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2023年05月11日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：肺結(jié)節(jié)多發(fā)的現(xiàn)在是越來越多，考慮良性還是惡性？惡性范疇手術(shù)時機(jī)的選擇如何？切哪幾處？怎么切？風(fēng)險大小考慮的依據(jù)是什么？這些都是考驗醫(yī)生經(jīng)驗與水平的重要方面。比起手術(shù)技術(shù)本身，術(shù)前的診斷與手術(shù)時機(jī)的選擇似乎更重要，因為該切的結(jié)節(jié)如果錯誤的放任隨訪，或該楔切即治愈的結(jié)節(jié)做成漂亮的聯(lián)合亞段或肺葉切除則是合規(guī)的“過度切除”。但要真正非常準(zhǔn)確的判斷風(fēng)險的大小也絕非易事，有時需要靠運氣，也有時可能是臨床豐富經(jīng)驗的“第六感”，或者會是一念之間的想法，決定了不同的預(yù)后與病人的未來！今天分享的這位結(jié)友的情況非常值得一讀。病史資料：主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)6年余?，F(xiàn)病史：患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)（具體未見報告），沒有癥狀。后定期復(fù)查，結(jié)節(jié)緩慢增大，末次于2023年4月在某醫(yī)院查胸部CT示：對照2021年12月片子，右上肺區(qū)亞實性結(jié)節(jié)（大小約1110毫米，其內(nèi)可見斑點狀實性密度成分），其中實性成分增多；右肺尖結(jié)節(jié)（大小約97毫米，其內(nèi)似見點狀實性成分）內(nèi)疑似新發(fā)實性成分；右下肺結(jié)節(jié)（不規(guī)則結(jié)節(jié)影，約76毫米，邊緣欠規(guī)整，呈分葉狀改變）邊緣分葉，大致與前相仿；疑似病變具有較高腫瘤風(fēng)險，建議胸外科會診；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)（右肺中葉單發(fā)實性結(jié)節(jié)影，大小約54毫米），性質(zhì)待定，較前大致相仿，建議3-6個月隨訪檢查；左肺、右肺中葉散在纖維灶。來本院門診就診后考慮早期肺癌可能性大，遂以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)：肺癌？”收住入院擬手術(shù)治療。影像展示與分析：薄層平掃影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小而輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低，能隨訪。病灶2：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進(jìn)入，輪廓與瘤肺邊界清，從密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一級考慮，所以有原位癌可能性，近期風(fēng)險不高，可隨訪。病灶3：右肺上葉尖段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，約2毫米，在病灶2附近，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低，能隨訪。病灶4：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。風(fēng)險低，能隨訪。病灶5：右上葉前段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，輪廓清，邊緣毛糙，考慮不典型增生可能性較大，風(fēng)險不算大，能隨訪。病灶6：右上葉后段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實性成分少，總體密度不高，但輪廓清，有血管進(jìn)入。單憑密度應(yīng)該原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一級考慮，微浸潤性腺癌不能除外。有一定風(fēng)險性，可考慮干預(yù)切除或4-6個月復(fù)查隨訪。病灶7：右肺靠心緣側(cè)微小純磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大些，風(fēng)險低，能隨訪。病灶8：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)了，輪廓清，血管貼邊，邊緣顯毛糙。有明顯小血管進(jìn)入，小血管有異常增粗。從密度考慮不典型增生可能性大，但因血管進(jìn)入升一級考慮，原位癌可能性大點。如果沒有上葉病灶6存在，此灶可隨訪，近期風(fēng)險不算高。病灶9：右中葉實性結(jié)節(jié)，密度過高，小而實的結(jié)節(jié)以良性可能性大。病灶10：左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，似見微小血管進(jìn)入，邊緣略模糊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺門較近，難以楔形切除，可先隨訪。病灶11：左肺下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低，可隨訪。影像初判斷：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，除了病灶6有些許偏實性成分以及病灶9考慮為實性結(jié)節(jié)以外，均仍屬純磨玻璃密度，雖然多為腫瘤范疇的，具體判斷如前所述。但許多病灶都還很小，風(fēng)險不大，反正又多，都切光既不大可能，也沒有意義。目前只需要考慮處理有一定風(fēng)險的結(jié)節(jié)，而且盡量要少切肺組織，為以后其余結(jié)節(jié)若進(jìn)展留足余地。最危險的是病灶6，因為混合磨玻璃密度伴血管進(jìn)入與穿行；其次是右下葉病灶8，雖純磨，但有血管異常增粗并進(jìn)入；再次之是病灶2，密度低，但它相對較大，也有微血管征。臨床初決策：1、所有病灶中目前有一定風(fēng)險的只有病灶6，位置好，能楔形切除，該考慮予以單孔胸腔鏡下楔形切除；若不手術(shù)，也要4-6個月復(fù)查對比，不宜超過6個月；2、病灶6如果手術(shù)，病灶8可考慮順便定位后切除；病灶2可以切除也可暫不切，因為它密度還很低，近些年都不至于有危險；3、右上葉病灶較多，尖段有、前段有、后段也有、靠心緣側(cè)也有，如果要考慮更為徹底去除磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以考慮上葉切除加下葉病灶8楔形切除。這樣的話，近些年都沒有什么有風(fēng)險的結(jié)節(jié)了。但個人不太推薦這樣的決策，因為肺葉切了，并沒有去除導(dǎo)致這么會長結(jié)節(jié)的致病因素，左側(cè)還有，下葉也可能還會再長新的，這不劃算。手術(shù)前一天我的糾結(jié)：我們手術(shù)前做了靶掃描的重建，但當(dāng)時請影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的糾結(jié)在于中葉這個實性病灶是什么？如果它是炎性的或肺內(nèi)淋巴結(jié)，密度是不是要更高一點？兩肺這么多結(jié)節(jié)都考慮腫瘤范疇，只有這處是炎性或良性的，好像說不大通。我們以前也一直強(qiáng)調(diào)：如果多發(fā)結(jié)節(jié)，有的良惡性難定，有的較為明確是惡性，那么難定的也很可能同樣的惡性的；有的較為明確是炎性的，那么難定的這處也可能是炎性的，因為致病的因素是一樣的。有了這個念頭之后，再回頭去看中葉的結(jié)節(jié)，怎么總覺得雖像實性，但不夠密實。所以我打電話請影像科同事重新為她中葉這顆也靶重建一下看看細(xì)節(jié)信息。靶重建影像展示：病灶6重建后顯示血管進(jìn)入與穿行。病灶2重建后顯示瘤肺邊界清以及血管進(jìn)入。病灶8重建后顯示血管與結(jié)節(jié)間沒有間隙，而且瘤肺邊界很清。病灶9的重建發(fā)現(xiàn)不是實性結(jié)節(jié)，而混合磨玻璃密度。綠色箭頭示邊上有磨玻璃成分，而且紫色箭頭示邊緣是毛糙的，紅色箭頭示整體輪廓是清的。上圖也顯示病灶邊緣毛糙，不光滑，與膠原結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等良性結(jié)節(jié)是不符合的。影像再判斷：右肺中葉病灶9考慮是浸潤性腺癌，比其他病灶風(fēng)險都高，它應(yīng)該是主病灶了。但鑒于兩肺多發(fā)病灶基本上都考慮腫瘤范疇的，即使此灶考慮浸潤性，但畢竟還小，也有磨玻璃成分，存在轉(zhuǎn)移的概率極小，仍應(yīng)該可以考慮妥協(xié)性的楔形切除。臨床再決策：1、右中葉病灶9定位后大楔形切除，保證切緣陰性，并能評估有無氣腔播散（幾乎不太可能會播散）；2、右上葉后段病灶6考慮楔形切除，保證切緣陰性；3、右下葉病灶8考慮楔形切除，保證切緣陰性；4、右上葉病灶2因貼近表面，雖密度低，但若表面能看見，則局部切掉，看不見不切留待以后處理也行。最后結(jié)果：手術(shù)組為其進(jìn)行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉、右肺中葉以及右肺下葉均部分切除術(shù)”，手術(shù)順利。尖段病灶2表面可見，此處略灰白，予以切除。上葉后段病灶6定位后局部切除。中葉病灶9，切面灰白，質(zhì)硬，定位后大楔形切除。下葉病灶8，予以局部楔形切除。下面是術(shù)后病理結(jié)果：確實如術(shù)前判斷，上葉尖段病灶2、后段病灶6與下葉灶8是原位腺癌，中葉病灶9是浸潤性腺癌，貼壁占10%，腺泡型占90%。切緣均陰性。感悟：這個病例回想有些后怕，如果手術(shù)前一天，沒有“為什么只有中葉這處是良性”這個念頭閃過，按之前認(rèn)為其密度高又小是良性的，位置又比較靠里面，放任其在體內(nèi)，會不會在不久的將來隨訪增大又得右側(cè)再開一刀？甚至實性為主的病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或更大的風(fēng)險？結(jié)友將自己交到我們手里，我們把她次要的病灶切了，主要的留在里面，這真的會是無比內(nèi)疚與不安的事情。我們期望通過大量臨床病例總結(jié)與回顧分析，逐漸積累更為豐富的經(jīng)驗，從而盡量做到更準(zhǔn)確的術(shù)前判斷與更合理及有利于患者的臨床決策。我想許多“一念之間”的想法會出現(xiàn)在腦子里，實際上還是經(jīng)驗與細(xì)致的反應(yīng)，更是對病人負(fù)責(zé)任的潛意識表現(xiàn)形式。2023年05月08日468
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 大家不用太擔(dān)心肺結(jié)節(jié)，那九毫米的想手術(shù)，呃，哪個醫(yī)院手術(shù)比較好？嗯，這樣吧，你你首先來說，你不是你想手術(shù)，我們看需不需要手術(shù)，對吧，你想是不是呀，如果九毫米的就是唇膜的結(jié)節(jié)，我們覺得關(guān)系都不大的，你干嘛要手術(shù)，就是個良性的，你干嘛要手術(shù)，如果我們覺得是惡性的對吧？呃，惡性的如果唇膜不的結(jié)節(jié)，這時候還可以，完全可以等的，等個35年十年八年，甚至20年都沒問題，到那時候醫(yī)療條件又很先進(jìn)了。 對吧，所以呢，如果是混合性膜玻璃結(jié)節(jié)，我們還有個血管有聯(lián)系的，又跟胸膜有聯(lián)系的，因為我們覺得不放心的，又或者實性結(jié)節(jié)，這時候我們才去手術(shù)啊，像這個這個這個這個能手術(shù)的醫(yī)院很多，但是最主要找到關(guān)鍵的醫(yī)生，找到關(guān)鍵的醫(yī)生好吧，啊，你可以來找我，我?guī)湍阃扑]。 好，嗯，所以你看又給大家啰嗦這么多。2023年05月07日33
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俞杞泉主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 胸外科 嗯，這位朋友說實性的肺結(jié)節(jié)15個毫米啊，拍的CT呢，考慮良性，需要手術(shù)切除嗎？呃，15個毫米呢，你正好屬于一個比較尷尬的這樣的一個大小啊。呃，如果說pet特考慮良性的，當(dāng)然您可以再觀察啊，再觀察，如果說有長大趨勢的，或者說前后隨訪有變化的，那建議你就把它手術(shù)切掉，如果沒有變化的，那可以定期復(fù)查啊，當(dāng)然如果說你放在覺得不放心的，因為拍的CT也不是說呃100%準(zhǔn)確的啊，他說良性的，你也不不是說肯定是良性的啊呃，如如果你覺得不放心的話，也可以考慮把它手術(shù)切掉了，好吧。2023年05月06日69
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王志強(qiáng)主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 隨著人們健康意識的增強(qiáng)，環(huán)境的影響，CT檢查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在20%-30%，40歲以上人群發(fā)病率較高，95%是良性的，惡性比例僅占5%左右。如今，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為胸外科最主要的病種，占胸外科手術(shù)的50%以上。一旦診斷肺結(jié)節(jié)，患者多有焦慮、不安情緒。本文將從肺結(jié)節(jié)的前世、今生及未來，全面科普一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識，從而提高人民群眾對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，有病治病，無病防病，緩解對肺結(jié)節(jié)的困惑和焦慮。一、肺結(jié)節(jié)的前世我是誰？我從哪里來？我到哪里去？1、肺結(jié)節(jié)的定義及分類（我是誰？）肺結(jié)節(jié)不是一種病，而是一種臨床征象，是指肺內(nèi)直徑小于等于3cm的圓形或不規(guī)則形態(tài)病灶。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度可分為三種，實性結(jié)節(jié)，部分實性結(jié)節(jié)（也叫混合性結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)。按結(jié)節(jié)大小可分為結(jié)節(jié)（直徑10-30mm），小結(jié)節(jié)（5-9mm），微小結(jié)節(jié)（小于5mm）。根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量可分為孤立性結(jié)節(jié)（單個結(jié)節(jié)），多發(fā)性結(jié)節(jié)（兩個及以上）。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)是良性的，惡性僅占5%左右。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，不用恐慌。2、肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有哪些（我從哪里來？）吸煙，吸二手煙，廚房油煙。空氣污染，包括工業(yè)氣體，汽車尾氣，裝修材料等。職業(yè)因素，如吸入石棉、粉塵、灰塵等。各種感染，如細(xì)菌感染，真菌感染，結(jié)核感染等。癌性結(jié)節(jié)，如基因突變，癌轉(zhuǎn)移，家族遺傳等。其他，如慢阻肺，血管畸形，血腫，肺挫傷、局部鈣化，瘢痕，條索等。3、肺結(jié)節(jié)的發(fā)展過程（我到哪里去？）肺結(jié)節(jié)多見于一些良性病變，很少會發(fā)展為癌。但臨床上確實有一些結(jié)節(jié)存在癌變風(fēng)險，這一過程一般需要5-10年左右。肺結(jié)節(jié)的發(fā)展一般有以下三個階段。早期結(jié)節(jié)，多因身體免疫力低下，不良生活習(xí)慣引起，多數(shù)會自然消失。中期結(jié)節(jié)，多數(shù)因肺部感染引起，及時治療可治愈。癌性結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)的形成是一個復(fù)雜的過程，一般要5-10年時間，從不典型增生-原位癌-微浸潤性腺癌-浸潤性腺癌逐步生長。二、肺結(jié)節(jié)的今生1、得了肺結(jié)節(jié)怎么辦（你認(rèn)識我么？）不用恐慌發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定不要恐慌，因為3cm以下的結(jié)節(jié)絕大部分是良性的。而3cm以下的惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)切除后，五年生存率可達(dá)到90%以上。及時就醫(yī)得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該到醫(yī)院哪個科室就診呢？當(dāng)然主要是胸外科，也可以到呼吸內(nèi)科，還有一些醫(yī)院設(shè)置的肺結(jié)節(jié)專病門診。屆時聽取醫(yī)生的解釋和建議，對肺結(jié)節(jié)風(fēng)險做出評估，科學(xué)、規(guī)范治療即可。2、什么樣的結(jié)節(jié)是高風(fēng)險結(jié)節(jié)（你知道我么？）肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估，主要通過CT影像上來分析，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部特點、變化等。高風(fēng)險結(jié)節(jié)常伴有以下特征：大?。褐睆?mm以上，一般來講，直徑越大，風(fēng)險越大。形態(tài)：形態(tài)多不規(guī)則，也有圓形、橢圓形。邊緣：邊緣清晰，伴毛刺、棘突征、胸膜牽拉、血管集束征。內(nèi)部：密度不均，或有蜂窩征、空泡征、囊腔征、支氣管截斷征。變化：病灶逐漸增大，或磨玻璃成分變?yōu)閷嵭?，實性成分增加?、肺結(jié)節(jié)的處理（你了解我么？)隨訪磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑＜5mm；下一年度復(fù)查。如年度復(fù)查結(jié)節(jié)無變化，建議繼續(xù)下一年度復(fù)查；如年度復(fù)查結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，根?jù)結(jié)節(jié)風(fēng)險，繼續(xù)隨訪或手術(shù)治療。手術(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑≥5mm；三月后復(fù)查。如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，且懷疑是高風(fēng)險結(jié)節(jié)，可考慮手術(shù)治療。其他治療對于一些身體條件不佳的患者，如高齡、心肺等臟器功能不全，患者或家屬拒絕手術(shù)，可以采取放療、冷凍和射頻消融治療。4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)該對每個結(jié)節(jié)獨立進(jìn)行評估。優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在條件允許的情況下盡量切除多個病灶，并盡可能保留肺功能（如采用肺楔形切除或肺段切除）。次要病灶若無法一次全部切除，則根據(jù)具體情況進(jìn)行隨訪。5、肺結(jié)節(jié)術(shù)后輔助治療（沒有我的日子你該怎么辦？）良性結(jié)節(jié)、原位癌、微浸潤性腺癌無需后續(xù)治療，大部分浸潤性癌性結(jié)節(jié)術(shù)后為Ιa期（結(jié)節(jié)3cm以下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），亦無需后續(xù)治療。直徑大于3cm，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后需要化療，靶向或免疫治療。此外，肺癌術(shù)后可酌情考慮給予免疫增強(qiáng)劑、中藥應(yīng)用，增加患者免疫力，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。三、肺結(jié)節(jié)的未來肺結(jié)節(jié)預(yù)后怎么樣？如何隨訪？能預(yù)防嗎？1、肺結(jié)節(jié)的預(yù)后(我前程怎么樣？)良性肺結(jié)節(jié)隨訪后，一部分會自然消失；一部分會長期存在，生長緩慢。惡性結(jié)節(jié)，如原位癌、微浸潤性腺癌，術(shù)后五年生存率接近100%。I期浸潤性腺癌術(shù)后五年生存率在90%以上，磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)于部分實性，實性癌結(jié)節(jié)預(yù)后相對較差。2、肺結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪（當(dāng)心我再來？）肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理分期絕大多數(shù)為Ι期，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅱ、Ⅲ期。隨訪是針對肺癌，良性結(jié)節(jié)無需特別隨訪。原位癌每年一次健康查體，復(fù)查一次胸部CT即可。Ι期肺癌要求半年隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后每年隨訪一次。Ⅱ、Ⅲ期肺癌要求三個月隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后六個月隨訪一次，持續(xù)兩年；第五年開始每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①病史；②體格檢查；③肺癌腫瘤標(biāo)記物；④胸部平掃CT。另外，患者每年還需要加做一次：腹部CT平掃或B超，頭顱增強(qiáng)MRI和全身骨掃描。其他的特殊檢查，由?？漆t(yī)生根據(jù)病情決定是否需要。3、如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)（怎么遠(yuǎn)離我？）戒煙，遠(yuǎn)離二手煙，非吸煙者避免被動吸煙。保護(hù)環(huán)境，減少大氣污染，必要時佩戴口罩。做好職業(yè)防護(hù)，減少粉塵、石棉、砷、氡、鉻、鎳和焦油等化學(xué)物質(zhì)的侵害。減少廚房油煙的危害，如加強(qiáng)廚房通風(fēng)，使用有效油煙機(jī)，多采用一些煮、燉等不會產(chǎn)生油煙的烹飪方式。新房裝修充分通風(fēng)后入住，減少裝修材料的傷害。盡早治療肺部慢性病。盡早積極治療慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病。健康的生活方式。積極鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，性格開朗，不生悶氣，早睡早起，科學(xué)合理飲食是預(yù)防肺癌最簡單、最有效的方法。積極、規(guī)律體檢篩查。對于年齡大于≥40歲，吸煙≥20包年，致癌物質(zhì)暴露史，個人腫瘤史，直系親屬肺癌家族史，慢性肺部疾病史等人群，應(yīng)行年度CT篩查。2023年05月04日345
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 隨著體檢的普及，許多人的體檢報告單上都報告有肺結(jié)節(jié)，自從發(fā)現(xiàn)以后，大多數(shù)人第一反應(yīng)是害怕，恨不得看完網(wǎng)上所有的文章，越看越心驚，會不會癌變呀，要不要干預(yù)，做手術(shù)的話創(chuàng)傷太大，萬一是個良性的結(jié)節(jié)，那感覺有點虧了，聽說還有一種治療手段叫射頻消融，但這種方案靠不靠譜呢？肺結(jié)節(jié)是指肺部的一種異常增生，它的大小一般不超過3厘米，如果超過3厘米，就被稱為肺腫瘤。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，良性的肺結(jié)節(jié)一般不需要治療，只需定期觀察，惡性的肺結(jié)節(jié)則需要及時治療，以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。不過有肺結(jié)節(jié)的朋友也不必太過憂慮，從臨床調(diào)查來看，肺結(jié)節(jié)惡性的幾率不超過5%，有95%以上的肺內(nèi)結(jié)節(jié)都是良性的。我們可以通過這幾個方面大致判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性：結(jié)節(jié)大小惡性病變的結(jié)節(jié)多數(shù)大于2cm，良性病變的結(jié)節(jié)多數(shù)小于0.5cm。結(jié)節(jié)形態(tài)惡性病變的結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象；良性病變的結(jié)節(jié)多無分葉，邊緣光滑。結(jié)節(jié)密度惡性病變的結(jié)節(jié)多呈不均勻密度，或有鈣化、空泡、囊變等表現(xiàn)；良性病變的結(jié)節(jié)多呈均勻密度，或有完全鈣化。疑似惡性肺結(jié)節(jié)的治療方法有很多，其中兩種比較常見的是手術(shù)治療和消融治療。手術(shù)治療是指通過切開胸腔，切除肺部的一部分或全部，以去除肺結(jié)節(jié)。不過現(xiàn)在大多情況都是采用胸腔鏡的方法，較原來的開胸手術(shù)創(chuàng)傷小了很多。消融治療是指通過影像引導(dǎo)，將一根細(xì)長的電極插入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，通過電流或冷凍等方式，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織殺死。手術(shù)治療和消融治療各有優(yōu)缺點，接下來我們看看雙方都有哪些：手術(shù)治療的優(yōu)點是可以徹底切除肺結(jié)節(jié)，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而且可以同時切除淋巴結(jié)，以判斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散。手術(shù)治療的缺點是創(chuàng)傷較大，需要全身麻醉，術(shù)后恢復(fù)時間較長，可能會出現(xiàn)出血、感染、肺氣腫等并發(fā)癥。消融治療的優(yōu)點是創(chuàng)傷較小，只需局部麻醉，術(shù)后恢復(fù)時間較短，不影響肺功能，而且可以重復(fù)進(jìn)行，適合多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的肺結(jié)節(jié)。消融治療的缺點是不能完全殺死肺結(jié)節(jié)，有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，而且不能判斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散，可能需要結(jié)合其他治療方法，如化療或放療。消融治療又分為射頻消融和冷凍消融，它們的原理和效果有所不同。射頻消融是通過高頻電流，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織加熱至60至100攝氏度，使其凝固壞死。冷凍消融是通過氬氦刀，利用氬氣和氦氣的溫差，通過一根細(xì)針將超低溫的氬氣注入結(jié)節(jié)內(nèi)部，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織冷卻至-40至-160攝氏度，使細(xì)胞凍結(jié)壞死，然后再用高溫的氦氣將凍結(jié)的細(xì)胞融化，從而達(dá)到消融結(jié)節(jié)的目的。射頻消融的優(yōu)點是已經(jīng)有20多年的肺結(jié)節(jié)治療經(jīng)驗，臨床醫(yī)生對其功能有更一致的理解。主要的不足是它對熱沉降效應(yīng)較敏感，即大血管內(nèi)流動的血液會耗散熱能，導(dǎo)致臨近大血管的腫瘤周圍冷卻，而射頻消融的能量有限，有時不足以抵抗這種冷卻，導(dǎo)致達(dá)不到殺滅肺結(jié)節(jié)的效果。冷凍消融的優(yōu)點是能量較大，可以形成較大的消融區(qū)域，而且對熱沉降效應(yīng)不敏感，可以有效消融臨近大血管的肺結(jié)節(jié)。主要的不足是冷凍消融的技術(shù)較新，臨床經(jīng)驗較少，而且可能會出現(xiàn)肺水腫、肺出血等并發(fā)癥。那么，什么樣的肺結(jié)節(jié)適合手術(shù)？什么樣的肺結(jié)節(jié)適合消融呢？一般來說，肺結(jié)節(jié)的治療方法應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)量等因素綜合考慮，沒有一種方法是適合所有情況的。但是，下面是一些可能適合手術(shù)或消融的肺結(jié)節(jié)的特征：適合手術(shù)的肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)直徑大于2厘米，位于肺的外周，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的心肺功能可以承受手術(shù)，沒有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)高度懷疑為惡性。手術(shù)是目前治療惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，它可以徹底切除肺結(jié)節(jié)，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高生存率。手術(shù)的方式有開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)以及全孔機(jī)器人輔助手術(shù)，后者創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快。適合消融的肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)直徑小于3厘米，位于肺的中央或靠近大血管，有手術(shù)禁忌證，如高齡、嚴(yán)重的心肺疾患等，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不確定或為低度惡性，肺結(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，但每側(cè)不超過3個，總數(shù)不超過6個?？傊谓Y(jié)節(jié)是一種常見的肺部疾病，大多數(shù)朋友不必過度恐慌。不同類型和位置的肺結(jié)節(jié)適合不同的治療方法，患者應(yīng)根據(jù)自己的情況和醫(yī)生的建議選擇最合適的方法。同時，患者也應(yīng)注意改善生活方式和飲食習(xí)慣，增強(qiáng)免疫力和抵抗力，預(yù)防肺部感染和癌變。2023年04月26日506
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2023年04月25日41
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在以往的眾多涉及癌癥早期篩查體檢科普中，我們一直強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，這一點毋庸置疑，是正確的。因為發(fā)現(xiàn)一例早癌，往往能夠幫助患者得到治愈，甚至說拯救一個家庭都不為過。因此對于明確是惡性，或者懷疑是惡性的結(jié)節(jié)、息肉等小病灶“早切早輕松”的觀點，也被不少人認(rèn)同。來源：攝圖網(wǎng)近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展和國民體檢意識的提升，不少人借助低劑量螺旋CT（篩查肺癌的靠譜手段）能夠檢出厘米甚至毫米級的肺結(jié)節(jié)。而出于對肺癌的恐懼，為了能將問題扼殺在搖籃里，人們往往非常愿意將這些小小的“不速之客”從肺上盡早切除。然而這樣做真的正確嗎？一、長期穩(wěn)定的小結(jié)節(jié)，該不該切？一位50歲左右的患者在幾年前，偶然通過CT發(fā)現(xiàn)左右兩肺都存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，有大有小，但都沒超過1cm。經(jīng)過長達(dá)3年多的定期隨訪，患者的大部分結(jié)節(jié)沒有明顯的變化，其中一小部分有微小的變化（仍沒有超過1cm）?；颊吣壳半m然沒有任何不適的癥狀，但非常擔(dān)心這些微小變化的結(jié)節(jié)可能會惡變?yōu)榉伟?。而有醫(yī)生也表示，這種擔(dān)心很合理，因此建議手術(shù)切除。那么這位患者到底該不該切？？？通過案例我們可以看到，在3年間，患者影像上沒有顯著改變，體感上也沒有任何癥狀出現(xiàn)。雖然部分結(jié)節(jié)有細(xì)微變化，但較為溫和，仍可能是增生、炎癥等良性改變。因此不必急著切除，可以繼續(xù)隨訪觀察。來源：攝圖網(wǎng)二、1年半增加3mm的結(jié)節(jié)，該不該切？一位40多歲的患者經(jīng)過體檢，發(fā)現(xiàn)右肺臟層胸膜表面之下（肺的內(nèi)部），存在數(shù)枚磨玻璃結(jié)節(jié)，其中較大者直徑有5mm，醫(yī)生建議隨訪。一年半后，較大結(jié)節(jié)增大到了7-8mm，其他兩枚結(jié)節(jié)基本無變化。患者此時焦慮萬分，認(rèn)為該結(jié)節(jié)很可能是惡性的，而大部分醫(yī)生也建議他盡快接受手術(shù)。那么這位患者到底該不該切？？？通過案例我們可以看到，該患者的一枚結(jié)節(jié)在隨訪的一年半期間，有了顯著變化，惡性風(fēng)險升高。按照一般人的理解，應(yīng)切無疑。但醫(yī)生在手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)考慮的并非只是解決掉當(dāng)前看得到的問題，而應(yīng)全盤考慮患者的未來。我們可以看到，患者只有40多歲，且病變位置在肺內(nèi)，手術(shù)存在一定難度。不僅如此，患者還有其他磨玻璃結(jié)節(jié)存在，未來出現(xiàn)更多結(jié)節(jié)的可能性也不小。因此，不能只局限在當(dāng)前這一枚結(jié)節(jié)的處理，而應(yīng)當(dāng)從長遠(yuǎn)考慮患者正常的肺組織保留問題。因此，當(dāng)前患者的理想選擇，是繼續(xù)隨訪，或者采取比較溫和的處理手段，比如介入消融、精準(zhǔn)放療等。當(dāng)然，如果真的需要手術(shù)時，也應(yīng)優(yōu)先考慮找到手法嫻熟的專家，通過精準(zhǔn)定位技術(shù)實施損傷較小的楔形切除術(shù)。來源：攝圖網(wǎng)三、13mm的結(jié)節(jié)，該不該切？一位50多歲的患者，在數(shù)年前通過CT查出左肺一處5mm左右的小結(jié)節(jié)（鈣化肺結(jié)節(jié)）。5年后，該結(jié)節(jié)增大到了13mm，且延伸到了胸膜表面。經(jīng)過PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，該病灶攝取活躍（癌癥往往會攝取活躍）。此外，該患者伴隨有白塞病、嚴(yán)重的肺動脈高壓伴右心室功能受損等問題。那么這位患者到底該不該切？？？通過患者左肺結(jié)節(jié)的大小變化來看，該處結(jié)節(jié)可能是肺癌病灶。但由于起初檢出時該病灶是鈣化肺結(jié)節(jié)，該處結(jié)節(jié)是惡性的可能性較低。雖然5年后結(jié)節(jié)增大至13mm，且PET-CT發(fā)現(xiàn)攝取活躍，但炎癥同樣會有類似表現(xiàn)，因此無法判定為惡性。由于該患者伴隨嚴(yán)重的肺動脈高壓，無論是穿刺活檢還是手術(shù)來說，雖然能明確病理，但對患者有較大的死亡風(fēng)險。因此建議患者每3個月隨訪一次，繼續(xù)觀察病灶變化。即便繼續(xù)增大，不得不治療時，也應(yīng)該放棄手術(shù)，可以考慮選擇風(fēng)險較小的精準(zhǔn)放療。來源：攝圖網(wǎng)通過上面三個案例，我們基本可以了解到，檢出肺結(jié)節(jié)到底該不該切，并不是件簡單的事。醫(yī)學(xué)專家需要根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)特征、影像動態(tài)變化等一系列情況，結(jié)合患者自身的身體狀況、有無其他疾病等重要信息來綜合評估和判斷。總結(jié)起來，醫(yī)生評判“該不該切”的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該只有一個，即：如果切除結(jié)節(jié)后，患者獲得的預(yù)期收益是否會明顯高于手術(shù)帶來的預(yù)期風(fēng)險。那么誰來評判收益和風(fēng)險呢？2023年04月25日397
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2023年04月21日70
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