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2023年05月05日
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王志強(qiáng)主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，環(huán)境的影響，CT檢查的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在20%-30%，40歲以上人群發(fā)病率較高，95%是良性的，惡性比例僅占5%左右。如今，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為胸外科最主要的病種，占胸外科手術(shù)的50%以上。一旦診斷肺結(jié)節(jié)，患者多有焦慮、不安情緒。本文將從肺結(jié)節(jié)的前世、今生及未來，全面科普一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，從而提高人民群眾對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，有病治病，無病防病，緩解對(duì)肺結(jié)節(jié)的困惑和焦慮。一、肺結(jié)節(jié)的前世我是誰？我從哪里來？我到哪里去？1、肺結(jié)節(jié)的定義及分類（我是誰？）肺結(jié)節(jié)不是一種病，而是一種臨床征象，是指肺內(nèi)直徑小于等于3cm的圓形或不規(guī)則形態(tài)病灶。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度可分為三種，實(shí)性結(jié)節(jié)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也叫混合性結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)。按結(jié)節(jié)大小可分為結(jié)節(jié)（直徑10-30mm），小結(jié)節(jié)（5-9mm），微小結(jié)節(jié)（小于5mm）。根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量可分為孤立性結(jié)節(jié)（單個(gè)結(jié)節(jié)），多發(fā)性結(jié)節(jié)（兩個(gè)及以上）。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)是良性的，惡性僅占5%左右。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，不用恐慌。2、肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有哪些（我從哪里來？）吸煙，吸二手煙，廚房油煙?？諝馕廴?，包括工業(yè)氣體，汽車尾氣，裝修材料等。職業(yè)因素，如吸入石棉、粉塵、灰塵等。各種感染，如細(xì)菌感染，真菌感染，結(jié)核感染等。癌性結(jié)節(jié)，如基因突變，癌轉(zhuǎn)移，家族遺傳等。其他，如慢阻肺，血管畸形，血腫，肺挫傷、局部鈣化，瘢痕，條索等。3、肺結(jié)節(jié)的發(fā)展過程（我到哪里去？）肺結(jié)節(jié)多見于一些良性病變，很少會(huì)發(fā)展為癌。但臨床上確實(shí)有一些結(jié)節(jié)存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，這一過程一般需要5-10年左右。肺結(jié)節(jié)的發(fā)展一般有以下三個(gè)階段。早期結(jié)節(jié)，多因身體免疫力低下，不良生活習(xí)慣引起，多數(shù)會(huì)自然消失。中期結(jié)節(jié)，多數(shù)因肺部感染引起，及時(shí)治療可治愈。癌性結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，一般要5-10年時(shí)間，從不典型增生-原位癌-微浸潤(rùn)性腺癌-浸潤(rùn)性腺癌逐步生長(zhǎng)。二、肺結(jié)節(jié)的今生1、得了肺結(jié)節(jié)怎么辦（你認(rèn)識(shí)我么？）不用恐慌發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定不要恐慌，因?yàn)?cm以下的結(jié)節(jié)絕大部分是良性的。而3cm以下的惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)切除后，五年生存率可達(dá)到90%以上。及時(shí)就醫(yī)得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該到醫(yī)院哪個(gè)科室就診呢？當(dāng)然主要是胸外科，也可以到呼吸內(nèi)科，還有一些醫(yī)院設(shè)置的肺結(jié)節(jié)專病門診。屆時(shí)聽取醫(yī)生的解釋和建議，對(duì)肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，科學(xué)、規(guī)范治療即可。2、什么樣的結(jié)節(jié)是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)（你知道我么？）肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要通過CT影像上來分析，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部特點(diǎn)、變化等。高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)常伴有以下特征：大?。褐睆?mm以上，一般來講，直徑越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。形態(tài)：形態(tài)多不規(guī)則，也有圓形、橢圓形。邊緣：邊緣清晰，伴毛刺、棘突征、胸膜牽拉、血管集束征。內(nèi)部：密度不均，或有蜂窩征、空泡征、囊腔征、支氣管截?cái)嗾?。變化：病灶逐漸增大，或磨玻璃成分變?yōu)閷?shí)性，實(shí)性成分增加。3、肺結(jié)節(jié)的處理（你了解我么？)隨訪磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑＜5mm；下一年度復(fù)查。如年度復(fù)查結(jié)節(jié)無變化，建議繼續(xù)下一年度復(fù)查；如年度復(fù)查結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，根?jù)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)隨訪或手術(shù)治療。手術(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑≥5mm；三月后復(fù)查。如結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后復(fù)查；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，且懷疑是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，可考慮手術(shù)治療。其他治療對(duì)于一些身體條件不佳的患者，如高齡、心肺等臟器功能不全，患者或家屬拒絕手術(shù)，可以采取放療、冷凍和射頻消融治療。4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)該對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在條件允許的情況下盡量切除多個(gè)病灶，并盡可能保留肺功能（如采用肺楔形切除或肺段切除）。次要病灶若無法一次全部切除，則根據(jù)具體情況進(jìn)行隨訪。5、肺結(jié)節(jié)術(shù)后輔助治療（沒有我的日子你該怎么辦？）良性結(jié)節(jié)、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌無需后續(xù)治療，大部分浸潤(rùn)性癌性結(jié)節(jié)術(shù)后為Ιa期（結(jié)節(jié)3cm以下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），亦無需后續(xù)治療。直徑大于3cm，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后需要化療，靶向或免疫治療。此外，肺癌術(shù)后可酌情考慮給予免疫增強(qiáng)劑、中藥應(yīng)用，增加患者免疫力，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。三、肺結(jié)節(jié)的未來肺結(jié)節(jié)預(yù)后怎么樣？如何隨訪？能預(yù)防嗎？1、肺結(jié)節(jié)的預(yù)后(我前程怎么樣？)良性肺結(jié)節(jié)隨訪后，一部分會(huì)自然消失；一部分會(huì)長(zhǎng)期存在，生長(zhǎng)緩慢。惡性結(jié)節(jié)，如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌，術(shù)后五年生存率接近100%。I期浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后五年生存率在90%以上，磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)于部分實(shí)性，實(shí)性癌結(jié)節(jié)預(yù)后相對(duì)較差。2、肺結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪（當(dāng)心我再來？）肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理分期絕大多數(shù)為Ι期，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅱ、Ⅲ期。隨訪是針對(duì)肺癌，良性結(jié)節(jié)無需特別隨訪。原位癌每年一次健康查體，復(fù)查一次胸部CT即可。Ι期肺癌要求半年隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后每年隨訪一次。Ⅱ、Ⅲ期肺癌要求三個(gè)月隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后六個(gè)月隨訪一次，持續(xù)兩年；第五年開始每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①病史；②體格檢查；③肺癌腫瘤標(biāo)記物；④胸部平掃CT。另外，患者每年還需要加做一次：腹部CT平掃或B超，頭顱增強(qiáng)MRI和全身骨掃描。其他的特殊檢查，由專科醫(yī)生根據(jù)病情決定是否需要。3、如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)（怎么遠(yuǎn)離我？）戒煙，遠(yuǎn)離二手煙，非吸煙者避免被動(dòng)吸煙。保護(hù)環(huán)境，減少大氣污染，必要時(shí)佩戴口罩。做好職業(yè)防護(hù)，減少粉塵、石棉、砷、氡、鉻、鎳和焦油等化學(xué)物質(zhì)的侵害。減少?gòu)N房油煙的危害，如加強(qiáng)廚房通風(fēng)，使用有效油煙機(jī)，多采用一些煮、燉等不會(huì)產(chǎn)生油煙的烹飪方式。新房裝修充分通風(fēng)后入住，減少裝修材料的傷害。盡早治療肺部慢性病。盡早積極治療慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病。健康的生活方式。積極鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，性格開朗，不生悶氣，早睡早起，科學(xué)合理飲食是預(yù)防肺癌最簡(jiǎn)單、最有效的方法。積極、規(guī)律體檢篩查。對(duì)于年齡大于≥40歲，吸煙≥20包年，致癌物質(zhì)暴露史，個(gè)人腫瘤史，直系親屬肺癌家族史，慢性肺部疾病史等人群，應(yīng)行年度CT篩查。2023年05月04日345
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 隨著體檢的普及，許多人的體檢報(bào)告單上都報(bào)告有肺結(jié)節(jié)，自從發(fā)現(xiàn)以后，大多數(shù)人第一反應(yīng)是害怕，恨不得看完網(wǎng)上所有的文章，越看越心驚，會(huì)不會(huì)癌變呀，要不要干預(yù)，做手術(shù)的話創(chuàng)傷太大，萬一是個(gè)良性的結(jié)節(jié)，那感覺有點(diǎn)虧了，聽說還有一種治療手段叫射頻消融，但這種方案靠不靠譜呢？肺結(jié)節(jié)是指肺部的一種異常增生，它的大小一般不超過3厘米，如果超過3厘米，就被稱為肺腫瘤。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，良性的肺結(jié)節(jié)一般不需要治療，只需定期觀察，惡性的肺結(jié)節(jié)則需要及時(shí)治療，以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。不過有肺結(jié)節(jié)的朋友也不必太過憂慮，從臨床調(diào)查來看，肺結(jié)節(jié)惡性的幾率不超過5%，有95%以上的肺內(nèi)結(jié)節(jié)都是良性的。我們可以通過這幾個(gè)方面大致判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性：結(jié)節(jié)大小惡性病變的結(jié)節(jié)多數(shù)大于2cm，良性病變的結(jié)節(jié)多數(shù)小于0.5cm。結(jié)節(jié)形態(tài)惡性病變的結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象；良性病變的結(jié)節(jié)多無分葉，邊緣光滑。結(jié)節(jié)密度惡性病變的結(jié)節(jié)多呈不均勻密度，或有鈣化、空泡、囊變等表現(xiàn)；良性病變的結(jié)節(jié)多呈均勻密度，或有完全鈣化。疑似惡性肺結(jié)節(jié)的治療方法有很多，其中兩種比較常見的是手術(shù)治療和消融治療。手術(shù)治療是指通過切開胸腔，切除肺部的一部分或全部，以去除肺結(jié)節(jié)。不過現(xiàn)在大多情況都是采用胸腔鏡的方法，較原來的開胸手術(shù)創(chuàng)傷小了很多。消融治療是指通過影像引導(dǎo)，將一根細(xì)長(zhǎng)的電極插入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，通過電流或冷凍等方式，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織殺死。手術(shù)治療和消融治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，接下來我們看看雙方都有哪些：手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以徹底切除肺結(jié)節(jié)，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以同時(shí)切除淋巴結(jié)，以判斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，需要全身麻醉，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)出血、感染、肺氣腫等并發(fā)癥。消融治療的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，只需局部麻醉，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，不影響肺功能，而且可以重復(fù)進(jìn)行，適合多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的肺結(jié)節(jié)。消融治療的缺點(diǎn)是不能完全殺死肺結(jié)節(jié)，有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且不能判斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散，可能需要結(jié)合其他治療方法，如化療或放療。消融治療又分為射頻消融和冷凍消融，它們的原理和效果有所不同。射頻消融是通過高頻電流，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織加熱至60至100攝氏度，使其凝固壞死。冷凍消融是通過氬氦刀，利用氬氣和氦氣的溫差，通過一根細(xì)針將超低溫的氬氣注入結(jié)節(jié)內(nèi)部，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織冷卻至-40至-160攝氏度，使細(xì)胞凍結(jié)壞死，然后再用高溫的氦氣將凍結(jié)的細(xì)胞融化，從而達(dá)到消融結(jié)節(jié)的目的。射頻消融的優(yōu)點(diǎn)是已經(jīng)有20多年的肺結(jié)節(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)生對(duì)其功能有更一致的理解。主要的不足是它對(duì)熱沉降效應(yīng)較敏感，即大血管內(nèi)流動(dòng)的血液會(huì)耗散熱能，導(dǎo)致臨近大血管的腫瘤周圍冷卻，而射頻消融的能量有限，有時(shí)不足以抵抗這種冷卻，導(dǎo)致達(dá)不到殺滅肺結(jié)節(jié)的效果。冷凍消融的優(yōu)點(diǎn)是能量較大，可以形成較大的消融區(qū)域，而且對(duì)熱沉降效應(yīng)不敏感，可以有效消融臨近大血管的肺結(jié)節(jié)。主要的不足是冷凍消融的技術(shù)較新，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，而且可能會(huì)出現(xiàn)肺水腫、肺出血等并發(fā)癥。那么，什么樣的肺結(jié)節(jié)適合手術(shù)？什么樣的肺結(jié)節(jié)適合消融呢？一般來說，肺結(jié)節(jié)的治療方法應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)量等因素綜合考慮，沒有一種方法是適合所有情況的。但是，下面是一些可能適合手術(shù)或消融的肺結(jié)節(jié)的特征：適合手術(shù)的肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)直徑大于2厘米，位于肺的外周，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的心肺功能可以承受手術(shù)，沒有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)高度懷疑為惡性。手術(shù)是目前治療惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，它可以徹底切除肺結(jié)節(jié)，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。手術(shù)的方式有開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)以及全孔機(jī)器人輔助手術(shù)，后者創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快。適合消融的肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)直徑小于3厘米，位于肺的中央或靠近大血管，有手術(shù)禁忌證，如高齡、嚴(yán)重的心肺疾患等，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不確定或?yàn)榈投葠盒?，肺結(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，但每側(cè)不超過3個(gè)，總數(shù)不超過6個(gè)?？傊?，肺結(jié)節(jié)是一種常見的肺部疾病，大多數(shù)朋友不必過度恐慌。不同類型和位置的肺結(jié)節(jié)適合不同的治療方法，患者應(yīng)根據(jù)自己的情況和醫(yī)生的建議選擇最合適的方法。同時(shí)，患者也應(yīng)注意改善生活方式和飲食習(xí)慣，增強(qiáng)免疫力和抵抗力，預(yù)防肺部感染和癌變。2023年04月26日506
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龔亮輝主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 惡性肺結(jié)節(jié)需要早期處理，治療越早效果越好，但是對(duì)于肺結(jié)節(jié)良惡性的判定，目前還缺乏十分準(zhǔn)確的鑒別方法，醫(yī)生只能根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、血供、胸膜牽拉等影像學(xué)特征來推測(cè)肺結(jié)節(jié)良惡性的概率，并對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行管理。概括而言，對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)，如果直徑＞1cm，且有分葉、毛刺、胸膜牽拉或空泡征等這些特征；或?qū)τ诜菍?shí)性結(jié)節(jié)，如磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)有＞5mm以上實(shí)性成分，這些病灶均高度懷疑惡性，需積極處理。目前微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡手術(shù)）是治療肺結(jié)節(jié)和早期肺癌的主要方法。不超過2厘米的肺結(jié)節(jié)如果是肺癌，只要沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都屬于早期，無需手術(shù)后化療，其臨床治愈可能性＞80%。此外，觀察性研究還證實(shí)以磨玻璃成分為主且直徑≤3厘米的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)具有良好的預(yù)后，其手術(shù)后臨床治愈的可能性＞90%。2023年04月09日155
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翟占強(qiáng)主治醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 胸部疾病診療中心 能不能讓肺結(jié)節(jié)消失？理論上讓肺結(jié)節(jié)消失或者不長(zhǎng)大的方法包括手術(shù)切除、抗感染、抗激素等治療。如果結(jié)節(jié)是腫瘤的，可選擇外科手術(shù)去除，如果是感染導(dǎo)致的，可以選合適的抗生素抗感染治療，如果是肺結(jié)核，那就需要抗結(jié)核治療，如果是陳舊性的病變，即使不做任何治療，結(jié)節(jié)也不會(huì)長(zhǎng)大的。但關(guān)鍵在于肺結(jié)節(jié)通常比較小，很多是小于一個(gè)厘米，無法進(jìn)行病理的活檢，不能做出正確的選擇。所以定期的復(fù)查、隨訪，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)有沒有變化是臨床上比較常用的診斷策略。我是翟醫(yī)生，如果您有健康方面的疑惑，可以在評(píng)論區(qū)告訴我。2023年04月03日73
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：先發(fā)個(gè)直播預(yù)告，就在今天中午12點(diǎn)，微信視頻號(hào)直播“葉建明漫談肺結(jié)節(jié)”，歡迎關(guān)注參與互動(dòng)提問。?前言：肺結(jié)節(jié)查出的比例實(shí)在太高，有些結(jié)友很大意，反正沒什么癥狀，能吃能睡，不去管它；有些結(jié)友很細(xì)致，天天睡不著，到處問診咨詢；醫(yī)生很隨意，開也行不開也行！這叫結(jié)友們?nèi)绾螞Q定呀？《葉建明說結(jié)節(jié)》認(rèn)為，兩點(diǎn)最重要：一是結(jié)節(jié)惡性影像特征；二是隨訪有無進(jìn)展。歸根到底卻只有一點(diǎn)：隨訪有無進(jìn)展！即使實(shí)性結(jié)節(jié)，如果隨訪3年都不變，切下來就算是浸潤(rùn)性癌又如何？不一樣應(yīng)該是危險(xiǎn)性不會(huì)高嘛，否則哪有不長(zhǎng)個(gè)的道理呢？所以肺結(jié)節(jié)查出后隨訪對(duì)比無比重要，兩次間隔時(shí)間越長(zhǎng)都不變，越說明相對(duì)惰性。今天我們來分享一個(gè)隨訪5年了的結(jié)節(jié)病例。臨床資料：基本信息：?男70歲疾病描述：2023年1月經(jīng)影像科主任閱片，診斷報(bào)告右上肺磨玻結(jié)節(jié)9mmx8mm為中風(fēng)險(xiǎn)；右下肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)10mmx8mm（實(shí)性部分為49%）為高風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑吃兩周消炎藥后間隔兩周復(fù)查診斷意見：1、右肺下葉小片狀高密度，右肺上葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，與22年12月13日前次片相比較大致相仿。本結(jié)節(jié)是22年6月在某醫(yī)科大學(xué)附二院體檢發(fā)現(xiàn)至今CT比較無明顯變化。本人沒有明顯疾病，只是約8年前做過膽囊息肉膽囊摘除手術(shù)；2021年6月在該院做結(jié)腸2個(gè)息肉接除手術(shù)。上海醫(yī)院放射性診斷：少許斑片影感染性可能。希望獲得的幫助：請(qǐng)?jiān)\斷病灶性質(zhì)；危險(xiǎn)程度？若是感染及炎癥怎么辦？若是早期腫瘤怎么處理合適？若隨訪多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查？若再有變化是否還是選擇手術(shù)？盼回復(fù)！謝謝！影像展示與分析：先來看2023年的：右病灶1：密度很低的磨玻璃影，但整體輪廓較清，似見微小血管進(jìn)入。桔色箭頭示微血管征明顯。而且病灶密度雖低，但也稍不均。病灶輪廓較清，密度不均，小血管進(jìn)入，邊緣顯毛糙。上圖層面其實(shí)密度偏高的是血管影，兩者之間仍有很淡的一點(diǎn)點(diǎn)磨玻璃成分。病灶密度這么低，但貼葉間裂的地方，也有有牽過去的味道，雖然不厲害。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓清，紫色箭頭示有毛刺征，藍(lán)色箭頭示有胸膜影響牽拉，而紅色箭頭示瘤肺邊界較清。病灶密度不均，內(nèi)部有偏實(shí)性成分，胸膜牽拉明顯，毛刺也明顯。實(shí)性成分比較明顯。此層顯得像炎性，偏條狀。但要看整體的。上圖是邊緣部分的樣子。再來看2018年時(shí)這兩處有沒有異常：如果直接看當(dāng)時(shí)的，右上這處根本看不出來有異常。但我們知道這里異常的，再回頭去找，似乎有極淡模糊的磨玻璃影，主要是血管小分支好像往這個(gè)方向進(jìn)去了。上圖兩支微小血管間也有少許磨玻璃的樣子，只是太小不明顯而已。上圖略有異常。下葉病灶當(dāng)時(shí)就有，此層面是純磨玻璃影，輪廓較為清楚。中間密度略高，但說不上實(shí)性。有點(diǎn)毛刺的感覺。這層面有些像混合磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃成分邊略顯糊，中間偏實(shí)性成分少許；整體輪廓清，細(xì)毛刺可見。中間密度高的像血管異常增粗與穿行影像印象：我們?nèi)绻o看的只是2018年的影像，那么下葉這處是要考慮腫瘤可能性的，一般可建議4-6個(gè)月后靶掃描再看細(xì)節(jié)決定是否惡性以及是否手術(shù)。但現(xiàn)在有了隨訪對(duì)比的影像資料，一是右下病灶幾乎可肯定是浸潤(rùn)性腺癌的，因?yàn)殡S訪增大、密度不均、有血管異常增粗與穿行、有毛刺征，整體輪廓較清，胸膜有牽拉影響；二是這個(gè)位置靠邊緣，但近肺門，術(shù)中或可嘗試局部楔形切除，但若切緣不夠或操作困難，也可能要切肺段；三是此灶總體仍應(yīng)早期，不至于有轉(zhuǎn)移，畢竟5年過去了，變化也并不十分厲害。另外上葉的病灶回頭并比較來看，也是腫瘤范疇的，且有進(jìn)展，只是目前仍低危，但下葉的若要手術(shù)，上葉這處該順便切了化驗(yàn)的。我的意見：你的右上葉病灶雖然是很淡的磨玻璃影，但回顧看2018年時(shí)此處也有異常（當(dāng)時(shí)可能并不一定能注意到），現(xiàn)在的與當(dāng)時(shí)相比是明顯起來的，也就是說有所進(jìn)展，而且有微小血管進(jìn)入，但主要是密度太低，風(fēng)險(xiǎn)仍很??；右下葉的結(jié)節(jié)2018年時(shí)就是混合磨玻璃密度，輪廓與瘤肺邊界較清，是要提高警惕的，現(xiàn)在與當(dāng)時(shí)比，病灶有增大，密度有增加，是要考慮浸潤(rùn)性腺癌的。它的位置比較尷尬，靠肺門近，這個(gè)病灶是要及時(shí)干預(yù)處理的。一是因?yàn)榭紤]浸潤(rùn)性腺癌，且較前進(jìn)展；二是位置的關(guān)系，近期開還能爭(zhēng)取局部切除或最多背段切除，如果隨訪過頭至少要切背段，甚至也可能要切肺葉。那是不劃算的。由于下葉病灶要干預(yù)，所以上葉的可順帶局部楔形切了。以上意見供參考！感悟：肺結(jié)節(jié)是不是要手術(shù)，是不是該手術(shù)了，需要綜合權(quán)衡。一是密度是純的還是混合的，抑或?qū)嵭缘?，考慮腫瘤范疇的前提下，密度越高越危險(xiǎn)；二是隨訪有無進(jìn)展，不管啥密度，如果隨訪有明顯進(jìn)展都要更警惕些；三是看位置，如果能以較小的楔形切除解決的，可相對(duì)來說積極點(diǎn)，而若要肺段或肺葉切除的，則不宜過于積極；四是像此例，若是早切能楔切，長(zhǎng)大些后要段切或葉切的，那么也可以稍微積極點(diǎn)干預(yù)。以上個(gè)人觀點(diǎn)供參考！2023年03月24日482
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2023年03月02日36
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 你看你看你看這個(gè)是個(gè)典型的這樹杈上的小鳥窩緩合膜玻里結(jié)節(jié)，呃，就是手術(shù)是20年十月份，呃10月19號(hào)，現(xiàn)在有兩年半了時(shí)間是吧，剛做完手術(shù)，你看你剛做完手術(shù)，這是一大片這個(gè)地方，一大片這個(gè)地方是覆蓋了消融的那個(gè)地方，覆蓋了這個(gè)覆蓋了這個(gè)結(jié)節(jié)這個(gè)位置是吧？哎，那你看，因?yàn)槿齻€(gè)月復(fù)查，這個(gè)地方明顯變小了是吧？哎，這個(gè)這會(huì)兒在這個(gè)明顯變小了，這個(gè)位置5月6號(hào)半年，半年以后復(fù)產(chǎn)教練。 嗯，更小是吧，現(xiàn)在什么樣子啊，你現(xiàn)在基本吸收的快沒了是吧，什么條索了，原來是個(gè)大腫塊了是吧？原來是個(gè)大腫塊，你現(xiàn)在就是小條了，小片了，再過一段時(shí)間可能好吧，那另外那幾個(gè)的還有幾個(gè)嗎？一小的看長(zhǎng)大沒長(zhǎng)大，我現(xiàn)在就擔(dān)心小的在長(zhǎng)，哎呀，有好幾個(gè)呢，身高七七沒看見，嗯，目前看的問題不大。2023年02月12日43
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周紅燦醫(yī)師 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 胸外科 從醫(yī)學(xué)角度來看，良性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是不會(huì)惡變的。當(dāng)然也有例外，肺癌危險(xiǎn)因素里有一項(xiàng)是肺部慢性炎癥，反復(fù)的炎癥修復(fù)過程中會(huì)形成瘢痕，在瘢痕基礎(chǔ)上可能發(fā)生癌變，即“瘢痕癌”，但幾率不大，因此不必過于擔(dān)心。原則上，1cm以下的良性結(jié)節(jié)建議觀察，定期隨訪，半年或一年復(fù)查一次CT。1cm以上，特別是2~3cm的孤立肺結(jié)節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。這是因?yàn)?，目前的技術(shù)手段判斷肺結(jié)節(jié)良惡性只有七八成的準(zhǔn)確率，即使PET-CT也很難超過85%，可能會(huì)放過個(gè)別“漏網(wǎng)之魚”。還應(yīng)注意，肺的良性結(jié)節(jié)也可能存在“良性病變的惡性行為”，如硬化性血管瘤等良性病變，少數(shù)情況下會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；肺的錯(cuò)構(gòu)瘤這一良性病變，也有緩慢長(zhǎng)大的可能。目前臨床上對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)的處理原則爭(zhēng)議不大，針對(duì)磨玻璃樣病變的處理有一定爭(zhēng)議。雖然公認(rèn)磨玻璃樣結(jié)節(jié)腫瘤性質(zhì)較大，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于純磨玻璃樣病變?cè)摬辉撌中g(shù)、何時(shí)手術(shù)。以磨玻璃樣病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)節(jié)可認(rèn)為是惰性腫瘤，生長(zhǎng)十分緩慢，從5mm長(zhǎng)到10mm通常需要8年甚至更久。國(guó)內(nèi)胸外科學(xué)術(shù)界有較一致的共識(shí)，即8mm以上的結(jié)節(jié)建議手術(shù)，8mm以下建議觀察。這個(gè)指征也不是一成不變的，如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術(shù)時(shí)間，有時(shí)還要結(jié)合患者的因素。總的說來隨著認(rèn)識(shí)的深入，手術(shù)指征越來越嚴(yán)格，相信不遠(yuǎn)的將來，10mm或更大的以磨玻璃樣改變?yōu)橹鞯慕Y(jié)節(jié)也會(huì)建議不急于手術(shù)，密切觀察即可。2023年02月07日89
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