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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷增高，許多患者出于對(duì)疾病發(fā)展的擔(dān)憂，有較大的治療需求。中醫(yī)素來(lái)有“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的觀點(diǎn)，在疾病的預(yù)防和治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一、古籍記載中醫(yī)古籍中并沒(méi)有“結(jié)節(jié)病”的病名，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨病診斷也眾說(shuō)紛紜。根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的各種外在證候，司外揣內(nèi)，可將肺結(jié)節(jié)歸類到為“咳嗽”“痰核”“肺積”“積聚”等疾病的范疇。《景岳全書(shū)·積聚》指出：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”《金匾要略》指出:“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也?！薄峨y經(jīng)·五十五難》云:“積者五臟所生，聚者六腑所成?！薄峨y經(jīng)·五十四難》云:“肺之積，名曰息賁……久不己，令人灑淅寒熱，喘咳?！薄妒?jì)總錄·積聚門(mén)》云:“肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血。”二、病因病機(jī)古代醫(yī)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)多有論述，《雜病源流犀燭》中記載:“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆正邪相搏，邪既勝，正不得制之，隨結(jié)成形而有塊?！薄兜は姆ā吩?“人上中下有結(jié)塊者，多屬痰。”又云:“痞塊在中為痰飲，在右為食一云痰。積，在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血而成也”，這都說(shuō)明積塊的形成與痰、食、瘀相關(guān)。《儒門(mén)事親》中提到:“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼寒熱之飲，或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪?！闭J(rèn)為肺積的產(chǎn)生與情志、飲食、外邪等均有關(guān)。由上可知，肺積多因情志失調(diào)、飲食所傷、外邪侵襲及體虛久病所致，涉及氣滯、濕阻、痰凝、血瘀、毒結(jié)等病理變化。肺與外界相通，風(fēng)寒暑濕燥火等邪氣與煙氣、粉塵、油煙、霧霾等有害氣體可直中肺腑，沉積肺中；或肺病日久，肺氣虛弱，宣發(fā)肅降功能失常，調(diào)通水道、肺朝百脈作用受損，全身津液氣血不能疏布而致水濕凝聚成痰，阻礙氣機(jī)，氣血凝滯為瘀，痰瘀膠著，留而不去，遂成肺積。積久化熱，蘊(yùn)生毒邪，毒熱灼傷肺津，氣陰兩虛，致使肺臟功能進(jìn)一步減弱，疾病纏綿難愈。三、治療原則肺結(jié)節(jié)的病機(jī)為正虛痰瘀，治療當(dāng)以扶助正氣、化痰散瘀為主，輔以解毒防癌，避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展。扶正應(yīng)根據(jù)陰陽(yáng)、氣血的虧虛，選擇滋陰、補(bǔ)陽(yáng)、益氣、養(yǎng)血等治法，以補(bǔ)益肺氣、滋養(yǎng)肺陰為主；同時(shí)注重脾臟的調(diào)理，主要采用健脾祛濕的方法。補(bǔ)益類藥物大多滋膩，容易阻礙氣機(jī)，加重痰瘀，所以在補(bǔ)益時(shí)應(yīng)盡量選擇清補(bǔ)之品，輔以適量的行氣活血藥物。治痰要分緩急，急則行氣化痰，以治其標(biāo)；緩則健脾燥濕，以絕其源?；邓幋蠖嘣锪遥瑧?yīng)當(dāng)注意配合養(yǎng)陰的藥物。治瘀要判斷瘀血的程度，相應(yīng)選用活血化瘀、破血逐瘀之品，在臨床應(yīng)用之時(shí)盡量選用行氣化瘀類藥物，避免活血之力過(guò)甚。活血化瘀藥大多辛溫，要注意配合養(yǎng)陰、斂陰的藥物。在肺結(jié)節(jié)的治療過(guò)程中，還要注意輔以解毒防癌的措施，避免結(jié)節(jié)向惡性轉(zhuǎn)化。臨床上多以清熱、解毒、散結(jié)為主，盡量在早期清解毒邪，預(yù)防蘊(yùn)生癌毒。四、治療方法1、扶正《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭龤馓撊跏欠谓Y(jié)節(jié)產(chǎn)生的根本原因，其中肺氣虛、肺陰虛與脾氣虛是最常見(jiàn)的類型，所以臨床上常要用到補(bǔ)益肺氣、滋養(yǎng)肺陰和健脾祛濕的方藥。（1）補(bǔ)益肺氣肺氣虛多因寒溫不適，久咳傷氣，悲傷不已，勞逸不當(dāng)所致。肺為嬌臟，為諸臟之華蓋，肺氣虛則抵御外邪不利，易受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲。《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣?！薄独硖撛b》中又說(shuō)：“肺氣一傷，百病蜂起，風(fēng)則喘，寒則嗽，濕則痰，火則咳，以清虛之府，纖芥不容，難護(hù)易傷故也?！彼苑谓Y(jié)節(jié)的治療要保持肺氣的充足，肺氣充足方可祛邪外出。補(bǔ)益肺氣常用的方劑有益氣固表的玉屏風(fēng)散、補(bǔ)肺益氣的補(bǔ)肺湯和補(bǔ)肺納腎的平喘固本湯等。常用的藥物如人參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、五味子等。（2）滋養(yǎng)肺陰肺陰虛多因久咳傷陰，癆蟲(chóng)襲肺，或熱病后期陰津損傷所致。《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤(rùn)臟腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無(wú)此，無(wú)此則槁澀不行矣。”陰津虧損，肺燥失潤(rùn)，氣機(jī)升降失司，陰虛而內(nèi)熱自生，可灼液生痰，也可灼傷肺絡(luò)而出血。所以滋養(yǎng)肺陰是防止肺結(jié)節(jié)加重的重要方法，有肺陰的滋養(yǎng)，肺臟的功能才能更好地實(shí)現(xiàn)。滋養(yǎng)肺陰常用的方劑有滋潤(rùn)肺腎的百合固金湯、清養(yǎng)肺胃的沙參麥冬湯和滋陰保肺的月華丸等。常用的藥物如沙參、麥冬、百合、玉竹、貝母等。（3）健脾祛濕脾氣虛多因素體脾虛或飲食不節(jié)、情志因素、勞逸失調(diào)，藥、食損脾或濕邪久居等原因所致?！端貑?wèn)·至真要大論》中說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運(yùn)化水濕，脾虛則水濕運(yùn)化不利，化生痰濕，痰濕又阻礙脾臟運(yùn)化，致使脾臟愈虛。《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安，此脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。”是故健脾祛濕是保持脾臟健運(yùn)的重要方法。健脾祛濕常用的方劑有健脾滲濕的參苓白術(shù)散、燥濕化痰的二陳湯和補(bǔ)中益氣的補(bǔ)中益氣湯等。常用的藥物如白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁等。（4）行氣活血補(bǔ)益類藥物大多滋膩，在臨床應(yīng)用時(shí)要做注意配合行氣活血類的藥物，例如化濕行氣的砂仁、白豆蔻，行氣化痰的陳皮、枳實(shí)，行氣止痛的木香、烏藥，活血止痛的郁金、元胡等。2、祛邪痰、瘀是肺結(jié)節(jié)形成、發(fā)展的主要病理因素，毒邪是肺結(jié)節(jié)向癌變發(fā)展的重要條件，因此化痰、祛瘀、解毒等治法是治療肺結(jié)節(jié)的必要手段。（1）治痰痰濕在肺結(jié)節(jié)的發(fā)病中起到推動(dòng)作用，痰濕結(jié)聚也是肺結(jié)節(jié)形成的重要病理因素。痰濕源自于脾，前面講過(guò)健脾祛濕法，可絕生痰之源。然而結(jié)節(jié)已成，想要消散結(jié)節(jié)，需要行氣化痰?！兜は姆ā酚性疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄镀嫘Я挤健酚终f(shuō)：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患?！币虼擞小爸翁迪戎螝狻钡恼f(shuō)法。行氣化痰法是臨床常用的治痰治法，氣機(jī)郁滯改善，痰濁也會(huì)隨氣的運(yùn)行而消散。行氣、理氣是治痰的基礎(chǔ)，然而在結(jié)節(jié)之中，痰濕凝聚，單純行氣并不能輕易消散，還需要一些化痰力較強(qiáng)的藥物配合，才能取得更好的效果。行氣化痰常用的方劑有清熱化痰的定喘湯、祛濕化痰的金水六君煎和溫肺化痰的三子養(yǎng)親湯等。常用的藥物如半夏、白芥子、紫蘇子、瓜蔞皮、香櫞等。（2）治瘀氣血瘀滯是肺結(jié)節(jié)的重要病理因素之一，瘀的來(lái)源于氣虛推動(dòng)無(wú)力致瘀、氣滯血脈不通致瘀、痰濕阻遏氣機(jī)致瘀和肺虛宣降失常致瘀等。瘀血與痰濕互結(jié)，膠著不去，是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的主要病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō):“氣行則血行,氣滯則血瘀。”因此治瘀時(shí)亦要行氣。行氣化瘀常用的方劑有活血化瘀的桂枝茯苓丸、養(yǎng)血活血的桃紅四物湯和活血止痛的血府逐瘀湯等。常用的藥物有元胡、郁金、雞血藤、赤芍、五靈脂等。（3）解毒肺結(jié)節(jié)可進(jìn)一步進(jìn)展為肺癌，因此防止蘊(yùn)生癌毒是必不可少的。在肺結(jié)節(jié)的治療當(dāng)中，常會(huì)應(yīng)用一些清熱、解毒、散結(jié)的方法，可以及早清除蘊(yùn)生的毒邪。常用的方劑有清熱解毒的銀翹散、消散熱毒的五味消毒飲和軟堅(jiān)散結(jié)的海藻玉壺湯等。常用的藥物如金銀花、連翹、蒲公英、龍葵、山慈菇等。（4）斂陰治痰藥、致瘀藥大多辛溫燥烈，易傷肺陰，在臨床應(yīng)用是要注意配合養(yǎng)陰、斂陰的藥物，例如五味子、烏梅、石斛、玉竹、麥冬等。3、風(fēng)藥的應(yīng)用自然界中，風(fēng)為春令主氣，但卻四時(shí)皆有，善行而不定，多變而無(wú)常是風(fēng)邪的特點(diǎn)。因某些藥物與自然之風(fēng)有著類似的特點(diǎn)，故稱為風(fēng)藥。李東垣說(shuō)：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮也。”明末賈所學(xué)撰寫(xiě)的《藥品化義》中，按藥性、主治，將藥物分為氣、血、肝、心、脾、肺、腎、痰、火、燥、風(fēng)、濕、寒等13類，其中風(fēng)藥類共有19種，即麻黃、羌活、紫蘇葉、薄荷葉、柴胡、葛根、升麻、白芷、防風(fēng)、荊芥、前胡、獨(dú)活、蔓荊子、葳靈仙、細(xì)辛、香薷、生姜、蔥頭?！靶烈酝ㄆ錃?，散以致其津，升以發(fā)其陽(yáng)，行以去其閉”，風(fēng)藥的專長(zhǎng)是疏風(fēng)散邪，但其作用遠(yuǎn)不止于此，還有升陽(yáng)舉陷、疏肝解郁、活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)、宣散祛濕、引經(jīng)報(bào)使等多種功效。在肺結(jié)節(jié)的治療也常會(huì)用到風(fēng)藥，例如紫蘇葉、薄荷葉、柴胡、防風(fēng)、荊芥等，既能疏散外邪，又能疏通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)解郁，還能引藥入肺經(jīng)。在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，藥物稟受天地之氣而成，各有靈性。就風(fēng)藥而言，因其靈動(dòng)易走，故而可調(diào)理氣機(jī)，煥發(fā)生機(jī)，適用于多種滯而不通的病理狀態(tài)。但其性辛散，易耗陰液，因此要注意配合使用養(yǎng)陰藥。紫蘇葉：性味辛溫，有解表散寒，行氣和胃的功效?！侗静莩搜虐胭省分姓f(shuō)：“氣下者，可使之宣發(fā)，氣上者，可使之宣攝?！奔瓤缮⑼庑?，又可暢氣機(jī)。薄荷葉：性味辛涼，有疏散風(fēng)熱，清利頭目，利咽，透疹，疏肝行氣的功效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說(shuō)：“其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)?！薄侗静菪戮帯分杏终f(shuō)：“不特善解風(fēng)邪，尤善解憂郁。”柴胡：性味辛苦，微寒，有疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣的功效。李東垣說(shuō)柴胡可“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚”。荊芥：性味辛，微溫，有解表散風(fēng)，透疹，消瘡的功效?！侗静菥V目》中說(shuō)：“荊芥，入足厥陰經(jīng)氣分，其功長(zhǎng)于祛風(fēng)邪，散瘀血，破結(jié)氣，消瘡毒?！蔽濉o(wú)癥狀患者是否有必要用藥？[1]臨床上肺結(jié)節(jié)患者大多無(wú)明顯癥狀，疾病處在隱性的階段，對(duì)應(yīng)中醫(yī)的隱疾、潛病、未病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者主要以定期隨訪處理，中醫(yī)對(duì)此類患者也常常無(wú)證可辨。其實(shí)我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)就可以發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查異常，患者雖然沒(méi)有典型的不適癥狀，但其舌苔和脈象可能已經(jīng)有所顯現(xiàn)，提示體內(nèi)環(huán)境已經(jīng)出現(xiàn)紊亂，臟腑陰陽(yáng)已有失調(diào)的征象。此時(shí)干預(yù)就可以在“未病”之時(shí)截?cái)嗖〕?，阻止疾病惡化。如不盡早干預(yù)，錯(cuò)過(guò)治療的黃金期，可能會(huì)進(jìn)一步向惡性進(jìn)展。因此，此時(shí)我們應(yīng)當(dāng)從患者的體質(zhì)、一般情況、舌苔、脈象以及生活環(huán)境和習(xí)慣等方面，全面搜集信息，整體評(píng)估疾病所處階段及病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治。參考文獻(xiàn)：[1]史永興,邢爽潔,左萬(wàn)里,等.唐興榮從有證求之,無(wú)證求之論治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥圖書(shū)情報(bào)雜志,2022,46(1):4.2023年06月09日
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 必須得很準(zhǔn)確才行，不能隨便說(shuō)我母親肺結(jié)16毫米是不是只能手術(shù)治療了，16毫米如果是良性的不需要手術(shù)，如果是惡性的，如果是純摸玻璃的，我覺(jué)得16毫米也沒(méi)關(guān)系，但是如果是高位結(jié)節(jié)，你可能需要手術(shù)了，這個(gè)手術(shù)如果你母親的這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)心臟功能不好，或者是這個(gè)。 器官功能其他不好，或者年齡比較大，你可以做消融治療，好吧，消融一個(gè)針穿進(jìn)去，消融針把它燒掉，冷凍或微波都行好吧，如果說(shuō)你其他我不知道你哪里都，你來(lái)上?？梢哉椅襾?lái)，可以幫你推薦好吧，能推薦治療的地方都是最好的，全國(guó)最頂尖的好吧，沒(méi)問(wèn)題的好吧。2023年06月03日50
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王迅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 ???經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診斷，部分肺結(jié)節(jié)的患者是需要接受外科手術(shù)切除治療的，一方面能夠獲得明確的診斷，另一方面為后續(xù)治療提供依據(jù)。本篇文章為患者介紹肺部手術(shù)的一些內(nèi)容：1.手術(shù)入路???目前肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)主要有兩種手術(shù)入路：（1）胸腔鏡手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）；（2）開(kāi)胸手術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)）。2.手術(shù)切除范圍???每位患者的手術(shù)切除范圍（手術(shù)方式）需要根據(jù)患者的病情（腫物大小、位置、性質(zhì)等）和身體狀況（心肺功能）制定，胸外科常規(guī)肺部手術(shù)方式包括：1)肺楔形切除術(shù)；2)肺段切除術(shù)；3)肺葉切除術(shù)。其中，肺楔形切除和肺段切除術(shù)為局限性肺切除手術(shù)（能夠保留更多肺功能，切除范圍＜肺葉）。???除了上述3種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，還有其他較為復(fù)雜的手術(shù)方式，如：1)袖式肺葉切除，2)復(fù)合肺葉切除（雙肺葉切除、單側(cè)全肺切除術(shù)），3)肺動(dòng)脈袖式肺葉切除術(shù)。3.淋巴結(jié)采樣/清掃手術(shù)???對(duì)于懷疑腫瘤的情況，醫(yī)生需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)或縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以獲得準(zhǔn)確的臨床診斷和分期診斷。4.不同情況下的治療選擇????肺部手術(shù)常見(jiàn)的臨床情況包括：1)肺原發(fā)腫瘤，2）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，3）肺良性疾?。ㄐ枰饪聘深A(yù)的，如支氣管擴(kuò)張癥、肺隔離癥、肺真菌病、肺結(jié)核瘤），4)臨床情況不明的肺部結(jié)節(jié)，需要手術(shù)切除獲得病理者。???目前在胸外科最為常見(jiàn)的疾病是肺原發(fā)腫瘤，治療模式如圖所示：5.微創(chuàng)手術(shù)的康復(fù)2023年05月28日1375
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 同志同志，你這個(gè)膜玻璃就0.7乘0.5，你服用莫西沙星十天了。 才十天。 沒(méi)有變化，也就是說(shuō)，也就是說(shuō)你你你明顯的是違反了，違反了指南的一個(gè)要求，隔了十天就做一個(gè)CT，你是要告訴我這個(gè)嗎？就是即使是一片炎癥，是一片感染，你用就算用了消炎藥，其實(shí)用不用消炎藥，很多醫(yī)生都覺(jué)得沒(méi)有差異，那么像這種情況。 應(yīng)該后面的一個(gè)復(fù)查，一定是一個(gè)月到三個(gè)月不等，一個(gè)月到三個(gè)月不等，如果你這個(gè)膜玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)了，這個(gè)膜玻璃結(jié)本身密度就不是很高的話，完全可以等三個(gè)月的時(shí)間再做復(fù)查，再做CT，這十天就做一個(gè)CT，我覺(jué)得沒(méi)必要。2023年05月28日94
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 進(jìn)入你的呼吸道就少，呃。 這這個(gè)問(wèn)題，中藥可以消肺結(jié)節(jié)嘛，這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)回落很多次了，中藥的話我們?nèi)碚{(diào)理對(duì)吧，有的能消掉，有的結(jié)節(jié)能消掉，有的結(jié)節(jié)能消掉，因?yàn)槲米釉诓粍?dòng)的好吧啊，并不是說(shuō)每個(gè)都能消結(jié)節(jié)的啊。 膜布結(jié)節(jié)多大要手術(shù)呢？我們要根據(jù)情況呢，一般八毫米以上，而且里面有實(shí)性的。2023年05月21日58
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：是的，我在臨床工作中，遇到診斷為肺結(jié)節(jié)為惡性，然后患者通過(guò)各種關(guān)系，找到了不同的權(quán)威的胸外科專家，依然得到不一致的治療方案，這種情況其實(shí)是很常見(jiàn)的，我在斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的老師JosephShrager看門(mén)診時(shí)，遇到一個(gè)25mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，我們都考慮是惡性，早期肺癌，Shrager建議病人隨訪，我問(wèn)他，如果將來(lái)病人腫瘤長(zhǎng)大轉(zhuǎn)移告您怎么辦？他回答說(shuō)，我按照指南治療，不需要擔(dān)心被告。如果這個(gè)病人遇到上海趙曉菁教授，中山醫(yī)院王群教授等等，大概率也是建議隨訪，如果遇到北京上海廣州其他權(quán)威專家，也許建議手術(shù)，其實(shí)大家都沒(méi)有錯(cuò)，建議隨訪的，是因?yàn)檫@個(gè)惡性結(jié)節(jié)是惰性生長(zhǎng)，也許10年8年不會(huì)有變化。建議手術(shù)的，如果隨訪期間患者從原位癌或者微浸潤(rùn)癌變成浸潤(rùn)性腺癌，就有可能面臨術(shù)后需要化療靶向治療等等可能，而且浸潤(rùn)性腺癌就不再是100%的治愈率，就有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。2023年05月18日624
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：我們經(jīng)常講，肺磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)惰性，風(fēng)險(xiǎn)較低，進(jìn)展較慢，觀察窗口期較長(zhǎng)，建議手術(shù)不宜過(guò)于積極。但近日我們碰到有位結(jié)友，其實(shí)她的病灶本身來(lái)講也不算嚴(yán)重，若再隨訪也是可以的，但由于長(zhǎng)的位置不太好，我是建議她早點(diǎn)手術(shù)切了為好。我們來(lái)聊聊為什么？病史信息：影像展示與分析：平掃影像：病灶位于右下葉內(nèi)基底段，靠著斜裂，此層面是磨玻璃密度。上圖藍(lán)色箭頭示斜裂；紅色箭頭示病灶；黃色箭頭示內(nèi)基底段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈。我們可見(jiàn)到病灶的邊緣與下肺靜脈之間的距離不足2厘米，而且病灶靠心緣也是不足2厘米的距離。病灶有微血管進(jìn)入，內(nèi)部密度不均勻；結(jié)節(jié)深面葉裂發(fā)育不全；桔色箭頭仍示下肺靜脈。上圖見(jiàn)病灶內(nèi)部有實(shí)性條狀成分；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。上圖示病灶有實(shí)性成分，條狀，整體輪廓較清。上圖示病灶邊緣部位。藍(lán)色箭頭為斜裂；紅色箭頭示病灶；天藍(lán)色箭頭示內(nèi)基底段亞段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。靶掃描重建圖像：病灶有血管進(jìn)入，整體輪廓清，與血管及支氣管關(guān)系較為密切。位于靠肺門(mén)部較近。病灶有實(shí)性成分，如粉色箭頭所示。上圖非常清楚顯示病灶所在位置與關(guān)系。藍(lán)色箭頭所指是斜裂，病灶就是位于斜裂處，但病灶與心緣間這側(cè)葉裂并不明顯，說(shuō)明葉裂部分發(fā)育不全；細(xì)的黃色箭頭示內(nèi)基底段支氣管，粗的黃色箭頭示前基底段支氣管與血管?？梢?jiàn)病灶距離段支氣管根部很近；細(xì)桔色箭頭示有小血管進(jìn)入病灶，說(shuō)明其有一定風(fēng)險(xiǎn)；紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，基本上是考慮腫瘤范疇的；粗桔色箭頭示下肺靜脈主干，可見(jiàn)它與病灶之間距離不足2厘米。而且從上圖看，結(jié)節(jié)似乎跨過(guò)葉裂突出中葉，但其實(shí)一般情況應(yīng)該是葉裂發(fā)育不全或有所粘連，我們?nèi)绻匦绷堰m當(dāng)游離分開(kāi)，腫瘤大根仍是只位于下葉的的。上圖桔色箭頭示進(jìn)入病灶的血管異常增粗，偏實(shí)性，整體病灶密度雜亂不均；紫色箭頭示病灶以右葉裂發(fā)育不全，但似略有一點(diǎn)點(diǎn)影子可見(jiàn)。影像判斷：持續(xù)存在的右肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有血管進(jìn)入，沒(méi)有胸膜牽拉，表面不光滑，內(nèi)部密度略顯雜亂不均，要考慮是腫瘤范疇的。由于有血管進(jìn)入增粗，密度也不是非常純，應(yīng)該至少是微浸潤(rùn)性腺癌，也不能排除浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型。臨床決策：1、病灶惡性是惡性的，但鑒于總體上還小，如果繼續(xù)4-6個(gè)月隨訪其實(shí)也不至于影響預(yù)后。2、它的位置長(zhǎng)得確實(shí)不好，距離下肺靜脈不足2厘米，而且葉裂發(fā)育沒(méi)有完全。比較合理或許多醫(yī)生會(huì)采用的方法一般是內(nèi)基底段或前內(nèi)基底段切除，但因要保護(hù)下肺靜脈，切緣是否足夠，是否陰性并不能太為肯定，需術(shù)中再定，真若切緣不足，可能得切肺葉才行?；蛘哂行┽t(yī)生可能也會(huì)告訴患者位置不好，靠下肺靜脈太近，要直接切肺葉。3、我的想法是病灶不大，還有磨玻璃成分，收縮力不強(qiáng)，實(shí)性成分呈條狀，應(yīng)該風(fēng)險(xiǎn)還不是太大，實(shí)性成分也不至于是高危亞型。但我之所以建議她不要再觀察，盡快手術(shù)的原因是因?yàn)椤安≡钆c下肺靜脈的距離過(guò)近，如果現(xiàn)在手術(shù)，還有機(jī)會(huì)爭(zhēng)取楔形切除，如果等病灶進(jìn)展增大，兩者之間距離更近以后，可能不得不切多個(gè)段，甚至要切下葉，那不劃算”。4、因?yàn)樾g(shù)中角度的關(guān)系、機(jī)械的關(guān)系和解剖位置的關(guān)系，真正的切除并不總是能夠按術(shù)前CT上任意角度劃切割線來(lái)進(jìn)行離斷肺組織的，所以術(shù)前與結(jié)友溝通，我也是只能說(shuō)盡量爭(zhēng)取楔形切除?？梢钥紤]在病灶處縫一針牽拉一下，促使病灶能與下肺靜脈盡量脫開(kāi)來(lái)一點(diǎn)，以便能過(guò)切割縫合釘匣。但真若角度的關(guān)系沒(méi)法過(guò)，或要傷到下肺靜脈，則退而求其次的是準(zhǔn)備行內(nèi)基底段切除；再若切緣陽(yáng)性的話，則最壞的打算是做下葉切除。最后結(jié)果：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了“單孔胸腔下肺微創(chuàng)手術(shù)”，我們進(jìn)胸后，開(kāi)始沒(méi)見(jiàn)到病灶，斜裂大部分是發(fā)育較好的，我們便往深部適當(dāng)游離，好在術(shù)前CT顯示病灶是貼著葉裂的，所以沿葉裂往深部游離后能顯露出病灶來(lái)。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)距離下肺靜脈確實(shí)挺近的。我們先這邊放一放，游離下肺韌帶，直到肺靜脈下緣，這樣做的目的不是為了清掃淋巴結(jié)，而是為了“過(guò)切割縫合器”的時(shí)候，下葉能以下肺靜脈為支點(diǎn)，適當(dāng)牽拉旋轉(zhuǎn)一點(diǎn)點(diǎn)。所以我們第一把切割縫合器只是往深部左后側(cè)打了約2厘米，釘匣的前端稍偏開(kāi)下肺靜脈壁但緊貼下靜脈壁。第一把切開(kāi)以后，病灶所在的肺組織就能夠提點(diǎn)起來(lái)，切割縫合器再轉(zhuǎn)角度向肺邊緣部分離斷。最后切下來(lái)只有下圖這么一點(diǎn)點(diǎn)肺組織：與圖片中標(biāo)本旁邊我的大拇指比，大概只有拇指一半還不到一點(diǎn)的樣子。剖開(kāi)見(jiàn)病灶切面灰白，質(zhì)較硬，邊緣完整。術(shù)中病理示微浸潤(rùn)性腺癌，切緣陰性。感悟：像這位結(jié)友的病灶，這種位置，其實(shí)不管切肺段、聯(lián)合肺段或肺葉都沒(méi)有錯(cuò)，確實(shí)位置長(zhǎng)得不好。但有時(shí)候，醫(yī)生如果努力一下，手術(shù)時(shí)動(dòng)動(dòng)腦子、想想辦法，用點(diǎn)技巧，或許仍能以楔形切除來(lái)完整切除病灶的。像她切了增個(gè)拇指大小的肺組織，右側(cè)胸壁只一個(gè)2厘米左右的切口，術(shù)后肺功能完全不受影響，但解決問(wèn)題的徹底性與長(zhǎng)期預(yù)后和肺葉或肺段切除是一樣的！這個(gè)病例接手以后，其實(shí)幾天來(lái)我都是思考術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以及我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)。也做了不同的預(yù)案，當(dāng)然最后的結(jié)果是最理想的，不管手術(shù)切除的范圍還是病灶的病理類型，抑或手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)把握。這是一個(gè)簡(jiǎn)單，但也復(fù)雜，可能多變的，考驗(yàn)醫(yī)生綜合水平的病例。雖然事后來(lái)看，只是個(gè)楔形切除，但包含的內(nèi)涵和用到的經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)卻是非常的多。當(dāng)病灶被切下，剖開(kāi)后見(jiàn)病灶完整、邊緣足夠，當(dāng)時(shí)的心情真的比成功進(jìn)行一例袖式肺葉切除或完成高難度的肺癌手術(shù)更加激動(dòng)，也更有成就感！因?yàn)樽约旱牟≡钚再|(zhì)判斷準(zhǔn)確、干預(yù)時(shí)機(jī)選擇正確、手術(shù)方案合理、手術(shù)實(shí)施順利、關(guān)鍵是病理微浸潤(rùn)性腺癌，切了即治愈，對(duì)病人的預(yù)后來(lái)講也十分理想（復(fù)雜高難度的肺癌手術(shù)，往往意味著病期偏晚，長(zhǎng)期預(yù)后不佳，手術(shù)做的即便有成就感，但預(yù)后不良也是心情壓抑不舒服的）。但今天這個(gè)病例，就一個(gè)字“爽”！2023年05月17日371
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張湘?zhèn)?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 各位朋友大家好，很多肺膜玻璃結(jié)節(jié)病人做完手術(shù)以后啊，反映一個(gè)問(wèn)題，覺(jué)得胸悶氣短，但是心電監(jiān)護(hù)啊，顯示血壓血氧啊，這些生命體征都是一個(gè)正常范圍之內(nèi)，尤其是這個(gè)血氧飽和度，就是反映你身體缺不缺氧，這個(gè)指標(biāo)是正常的，但是就是覺(jué)得胸悶，覺(jué)得氣短，覺(jué)得氣不夠用。 這是怎么回事呢？我給大家分析一下，第一個(gè)原因就是做完肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后，你要切一塊肺，切一塊肺說(shuō)明什么？你的肺功能會(huì)下降，肺功能下降反映在你體內(nèi)，就是你覺(jué)得氣兒不夠用，這是主要的原因。 第二個(gè)原因呢，就是說(shuō)盡管現(xiàn)在手術(shù)大部分都是微創(chuàng)手術(shù)，但是術(shù)忽啊多多少少會(huì)有些疼痛，尤其是咳嗽，活動(dòng)或者是深呼吸，深呼吸的時(shí)候，這種疼痛比較明顯，因?yàn)樘弁窗?，你不由自主的不敢深呼吸，這在一定程度上也會(huì)加重你這種胸悶氣短這種癥狀，雖然這個(gè)肺啊不能夠再生，但是通過(guò)后期的肺功能鍛煉，肺功能啊一般能夠恢復(fù)。 正常水平，滿足你這個(gè)日常生活需要，所以說(shuō)術(shù)后有點(diǎn)胸悶氣短不要緊，好好鍛煉肺功能，大部分都能恢復(fù)正常。2023年05月16日478
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辛志飛主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 胸外科 嗯，醫(yī)生，剛發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，想抗炎治療一段時(shí)間，應(yīng)該吃什么藥？ 一般情況下，我在這個(gè)。 門(mén)診還有這個(gè)這個(gè)病房呢，還有網(wǎng)上呢，我都是推薦大家吃這個(gè)拜福樂(lè)啊，因?yàn)榘莞?lè)這個(gè)藥呢，抗菌譜還是廣一些啊，藥效呢還可以。 如果說(shuō)您愿意吃的話呢，就吃拜福樂(lè)啊，九到十二天，具體呢，還是能不能適合您吃，您還是具體看一下那個(gè)拜佛樂(lè)的說(shuō)明書(shū)。 然后九到十二天啊，還是具體看這個(gè)結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)度吧，如果說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)度小一點(diǎn)呢，它可以間隔兩到三個(gè)月復(fù)查，如果說(shuō)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)度高一點(diǎn)，是一個(gè)比較相對(duì)大的那種膜玻璃結(jié)節(jié)的話。 呃，建議還是一個(gè)月之后就復(fù)查一下，這樣的話咱能前后對(duì)比看一下這個(gè)變化。 是不是可以？ 通過(guò)消炎之后啊，它有沒(méi)有明顯的縮小或者是消散好吧。2023年05月14日50
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