群、ACE抑制劑的應(yīng)用及個(gè)體ACE基因的變異等的影響。雖然SACE水平升高意味著診斷結(jié)節(jié)病的可能性增高,但將SACE作為單獨(dú)的結(jié)節(jié)病診斷檢測(cè),其特異性不足。盡管如此, SACE可能在疾病活動(dòng)的評(píng)估中發(fā)揮作用。當(dāng)SACE超過(guò)正常上限2倍時(shí),其診斷結(jié)節(jié)病的特異性高。 其他血清生物標(biāo)志物包括反映CD4+T輔助細(xì)胞的激活,如血清白細(xì)胞介素2受體(Serum interleukin 2 receptor，sIL 2R)、趨化因子CXCL9、CXCL10和CXCL11;反映巨噬細(xì)胞的活化,包括殼三糖酶、溶菌酶和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A.SAA),基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù),殼三糖靜和sIL 2R最有望作為結(jié)節(jié)病疾病活動(dòng)的生物標(biāo)志物。SAA在診斷中具有潛在的生物標(biāo)志物作用,在結(jié)節(jié)病或非結(jié)節(jié)病的肉芽腫性疾病中,肉芽腫活檢標(biāo)本染色及血清檢測(cè)SAA具有很高的特異性。 (二)基因標(biāo)志物和新興的生物標(biāo)志物 前期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病與特定基因相關(guān),包括HLA-Ⅰ,HLA-Ⅱ、白細(xì)胞介素1a等的基因多態(tài)性。全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome wide association studies，GWAS)及免疫芯片檢測(cè)證實(shí)了一些與結(jié)節(jié)病相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism, SNP),包括與annexinA11, RAB23, NOTCH4, BTNL2, HLA B, HLA-DBI及白細(xì)胞介素23-R相關(guān)的SNPs,但是,一些SNPs的具體生物學(xué)意義仍不清楚,這也是GWAS的局限性。全基因組分析有助于更深入地了解結(jié)節(jié)病和其他疾病,超越特定的生物標(biāo)志物并以系統(tǒng)生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn),是一種有前景的方法。 在一項(xiàng)比較正常肺組織和結(jié)節(jié)病患者的肺組織基因表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn),不僅Th1免疫反應(yīng)相關(guān)基因上調(diào),調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞來(lái)源的金屬基質(zhì)蛋白酶12和ADAM樣decysin-12基因也都有所上調(diào)。由于組織樣本的基因表達(dá)檢測(cè)需要進(jìn)行活檢,因此近年有學(xué)者研究外周血的基因表達(dá)分析是否能夠作為檢測(cè)結(jié)節(jié)病組織肉芽腫性炎的替代物,用于診斷結(jié)節(jié)病和監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)。 (三)影像學(xué)檢查 HRCT是評(píng)估結(jié)節(jié)病肺部受累的主要成像方法。對(duì)于有L?fgren綜合征的患者,僅通過(guò)X線胸片和觀察疾病的病程即可診斷,然而在大多數(shù)其他疑似結(jié)節(jié)病的患者中,HRCT可顯示支持診斷的特征,如支氣管血管串珠征。此外 HRCT能夠顯示肺實(shí)質(zhì)受累的程度,并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的并發(fā)癥,如纖維化、曲霉感染、肺動(dòng)脈高壓等. HRCT顯示的纖維化程度結(jié)合肺功能參數(shù),能夠提供重要的預(yù)后信息。 PET/CT顯示結(jié)節(jié)病受累部位代謝活性增強(qiáng),相比于其他影像學(xué)檢查更為敏感,能夠幫助判斷是否累及全身其它部位,并用于指導(dǎo)診斷性活檢,但當(dāng)存在惡性腫瘤、肺結(jié)核、惡性肉瘤樣變、感染等時(shí),PET/CT也顯示代謝活性增強(qiáng),因此其特異性較低。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),PET/CT掃描的SUVmax值(maximum standardized uptake value)與英夫利昔單抗用于復(fù)發(fā)性肺結(jié)節(jié)病的治療前后用力肺活量的改變明顯相關(guān),說(shuō)明PET/CT對(duì)于預(yù)測(cè)這類(lèi)患者英夫利昔單抗的治療效果有一定的價(jià)值。 基于生長(zhǎng)抑素受體的PET/CT也可用于結(jié)節(jié)病的檢查.2型生長(zhǎng)抑素受體(somatostatin reeptor, SSTR)在結(jié)節(jié)病患者中由巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞表達(dá)。在心臟結(jié)節(jié)病患者中,基于SSTR的PET/CT與心臟磁共振(cardiacnuclear magnetic resonance, CMR)有96%的一致性。 (四)支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是肺結(jié)節(jié)病的一個(gè)重要診斷方法,可以顯示典型的支氣管內(nèi)肉芽腫性改變,如鵝卵石樣變,支氣管鏡活檢是一種簡(jiǎn)單、安全的方法,可用于組織學(xué)的確診。研究表明,即使沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的支氣管異常,活檢也有20%的概率發(fā)現(xiàn)非壞死性肉芽腫。支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)同樣能為診斷提供支持性證據(jù),并有助于排除其他原因。 BALF中淋巴細(xì)胞增多,CD4+T細(xì)胞/CD8+ T細(xì)胞比值升高(>3.5)或CD4+CD103+T細(xì)胞/CD4+T細(xì)胞比值降低(15mg/d的劑量,對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的患者通常在2-4周即可觀察到病情改善。當(dāng)糖皮質(zhì)激素劑量2018年11月21日4277
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廖立秋副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 乳腺科 隨著彩超技術(shù)的不斷提高，其敏感性越來(lái)越高，能夠發(fā)現(xiàn)許多微小的乳腺結(jié)節(jié)，這一方面為早期發(fā)現(xiàn)惡性病灶提供了可能，一方面也增加了女性朋友的心里負(fù)擔(dān)。在乳腺癌發(fā)病率越來(lái)越高的今天，經(jīng)常有病友問(wèn)：醫(yī)生，我的乳腺結(jié)節(jié)是惡性的嗎？需要手術(shù)嗎？其實(shí)，判斷一個(gè)乳腺結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)，可以從以下幾個(gè)方面考慮： 一、結(jié)節(jié)本身的特征：包括大小、部位、質(zhì)地、活動(dòng)度及生長(zhǎng)速度等。囊性結(jié)節(jié)一般觀察；囊實(shí)性結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步檢查，大多手術(shù)切除；可以捫及結(jié)節(jié)或更大的實(shí)性結(jié)節(jié)一般建議切除；彩超描述為邊界不清、血流豐富、血流阻力大、Birads分級(jí)IV及以上、位于乳房邊緣的、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度較差或快速生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)需要考慮惡性可能，需進(jìn)一步檢查并活檢； 二、患者本身的特征：年輕人的小結(jié)節(jié)朵以良性居多，老年人的結(jié)節(jié)不論大小均需密切觀察，及時(shí)處理；有乳腺癌家族史的患者應(yīng)密切注意；恐癌的患者，如過(guò)分緊張，及時(shí)切檢；對(duì)于孕前檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)：如可捫及或有惡性可能，建議孕前手術(shù)切除，以免因孕期因體內(nèi)激素變化導(dǎo)致腫塊生長(zhǎng)加速因其內(nèi)心恐懼，又可消除乳房增大可能掩蓋其惡性本質(zhì)而不被發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于做試管嬰兒的病友更加如此，但是目前沒(méi)有證據(jù)表明輔助生殖增加結(jié)節(jié)惡變。 幾個(gè)注意事項(xiàng)： 1. 乳房彩超檢查的最佳時(shí)間是月經(jīng)后一周左右，因此時(shí)乳房體積??； 2.對(duì)于彩超發(fā)現(xiàn)的不可捫及小結(jié)節(jié)，一般需要先動(dòng)態(tài)觀察，兩次以上彩超結(jié)果證實(shí)結(jié)節(jié)存在； 3.結(jié)節(jié)一般與乳房疼痛無(wú)關(guān)，切除結(jié)節(jié)的目的是防止惡變或治療惡變結(jié)節(jié)； 4.實(shí)性結(jié)節(jié)一旦形成，藥物一般無(wú)法使其消除； 5.結(jié)節(jié)的大小不是判斷良惡性的指標(biāo)，應(yīng)綜合考慮！2016年05月05日14833
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孫希文主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 患者： 咳嗽已經(jīng)十幾年了，早上起來(lái)特厲害還有痰，平時(shí)偶爾也會(huì)咳。最近在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院拍了CT,有8mm玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生給配了橘紅痰咳顆粒、金蕎麥和紅霉素腸溶膠囊。 曾經(jīng)在瑞金醫(yī)院也看過(guò)，當(dāng)時(shí)就檢查了喉嚨，配了點(diǎn)噴霧的藥，沒(méi)見(jiàn)好轉(zhuǎn)過(guò)。 麻煩醫(yī)生判斷下這個(gè)結(jié)節(jié)怎么處置給一些建議，謝謝！患者：孫醫(yī)生：附上檢查報(bào)告胸廓對(duì)稱(chēng)，肋骨及胸壁軟組織未見(jiàn)明顯異常。兩肺紋理增深，左肺下葉內(nèi)前基底段見(jiàn)直徑約8mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，兩肺門(mén)不大，各葉、段支氣管開(kāi)口通暢，縱膈無(wú)偏移，心影及大血管形態(tài)正常，縱膈內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影，無(wú)胸腔積液及胸膜肥厚。附見(jiàn)肝右葉低密度影。影像診斷：左肺下葉內(nèi)前基底段磨玻璃樣結(jié)節(jié)。麻煩孫醫(yī)生確診，病人平時(shí)一直有咳嗽，但并不是感冒，也有痰，是何原因？怎樣治療呢？如果有需要到貴院來(lái)請(qǐng)您會(huì)診下，謝謝！患者：有新資料上傳上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：該結(jié)節(jié)目前診斷良性病變，可以消炎，三個(gè)月復(fù)查。不必來(lái)院會(huì)診。患者：萬(wàn)分感謝孫醫(yī)生的及時(shí)回復(fù)，心里踏實(shí)了不少。能否告知用哪些消炎藥呢？如果三個(gè)月后復(fù)查結(jié)節(jié)不存在了還是沒(méi)有增大就是一種好的情況嗎？以后還需要定期檢查嗎？謝謝您在百忙中回復(fù)，是個(gè)好醫(yī)生！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：能否告知用哪些消炎藥呢？口服阿莫西林抗菌素3天如果三個(gè)月后復(fù)查結(jié)節(jié)不存在了還是沒(méi)有增大就是一種好的情況嗎？估計(jì)維持不變也不錯(cuò)。以后還需要定期檢查嗎？半年后復(fù)查一次CT患者：非常感謝孫醫(yī)生耐心細(xì)致的答復(fù)，因?yàn)榫妥罱彝夤?6歲了，查出來(lái)肺癌（但目前沒(méi)有治療，胸科醫(yī)院去看過(guò)不能穿刺2公分太小了，更不能動(dòng)手術(shù)，本來(lái)就很喘又氣短，要是手術(shù)的話醫(yī)生說(shuō)以后必須背了氧氣瓶啦，年紀(jì)大了也不想老人家受這個(gè)苦）。所以這次我媽的檢查結(jié)果全家都很緊張，不過(guò)現(xiàn)在也順其自然，我把您的博客全都看了一遍，領(lǐng)悟了不少??！最后問(wèn)一下消炎藥如果用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院配的紅霉素腸溶膠囊有一樣的效果嗎？萬(wàn)分感謝！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：很好，可以用紅霉素，該藥易引起食欲下降，胃口欠佳，停藥即可恢復(fù)?；颊撸簩O醫(yī)生，您好！1月份的時(shí)候您看過(guò)我媽媽的片子，這次特地來(lái)到肺科醫(yī)院重新再拍1張（本來(lái)想掛你的號(hào)，就是沒(méi)有預(yù)約成功呀?。?，說(shuō)是你們這兒看的清楚，可是診斷的醫(yī)生說(shuō)的話也模棱兩可，要么繼續(xù)復(fù)查要么手術(shù)拿掉那個(gè)東西，因?yàn)槲覀冇屑易迨罚ㄎ彝夤蟹伟?、還有我外公的弟弟是肝癌），我現(xiàn)在真的很難抉擇，我想附上我媽媽的報(bào)告請(qǐng)孫醫(yī)生幫我再診斷下吧！外分感謝！患者：孫醫(yī)生：如果片子我拍的不夠清楚，您能不能在醫(yī)院的電腦上查一下呢？是19號(hào)看的，病人王建花，很迫切地期待您的回復(fù),謝謝！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：沒(méi)有時(shí)間患者：知道孫主任肯定很忙，有很多病人需要你，能否告訴我你禮拜幾在醫(yī)院，我過(guò)來(lái)一趟?；颊撸簩O大夫，麻煩你抽空看一下我上傳的片子，這個(gè)結(jié)節(jié)和以前有什么變化，要是看不清楚我可以來(lái)你醫(yī)院的，我媽媽現(xiàn)在在家里很焦急，不知道是否需要手術(shù)切除呢？外分感謝！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：不需要手術(shù)患者：感謝孫醫(yī)生在百忙之中抽空看了我的留言，全家人心里的石頭算是落下了，之前真的很糾結(jié)?，F(xiàn)在這個(gè)結(jié)節(jié)是良性的對(duì)嗎？是否只要等3個(gè)月后復(fù)查就可以了，另外海鮮和發(fā)的食物可以吃嗎？我現(xiàn)在給我媽媽吃點(diǎn)冬蟲(chóng)夏草，聽(tīng)說(shuō)這個(gè)對(duì)肺好。上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：我看到薄層圖像了，目前考慮不典型腺瘤樣增生，建議周一看外科姜格寧主任的門(mén)診，準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)切除?；颊撸盒枰A(yù)約嗎？還是周一就可以掛到號(hào)呢？這個(gè)病嚴(yán)重嗎？第一次聽(tīng)說(shuō)這個(gè)名詞，不典型腺瘤樣增生是由什么引起的呢？感謝孫醫(yī)生的及時(shí)回復(fù)。上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：需要在助醫(yī)網(wǎng)預(yù)約，不治療容易癌變，原因不清楚?；颊撸簩O醫(yī)生，我在助醫(yī)網(wǎng)上預(yù)約了外科姜格寧主任的門(mén)診，不過(guò)要13號(hào)了，另外我想問(wèn)一下去的當(dāng)天就能住院?jiǎn)幔窟€是等通知的？另外孫醫(yī)生能否和姜格寧主任打個(gè)招呼??？十分謝謝！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：需要等床位，你可以直接對(duì)他講是我推薦的?；颊撸簩O醫(yī)生，今天帶我媽看過(guò)姜格寧醫(yī)生了，他也看了片子，沒(méi)說(shuō)是不典腺瘤樣增生，我就和他說(shuō)是孫主任推薦的，需要微創(chuàng)手術(shù)，我現(xiàn)在就感到很困惑為什么我看的兩個(gè)專(zhuān)家都以為這只是結(jié)節(jié)呢？（之前看過(guò)褚海清、韓明權(quán)），孫醫(yī)生您看到的薄層圖應(yīng)該很清晰吧！可以確診就是不典型腺瘤樣增生嗎？另外我已經(jīng)辦理了預(yù)約住院手續(xù)，等通知吧！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：醫(yī)生下這個(gè)診斷是要冒很大風(fēng)險(xiǎn)的，畢竟是霧里看花，看對(duì)了還好，看錯(cuò)了丟人啊。患者：孫醫(yī)生，我想問(wèn)你幾個(gè)問(wèn)題，在做微創(chuàng)手術(shù)前需要做些什么準(zhǔn)備嗎？術(shù)后要不要補(bǔ)補(bǔ)？我老媽體質(zhì)弱。還有就是這個(gè)東西切除后還會(huì)長(zhǎng)嗎？現(xiàn)在最擔(dān)心就是這個(gè)問(wèn)題啦，謝謝！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：不會(huì)再長(zhǎng)患者：孫主任，您好！我媽媽已經(jīng)在周一進(jìn)病房了（外二科6床），這些天正在做一些檢查項(xiàng)目，醫(yī)生說(shuō)估計(jì)下周一或二手術(shù)。昨天下午本想來(lái)你這兒感謝你，可惜你不在，我想像您這樣的大人物肯定很忙吧，就在這里感謝您！感謝您給我媽媽的病情做出了判斷，愿好人一生平安！幸福安康永相隨！其實(shí)這幾句話真的不足以表達(dá)我對(duì)您的敬重啊，呵呵！上海市肺科醫(yī)院影像科孫希文：祝手術(shù)平安！患者：孫醫(yī)生，您真是神啊，我媽的出院小結(jié)病理報(bào)告上是不典型腺瘤樣增生，和您說(shuō)的一模一樣，太感謝了！現(xiàn)在我媽在家里養(yǎng)著，最近三個(gè)傷口疼得倒還好，就是感覺(jué)左下肺像當(dāng)初定位時(shí)針刺的一樣，人不能站直，也不能走路的太久，左下肺的那塊肉我媽說(shuō)摸上去沒(méi)感覺(jué)的，胃口也還行。這禮拜就可以拆線了，國(guó)慶節(jié)過(guò)后就找姜主任復(fù)診。提前祝孫醫(yī)生中秋快樂(lè)！要注意休息哦！順便問(wèn)問(wèn)像這種感覺(jué)肺上的疼痛大概要多久??！2012年09月19日131709
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薛興陽(yáng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 結(jié)節(jié)病是一種慢性非干酪性肉芽腫.可影響到身體任何組織.肺是最常罹患的器官.臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)癥狀.重者可有氣促.呼吸困難和低氧血癥. X射線檢查初期多為雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大.后期可為局限性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn).最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化. 結(jié)節(jié)病是病因未明的全身性疾病.可形成多系統(tǒng)的肉芽腫.常侵犯青.中年.女性尤易罹病.克韋因氏反應(yīng)可為陽(yáng)性.細(xì)胞免疫降低.表現(xiàn)為結(jié)核菌素型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)受抑制.由于胸腺衍化的淋巴細(xì)胞（ T細(xì)胞）和骨髓衍生的淋巴細(xì)胞 (B細(xì)胞)的細(xì)胞調(diào)節(jié)功能障礙致使體液免疫球蛋白增加.故有人認(rèn)為本病為免疫性疾病.血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶測(cè)定.支氣管肺泡灌洗術(shù)和放射性核素67Ca掃描.對(duì)于協(xié)助診斷.判斷結(jié)節(jié)的活動(dòng)性和預(yù)后有一定意義.臨床病程差異很大.輕者為自限性.能自然吸收.重者可形成廣泛性進(jìn)行性的肉芽腫及纖維化.侵犯心.肺.腎.最重者可發(fā)生心臟猝死.肺心病.腎功能衰竭.甾類(lèi)固醇類(lèi)藥物可緩解臨床癥狀.抑制類(lèi)癥和肉芽腫的形成.為預(yù)防臨床復(fù)發(fā).應(yīng)服藥兩年. 結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)理： 本病多侵犯肺部（占92～95％）.過(guò)去發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病人的細(xì)胞免疫功能下降.體液免疫功能增高.末梢血中淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞明顯減少.延遲型皮試呈陰性或減弱.B淋巴細(xì)胞增加.血中γ球蛋白增高.近年來(lái).由于支氣管肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用.發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)節(jié)病人.免疫效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)較正常人或某些肺部疾病明顯增高.T淋巴細(xì)胞數(shù)增加甚多.說(shuō)明結(jié)節(jié)病時(shí).病變局部T淋巴細(xì)胞的免疫功能并非下降而是增高. 近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽(yáng)性率達(dá)50％.因此提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果.但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn).現(xiàn)多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制.總之.結(jié)節(jié)病是未知抗原與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果. 在某些抗原刺激下.肺泡內(nèi)T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞被激活（活化）.被激活的 T淋巴細(xì)胞釋放出單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子.使血液中的單核細(xì)胞向肺泡結(jié)構(gòu)中聚集及停留.另一方面被激活的巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞間介素-Ⅰ(IL-Ⅰ).在局部環(huán)境中激活T淋巴細(xì)胞.使其分裂增生.形成以 T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的炎癥或免疫效應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)為主的肺泡炎.即結(jié)節(jié)病的早期階段.這些細(xì)胞成分以后構(gòu)成肉芽腫團(tuán)塊.同時(shí)白細(xì)胞間介素 -Ⅰ還能刺激白細(xì)胞間介素-Ⅱ(IL-Ⅱ)的釋放.白細(xì)胞間介素-Ⅱ刺激B淋巴細(xì)胞以多克隆形式產(chǎn)生免疫球蛋白.出現(xiàn)高γ球蛋白血癥.病變進(jìn)展時(shí).肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少.類(lèi)上皮細(xì)胞逐漸增多在其所分泌的肉芽腫激發(fā)因子等作用下逐漸形成典型的非干酪性結(jié)節(jié)性肉芽腫.最后.巨噬細(xì)胞釋放的纖維連接素能吸引大量的纖維母細(xì)胞.并使其與細(xì)胞外基質(zhì)粘附.加上巨噬細(xì)胞所分泌的纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子.使纖維母細(xì)胞進(jìn)一步增加.同時(shí)周?chē)装Y和效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)一步減少以至消失而導(dǎo)致纖維化. 結(jié)節(jié)病的全身免疫與局部免疫明顯不同.有人認(rèn)為結(jié)節(jié)病時(shí)細(xì)胞免疫的重新分配即免疫效應(yīng)細(xì)胞主要集中在病變活動(dòng)部位. 結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成是入侵抗原或致裂原與抗體間防御機(jī)制互相作用的結(jié)果.反應(yīng)性的高低.在某種程度上反應(yīng)病人防御功能的強(qiáng)弱. 結(jié)節(jié)病的病理： 病理特征為不形成干酪化的類(lèi)上皮細(xì)胞肉芽腫（由局部組織細(xì)胞的炎性增生形成境界明了的結(jié)節(jié)狀病灶）.偶在結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)中發(fā)生纖維素性壞死.是以無(wú)抗體參與的細(xì)胞免疫的異常反應(yīng)即遲延型過(guò)敏反應(yīng)（即Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）為基礎(chǔ)的.顯微鏡下可見(jiàn)病變組織中有多個(gè)均勻分布.大小和形態(tài)一致的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié).但無(wú)干酪壞死.極少結(jié)節(jié)中可見(jiàn)纖維素性壞死.在結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)郎漢斯氏細(xì)胞.其中有呈卵圓形.同心圓形嗜堿性環(huán)層體的紹曼氏小體和以微細(xì)點(diǎn)狀為中心向周?chē)派涑黾?xì)絲的星狀小體.結(jié)節(jié)周?chē)馨图?xì)胞較少.為了與結(jié)核病鑒別.應(yīng)除外抗酸桿菌的存在. 類(lèi)上皮樣細(xì)胞肉芽腫在肺泡壁上生長(zhǎng).所以病的早期即出現(xiàn)肺功能的彌散功能損害.并沿小葉間隙.肺內(nèi)血管.大氣管.淋巴管周?chē)鷱V泛分布.使肺的彈性減小.順應(yīng)性降低.早期結(jié)節(jié)可以消退.多數(shù)病人呈慢性過(guò)程.由肉芽腫周?chē)蛑行陌l(fā)生纖維性變或玻璃樣病灶.形成無(wú)細(xì)胞構(gòu)造的團(tuán)點(diǎn).少數(shù)病人在晚期發(fā)生廣泛肺間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)限制性通氣障礙.因通氣血流不匹配而出現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度降低.若過(guò)度通氣則發(fā)生低碳酸血癥. 流行病學(xué) 可能與地理位置.人種.氣候有關(guān).如北歐.美國(guó)多見(jiàn).加拿大.澳大利亞.南美.非洲次之.亞洲最少；在美國(guó).南非.黑種人患病率高于白種人.倍.黃種人最少；寒冷地帶患病率較溫帶要高.亞熱帶最少. 結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)： 患病率女性高于男性.年齡以20～50歲最多. 多侵犯胸內(nèi)器官.也可侵犯肺外淋巴結(jié).眼.皮膚.肝.脾.腎.骨.腮腺.心臟等器官. 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病患者有40％無(wú)任何癥狀.多經(jīng)肺部透視檢查發(fā)現(xiàn).有癥狀者為低熱.干咳.胸悶.乏力等與結(jié)核中毒癥狀不易區(qū)分.起病多較緩慢.少數(shù)病人以發(fā)熱.結(jié)節(jié)性紅斑.關(guān)節(jié)痛而呈急性發(fā)病.胸內(nèi)結(jié)節(jié)病常并發(fā)虹膜睫狀體炎.表淺淋巴結(jié)腫大.肝.脾腫大等.晚期結(jié)節(jié)病.因肺部已形成纖維化.出現(xiàn)氣短.胸痛.紫紺等肺心病癥狀及體征. 肺部結(jié)節(jié)病的X射線分期（中國(guó)現(xiàn)行分類(lèi)法）:Ⅰ期為雙側(cè)肺門(mén)和縱膈淋巴結(jié)腫大期；Ⅱ期為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大.同時(shí)在肺部出現(xiàn)了病變；Ⅲ期僅有肺部病灶.包括肺纖維化.雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大者.預(yù)后好.此外.結(jié)節(jié)病侵及支氣管可出現(xiàn)肺不張.肺大泡.胸腔積液等. 有些學(xué)者主張將結(jié)節(jié)病的肺部變化分為 0.Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ期.期.X射線檢查正常約占5～10％.為病的開(kāi)始階段.某些病人可經(jīng)縱隔鏡或肺活檢證明為肉芽腫性疾病.Ⅰ期.兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大占50％以上.為結(jié)節(jié)病胸部X射線的最早改變.Ⅱ期.兩側(cè)或單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大合并肺浸潤(rùn).占25～30％.Ⅲ期.肺浸潤(rùn)占15％. 胸外結(jié)節(jié)病的癥狀以受侵犯器官的局部癥狀為主.結(jié)節(jié)病引起眼部受侵約占25％.表現(xiàn)為葡萄膜炎.急性或慢性虹膜睫狀體炎.重者可引起繼發(fā)性青光眼.白內(nèi)障.不經(jīng)治療少數(shù)病人可失明. 皮膚結(jié)節(jié)病較常見(jiàn).表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑.丘疹.皮下結(jié)節(jié).女性易出現(xiàn)皮膚損害. 中樞神經(jīng)受侵以顏面神經(jīng)麻痹最為多見(jiàn).侵及腦垂體前葉可引起尿崩癥. 心臟可引起心肌結(jié)節(jié)病.發(fā)生猝死.生前不易被診斷.心電圖上有時(shí)可表現(xiàn)為多種不同類(lèi)型的心律不齊和傳導(dǎo)阻滯. 結(jié)節(jié)病的診斷： 根據(jù)病史.臨床或胸部 X射線檢查可以作出擬診.但必須經(jīng)過(guò)組織活檢方能確診.已確診者仍需進(jìn)一步判斷是否為活動(dòng)期.以決定是否需要治療及判斷預(yù)后. 組織活檢.多采取周?chē)[大淋巴結(jié).前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié).皮疹.皮下小結(jié)節(jié)作活檢.或經(jīng)纖維支氣管鏡作氣管內(nèi)膜或肺組織的活檢.若能證明有不發(fā)生干酪化的結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)便可確診.另外以活動(dòng)性結(jié)節(jié)病人腫大的淋巴結(jié)或脾臟作抗原.注射于皮內(nèi).經(jīng)一定時(shí)間后.切除注射部位皮膚作病理活檢.若證實(shí)為不發(fā)生干酪化肉芽腫.即為陽(yáng)性.這種方法稱(chēng)為克韋因氏試驗(yàn). 確定結(jié)節(jié)病診斷后.可采用：①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（簡(jiǎn)稱(chēng)S-ACE）測(cè)定試驗(yàn).結(jié)節(jié)病活動(dòng)時(shí)此酶活性增高者占.％.其原理為結(jié)節(jié)病時(shí)肺毛細(xì)血管上皮細(xì)胞與類(lèi)上皮細(xì)胞分泌ACE到血清中.以馬尿酰－甘氨酰－甘氨酸作基質(zhì).使之與血清作用.血清中所含ACE水解基質(zhì)后成為馬尿酸.測(cè)定馬尿酸量推算S-ACE活性.②67Ga掃描γ射線閃爍照相術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)67Ga掃描）.注射微量67Ga到靜脈內(nèi).經(jīng)48～72小時(shí)后以γ射線行閃爍照相.活動(dòng)性結(jié)節(jié)病時(shí).Ga沉著在有炎癥部位.③支氣管肺泡灌洗術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)BAL).通過(guò)纖維支氣管鏡楔住肺段.放入導(dǎo)管以生理鹽水灌洗后用負(fù)壓吸引出液體.計(jì)算細(xì)胞數(shù).細(xì)胞分類(lèi).并進(jìn)行生化.細(xì)菌.免疫.細(xì)胞學(xué)等檢查.若能證明T淋巴細(xì)胞肺泡炎的存在即屬活動(dòng)性結(jié)節(jié)病. 結(jié)節(jié)病的鑒別診斷： 應(yīng)與Ⅰ期結(jié)節(jié)病鑒別者為肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(多為單側(cè)淋巴結(jié)腫大.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng).抗結(jié)核治療有效).肺癌并發(fā)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（多為單側(cè).咳嗽.咯血.胸痛.纖維支氣管鏡檢查及查痰癌細(xì)胞可呈陽(yáng)性）.縱隔淋巴瘤（反復(fù)高熱.全身淋巴結(jié)腫大.尤以頸部淋巴結(jié)腫大突出.淋巴結(jié)活檢可證實(shí)）.霍奇金氏?。ǚ伍T(mén)淋巴結(jié)腫大非對(duì)稱(chēng)性.頸部淋巴結(jié)腫大.體重下降.肝.脾腫大.皮膚搔癢.骨髓穿刺證明里德－斯特恩貝格二氏細(xì)胞可以鑒別）.應(yīng)與Ⅱ期結(jié)節(jié)病鑒別者為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（二尖瓣狹窄病史.有咳嗽.咯血.氣促.胸膜滲液等）.組織細(xì)胞增多癥（發(fā)熱.肝.脾.淋巴結(jié)腫大.骨質(zhì)破壞.骨髓片上可見(jiàn)惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞.泡沫細(xì)胞等）.鈹肺及塵肺（可據(jù)職業(yè)史加以鑒別）.肺泡癌（女性多見(jiàn).胸痛及呼吸困難為早期癥狀.咯大量泡沫樣痰.痰中可查到癌細(xì)胞等）.外源性過(guò)敏性肺泡炎（有吸入有機(jī)性抗原的病史.可以檢出已知抗原.用沉降抗體及誘發(fā)試驗(yàn)鑒別）.Ⅲ期結(jié)節(jié)病應(yīng)與局限性慢性纖維空洞型肺結(jié)核作鑒別.肺結(jié)核有長(zhǎng)期結(jié)核病史.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性.痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性. 結(jié)節(jié)病的治療： 病因不明.故無(wú)特效療法.腎上腺皮質(zhì)激素為控制病變的有效藥物.激素應(yīng)用與否意見(jiàn)尚不一致.對(duì)Ⅰ期病人有人主張馬上應(yīng)用激素治療.但也有人主張觀察半年.若無(wú)縮小再用.下列情況為適應(yīng)癥：活動(dòng)性眼??；進(jìn)行性肺部病變； X射線檢查病灶增多和（或）肺功能異常；持續(xù)存在的高血鈣癥及高尿鈣癥；侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的病變；皮膚病變.尤其有顏面部皮損者；心肌結(jié)節(jié)??；有腎臟損害者；重度肝.脾腫大者.合并應(yīng)用抗結(jié)核治療的指征:有結(jié)核中毒癥狀 .PPD+++以上 .肺內(nèi)或其他部位可疑結(jié)核感染灶. 有人報(bào)告吸入Budesonide代替長(zhǎng)期激素治療.可減輕小氣道的收縮.新藥 Dellagacort也能控制急性癥狀及減輕肺泡炎. 結(jié)節(jié)病的預(yù)后： 結(jié)節(jié)病雖然病因未明.但根據(jù)目前研究可能為免疫性疾病.激素治療僅為控制病變而非特效.預(yù)后良好.但有些病人仍可死于心.肺.腎等功能衰竭.且有一定比例的病人不論治療與否均可復(fù)發(fā).有待進(jìn)一步研究探討.2011年01月07日24060
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